Ушиб (контузия) лёгкого

Это патологическое состояние, возникающее при ударе по грудной клетке или её сдавлении. Наиболее часто наблюдается при автомобильных травмах, падении с высоты. Основной симптом – боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании, наклонах туловища, при пальпации груди. Также отмечаются одышка, синюшность кожных покровов, тахикардия. На поверхности грудной клетки определяются ссадины, гематомы. Возможно кровохарканье.

При контузии легкого происходит повреждение сосудистой сети с пропитыванием легочной ткани кровью. Смыкание голосовой щели с одновременным резким повышением внутрилегочного давления нередко приводит к повреждению межальвеолярных перегородок с образованием полостей, заполненных воздухом и кровью. Клиническая картина и исход заболевания зависит от объема повреждения. При очаговой контузии легкого клиническая картина может протекать под маской ушиба грудной клетки с благоприятным исходом. При тотальном двухстороннем ушибе отмечается кровохаркание, легочная недостаточность. В этом случае травма может закончиться летальным исходом.

Из осложнений необходимо отметить повреждение бронхов, развитие острого респираторного дистресс-синдрома, пневмонии. Лечение заключается в назначении анальгетиков, антибактериальной, симптоматической, поддерживающей респираторной терапии, вплоть до ИВЛ.

Ушиб сердца

Это достаточно распространённая патология, возникающая вследствие приложения механического воздействия к грудной клетке. Ушиб сердца может протекать практически бессимптомно, но в ряде случаев приводит к тяжёлым нарушениям ритма, кардиогенному шоку. Ключевые симптомы это боли в груди (напоминающие стенокардитические), нарушения ритма, перебои в работе сердца, одышка, акроцианоз. Такая клиническая картина напоминает острую коронарную патологию, но симптомы не купируются приёмом нитратов. Каждый пациент с подозрением на ушиб сердца нуждается в проведении ЭКГ. При этом могут быть выявлены различные нарушения ритма, патологические зубцы, признаки перикардита, нарушения внутрижелудочковой проводимости. Для подтверждения диагноза также могут быть использованы биохимические маркеры повреждения миокарда (повышение уровня тропонинов в крови) и эхокардиография. Пациент с ушибом сердца должен лечиться в условиях стационара, показан постельный режим, в тяжёлых случаях – помещение в палату интенсивной терапии. Назначаются наркотические анальгетики, антиаритмические средства, сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия.

75. Пневмоторакс (определение, классификация, этиология, патогенез, диагностика, первая помощь и лечение при различных видах пневмоторакса).

Пневмоторакс – патологическое состояние, характеризующееся наличием воздуха в плевральной полости. Часто сопровождает как открытые, так и закрытые повреждения грудной клетки. Попадание воздуха в плевральную полость приводит к выравниванию давления между ней и окружающей средой. В результате этого на стороне повреждения происходит коллапс (спадение) лёгкого и возникают расстройства дыхания. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс характеризуется наличием сообщения между окружающей средой и плевральной полостью. Чаще всего возникает при проникающих ранениях грудной клетки. Однако открытый пневмоторакс не всегда сопровождается нарушением целостности кожных покровов, поскольку просвет бронхов, лёгких тоже считается для организма внешней средой. Так разрыв бронха при закрытой травме груди приводит к попаданию воздуха в плевральную полость.

Закрытый пневмоторакс характеризуется наличием воздуха в плевральной полости при отсутствии её сообщения с внешней средой. Закрытый пневмоторакс всегда является следствием открытого. Переход происходит в тот момент, когда наступила герметизация плевральной полости. Это может случиться спонтанно (например, смещение или отёк тканей в месте повреждения приводит к перекрытию раневого канала), либо вследствие оказания медицинской помощи (при наложении герметизирующей повязки).

Клапанный пневмоторакс. Это наиболее опасная разновидность пневмоторакса, способная привести к смерти пациента за несколько минут. Возникает обычно при закрытой травме грудной клетки, когда фрагмент повреждённой стенки бронха формирует своеобразный клапан, пропускающий воздух в плевральную полость, но не выпускающий его обратно. В результате при каждом вдохе в плевральную полость нагнетается некоторое дополнительное количество воздуха, давление в ней постоянно нарастает, в какой-то момент превышает атмосферное и пневмоторакс становится напряжённым. Плевральная полость увеличивается в размерах и начинает смещать сердце и крупные сосуды средостения в здоровую сторону. В результате может наступить смерть вследствие рефлекторной остановки сердца.

Клиническая картина открытого и закрытого пневмоторакса включает в себя чувство нехватки воздуха, тахипноэ, беспокойство, боли в груди. Одышка возникает даже при одностороннем процессе. При наличии раны грудной клетки из неё может выделяться алая пенистая кровь. При перкуссии над поражённой стороной определяется коробочный звук, голосовое дрожание отсутствует, аускультативно дыхательные шумы не определяются. Окончательно подтвердить диагноз позволяет рентгенография грудной клетки, на снимке видна тень поджатого лёгкого, вокруг которой располагается воздушный участок с отсутствующим лёгочным рисунком.

Для напряжённого пневмоторакса характерно тяжёлое состояние пациента: выраженная одышка, падение артериального давления, тахикардия. Характерно возбуждение больного, быстро сменяющееся сопором и даже комой. Верхняя половина тела, лицо цианотичные, вены на шее расширены, пульсируют. Грудная клетка асимметрична за счёт увеличения поражённой стороны, межрёберные промежутки на ней расширены, выбухают. Перкуторно определяется коробочный звук, дыхательные шумы не выслушиваются.

Первая помощь на месте происшествия категорически необходима при клапанном пневмотораксе и открытом пневматораксе вследствие проникающего ранения грудной клетки. В последнем случае необходимо наложение герметизирующей окклюзионной повязки. Для этого на рану накладывается давящая повязка с воздухонепроницаемым слоем (фрагмент полиэтилена, прорезиненной ткани или марля, обильно пропитанная вазелиновым маслом).

Клапанный пневмоторакс необходимо как можно быстрее перевести в открытый. Для этого во II межреберье по среднеключичной линии производится пункция плевральной полости одной или несколькими толстыми иглами. При этом воздух выходит со свистом, игла оставляется на время транспортировки в стационар. После проведения указанных манипуляций пациента необходимо быстро транспортировать в хирургический стационар по возможности в полусидячем положении.

Лечение при пневмотораксе направлено на удаление воздуха из плевральной полости и предотвращение его дальнейшего поступления. При наличии раны грудной клетки производится её хирургическая обработка и ушивание наглухо. При некупируемом пневмотораксе на фоне повреждения бронхов и лёгких выполняется торакотомия. Воздух из плевральной полости можно удалить путём пункции (при небольшом количестве воздуха) или дренирования (чаще всего). Дренаж устанавливается во II межреберье по среднеключичной линии. Свободный конец дренажа нельзя оставлять открытым из-за возможности засасывания воздуха в плевральную полость. Чаще всего дренаж подключают для активной аспирации к электроотсосу.

При отсутствии электроотсоса применяется пассивное дренирование по Бюлау: свободный конец дренажа помещают в ёмкость с водой предварительно одев на него «клапан» – отрезанный от резиновой перчатки палец с прорезью.

Удаляют дренаж после расправления лёгкого и прекращения сброса воздуха из плевральной полости.