6 Курс / Ревматология / КЛИНИЧЕСКИЕ-РЕКОМЕНДАЦИИ-ПО-ДИАГНОСТИКЕ-ЛЕЧЕНИЮ-И-ПРОГНОЗУ-БОЛЕЗНИ-МИНИМАЛЬНЫХ-ИЗМЕНЕНИЙ-У-ВЗРОСЛЫХ-
.pdf1
Разработчик:
Общерособщественнаяорганизацияийская
|
|
|
НаучобществонефрологовоеРоссииНОНР( ) |
|
|
||
|
|
|
|
|
Утвержденоназаседании |
|
|
|
|
|
|
|
ПрезидиумаПравленияНОНР |
|
|
|
|
|
|
|
13марта2014г |
. |
|
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ |
|
|
|||
|
|
ПОДИАГНОСТ,ЛЕЧЕНИЮКЕ |
|
ИПРОГНОЗУ |
|
|
|
БОЛЕЗНИМИНИЗМЕНЕНИЙМАЛЬНЫХУВЗРОСЛЫХ. |
|
|
|
|
|||
: |
|
|
|
|
|
|
|
Рабочаягруппа: |
|
|
|
|
|
|
|
СмирновА.В. |
|
– д.м.н.професснефролог, , |
|
, НИИнефролПервогоСанктгии |
|
- |
|
Петербургскогогосударствемедициуниверситетаим.акадского.ного |
|
|
|
|
|
||
И..Павлова |
|
|
|
|
|
|
|
ДобронравовВ.А. |
– д.м.н.пр, |
офессор,нефролог |
, НИИнефролПервогогии |
|
|
||
Санкт-Петербургскогогосударствемедициуниверситетаим.акадского.ного |
|
|
|
|
|||
И..Павлова |
|
|
|
|
|
|
|
СиповскийВ.Г. |
|
– ст.н..патоморфолог, |
, НИИнефролПервогоСанктгии |
- |
|
||
Петербургскогогосударствемедициуниверситетаскогоного |
|
|
м.акад. |
|
|
||
И..Павлова |
|
|
|
|
|
|
|
ТрофименкоИ.. |
– к.м.н.доцент, ,нефролог |
|
, НИИнефролПервогоСанктгии |
|
- |
||
Петербургскогогосударствемедициуниверситетаим.акадского.ного |
|
|
|
|
|
||
И..Павлова |
|
|
|
|
|
|
|
ПирожковИ.А. |
|
– м.н.с.патоморфолог, ,специалистпоиммуноморфологии |
|
, НИИ |
|||
нефрологииПервогоСанкт |
-Петербургскогогосударствемедицинскогоного |
|
|
||||
университетаим.акад.И..Павлова |
|
|
|
|
|
||
КаюковИ.Г. |
– д.м.н.професснефролог, , ,клинфизиологческий |
|
, НИИ |
|
|
||
нефролПервогоСанктгии |
|
|
-Петербургскогогосударствемедицинскогоного |
|
|
||
университетаим.ака |
д.И..Павлова |
|
|
|
|
||
ЛебедевК.И. |
|
– м.н.с.пато, ,иммунорфолморфолог |
|
, НИИнефролПервогогии |
|
|
Санкт-Петербургскогогосударствемедициуниверситетаим.акадского.ного
И..Павлова
2
Методирекомендацийоценкисилыуровняих |
|
|
|
предсказательности,использованн |
|
аяприсостданныхвлении |
|
клиническихрекомендаций* |
|
|
|
Посилерекомендацииподразделяютсянатрикатегориивубывающемпор: дке |
|
|
|
уровень1эксперты(рекомендуют);уровень2эксперты(предлагают); |
|
|
|
«недифферуров»табл.(енСила1)предск.цировьанныйзательно |
|
сти |
|
рекомеподрнауровня4дацийзделенатабл(. 2). |
|
|
|
Таблица1Оценкасилы. рекомендаций |
|
|
|
Уровень |
Оцренкакомендаций |
|
|
|
Состороны |
Состороны |
Дальнейшее |
|
пациентов |
врача |
направление |
|
|
|
использования |
Уровень1Эксперты« рекомендуют»
Уровень2 «Экспертыполагают»
«Недифференцированный уровень»
“Not Graded”- NG
Подавляющее |
Подавляющему |
Рекомендация |
большинство |
большинству |
может быть |
пациентов, |
своихпациентов |
принятавкачестве |
оказавшихся |
врачбудет |
стандарта |
подобнойситуации, |
рекомендовать |
действия |
предпочлибы |
следовать |
медицинского |
следовать |
именноэтим |
персоналав |
рекомендуемымпутем |
путем |
большинстве |
илишьнебольшая |
|
клинических |
частьизнихотвергли |
|
ситуаций |
быэтотпу ь |
|
|
Большаячасть |
Дляразных |
Рекомендации, |
пациентов, |
пациентов |
вероятно, |
оказавшихся |
следует |
потребуют |
подобнойситуации, |
подбирать |
обсуждения |
выскбызтоа,зались |
различные |
учавстиемех |
чтобыследовать |
варианты |
заинтересованных |
рекомендуемым |
рекомендаций, |
сторондопринятия |
путем,однако |
подходящие |
ихвкачестве |
значительнаяасть |
именно. |
клинического |
отверглабыэтотпу ь |
Каждому |
стандарта |
|
пациенту |
|
|
необходима |
|
|
помощьввыборе |
|
|
ипринятии |
|
|
решения,которое |
|
|
будет |
|
|
соответствовать |
|
|
ценностями |
|
|
предпочтениям |
|
Данныйуровеньпримтехслучаяхняется,когдавоснов |
данногопациента |
у |
|
||
рекоменуклаздсмыываетсяравыйацииисследователя |
- |
|
экспертаилитогд,когдаобсуждтемнедопускаетемая |
|
|
адекватногоприменсистдоказательствиспользуемыхния, |
|
|
вклиническойпрактике. |
|
|
3
Таблица 2 Предикторныеуровнирекомендаций |
|
|
Уровень |
Характеристика |
Значение/описание |
|
уровня |
|
|
предсказательности |
|
А |
Высокий |
Экспертыабсолюуверетом,чпривноыо полнении |
|
|
даннрекомендации,наблюдаемыйэффектпочти |
полностьюсовпадетожидаемым.
ВУмеренный Экспертыожидают,чтоприв полненииданной
|
|
рекомендации,наблюдаемыйэффектскореевсегобудет |
|
|
близокожида,однакисемвозможностьлючаетсяму |
С |
Низкий |
того,чтоонбудетсуществотличатьсянего. нно |
Предсказываемыйэффектможетсущественноотличаться |
||
Д |
Оченьнизкий |
отреального. |
Предсказаниеэффектакрайнениочастодежноень |
||
|
|
будетотличреа. тьсяльного |
Примеч:сост* всоответствиианиевлклиническиминырекомендациями
KDIGO.
Раздел1. Определениеболезниминизменениймальных.Терминология. Морфологичесдиагностика. я
Рекомендация1.1. |
БолезньминизменениймальныхБМИ() |
– этонепролиферативная |
гломерулоп,неимеющаякаких тия |
-либоморфологичкритериприсветомикроскопии,вскихой |
|
обусловленповреждиммунны( илиеаяниемиммунным)подоцитподоцитопатия( ),котороев диагностируетсяисключиприуль раструктурномельноаналввидезеффузслия ияого ножковыхотрподоцитовстков.Повреждениеподоцитаопределяетформированиеклинике
заболеванефротси (NG)идромаяческого.
Рекомендация1.2. |
Прииммуноморфологическомана |
лизедляБМИхарактерноотсутствие |
отложенийиммуноглобуилифракцийкомплементавструктуриновнефрона.В)(1 х |
|
|
Рекомендация1.3. |
Приналичиивгломерунебоотльшихоженийах |
IgM, C3-фракции |
компи,врлиеслучаяхментадких, |
IgАдиагнозуточняетсяприул |
ьтраструктурноманализе. |
Отсутствиеэлектронноплотныхдепозитовдтверждаетнеспецифическийхарактерподобных |
|
|
отлож,неимвеэтомнийющслучдиахгностическогозначения.В)(1 |
|
|
Рекомендация1.4. |
Ультраструктурнымиизменени,характернымидлБМИвыявл |
яемыми |
притрансмиссионнэлектронноймикроскопии,следуетсчитатьдиффузноейслияниеножковых
отрподоцитмикровиллезнсткових трансформацприотсутствдругихю иию
ультрпаструктурныхтологичизменвклубочках.еА)(1нийских
Рекомендация1.5. |
УльтраструктуизмененияприБМИявляютсяныеобратимымирегресс руют |
|
празвитииремиснефротическогосиндрома.В)(1 |
|
|
Комментарий: |
|
|
БМИотносяткгрупнепроеглифом,тоер,стьулопатийативных |
|
|
забоклубочков,еванийобусловленныхиммунопатологическимипр |
оцессами,но |
4
безморфолпризнаковгическихспал,опредепоналичиюнияяемых |
|
|
||
гиперклеклубочка,коможеттобытьчностиробусловленаякакпролиферацией |
|
|
||
собственныхрезид( )клклубочкатокнтных |
|
- меза,энгиальныхдотелиальных |
||
или,внекоторыхслучая,п |
ариетальныхэпите,таклейкоцитарнойиальных |
|
||
инфильтрацией,представленнойнейтр,моноцитамифиламиили,реже, |
|
|
||
лимфоцитами. |
|
|
|
|
Историч,дляопределенияэтойгруппыскиболезнейв1905годунемецкий |
|
|
||
патолог |
Friedrich |
von Muller,предложилтерминнефроз«», |
рименивегок |
|
патпочек,характеризующейсялогииотсутствиемморфологическихпризнаков |
|
|
||
воспа,ототлнефритаичен« » я |
|
– воспалительноговариантазаболеваний |
|
|
почек.Вскореэтот,исхмоднорфологический,терминсталиспользоваться |
|
|
||
клиникедляобозначен |
иягенерализованных« отековсальбуминурией»,прежде |
|
||
называбол«Брайтае»,однмыхзньв г1929коHenryпредложилChristian |
|
|
||
заменитьегонаиспользуемыйныне |
|
терминнефротический« синдром» |
. |
|
Дляособого,невоспалительного,вариантаболезниБрайта, |
|
|
||
макроскопическихарактеризующегосябольшимижелтымипочками |
|
|
||
гистобнаруживаемымилогическиотложеннейтральногосдвойнымями |
|
|
||
лучепреломленвклеткахизвитыхпроксимальныхканальцевинтерстицияем, |
|
|
||
1913году |
F. Munk |
ввтерминл«ипоидныйнефроз»,связыв |
|
аявыявляемые |
отложелипидовканлипидуриюияальцахсобщиминарушениямиж рового |
|
|
||
обмена. |
В1914году |
F.Volhard и T.Fahr вклассическоймонографииболезни |
|
|
Брайта,трактуявыявляепринефрозизмкакпервыеененжировуючнуюя |
|
|
||
дегенерациюканальцев,п |
риписалинефрозыкдегенеративнымболезням |
с |
||
поражениемканальцев,отличиевоспалительногортериосклеротического |
|
|||
поражпочпаренхимыниячной. |
|
|
|
|
Всередине40 |
-хгодовХХстолетия |
E. Bell вернулсяквоопросуироде |
|
|
«липоидннефр»определензаго |
|
новысказалсяотношвторичногоенииеза |
|
|
поврежденияканальцевприэтомзаболе,связичемввеланиилипоидный« |
|
|
||
нефроз»вгруппухроническихгломерулонефритов.В 1966. |
|
J.Hamburger и |
||
соавт.считая, липоидныйнефроз»,безусловно,гломерулярнойболезн |
|
ью,с |
||
цельюподчеркнфактотсутствиягрморфологическихбыхтьизмененийв |
|
|
||
клубочкахприсветовоймикроско, предлиспотерминиижилльзовать |
|
|
||
«минизменениямальные»В.1987годуакад.В.В.Сепроведложилисключить |
|
|
||
«минизменениямальные»группыгломер |
|
улонефритов,,нарядус |
|
5
мембраннефри ознойпсегмкатильнымгломерулярнымйнтарным гиалинозсклерозом/ ,включитьихгруппупервичннефротического
синдр.Ивплотьначалама2000годовиотечественнойизарубежной |
|
|
научнойлитературепредст |
авленияоБМИ,еёвариантахотношении |
к |
хроническимгломерубывесьмалпротиворечивыонефритам |
|
. Внастоящее |
время,согкласВОЗносификации(ICDбазирующейсявос10),новном |
|
|
патоморфологхарактерболез,БМИотикнгломерулярнымстичеейосяткой болезням.Болееточнаяморфологдеталпозволяетинасточескаязациящее времяпричислитьБМИкподоци,тоесболезнямтьопатиям,обусловленных
первичнымповреждениемилисфункподоцитовей |
|
. |
Терминология. |
ВотечественлитературедляописБМИнаойнияибо |
лее |
частоиспользовалисьтерминылипоидный“ нефроз”,первичный“ /идиопатический |
|
|
нефротичесиндром”,гломерулонефрит“ к й мальнымизменениями”, |
|
|
“нефротическийсиндроммин мальнымизменениями”,нефропатия“ |
|
|
минизменмальных”др.Впедиатричесй |
|
койпрак,приотикесутствии |
морфподтверждлоги,аческииногдазаприегоналичиинного,частов |
|
|
качествесинонимаБМИиспользуетсятерминстероидчувствительный« |
|
|
нефротическийсиндром»Подобное. разнообразиетерминпорпутайлогиит |
|
|
дезориентируетврачейразличногопрофиля.Исхиз временныхдя |
|
|
представл,наиболеевернымпредставляетсянийтерминБолезнь« минимальных |
|
|
изменений»Кр. то,термингонефротический« синдромминимальными |
|
|
изменениями»,являющийсяпереводоманглийского« |
|
minimal change nephrotic |
syndrome»,можетбыть,кпримеру,недостапоняваудитории,несвязаннойочно |
|
|
снефрологией,неверноистолкокакминимально« выраженныйан |
|
|
нефротическийсиндром»Дословным. жепереводом« |
|
minimal change nephrotic |
syndrome»являетсянефрот« |
ическсиндромйизмененийальных»,ноэтот |
|
терминявляетсявульгарныманглийскимсокращениемдругого,болееполного |
|
|
термина - «nephritic syndrome in minimal change disease»,т.е.нефротический« |
||
синдромприболезниминизменениймальных». |
|
|
Морфологическаядиагностика . |
Типичнойморфологическойкартиной |
|
БМИявляетсяотсутствиекаких |
-либозмененийсосторглопримерулны |
|
светооптическомисследов.Вредкихслучаях, детейщении,встречается |
|
|
скуднмезагиперклетнгиальнаявнесколькихгл мерулярнчность |
ыхсегментах. |
|
МезангиальнаягиперклеточностьобнаруживаетсявзрбольныхБМИлых, |
|
6
однакоклинико |
–морфологичзначеданногофенастоящийеоменаское |
|
|||
момеостапоканеттсядосиизученымтаточсклеротических.Наличиенным |
|
|
|||
изменений,лейкоцитарн |
|
ойинфильтрации,некрозаюбыхдругих |
|
||
существенныхструктурныхизмененийклубочкеисключаетдиагнозБМИ.В |
|
|
|||
отличиегломерул,втубулоинмогувыявлядистрофическиеерстицииься |
|
|
|||
изменениявв дентрацитоплазматическогонакоппротеиновлипиденя |
|
ов, |
|||
преимущвэпителиипроксственноканальцев.Светооптическимальных |
|
|
|||
подобныеклеточныедиспротеинозыдокументирупомощьспециальныхются |
|
|
|||
окра.РеакциясШиффок |
|
|
-йоднойкислотой(PAS |
– реакция)серебрениепо |
|
Джонсуисподдиагностикильзуютягиалиня |
|
|
ово-капельндистрофии. й |
||
Липидныевключенияобнаруживаютсяклеткахприисследкри статныхвании |
|
|
|||
срезовкрастиСуданпате3или.масляный4ямикрасный |
|
-О.Именноизбыточное |
|||
накоплвклеткахбелкаилиниеприБМИидовпослужилоповодомдлявведения |
|
|
|||
в 1913 году |
F.Munk |
терминалипоидный« нефроз»Вм. стем,структурасте |
|
||
интепБМИробычностициямалоизменена,хотяврядеслучаевможно |
|
|
|||
наблюдатьочаговые |
|
|
дисциркуляторныерасстройства. |
|
|
ОбнаружениедополнструктузмененийтельприБМИувзрослыхх |
|
|
|||
требуетпроведендиффереагясмезангиальноостикициальной |
|
- |
|||
пролиферативнымгломерулонефритом, |
IgMнефропатией,С1q |
-нефропатией, |
|||
первойстадиеймембраннефрвтогенезарзнойпатиидр.чногоДляэтого |
|
|
|||
требуетсяиспользованиеиммуноморфисследологическогов |
|
анияс |
|||
соответспанельюиэлектроннойвуителмикроскопиищей.Следует |
|
|
|||
отметить,чтонапатоморфологическиеизмененияхарактерныедляБМИмогут |
|
|
|||
накладыватьсядополнительструктурпризнаки,связ, апримерые,снные |
|
|
|||
наличиемартериолосклероза,сахарно |
годиабета,илисосложнениями |
|
|||
лекарственнойтер,частностипии,нестероиднымипротивовос |
|
палительными |
|||
препаратамиНПВП( ) |
|
|
. |
|
|
ПрииммуноморфанадБМИлхарактернояизеотсутствиелогическом |
|
|
|||
отложенийиммуноглобуилифракцийкомплементавструктуриновнефр х |
|
она. |
|||
Лишьвредкихслучаяхобнаруживаютнеспецифическиеотложения |
|
|
|||
иммуноглобулина( |
Ig)МиС3сфракциикомпвглое,чтоме,прирулахнта |
|
|||
отсутствииэлектродепози,нпроноплотдовиБМИаг.оречитВряденыхозу |
|
|
|||
случаевот(до6 23,8%биопсий),вмезанги |
|
|
иклубочковбольныхсБМИ |
|
|
обнаруживаютотложендепоз ятов |
|
|
IgA.Срнедифропатологовотношениек |
|
7
этойнаходкенеоднозн.Разныеавторырасцениваютчноетакую |
|
|
|
|
иммуномкарти,вотличиерфологическуюотнеспецифическихотложений |
|
IgM, |
||
какчастныйвариантБМИ, |
|
имеющийилинеимеющийнеблагпр.Вогнозприятный |
|
|
тожевремя, |
D'Agati и Xin J.Zuo идр. |
пишутовозможностисочетанияБМИ |
IgA- |
|
нефр,чтнашовзглядпатсуществующие,уч тывразличияпатогенезе |
|
|
||
двухпатологичепроцессов,патогенетическималоких |
|
|
вер.Ктомужеятно,ответ |
|
этихпациентовнатерапиюглюкокосбысразвитикоидаымемиссиеми |
|
|
||
нефросиндроматидляпиченческогоБМИ,недля |
|
|
IgA-нефропатии.В |
|
цитоплазмеэпителияпроксимальныхканальцевприБМИ,ввидувысокой |
|
|
|
|
селективностипротеин |
урии,обычновыявляальбумин, ется |
|
||
иммуногл,редкобулины |
- C3c фракциякомплемента. |
|
||
Ультраструктурнымиизменени,характернымидлБМИвыявляемыми |
|
|
||
притрансмиссионнэлектронноймикроскопии,являютсядиффузноеслиянией |
|
|
||
ножковыхотрподоцитовстков |
иихмикровиллезнаятрансформацияпоявление( |
|
||
наэпителиальныйповерхнмногочисленнворсинчатстиобразований, ыхх |
|
|
||
направленныхмочевоепространство),приотсутствиидругихультраструктурных |
|
|
||
патологичизменвклубочках.Ранеескэтизмененияй расце |
|
|
ниваликак |
|
вторичнпоотношк ыпротеинуриисокой,следовательною , |
|
|
||
неспецифичные.Внастоящеевремяустан,чтслияниеножковыхвлено |
|
|
|
|
отрподоцитовстковявляетсярезультатомпервичнойдеструкцииихактинового |
|
|
||
цитоскел/илипротщелевиднойтаинов |
|
диафрагмы,приводящейк |
||
протеинурии,аненаоборот. |
|
|
|
|
ВыиделяютругиеультраструктурныепризнакиБМИ,такие,какнабухание |
|
|
||
подоцитовзасчетувеличечислаорг, ннеллутрицитоплазматическихия |
|
|||
пузырьковивакуолрезорбционной,томчислеприроды,ата |
|
|
кже |
|
сегментарноерасширенмезангматриксанекольноговэпителииление |
|
|
||
проксимальныхканальцевэлектроннопвакуолейетлых,томчислеотных |
|
|
||
липиднрир.Отоислдыйойкаущиваниеподоцитовотповерхностибазальной |
|
|
||
мембраныиуменьшихобщениего |
|
числаприБМИбываетредко,отличие, |
||
например,отдругоговариантаподоцитопатий |
|
– |
ФСГС,характеризующегося |
|
болеетяжелымструктурнымповреждениемподоцитовоголениямибазальной |
|
|
||
мембраны.Крто,выявленыгоидругиеультразлструктурныепрБМичия |
|
И |
||
иФСГС.Вчастности,обнаружено, толщинаножкотростковпривыхих |
|
|
|
|
слиянии,некоррвелипротеинурииручиной,аопределяетсятипом |
|
|
8
гломерулопатии,,значит,характеромповрежденподоцитов.Разл чия |
|
|
толщинеместслиянияножковыхотростковп |
одоцпрБМИпервичнойтов |
|
вторичныхформаФСГСиспользуютсядиффередиаг.Важноостикециальной |
|
|
отметить,чтоБМИможбытьнеправильнодиагностированаупациентовФСГС |
|
|
принедостаточномбъеменефробиопата,всвязифок льнымсположением |
|
|
зон сегментарскле,илинаозастннихогоФСГСдиях,когдасегментарный |
|
|
склерозможетрегистриртольквюкстаговатьсяклубочках.омерулярных |
|
|
Такимобразом,постановкадиагнозаБМИсущественнымобразомзависит |
|
|
отанализабиопсийногом терпосредствомала |
ммуноморфологического |
|
ультраструктурногометодов.Следуетотмет,чтоописываемыеть |
|
|
ультрастизмененияпБМИрявляютсяуктурныеобратимымирегресс руют |
|
|
празвитииремиснефротическогосиндрома. |
|
|
Раздел2Клинико. |
-патогенетическаяхарактеристикаБМ |
И. Осложнения. |
Рекомендация2.1 |
.Следуетразличатьидиопервичн(атическую)формуБМИ,которая |
|
отмечаетсявбольшинствеслучаев,вторичнформуБМИ,возюнфонеикающую
установленныхпричин.табл(.3)В (1 |
|
|
|
|
|
Таблица3Состоян. ,ассоцБолезнияированные |
|
ьюминизменениймальных |
|
||
Опухоли |
Инфекции |
Лекарственныеи |
Атопия |
Другиебол зни |
|
|
|
токсические |
|
|
|
|
|
воздействия |
|
|
|
Лимфопролифе |
Вирусные |
НПВП,селективные |
Пыльца |
Реакция |
|
ративные |
(инфекционный |
ингибиторы COX-2, |
растений, |
"трансплантант |
|
заболевания |
мононуклеоз, |
антибиотики |
молочные |
противхозя" ина |
|
(Ходжинская |
ВИЧ,вирусный |
(рифампицин, |
продукты, |
трансплантации |
|
неходжинская |
гепатитС) |
ампициллин/ |
домашняяпыль, |
гематопоэтических |
|
лимфомы), |
бактериальные |
пенициллин, |
укусыпчел, |
стволовыхклеток; |
|
Макроглобулине |
(сифилис, |
цефалоспорин), |
медуз;кошачья |
системные |
|
мия |
туберкулез), |
гаммаинтерферон, |
шерсть. |
аутоиммунные |
|
Вальдстрема, |
микоплазмоз, |
зо,литий,о о |
|
заболеванияСКВ(, |
|
Солидные |
эрлихиоз |
ртуть,втомчисле |
|
ревматоидный |
|
опухоли: |
паразитарные |
ртуть-содержащие |
|
артрит), |
|
карциномыЖКТ, |
(эхинококкоз, |
косметические |
|
герптиформный |
|
поджелудочной |
шистосомиаз, |
кремы; |
D- |
|
дерматит,тиреоидит, |
железы, |
стронгилоидоз). |
пеницилламин, |
|
антифосфолипидный |
|
простаты, |
|
Изониазид, |
|
синдром,сахарный |
|
легкого,почки, |
|
бифосфонаты, |
|
диабеттип1, |
|
молочной |
|
сульфасалазины, |
|
первичный |
|
железы,тимома, |
|
противосудорожные |
|
билцирроза, ный |
|
мезотелиома |
|
(триметадион, |
|
саркоидоз,болезнь |
|
яичка,саркома. |
|
параметадион) , |
|
Грейв,миасатения |
|
|
|
этанерсепт, |
|
гравис,синдром |
|
|
|
Тиопронин. |
|
Гийена – Барре. |
|
Рекомендация2.2 |
. Патогенетическуюрольвразвитпервичной |
|
|
||
(идиопатической)формыБМИиграеткакдисфункцияТ |
|
|
-клеточногозвена |
|
9
иммунит,такгенетическид ерминированныеизмененпроте янов щелевидндиафрагмыцитподоцискелей.табл(. 2)В т(1аов Рекомендация2.3 . КлиническаякартинаБМИхар быстрымктеризуется
(внез)развитиемнефротическогопнымсиндромадебютезаболевания.А)(1 Рекомендация2.4. ДляестественноготеченияБМИбез(применения глюкоко)нехарразвитиеактерспонтаннойтикоидран ейремиссиив
нефротическогосиндрома.С)(2
Рекомендация2.5. |
ДляБМИхарактернывысокоселективнаяпротеинурия |
|
|
отсутствиеизменениймочевогоосартериальнойдкагипертензии.С)(2 |
|
||
Рекомендация2.6. |
НаиболеесерьезнымиосложнениямиБМИявляются |
|
|
спонтвенозныеианныер |
териальныетромбозыэмболии,развитие |
|
|
выраженнгиповолемсорт гипотензиейстатгиповолемическимческой |
|
||
шокомсисходвостроеп вреждениемпочек,наибчастолзникающееу |
|
||
лицпожилоговозраста,.С)(2 |
|
|
|
Комментарий: |
|
||
Отсутствиеиммунныхдепозитов |
(отложенийиммуноглобулинов |
||
комп)влементаубочкахприпатоморфолисследогическомвании |
|
||
свидетельствуетонеиммуннмеханизмеповреждкомплприБМИ,что, ексномния |
|
||
нарядусотсутствиемпрол змененийферативнклубочке,прежниегодых |
|
||
позволялосчит |
|
атьэтозаболеваниенеим.Темнеу,рядданныхнымее |
|
свидетеововлиммуннойьствуютеченностисистемыпатогенезБМИ,причем,в |
|
||
первуюочередь |
|
- клеточногоиммунитета.Кэтимданнымтносятсясвязь |
|
обостреБМИатоп,инфекциямииммунизацией, |
с |
||
лимфопролаутозаболеваниммуннымиферативны,полож тельныйями |
|
||
ответнаиммунносуппрессивнуютерапию,признакиактивацииТ |
-клеточногозвена |
||
иммунитетаприобостренииБМИ. |
|
|
|
В1974годуR.J. |
|
Shalhoub предположилсуществованиециркулирующего |
|
кровифак« |
топроницаемости»,продуцируемогоТ |
-клеткамивызывающего |
|
дисфункциюподоцитовразвипро,а,иееинурииозможно,воздействующего |
|
||
нагломерубазальнуюмембрануилиярнуюактивированныемезангиальные |
|
||
клетки.ВосновусвоихпредположенийR.J. Shalhoub |
положилследующиефакты. |
||
Во-первых,отсутствнефрприл поивкроднантителово;зем |
-вторых, |
||
случаиегоремиссииприкореинфекции;вой |
-третьих,частоесочетание |
10
липоидннефрслимфомойХоджэффективностьазагои,на,конецприэтом |
|
|
|
||
заболеваниигл |
юкокортикоидовГК(). |
|
|
||
Нарольбсуждаемогофакт« проницаемости»,раздолгиегодыизучения |
|
|
|
||
во,претендовалиосар цитокинызныепрот,сркотазыди:сорыхсудистый |
|
|
|
||
эндотелиальныйфакторроста( |
|
VEGF),влияющийнасистемнуюкап ,вллярную |
|
||
томчисле,гло |
мерулярнуюпроницаемо,гемопексинть |
– протеаза,вызывающая |
|
||
нефрин-зависимуюдезорганизациюактиновогоцитоскелепод, таов |
|
|
|||
уменьшающаяэндотелиальныйгликокалувеличивающаяффузиюкс |
|
|
|
||
альбуминачерезгломерубазальнуюмембрануярГБМ(),интерлейки |
|
нИЛ() |
- |
||
13,являющийсястимулятором |
|
IgE иммунногоответа |
,имногиедругие.Тем |
|
|
менее,механактклеточногоивациизмыиммунитета,такжесамфактор« |
|
|
|
||
проницаемости»механизмыповрежденияпод цитов |
|
-прежнемуостаются |
|
||
неуточненными. |
|
|
|
|
|
Первичноеповрежден |
иеподоцитовприБМИбылопр демонстрировано |
|
|||
приультраисструктурледоваипроявлслиноянхииетсяжковыхмем |
|
|
|
||
отростков.Подоциты,какизвестно,являютсятерминально |
|
|
|
||
дифференцированнымивысокосэпителиальнымиециализированнымиклетками, |
|
|
|||
выстилающимин |
аружнуюповерхностьГБМ,обращеннуюмочевое |
|
|
||
пространство.Ониигр рольжнуюютфункционированииклубочка |
|
|
- |
||
стабилизируютГБМ,противодействысокомуфильтрационномуда;влениюуя |
|
|
|||
обеселективностьпечиваютфильтрбарьзсчщелевиднойционногорат |
|
|
|
||
диафрагмы,регулируяфильтрациюмолекулпоза ядуазмеру;благодаря |
|
|
|
||
свконтрактильнымимструкту,ножковыеотрпамсткидцитоввлечены |
|
|
|
||
такжеврегуляциюскоростиклубочковойфильтрации.Внастоящеевремя |
|
|
|
||
устан,чтфеноменосвлножковыхияниятрост |
|
|
ковподоцитобусловлен |
|
|
нарушениямиихактиновогоцитоскелетапредставляетсобойнеспецифическую |
|
|
|||
реакциюэпителиальнойклеткинадейспа фактораогенноговие. |
|
|
|