6 Курс / ТЕМА №1 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тема №1: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Цель:

- научиться диагностировать тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), усвоить принципы лечения и планирования мероприятия по первичной и вторичной профилактике ТЭЛА, проводить дифференциальную диагностику ТЭЛА.

Разделы, раскрывающие тему:

1.Острое легочное сердце.

2.Подострое легочное сердце.

3.Хроническое легочное сердце.

4.Дифференциальный диагноз с синдромно-сходными заболеваниями.

5.Лечение.

Студент должен знать:

1.Определение ТЭЛА.

2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику ТЭЛА.

3.Особенности дифференциальной диагностики ТЭЛА.

4.Принципы лечения ТЭЛА.

5.Основные группы лекарственных препаратов, используемых в лечении

ТЭЛА.

6.Меры первичной и вторичной профилактики.

Студент должен уметь:

1.Выделить основные синдромы ТЭЛА.

2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований, рентгенограмм, КТ-снимков.

4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

5.Провести дифференциальную диагностику ТЭЛА с другими неотложными состояниями.

6.Назначить лечение.

7.Рассчитать риски развития ТЭЛА.

8.Выполнить мероприятия для профилактики ТЭЛА.

9.Оформить фрагмент истории болезни.

Самостоятельная работа на основе ООД в соответствии с целевыми задачами

2.Подострое легочное сердце развивается от нескольких часов до нескольких дней. Отправные диагностические пункты, что и в разделе 1 (б,в,г,д,е).

3.Хроническое легочное сердце:

а) симптоматика основного заболевания и признаки гипертрофии правых отделов сердца. Кроме того:

а) одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, на холоде, в положении лежа

б) боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся нитроглицерином

в) цианоз г) набухание шейных вен (как на вдохе, так и на выдох)

д) пульсация в эпигастральной области е) увеличение печени

ж) глухость сердечных тонов, акцент и радвоениеII тона над легочной артерией.

У И РС:

1.Предоставить реферат: «Клиника острого легочного сердца. Лечение».

2.Предоставить дифференциально-диагностический алгоритм или таблицу тромбоэмболии легочной артерии.

Контрольные вопросы для исходного контроля:

1.Определение понятия «хроническое легочное сердце», подострое, острое легочное сердце.

2.Перечислить этиологические факторы острого легочного сердца.

3.Какие основные синдромы составляют клинику хронического легочного сердца.

4.Важнейшие критерии диагностики ТЭЛА.

5.Проведите дифференциальную диагностику ТЭЛА и ИМ.

6.Алгоритм диагностики и схема лечения ТЭЛА.

Для заключительного контроля:

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

Больной К., 62 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на одышку в покое (не может лечь), кашель, кровохарканье (мокрота с кровью до 50 мл в сутки), боль и тяжесть в правой половине грудной клетки, отеки ног, больше левой.

Анамнез болезни: шесть лет назад перенес инфаркт миокарда, но после выписки из больницы работал, бывали тяжелые приступы стенокардии. Год назад поступил в стационар в связи с острыми болями за грудиной, выраженной одышкой, нарушением ритма (экстрасистолия). На ЭКГ выявлялась преходящая блокада левой ножки пучка Гиса. Состояние больного было расценено как инфаркт миокарда. После лечения в стационаре был выписан на амбулаторное лечение. Дома периодически возникало чувство нехватки воздуха, чаще по ночам. Неоднократно вызывал участкового врача и бригаду “Скорой помощи”. Последние два месяца стал замечать отеки ног. За 4 дня до поступления в клинику стали нарастать одышка, кашель, появилось кровохарканье, отмечалось повышение температуры тела.

Анамнез жизни: в детстве и в юношеские годы болел редко, в 30-летнем возрасте - прободная язва желудка - ушивание. С 48 летнего возраста периодически беспокоила кратковременная загрудинная боль легко купируемая нитроглицерином, к врачам не обращался. Бывали редкие эпизоды незначительного повышения артериального давления в связи со стрессовыми ситуациями. Курит. Работает в аграрном университете преподавателем. Женат, имеет взрослого сына.

Объективный статус: состояние тяжелое, сидит в постели, выраженная

одышка в покое – 36 дыханий в минуту. Пониженного питания, бледен, цианоз губ, выраженные отеки нижних конечностей. Вены нижних конечностей варикозно расширены, левая голень в окружности больше правой на 4 см, горячая на ощупь. Пульс 110 ударов в минуту, аритмичен, удовлетворительного наполнения. Левая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнутри от передней подмышечной линии, правая – на 1,5 см кнаружи от края грудины, тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. АД - 100 /70 мм.рт.ст. В легких - справа ниже середины лопатки отмечается укорочение перкуторного звука и резко ослабленное везикулярное дыхание, слева - перкуторный звук не изменен, дыхание жесткое; в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. По средней линии живота старый послеоперационный рубец. При пальпации живот мягкий, чувствителен в правом подреберье, прощупывается плотная печень на 6-7 см ниже края реберной дуги.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,0 Т/л, гемоглобин - 116 г/л, цветовой показатель - 0,88, лейкоциты - 11,0 Г/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 19%, моноциты - 4%, СОЭ - 21 мм/час.

Общий анализ мочи: уд.вес - 1,022, белок - 0,033 г/л, лейкоциты - 2-3 в п/зр.

ЭКГ: неправильный ритм с ЧЖС 75-130 в мин. Отсутствие зубцов Р, разные интервалы R-R, регистрируются волны"f" в отведениях V 1-2. Синдром SI-QIII.

Рентгенография органов грудной клетки из-за тяжести состояния не производилась.

Вопросы:

1.Назовите основные синдромы.

2.О каком осложнении, в данной задаче, следует думать прежде всего, и чем оно могло быть вызвано?

3.Интерпретируйте изменения органов дыхания, наблюдающиеся у больного.

4.Какое нарушение ритма (по данным ЭКГ) развилось у больного, и какими препаратами его необходимо купировать?

5.Сформулируйте диагноз.

6.Назначьте план обследования.

7.Составьте план лечения.

ТЕСТЫ ДЛЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ:

При каких заболеваниях возникает первичный тромбоз легочной артерии?

A.Заболевания сердца

B.Заболевания легких

C.Тромбоз нижней полой вены

D.Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей +

E.Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечносте

2. Укажите ранние признаки тромбоэмболии легочной артерии

A.Одышка +

B.Интенсивная боль в грудной клетке

C.Остро возникающая синюшность лица, шеи, плечевого пояса+

D.Тахикардия

E.Гипотензия

F.Кашель с кровянистой мокротой

3. При эмболии легочной артерии на ЭКГ отмечается перегрузка:

A.Левых отделов сердца

B.Правых отделов сердца +

C.Левого желудочка

D.Правого желудочка

E.Левого и правого предсердия

4. Если при эмболии легочной артерии выключено менее 45% сосудистого русла легких, какая это форма эмболии легочной артерии?

А. Молниеносная

В. Острая +

С. Подострая

D.Хроническая

E. Затяжная

5. При поражении каких сосудов легких показано и эффективно проведение только консервативной антикоагулянтной и тромболитической терапии?

А. Мелких сосудов +

В. Сегментарных

С. Долевых

D. Главных ветвей легочной артерии

Е. Ствола легочной артерии

6. Назовите препараты, которые используются для тромболитической терапии.

А. Гепарин

В. Реополиглюкин

С. Стрептаза +

D.Урокиназа

Е. Непрямые антикоагулянты

G. Фибринолизин

7. Истинная аневризма сосуда представляет собой:

А. расслоение стенки артерии

Б) соединение артерии с веной

+В) патологическое выпячивание стенки артерии

Г) разрыв сосудистой стенки с формированием гематомы Д) все указанное

8. Через какое время обычно развивается инфаркт легкого при тромбоэмболии легочной артерии?

А) 2-4 часа Б) 6-8 часов

В) 10-12 часов Г) 14-16 часов

+Д) спустя 1-2 суток

9. Патология, считающаяся «болезнью прикованных к постели».

А. гипостатическая болезнь

+В. тромбоэмболия легочной артерии С. илеофеморальный тромбоз

D. застойная сердечная недостаточность Е. пролежень

10. Наиболее частым условием, предрасполагающим к развитию легочной эмболии, является:

A.+ доказанный тромбоз глубоких вен

B.лечение нестероидными противовоспалительными препаратами

C.ортопедическая операция в прошлом

D.ожирение

E.синдром Рейно

11. Для лечения ТЭЛА применяют препараты:

А. сердечные гликозиды

В. анальгетики, стероиды

С. антикоагулянты, тромболитики+ D. бронхолитики, бета 2 агонисты

Е. кровоостанавливающие препараты

12. Наиболее частым источником тромбоэмболии легочной артерии является:

A.вены нижних конечностей+

B.вены верхних конечностей;

C.правое сердце;

D.вены таза;

E.левое сердце.