6 Курс / ТЕМА №2 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА И СИНДРОМА ОБТУРАЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ТЕМА №2: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА И СИНДРОМА ОБТУРАЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АСТМЫ, ХОБЛ, РАКА ЛЕГКИХ. ЛЕЧЕНИЕ. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ.

Цель занятия:

- научиться диагностировать астму, ХОБЛ, рак легких, заболевания, сопровождающиеся обтурацией дыхательных путей, определять их клиникопатогенетический вариант и осложнения; назначать индивидуализированное лечение, уметь проводить дифференциальную диагностику синдрома бронхиальной обструкции и обтурации дыхательных путей, оказывать неотложную помощь при синдроме бронхиальной обструкции, астматическом статусе; разработать мероприятия по профилактике астмы и ХОБЛ в практике врача-терапевта.

Разделы общей темы:

•хроническая обструктивная болезнь легких

•астма

•опухоли бронхов

Студент должен знать:

1.Определение астмы, ХОБЛ.

2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику астмы, ХОБЛ и их осложнения.

3.Принципы диагностики астмы, ХОБЛ и заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома обтурации дыхательных путей, а также выполнять верификацию нозологического диагноза.

4.Отличие бронхиальной астмы и ОЛЖН.

5.Принципы лечения астмы, ХОБЛ, рака легких.

6.Основные группы лекарственных препаратов, используемых в лечении бронхообструктивной патологии и их осложнений, побочные действия лекарств.

7.Клинику, диагностику и неотложную помощь при приступе астмы, астматическом статусе, анафилактическом шоке.

8.Принципы дифференциальной диагностики синдрома бронхиальной обструкции и обтурации дыхательных путей.

Студент должен уметь:

1.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

2.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатам параклинических исследований.

3.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.

4.Провести дифференциальную диагностику синдрома бронхиальной обструкции и обтурации дыхательных путей.

5.Назначить лечение.

6.Оказать помощь при анафилактическом шоке и астматическом статусе.

7.Оформить фрагмент истории болезни.

Выяснить предполагаемую причину бронхоспазма:

•простудный фактор,

•связь с привычными интоксикациями,

•роль аллергического фактора

•роль нервно-психического фактора,

•роль физического перенапряжения,

•связь с беременностью, климаксом, нарушениями овариальноменструального цикла,

•связь со стрессом,

•связь с приемом НПВС

•наличие полипоза носа,

•наличие аутоиммунных заболеваний

•эффективность ранее проводимой терапии.

Провести объективное обследование больного:

Для хронической обструктивной болезни легких характерны:

•малопродуктивный, надсадный кашель, сопровождающийся экспираторной одышкой

•мокрота выделяется в небольшом количестве

•в легких появляется жесткое дыхание с удлинением выдоха; при развитии эмфиземы оно может быть ослабленным

•сухие хрипы рассеянного характера, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов

•свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов

•если при обычном дыхании не выслушивается, то следует проводить аускультацию в положении больного лежа и обязательно при форсированном дыхании

•симтомы эмфиземы подтверждают диагноз

•в далеко зашедших случаях имеются симптомы легочного сердца

•при рентгенологическом исследовании выявляются признаки эмфиземы; "выбухание" ствола легочной артерии на левом контуре сердечной тени, расширение прикорневых артерий с последующим конусообразным их сужением и уменьшением диаметра периферических разветвлений при развитии легочного сердца

•бронхоскопия уточняет характер воспаления, выявляет функциональные нарушения трахеобронхиального дерева (экспираторный коллапс - дискинезию трахеи и крупных бронхов)

•при спирографии отмечается снижение абсолютных скоростных показателей внешнего дыхания: максимальной вентиляции легких, объем форсированного выдоха в 1с - превышающих степень уменьшения ЖЕЛ; снижается индекс Тиффно и растет бронхиальное сопротивление на вдохе.

Для астмы характерны:

•признаки удушья (затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе)

•одышка и кашель

•связь приступа удушья с определенными факторами

•характерна поза больного во время приступа: сидит, нагнувшись вперед, опираясь о край стола. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы, признаки обструктивной эмфиземы. Заканчивается приступ отхождением вязкой мокроты

•в межприступный период одышки нет, но с развитием легочного сердца одышка становится постоянной

•при аускультации - выдох удлинен, сухие хрипы. При астматическом статусе отмечается уменьшение сухих хрипов вплоть до "немого" легкого

•бронхоскопические, пневмотахометрические и спирографические показатели позволяют подтвердить обструкцию, которая, в отличие от ХОБЛ, выявляется непостоянно, обратима или частично обратима

•для диагностики используют неспецифические бронхоконстрикторы: ацетилхолин или агонист2- рецепторов в пробе с определением односекундного объема форсированного вдоха, появление повышенного бронхиального сопротивления свидетельствует об измененной реактивности бронхов

•аллергическое тестирование (вне обострения) помогает установить аллергическую природу Б А

•обнаружение эозинофилии крови, увеличенное содержание их в мокроте - свидетельство деградации тучных клеток и повышенной секреции гистамина

•рентгенологические данные помогает выявить очаги инфекции

•по ЭКГ - можно судить о развитии легочного сердца.

Внутрибронхиальная опухоль с ателектазом так же может быть причиной бронхообструктивного синдрома:

•наличие в анамнезе одышки, надсадного, малопродуктивного кашля с кровянистой мокротой,

•так называемой "пневмонии" или "бронхита" с лихорадкой, после купирования которой одышка не исчезает

•боли в грудной клетке

•ведущий метод диагностики - бронхоскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием.

К систематическому бронхоспазму приводят стенозы трахеи и бронхов, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями, рубцовой деформацией, разрастанием грануляционной ткани со сдавлением извне, например, увеличенными лимфатическими узлами. Бронхоскопия - основной метод дифференциальной диагностики.

Гипотоническая дискинезия характеризуется повышенной подвижностью стенок трахеи и бронхов вследствие нарушения эластических свойств соединительнотканного и хрящевого каркасов. Приступы удушья при этом часто сопровождаются пароксизмальным коклюшеподобным кашлем. Возможны глубокий обморок и асфиксия.

Для невротической астмы (истерия): характерно

•воздействие психотравмирующего фактора

•пароксизмальная гипервентиляция

•дыхательная аритмия с периодическими глубокими вдохами и последующей кратковременной задержкой дыхания

•ларингоспазм

•хрипы в легких не выслушиваются

•мокрота не выделяется.

У больных с карциноматозом бронхов приступы протекают особенно тяжело и сопровождаются покраснением лица, верхней половины туловища, возбуждением, беспокойством, повышением температуры тела, потливостью, слезоточением, обильной саливацией, насморком. Критерием

диагноза служит обнаружение повышенных уровней серотонина или его предшественников.

При попадании в дыхательные пути инородного тела приступ удушья зависит от положения тела, кашель без мокроты, цианоз лица, одышка. Помогает диагностике - бронхоскопия.

УИ Р С:

1.Подготовить реферат "Новое в классификации и лечении ХОБЛ".

2.Подготовить реферат "Новое в классификации и лечении бронхиальной астмы».

Контрольные вопросы

1.Дайте определение понятия бронхообструкивного синдрома.

2.Как определить бронхообструкцию?

3.Назовите нормальные цифры наиболее характерных показателей функции внешнего дыхания.

4.Дайте классификацию астмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику между хр. обструктивным бронхитом и астмы.

6.Назовите заболевания, которые могут протекать с симптоматическим бронхоспазмом.

7.Принципы лечения ХОБЛ.

8.Принципы лечения астмы.

Для заключительного контроля:

СИУТАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

Больной К., 72 лет, пенсионер, в прошлом летчик.

Жалобы при поступлении в клинику: одышка при незначительной физической нагрузке, приступы затрудненного свистящего дыхания по несколько раз в сутки, купирующиеся инъекциями эуфиллина внутривенно; упорный, иногда надсадный кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодическикровохарканье, повышение температуры тела до 37.70 С, резкая слабость, отсутствие аппетита.

Анамнез болезни: год назад перенес правостороннюю пневмонию, лечился в стационаре, но был выписан с субфебрильной температурой, плохим самочувствием. Через 1-2 месяца после выписки стали появляться приступы затрудненного свистящего дыхания, в связи с чем был госпитализирован

повторно; был поставлен диагноз бронхиальной астмы и назначен преднизолон перорально, который получает до настоящего времени. Последнее ухудшение началось месяц назад: повысилась температура тела, увеличилось количество гнойной мокроты, усилились одышка и кашель, появилось кровохарканье, участились приступы удушья.

Анамнез жизни: детские болезни не помнит. Будучи взрослым болел однократно пневмонией, осложнившейся экссудативным плевритом. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит 15-18 сигарет в день в течение 50 лет. Женат, имеет двух дочерей.

Объективный статус: состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное – сидит; одышка в покое. Кожные покровы бледноваты, умеренно выраженный цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 130/70 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, тоны сердца приглушены. Число дыханий - 32 в минуту. Над легкими при перкуссии коробочный звук, справа под лопаткой укорочение перкуторного тона. При аускультации: ослабление везикулярного дыхания с удлиненным выдохом, сухими свистящими хрипами, больше справа; в месте укорочения перкуторного тона – жесткое дыхание. Живот мягкий, безболезненный, печень 9х8х7 см по Курлову, селезенка 6х8 см. Топика и физические данные толстой кишки не нарушены.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 3,9 Т/л, гемоглобин - 113 г/л, цветовой показатель - 0,88, лейкоциты - 12,7 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные - 63%, лимфоциты - 19%, моноциты - 6%, СОЭ - 48 мм/час. Общий анализ мочи - без патологии. Общий анализ мокроты: кровянистая, при микроскопии – эритроциты покрывают все поле зрения, атипичные клетки и бактерии Коха не найдены.

На первичных (год назад) рентгенограммах грудной клетки в двух проекциях в шестом сегменте правого легкого определяется округлое образование размером 2.5 х 3 см, с неровными контурами, небольшим участком просветления в центре, дополнительных образований в правом корне не определяется, сердечно-сосудистая тень в пределах возрастной нормы. На повторных рентгенограммах органов грудной клетки, выполненных в

настоящее время, выявляется резкое увеличение имевшегося образования до размеров 6 х 8 см, с большой полостью распада 6 х 6 см и широким горизонтальным уровнем содержимого, контуры образования неровные, бугристые. Через неделю после опорожнения полости содержимого в ней не определяется, внутренний контур ее также неровный, бугристый, правый корень резко расширен, имеет неровные, полициклические контуры, содержит увеличенные лимфатические узлы.

Вопросы:

1.Назовите ведущие синдромы и их проявления.

2.С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

3.Каким процессом могут быть обусловлены рентгенологические проявления?

4.Методы обследования, необходимые для постановки диагноза?

5.Ваш окончательный диагноз.

6.Какова лечебная тактика?

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

Больной М., 53 лет, инженер, поступил в клинику с жалобами на приступы удушья 2-3 раза в сутки, с резким затруднением выдоха, свистящим дыханием, купирующиеся ингаляциями беротека или внутривенным введением эуфиллина, кашель с трудноотделяемой мокротой, заложенность носа, насморк, обычно по утрам, слабость, потливость.

Анамнез болезни: болен с трех лет. Первые приступы удушья развились после острого респираторного заболевания. Обострения болезни первые десятилетия протекали нетяжело, возникали один раз в два-три года, купировались назначением бронхорасширяющих препаратов (сальбутамол, беротек, эуфиллин) в сочетании с десенсибилизирующими препаратами. С 34 лет после пневмонии наблюдается утяжеление течения заболевания, требующее неоднократных госпитализаций, назначения преднизолона, который с перерывами больной получает до сегодняшнего дня. Последние два месяца принимает 2 таблетки (10 мг) в день. Приступы удушья у больного возникают чаще после “простуды”, в сосновом лесу, при потреблении сухого вина, жареной рыбы, при вдыхании запахов красок, лаков, сена, духов. Настоящее ухудшение за две недели до госпитализации после ремонтных работ в квартире.

Анамнез жизни: с детства экзема, с 37-летнего возраста – умеренная артериальная гипертензия, родственники страдают аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма у сестры и сына больного, экзема – у отца).

Объективный статус: состояние средней тяжести, конституция гиперстеническая, избыточный вес (рост 170 см, вес 90 кг). Положение больного вынужденное – сидячее, дыхание – свистящее, слышимое на расстоянии. Частота дыханий – 26 в минуту. Грудная клетка несколько бочкообразной формы, межреберные промежутки широкие, над легкими коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы в большом количестве. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, границы относительной сердечной тупости не определяются из-за выраженного коробочного перкуторного звука, тоны сердца приглушены, АД 160/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень 10х9х8 см по Курлову, селезенка не пальпируется, отеков нет. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,2 Т/л, гемоглобин - 136 г/л, цветовой показатель - 0,91, лейкоциты - 7,8 Г/л, базофилы - 4%, эозинофилы - 13%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 22%, моноциты - 7%, СОЭ - 8 мм/час. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, уд.вес - 1010; белок – 0,25 г/л, лейкоциты - 30–40 в п/зр, эритроциты 0-1-3 в п/зр, цилиндры гиалиновые 0-1- 0 в п/зр.

На рентгенограмме органов грудной клетки: повышена прозрачность легочных полей, усилен легочный рисунок в прикорневых и нижних отделах.

На ЭКГ: синусовая тахикардия, 100 в минуту. Отклонение эл.оси сердца вправо. Высокоамплитудный зубец Р во II, III aVF отведениях. Диффузные изменения в миокарде.

Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ - 2024 мл (50% от должного), ОФВ за 1 сек - 0.81 л/сек (30% от должной).

Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы.

2.Расшифруйте и оцените данные спирографии.

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Какие клинико-патогенетические варианты заболевания можно предполагать у данного больного?

5.Причины последнего обострения.

6.Причина артериальной гипертензии.

7.Составьте план лечения.

ТЕСТЫ ДЛЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ:

1.Для купирования приступа бронхиальной астмы можно использовать:

1.ингаляционные антихолинэргические препараты холинолитики и бета

2- агонисты *

2.интал (кромогликат натрия)

3.ингаляционные глюкокортикоиды

4.внутривенное введение эуфиллина, глюкокортикоидов *

2.Базисными препаратами для лечения больных хроническим обструктивным бронхитом являются:

1.антихолинэргические препараты (ипратропиум бромид, атровент) *

2.бета2 - агонисты (сальбутамол, фенотерола - беротек, астмопент) *

3.ингаляционные глюкокартикоидные препараты

4.производные теофиллина

3.Базисными препаратами для лечения бронхиальной астмы в условиях поликлиники являются:

1.фенотерол (беротек)

2.ингаляционные глюкокортикоидные препараты (бекламетазон, будесонид) *

3.производные метилксантинов (теопек, теотард, теофиллин)

4.кромогликат натрия (интал) *

4. Для бронхиальной астмы характерны:

1.ночные приступы удушья с поверхностным частым дыханием, могут сопровождаться пенистой мокротой

2.приступы удушья с затрудненным выдохом, после окончания приступа выделяется стекловидная вязкая мокрота *

3.ослабленное везикулярное дыхание

4.вне приступа в нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы

5.План обследования больного с бронхообструктивным синдромом в условиях поликлиники включает:

1.общий анализ крови *

2.спирографию *

3.общий анализ мокроты +ВК, +АК *

4.рентгенографию органов грудной клетки *

6.Какие клетки принимают основное участие в развитии воспаления при бронхиальной астме:

1.эозинофилы

2.тучные клетки

3.нейтрофилы

4.Т-лимфоциты

5.тромбоциты

6.все вышеперечисленное*

7.Аллергическую форму бронхиальной астмы характеризуют реакции:

1.цитотоксического типа

2.реагинового типа *

3.все виды аллергических реакций

4.замедленной аллергии

5.повреждение иммунными комплексами

8.Какие утверждения верны в отношении бронхиальной астмы?

1.требует постоянного лечения

2.гиперреактивность бронхов является обязательным признаком бронхиальной астмы

3.даже в период ремиссии в бронхах имеются признаки воспаления

4.все вышеперечисленное*

9.Назовите состояния, относящиеся к первичной гиперреактивности бронхов:

1.астма физического усилия *

2.аспириновая астма *

3.адренергический вариант

4.вагусзависимая астма

10.Назовите основные клинические проявления бронхиальной астмы:

1.приступ удушья *

2.приступ кашля *

3.приступ затруднения дыхания *

4.приступ потери сознания

11.Появление одышки при хроническом обструктивном бронхите обусловлено поражением:

1.трахеи

2.крупных бронхов

3.бронхов среднего калибра

4.мелких бронхов

5.бронхиол *

12.Для лечения больного в астматическом статусе используется все перечисленное, за исключением: