6 Курс / Ревматология / Клинические-рекомендации-по-диагностике-и-лечению-хронического-тубулоинтерстициального-нефрита1
.pdfКлиническиерекомендации
подиагностлечениюке |
хронического |
тубулоинтерстициальногонефрита
|
|
Разработчик: |
|
|
Ассоциациянефрологов |
|
|
НаучноеобществонефрологовРоссии |
Рабочаягруппа: |
|
|
ШиловЕ.М. |
зав.кафнефролгемодди йИПОГБОУиВПОализа |
Первый |
|
Московскмедицуниверситет.Инскийм.М.Сеченова |
|
|
МинистерздравРос,вицеохранениятвасии |
-президентНОНР,главный |
|
нефрологМЗРФ,д.м..профессор, |
|
БатюшинМ.. |
профессоркафедрывнутболезнейсосновамиенобщейих |
|
|
физиотерапии№ГБОУВПОР2 |
остгосударственныйвский |
|
медицинскуниверсМинздравийстертетРос,охранениятвасии |
|
|
главныйнефрологСКФО,д.м..профессор, |
|
2015г
1
СОДЕРЖАНИЕ |
|
|
Стр. |
Аннотация |
3 |
Оценсилырекомендацийкачестваихдоказанности |
4 |
Списоксокращений |
5 |
КодирОПСГНпмеждународнойваниеклассификацииболезней10 |
-пересмотра 6 |
(МКБ -10) |
|
Определение |
7 |
Эпидемиология |
7 |
Этипатологенезия |
7 |
Клиническаякартина |
9 |
Диагностика |
10 |
Диффередиагнциальныйоз |
11 |
Лечение |
13 |
Течение ипрогноз |
15 |
Сплисоктературы |
16 |
2
АННОТАЦИЯ |
|
|
|
Представлрекомендациибобщаютмеждународныйныеопытведенпациентовя |
|
|
|
с хроническим тубулоинефритомтерстициальнымХ( |
ТИН) разлэтиолчнойгии |
. В |
|
настоящеевремясформированы |
общиепредставленияо |
диагностике |
|
хроническихтубулоинтерстициальныхпоражпоч нийк |
,определены факторы риска |
||
методы диагностики,разработаныпрофлечебныелактичмероприятия, ские |
|
|
|
подразделяющиесянанемедикаментозные, |
|
технологии |
|
заместительнойпочечной |
терапии.Своевремениэффектилечепознвноеиол |
|
яет |
снизитьрискразвития |
тяжелыхпочечных |
сложнений исмертибольных |
. |
Данныерекомендацииследуетрассматривкачестстандартаоказанияветь |
|
|
|
медицинскойпомощи,таккаксуществующийреакльной |
|
иническойпрактикеобъем |
|
диагностическихлечебныхпр пределяетсяцедуриндивидуальнымиособенностями |
|
|
|
пациентов,доступностьюразличныхлекарствсредствспецификойконкретногонных |
|
|
|
лечебногоучреждения.Зауместностьпримеданныхрекомендацийенияв |
|
нкретной |
|
ситуациинесетответиспользующийтвенностьихврач. |
|
|
|
3
ОЦЕНРЕКОМЕНДАЦИЙСИЛЫКАЧЕСТВАИХДОКАЗАННОСТИ
Длярекомендацийси лауказанакакуровень1,илинет«степени2 »табл.( 1),
качестводоказательнойбазыобозначенокак |
A, B, C, D(табл. 2). |
Таблица1. Оценсилырекомендаций
(составленасоответствииклиническимирекомендациями
Уровень Состороныпациентов
Подавбольшинствояющее пациентов,оказавшихся
Уровень подобнойситуации, 1 «эксперты предпочлибыследовать рекомендуют» рекомендуемымпутёми
лишьнебольшаячастьиз нихотверглибыэтотпуть
Следствия
Состоврачаоны
Подавболяющемуьшинству своихпациентовврачбудет рекомслендовать именноэтимпутё м
Уровень 2 «эксперты полагают»
«Нет градации»
(НГ)
Большаячастьпациентов, оказавшихсяподобной ситуации,высказаласьбы зато,чтобыследовать рекомендуемымпутем, одзнаакочительнаяасть отверглабыэтотпуть
Дляразныхпацислентовдует подбиратьразличные вариантыекомендаций, подходящиеименно. Каждомупациенту необходимапомощьввыборе ипринятиирешения,которое будетсоответствовать
ценностямипредпочтениям данногопациента
Данныйуровеньприменяетсятехслучаях,когдавоснову здравыйсмыисследователя -экспертаилитогд, обсуждаемаягдатеманедопускает адекватногоприменсистдоказатемыния,исповклиническойльзуемыхствпрактике
KDIGO)
Дальнейшеенаправл ние использования
Рекомендацияможетбыть принявкачествестандарта действиямедицинскогоперсонала вбольшинствеклинических ситуаций
Рекомендации,вероятно, потребуютобсуждения учавсзатехиемнтересованных сторондопривкачествехнятия клиническогостандарта
рекоменукладываетсяации
Таблица2. |
Оценка качествадоказательнойбазы |
|
(составлена всоответствииклиническимирекомендациями |
KDIGO) |
|
Качестводоказательной |
Значение |
|
базы |
|
|
A – высокое |
Экспув,ерчтонаблюдаемыйенытыэффектблизокожидаемому |
|
B – среднее |
Экспертыполагают,чтонаблюдаемыйэффектблизокожидаемому,номожет |
|
|
исущественноотличаться |
|
C – низкое |
Наблюдаемыйэффектможетсущественноотличатьсяожидаемогоэффекта |
|
D – оченьнизкое |
Ожидаэффочнеопределенныймыйктньиможетвесьмаотличаться |
|
|
наблюдаемого |
|
Методы,исподформулировкияьзуемыерекомендаций: |
Консенсусэкспертов |
4
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ
АГ |
Артериальнаягипертензия |
АД |
Артериальноедавление |
АПФ |
Ангиотензин-превращающийфермент |
AT II |
Ангиотензин II |
ДАД |
Диастолическоеартериальноедавление |
КТ |
Компьютернаятомография |
МРТ |
Магнитно-резонанснтомография |
НПВС |
Нестеропротидныевовосредспалительныетва |
ОТИН |
Острыйтубулоинтерстициальныйнефрит |
РААС |
Ренин-ангиотензин-альдостероноваясистема |
РФ |
Ревмфатоидныйктор |
САД |
Систолическое артериальноедавление |
УЗИ |
Ультразвуковоеисследование |
ХБП |
Хроничесболезньпочекая |
ХПН |
Хроническаяпоч достаточностьчная |
ХТИН |
Хроническийтубулоинтерстициальныйнефрит |
5
КОДИРПОМЕЖДУНАРОДНОЙСГНВАНИЕКЛАССИФИКАЦИИ
БОЛЕЗНЕЙ 10-ПЕРЕСМОТРАМКБ( |
-10) |
Класс XIV:Болезни мочеполовойсистемы
N10-N16–Тубулоинтерстициальныеболезнипочек
N11.8 – Другиехронические тубулоинтерстициальные нефриты
N14.0 – Нефроп,вызванатияннаяльгсретическдствамими
N14.1 – Нефроп,вызвдругимиалектияннасредствамирствя, нныкаментамили биологактвеществамивнымически
N14.2 – Нефроп,вызвнеуточненныматияннаялекарственнымсредством,медика ентом илиб ологактвеществомическимвным
N16.4 – Тубулоинтерстициальнпоеражпочприсистениекболезняхмных соединительнойткани
Класс XIV:Болезникостно -мышечнойсисоединительнойтемыткани
M30-M36Системныепоражениясоединительнойткани
M32.1 –Системкрасволчанкаспоражениемаядругихоргановилисистем
M35.0 – СухойсиндромШегрена
6
Определение |
|
|
|
|
|
|
Хронический |
тубулоинтерстициальный( )нефрит( |
|
ХТИН) |
|||
представляетсобой |
|
хроническое заболеваниепочек, |
развивответнающееся |
длительное |
||
воздействиеэкзо |
- |
и/или эндогенныхфакторови |
проявляющеесявоспалительными |
|
||
изменениямитубулоинтерстициальнойткани |
сразвитиеминтерстициальногофиброза |
|
||||
тубулярнойатрофии |
|
счастымразвитием |
хронической почечнойнедостаточности. |
|||
Эпидемиология |
|
|
|
|
|
|
Вопросраспространённости |
ХТИН, такжекакиОТИН, |
являетсяоднимизсамых |
|
|||
сложных.Существенныеразличияраспростнефмикританёновбностиго |
|
|
|
|||
лекарственногогенеРоссиизарубежомопределянесовтехнологийршенствомтся |
|
|
|
|||
выявлениярегистрацииэтойпатологии,несогласованнос |
|
тьюдиагностических |
||||
критериев,аиногданеспецклипроявленийфичносскихкоформтьюорых |
|
|
|
|||
интерстициальныхнефритов.Поданнымрядацентприровпункцеденионнойи |
|
|
|
|||
нефробиопсииХ |
ТИНрегистрируетсяв |
1,8-2,5% случаев. Однподаннымклиническихко |
|
|||
исследованийудельныйвесХТИНвышеколеблетсяотдо412%. |
|
|
|
|||
Прианалпричинзе |
|
хронической интерспатпочекициальнойологиибыло |
|
|||
показано,чтов63,4% |
|
случаях нефритразвилсявследствие |
хроническоголекарственного |
|||
воздействияНПВ( |
|
С,анальгетики,фуросемиддр.),в |
14,6% случаях – |
вследствие |
||
бактериальноговоздействия, |
|
10,8% - обструктивноговоздействия, .ч.мочекаменной |
|
|||
болезни, |
пиело-ренального рефлюкса,стриктурымочеточника, беррантныхсосудов, |
|
|
|||
3,2% – вследствие |
лительногоэкзогенноготоксическогов здействия, 8% |
|
– неясного |
|||
генеза. |
|
|
|
|
|
|
Этипатогенезология |
|
|
|
|
|
|
Прич,принкводящразвитиюмими |
ХТИН,могутбытьинфекционныепроцессы, |
|
||||
вызванныебакте,ви,рмиямиусамитаболичнаруш,тяжме,нияскиеталлылые |
|
|
|
|||
заболевания симмуннымге,незоопластическзаболев,ради, нцияе |
|
|
||||
наследствболезнипоч. кнные |
|
КредкоайненаблюдаютсянаследственныеформыТИН, |
|
|||
связчанныесмутацтностиг муцинановей |
|
-1,уромодулина ,семейхроническая |
||||
интерстицинефропатияльная |
|
гиперурикемиейдр |
. АнальгетикиНПВСявляются |
|
||
наиболее частымипричразвитиялекарственногонамиХТИН. |
|
ХТИНлекарственного |
||||
генезастрадаютпреимущественнолицастарше40 |
|
-45лет. лиц65%санальгетической |
|
|||
нефроптрудоспособногоейсостлицавиливозра |
|
|
|
ста.Многиеисслотмечаютдователи, |
|
|
чтоуженщинлекарственнаяпатологияпочекразвиваетсячаще,чтообусловленоболее |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
7 |
частымприанальгетиковенениемНПВС |
. Нарис. Представлены1. факторыриска, |
способствующиеразвитиюХТИНнаравневоздпричинйствием |
ногофактора. |
Рис. Факт1. |
орискаыНПВС |
-индуцированного ТИН |
||||
ПомимоНПВС |
|
ианальгетпричинамиразвитияков |
|
ХТИН могутстаидругиеь |
||
препараты. |
Наиболеечастоэтоантибиотики |
|
.Такжеописаныслучаи |
ХТИН притерапии |
||
варфар,тиаздиномднымиуретиками, |
|
|
индапамидом,месалазином,ранитидином, |
|||
циметидином. |
(табл. 1 |
). |
|
|
|
|
Таблица1. |
Лекарвызвать,способныеинтерстициальныйнефрит |
|
|
|||
Клекарствасс |
|
|
Примеры |
|
|
|
Антибиотики |
|
Аминоглик,цефалоспорины,фт рхинолонызиды |
|
|
||
|
|
|
(ципрофлоксацин),этамбутол,изониазид, |
|
макролиды,пенициллин, |
|
|
|
|
рифампицин,сульфониламиды,тетр,в циклнкомицин |
|
|
|
Противовирусные |
Ац,икловирнтерферон |
|
|
|||
препараты |
|
|
|
|
|
|
НПВС, |
|
|
Практическивсепредставители |
|
НПВС,фенацетин,метамизол |
|
анальгетики |
|
натрия |
|
|
|
|
Диуретики |
|
|
Фуросемид,тиази,ин, апамидные |
|
триамтерен |
|
Антисекреторные |
Блокатводороднойп омепразолрымпы( ,ланзопразол),Н |
|
2- |
|||
препараты |
|
|
гистаминоблокаранитидин( ,циметидин,фамо) орыидин |
|
|
|
Гипотензивные |
Амло,каптоприлдилтиазем, пин |
|
|
|||
препараты |
|
|
|
|
|
|
Разное |
|
|
Аллопуринол,азатиоприн,карбамазепин, |
|
клофибрат,фенитоин, |
|
|
|
|
контрастыдляангиогр,препаратынаосновефии |
|
|
|
|
|
|
поливилилперолидона,ингибиторыкальци( клоспориннейрина |
|||
|
|
|
А) |
|
|
|
НередкоХТИНпредставляетсобойтубулоинтерстициальный |
|
фибрознафоне |
||||
рецидивиОТИН,нап,вследствиерующихимерпримененияанальгетиков |
|
|
|
морфологическихпризнаковвоспалеувидетьбиоптатенпредставляетсяия
8
возможным,чтоунекоторыхспециалистов |
вызываетдефиниционные |
споры.У |
|||
большипридлнстваых |
ительприемеанальгетиковом,НПВСилидругих |
|
|
|
|
препкакт ратовковыхэпизодовОТИНненаблюдается |
|
|
, |
постепенноформируется |
|
тубулоинтерсфи,ав наблюдаютсязптатеициальныйневыпраженныеизнаки |
|
|
|
|
|
воспалвидлегкойлимфогистиоцитарнойнияинфильтраци |
|
и. |
Монотонноетечб зние |
||
эпизодовОППтакжехарактернодляпоражпочприсухомсиндромениякШегрена. |
|
|
|
|
|
Патологичвоздействинапочкур алскпосрзувазоспастическихяе едством |
|
|
|
|
|
реакций,прямоготубулотоксдейс,ак коллагенвияивациическогообразован |
|
|
|
ия |
|
(усиливаетсясинтезколлагенатипа),1цитокиновойактивацииссосудистым |
|
|
|
|
|
ремоделированием,стимулированиемэпителиально |
|
|
-мезенхпереходаимального |
|
|
атрофиэпитканальцев. лияй |
|
|
|
|
|
Клиническаякартина |
|
|
|
|
|
Клиническаякартина |
ХТИН однотипнасостоитиз |
гипертензионного,мочевого |
|||
синдромовсиндромапочечнойдисфункции. |
|
При ХТИНможет наблюдатьсяполиурия, |
|||
обусловленнарушеконцентрациспосиемая чекбностинной |
|
|
|
,чтом жно |
|
рассматриватьрамкахпочечнойформынесахдиабетарного |
|
|
. |
|
|
Частотагипертензион |
ногосиндромасоставляет33,3 |
- 60%,апонекоторданным |
|||
повышениеСАДнаблюдаетсяу ДАД81%, |
|
– |
у 90,5%лицсгистологически |
|
|
верифицированным ХТИН,развившимсянафонедлительноанальгетиковприёма. |
|
|
|
||
ХПНразвиваетсяу40 |
-64%пациентовслекарственным |
ХТИН. |
|
||
Мочевойсиндромпредстгемаи/илиневысокойтуриейвленпротеинурией.П |
|
|
|
ри |
|
гистологическиподтвер |
ждённомХТИН |
гематуриявыявля |
ется у пациентов81%, |
||
протеинурия - у90,5%. Припостановкедиагнозабезпривленефробченияопсии |
|
|
астота |
||
протеинурииколеблетс |
яот13%до40% |
. |
|
|
|
В мочеубосльныхекарственным |
ХТИН нередконаблейкоцитурияюдается |
, |
|||
котораяпредставленалимфэоцзиноф(60турилурией |
|
-70%случаев) |
. |
||
Полиуриявстречается47,6%случаев |
|
ХТИН вследствиеприёмаНПВ |
|
С. |
|
Морфологическизменения,характердляхрониныетчрстициальногоского |
|
|
|
||
нефритакакправилоимеютэтиологическойметкивбольшинствеслучаевне |
|
|
|
|
|
способствуют установлению причины ихразвития.Исключениемогутсос авить |
|
|
|||
интерстициальныеизмененияпри |
|
подагре,миеломе,парвовиринфекциислучаееёсной |
|
|
|
идентифвтканбиоптатаулскацииммунодепрессией. |
|
|
|
|
|
Анализисследпопрморфологичесблемеванийдиагностикиой |
|
|
|
|
|
интерстициальныхнефритовпоказал,чтоосновнымипроявлен |
|
|
иямиявляются: |
|
|
|
|
|
|
|
9 |
• |
Тубулярная дистрофия атрофия; |
|
|
• |
Фибрознтерстиция |
; |
|
• |
Инфильтрацияклеточнымиэлементами |
|
(лимфоц,гист, иоцитами |
|
мак,режеофагами |
– эозинофилдр.клетка) ми |
; |
•Капиллярныйсклероз;
•Гломерулосклероз;
•Сосочковыйкальциноз .
Сосочковый кальцинозявляется |
проявлением чаще анальгетическойнефропатии |
||
обусловленкапиллярнымнекрозом |
илид строфией |
сосочковойзоны |
споследующим |
фиброзиримпрегнасокальциялямван емей |
|
. Частотаразвитияколеблетсяпо |
|
разнымданнымот0,2до5,8%,редко |
- до50%. |
|
|
Самымраннимпоражен |
ием приХТИН |
являетсякапилсклероз,затемя ный |
|
возникаютцентральнпозженекрозсосочков, ы |
|
– ТИН скорковойатрофией.Приэтом |
|
морфологическответизменениянаурокорывознинаобструкциюкаютканальцев |
|
|
|
внекротизирмозгсл. вомванном |
|
|
|
Диагностика |
|
|
|
|
|
|
|
|
Обязательнымиметодамидиагнявляютсябщийстикианализмочииланализ |
|
|
|
|
||
мочиспомощьютест |
|
-поликоскиличественныеметодыоценкимочевогоосанализ(дка |
|
|
|
||
поНечиперенкоилиАддису |
|
|
-КаковскомуилиАмбуроценка),такжуровняе |
|
|
|
|
креатининакров |
исопределениемСКФ,УЗИпочек.Такжепоказанопроведение |
|
|
|
|||
исследований,наприсключениевленныхдругиформпочечнойпатологии, |
|
|
|
|
|||
урологическойпатоло,проявляющейсяематуриейии,(статитпухоль |
|
|
|
|
|||
предстательнжелезы,мочевпузыря,почки,мгойчекам |
|
|
еннаябол, ефроптоззнь, |
|
|
||
врожденныеаномалииверхнмочпутейобструктивноговыхтипа |
|
идр. |
). |
Важным |
|||
методомраннейдиагностикиХТИНлекарствгенезаявляетсянногогулрный |
|
|
|
|
|||
монитанализамочиСКФр. нг |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендация 1. Больссиндромомхроническойымболи |
,получающим |
НПВС |
||||
и/илианальгетики |
, необходмочевоцениватьСКФи осадокнережедногой |
|
|
|
|||
разавгод |
внезависимкратностиот дпринзыпрепаратовмаемых |
|
(1В) . |
||||
|
Рекомендация |
2. |
ПрипостановкедиагнозаНПВС/ана |
|
льгетик- |
||
ассоциироваосновныегоХТИНследуетучитыватьд п критериилнительные |
|
|
|
||||
(табл. |
2)Приэтом. обязательноучитываетсяпрод терапиилжительность |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
10 |