6 Курс / ТЕМА №3-2 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛИ КОРОНАРОГЕННОГО И НЕКОРОНАРОГЕННОГО ГЕНЕЗА
.pdfТЕМА №3: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛИ КОРОНАРОГЕННОГО И НЕКОРОНАРОГЕННОГО ГЕНЕЗА. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ. ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА.
Цель: изучить основные причины, вызывающие появление болей коронарогенного и некоронарогенного генеза, особенности их лабораторноинструментальной диагностики, научиться оказывать неотложную помощь при внезапной смерти, овладеть методикой закрытого массажа сердца.
Разделы, раскрывающие тему:
а) коронарогенные и некоронарогенные кардиалгии б) стенокардия как синдром ИБС
в) боли в левой половине грудной клетки при кардиологических заболеваниях: гипертонической болезни, миокардитах, кардиомиопатиях, НЦД, пороках сердца: дифференциальный диагноз г) инфаркт миокарда. Дифференциальный диагноз с внекардиальными болями и стенокардией.
г) оказание неотложной врачебной помощи при кардиалгиях. Лечение больных, страдающих стенокардией, ИМ.
Студент должен знать:
1.Этиологию, патогенез, клинику заболеваний, сопровождающихся появлением болей коронарогенного и некоронарогенного происхождения.
2.Особенности их диагностики.
3.Принципы дифференциальной диагностики болей коронарогенного и некоронарогенного происхождения.
4.Основные лабораторно-инструментальные признаки заболеваний, сопровождающихся появлением болей коронарогенного и некоронарогенного происхождения.
5.Неотложную помощь при внезапной смерти, особенности закрытого
массажа сердца.
Студент должен уметь:
1.Верифицировать заболевания, сопровождающиеся появлением болей некоронарогенного и коронарогенного происхождения.
2.Выделить основные клинические синдромы заболевания.
3.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.
4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.
5.Провести дифференциальную диагностику болей коронарогенного и некоронарогенного генеза.
6.Назначить лечение.
7.Распознать и оказать неотложную помощь при внезапной смерти.
8.Выполнить закрытый массаж сердца.
9.Оформить фрагмент истории болезни по заданию преподавателя.
Самостоятельная работа на основе ООД и УИРС в соответствии с целевыми задачами
№ |
Задание |
Правила выполнения |
|
|
|
п/п |
|
|
|
|
|
1. |
Курируя больного, |
а) характер боли |
|
|
|
|
выяснить основные |
б) локализация болей |
|
|
|
|
жалобы |
в) иррадиация |
|
|
|
|
|
г) продолжительность болевого синдрома |
|
||
|
|
д) эффективность нитроглицеринам |
|
|
|
|
|
е) зависимость от физических усилий |
|
|
|
2. |
Выясните анамнез |
а) начало заболевания; в каком возрасте, связь с физической |
|||
|
|
или эмоциональной |
перегрузкой, |
заболеванием |
вен |
|
|
н/конечностей и т.д. |
|
|
|
|
|
б) учтите развитие основных синдромов, характеризующих |
|||
|
|
клинику болезни |
|
|
|
3. |
Провести |
а) поведение больного |
|
|
|
|
клиническое |
б) цвет кожных покровов |
|
|
|
|
объективное |
в) положение в постели |
|
|
|
|
исследование |
г) состояние сердечно-сосудистой системы |
|
||
|
|
д) состояние бронхо-легочного аппарата |
|
|
|
|
|
е) paзмeры печени по Курлову, |
|
|
|
|
|
консистенция, болезненность |
|
|
|
|
|
ж) наличие или отсутствие периферических отеков |
|
||
4. |
Оценить результаты |
Обратить внимание на динамику ЭКГ (вольтаж основных |
|||
|
инструментальных |
зубцов, глубину и высоту зубцов Q, R, T, сегмент SТ) |
|
||
|
методов |
а) широкий и глубокий |
з.Q, снижен |
или отсутствует |
з.Р, |
|
исследования. |
приподнятый над изолинией, сливающийся с зубцом Т |
|||
|
|
сегмент ST; «коронарный» з.Т (глубокий, отрицательный, |
|||
|
|
симметричный с заостренной вершиной). |
|
||
|
|
Ответ: инфаркт миокарда с Q - зубцом |
|
|
|
|
|
б) неизменный комплекс QRS; |
|
|
|
|
|
смещение вверх или вниз сегмента SТ; |
|
|
|
|
|
отрицательный или двуфазный з.Т |
|
|
|
|
|
Ответ: инфаркт миокарда без-Q-зубца. |
|
|
|
|
|
в) снижение, уплощение, двуфазностьз.Т, гигантский з.Т; |
|||
|
|
смещение сегмента SТ вниз: |
|
|
|
|
|
Ответ: стенокардия, ЭКГ зафиксирована в момент приступа |
|||
|
|
г) глубокий зубец S в I, зубец Q в III, отрицательный з. Т, в 1-4, |
|||
|
|
высокий зубец РII-III |
|
|
|
|
|
Ответ: ТЭЛА. |
|
|
|
|
|
Рентгенограмма органов грудной клетки: |
|
||
|
|
|
а) увеличение правого желудочка, выбухание конуса и дуги |
|
|
|
|
легочной артерии; высокое состояние купола диафрагмы; |
|
|
|
|
обеднение легочной ткани в виде треугольника. |
|
|
|
|
Ответ: ТЭЛА мелких ветвей. |
|
|
5. |
Интерпретируйте |
Обратить внимание: |
|
|
|
лабораторные |
а) на количество лейкоцитов, СОЭ, уровень эозинофилов |
|
|
|
показатели |
б) ЛДГ, КФК-МВ, АСТ, АЛТ |
|
|
|
|
в) СРБ |
|
|
|
|
г) тропонин |
|
|
6. |
Проведите |
По жалобам, анамнезу, клинико-параклиническим данным: |
|
|
|
дифференциальный |
стенокардия – инфаркт миокарда |
|
|
|
диагноз |
инфаркт миокарда – псевдокардиалгия (остеохондроз шейно- |
|
|
|
|
грудного отдела позвоночника, НЦД). |
|
|
7. |
Сформулируйте |
Используйте учебно-методическое пособие «Классификации |
|
|
|
диагноз |
основных внутренних болезней». |
|
|
8. |
Назначьте лечение |
Назначьте |
|
|
9. |
Определите |
Определите |
|
|
|
трудоспособность и |
|
|
|
|
прогноз |
|
|
|
|
|
|
|
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Перечислите заболевания миокарда, проявляющиеся некоронарной кардиалгией.
2.Назовите отличительные признаки стенокардии и некоронарогенных кардиалгий.
3.Укажите особенности болевого синдрома при шейно-грудном остеохондрозе, НЦД, язвенной болезни с локализацией в кардиальном отделе желудка, рефлюкс-эзофагите, пневмонии, осложненной сухим плевритом, стенокардии, позволяющие отличать заболевания друг от друга.
4.Назовите основные синдромы, присущие инфаркту миокарда и отличающие его от стенокардии.
5.Перечислите основные изменения ЭКГ, присущие инфаркту миокарда, ТЭЛА, миокардиту, климактерической миокардиодистрофии, стенокардии.
6.Проведите дифференциальный диагноз ИМ и ТЭЛА.
7.Перечислите основные принципы лечения больных ИМ.
8.Современные принципы лечения больных стенокардией.
9.Современные методы диагностики ИБС.
ДЛЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ: ТЕСТЫ:
Вопрос:
Возможной причиной возникновения стенокардии напряжения при сужении только просвета крупной ветви коронарных артерий является: А. Дилятационная кардиомиопатия, хронический миокардит. Б. Гипертрофическая кардиомиопатия; В. Стеноз устья аорты; Г. Пролапс митрального клапана; Д. Атеросклеротическое сужение огибающей коронарной артерии на 70%.
Варианты ответа:
1.верно А, Б
2.верно Д
3.верно В
4.верно В, Г. Вопрос:
Возможной причиной возникновения стенокардии напряжения являются следующее сердечно-сосудистое заболевание такое как: А. Дилятационная кардиомиопатия, хронический миокардит; Б. Гипертрофическая кардиомиопатия; В. Стеноз устья аорты; Г. Пролапс митрального клапана; Д. Атеросклеротическое сужение огибающей коронарной артерии на 70%.
Варианты ответа:
1.верно А, Б
2.верно Д
3.верно В
4.верно В, Г Вопрос:
Возможные причины возникновения стенокардии напряжения при сужении просвета крупной ветви коронарных артерий является: А. Атеросклеротическое сужение основного ствола левой коронарной артерии на 50%; Б. Высокая артериальная гипертония; В. Узелковый периартериит; Г. Коронарно-легочная фистула.
Варианты ответа:
1.верно А, В
2.верно Б
3.верно Г
4.верно Б, Г Вопрос:
Другие возможные причины возникновения стенокардии напряжения являются такие сердечно-сосудистые заболевания как: А. Атеросклеротическое сужение основного ствола левой коронарной артерии на 50%; Б. Высокая артериальная гипертония; В. Узелковый периартериит; Г. Коронарно-легочная фистула.
Варианты ответа:
1.верно Б, Г
2.верно А
3.верно В
4.верно А , В Вопрос:
Стенокардия напряжения I Функциональный класс (Канадская классификация): А. Приступы возникают рано утром при вставании; Б. Приступ возникает при очень быстрой ходьбе, беге; В. Приступ возникает при ускоренной ходьбе, подъеме по лестнице после еды, в холодную погоду или эмоциональном стрессе; Г. Нагрузка на велоэргометре 80 w вызывает стенокардию; Д. Приступ возникает при ходьбе на расстояние 100 - 200 м или подъеме по лестнице в обычном темпе.
Варианты ответа:
1.верно А, В
2.верно Б
3.верно В
4.верно Г, Д Вопрос:
Стенокардия напряжения II Функциональный класс (Канадская классификация): А. Приступы возникают рано утром при вставании; Б. Приступ возникает при очень быстрой ходьбе, беге; В. Приступ возникает при ускоренной ходьбе, подъеме по лестнице после еды, в холодную погоду или эмоциональном стрессе; Г. Нагрузка на велоэргометре 80 w вызывает стенокардию; Д. Приступ возникает при ходьбе на расстояние 100 - 200 м или подъеме по лестнице в обычном темпе.
Варианты ответа:
1.верно А, В
2.верно Б
3.верно Г, Д
4.верно В Вопрос:
Стенокардия напряжения III Функциональный класс (Канадская классификация): А. Нагрузка на велоэргометре 60 w провоцирует приступ; Б. Езда на велосипеде со скоростью 10 - 12 км/час вызывает стенокардию; В. Приступы возникают при ходьбе на расстояние 100 - 200 м по ровному месту, подъеме на 1 - 2 пролета по лестнице; Г. Приступ возникает при подъеме по лестнице на 4 - 5 этаж; Д. Приступ возникает при небольшой физической нагрузке; Е. Приступ возникает при ходьбе на расстояние 100 - 200 м в обычном темпе и в покое.
Варианты ответа:
1.верно Г, Д
2.верно Д, Е
3.верно А, Б
4.верно В Вопрос:
Стенокардия напряжения IV Функциональный класс (Канадская классификация): А. Нагрузка на велоэргометре 60 w провоцирует приступ; Б. Езда на велосипеде со скоростью 10 - 12 км/час вызывает стенокардию; В. Приступы возникают при ходьбе на расстояние 100 - 200 м по ровному месту, подъеме на 1 - 2 пролета по лестнице; Г. Приступ возникает при подъеме по лестнице на 4 - 5 этаж; Д. Приступ возникает при небольшой физической нагрузке; Е. Приступ возникает при ходьбе на расстояние 100 - 200 м в обычном темпе и в покое.
Варианты ответа:
1.верно Г, Д
2.верно Д, Е
3.верно А, Б
4.верно В Вопрос:
Наиболее частые причины коронарной недостаточности (стенокардии): А. Синдром Х встречающиеся; Б. Эктазия коронарных артерий; В. Атеросклеротическое сужение коронарных артерий; Г. Мышечные мостики; Д. Артерииты; Е. Постлучевой фиброз артерий; Ж. Аномалия отхождения коронарной артерии.
Варианты ответа:
1.верно В
2.верно А, Б, Г, Д, Е, Ж
3.верно А, Б, В
4.верно Д, Е, Ж Вопрос:
Наиболее редкие причины коронарной недостаточности (стенокардии): А. Синдром Х встречающиеся; Б. Эктазия коронарных артерий; В. Мышечные мостики; Г. Артерииты; Д. Постлучевой фиброз артерий; Е. Аномалия отхождения коронарной артерии; Ж. Аномалия отхождения коронарной артерии.
Варианты ответа:
1.верно В
2.верно А, Б, Г, Д, Е, Ж
3.верно А, Б, В
4.верно Д, Е, Ж Вопрос:
011.04 Показания для курантиловой пробы при диагностике ИБС: А. Наличие противопоказаний для физической нагрузки; Б. Отсутствие возможности выполнить нагрузку необходимой мощности; В. "Ложноположительные результаты теста на ВЭМ у лиц без симптомов ИБС; Г. Обструктивный бронхит; Д. Внутрижелудочковые блокады; Е. Тяжелая форма АГ; Ж. Клапанные стенозы; З. Гипертрофическая кардиомиопатия; И. Желудочковая тахикардия.
Варианты ответа:
1.верно А, Б, В
2.верно Г, Ж
3.верно Д, З
4.верно Е, И
Вопрос:
012.04 Показания для добутаминовой пробы при диагностике ИБС: А. Наличие противопоказаний для физической нагрузки; Б. Отсутствие возможности выполнить нагрузку необходимой мощности; В. "Ложноположительные результаты теста на ВЭМ у лиц без симптомов ИБС; Г. Обструктивный бронхит; Д. Внутрижелудочковые блокады; Е. Тяжелая форма АГ; Ж. Клапанные стенозы; З. Гипертрофическая кардиомиопатия; И. Желудочковая тахикардия.
Варианты ответа:
1.верно Е, И
2.верно Г, Ж
3.верно Д, З
4.верно А, Б, В Вопрос:
013.04 Противопоказания для курантиловой пробы при диагностике ИБС: А. Наличие противопоказаний для физической нагрузки; Б. Отсутствие возможности выполнить нагрузку необходимой мощности; В. "Ложноположительные результаты теста на ВЭМ у лиц без симптомов ИБС; Г. Обструктивный бронхит; Д. Внутрижелудочковые блокады; Е. Тяжелая форма АГ; Ж. Клапанные стенозы; З. Гипертрофическая кардиомиопатия; И. Желудочковая тахикардия.
Варианты ответа:
1.верно Г, Д, Е
2.верно А, Б
3.верно В
4.верно Е, Ж, З, И Вопрос:
014.04 Противопоказания для добутаминовой пробы при диагностике ИБС: А. Наличие противопоказаний для физической нагрузки; Б. Отсутствие возможности выполнить нагрузку необходимой мощности; В. "Ложноположительные результаты теста на ВЭМ у лиц без симптомов ИБС; Г. Обструктивный бронхит; Д. Внутрижелудочковые блокады; Е. Тяжелая форма АГ; Ж. Клапанные стенозы; З. Гипертрофическая кардиомиопатия; И. Желудочковая тахикардия.
Варианты ответа:
1.верно Г, Д, Е
2.верно А, Б
3.верно В
4.верно Е, Ж, З, И Вопрос:
Критерии определения лиц с высоким риском (более 50%) ИБС в популяции без клинических данных о наличии стенокардии напряжения: А. Мужчины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента SТ на нагрузке 1 мм; Б. Мужчины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке 2 мм и более; В. Женщины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке менее 2 мм; Г. Женщины (40 - 49 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке более 2,5 мм; Д. Мужчины и женщины 50 - 59 лет и депрессия сегмента ST около 2 мм на нагрузке; Е. Мужчины и женщины 50 - 59 лет и депрессия сегмента ST около 1 мм на нагрузке; Ж. Мужчины и женщины 60 - 69 лет и депрессия сегмента ST около 2 мм на нагрузке; З. Мужчины 40 - 69 лет и депрессия сегмента ST не более 1 мм; И. Мужчины 40 - 69 лет и депрессия сегмента ST на нагрузке более 2,5 мм.
Варианты ответа:
1.верно А, В, И
2.верно Г, Д, Ж
3.верно Б, В, Е
4.верно А, Е, З Вопрос:
Критерии определения лиц с относительно низким риском (менее 50%) ИБС в популяции без клинических данных о наличии стенокардии напряжения: А. Мужчины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента SТ на нагрузке 1 мм; Б.
Мужчины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке 2 мм и более; В. Женщины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке менее 2 мм; Г. Женщины (40 - 49 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке более 2,5 мм; Д. Мужчины и женщины 50 - 59 лет и депрессия сегмента ST около 2 мм на нагрузке; Е. Мужчины и женщины 50 - 59 лет и депрессия сегмента ST около 1 мм на нагрузке; Ж. Мужчины и женщины 60 - 69 лет и депрессия сегмента ST около 2 мм на нагрузке; З. Мужчины 40 - 69 лет и депрессия
сегмента ST не более 1 мм; И. Мужчины 40 - 69 лет и депрессия сегмента ST на нагрузке более 2,5 мм.
Варианты ответа:
1.верно Г, Д, Ж
2.верно А, В, И
3.верно А, Е, З
4.верно Б, В, Е Вопрос:
Критерии определения лиц с очень высоким риском (более 80%) ИБС в популяции без клинических данных о наличии стенокардии напряжения: А. Мужчины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента SТ на нагрузке 1 мм; Б. Мужчины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке 2 мм и более; В. Женщины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке менее 2 мм; Г. Женщины (40 - 49 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке более 2,5 мм; Д. Мужчины и женщины 50 - 59 лет и депрессия сегмента ST около 2 мм на нагрузке; Е. Мужчины и женщины 50 - 59 лет и депрессия сегмента ST около 1 мм на нагрузке; Ж. Мужчины и женщины 60 - 69 лет и депрессия сегмента ST около 2 мм на нагрузке; З. Мужчины 40 - 69 лет и депрессия сегмента ST не более 1 мм; И. Мужчины 40 - 69 лет и депрессия сегмента ST на нагрузке более 2,5 мм.
Варианты ответа:
1.верно А, Е, З
2.верно Г, Д, Ж
3.верно Б, В, Е
4.верно И Вопрос:
Критерии определения лиц с очень низким риском (менее 10%) ИБС в популяции без клинических данных о наличии стенокардии напряжения: А. Мужчины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента SТ на нагрузке 1 мм; Б. Мужчины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке 2 мм и более; В. Женщины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке менее 2 мм; Г. Женщины (40 - 49 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке более 2,5 мм; Д. Мужчины и женщины 50 - 59 лет и депрессия сегмента ST около 2 мм на нагрузке; Е. Мужчины и женщины 50 - 59 лет и депрессия сегмента ST около 1 мм на нагрузке; Ж. Мужчины и женщины 60 - 69 лет и депрессия