Lecture sem 1 / 8_povrezhdenia_taza

Тампонада полости малого таза

+эффективна при артериальном и венозном кровотечении

+быстрота выполнения

+оптимальна у экстренных больных ( по жизненным показаниям )

-требует релапаротомии

«second look»

-наличие рентгенконтрастных салфеток

Повреждения мягких тканей и сосудов таза

Точечные и ограниченные раны легкой и средней тяжести - 74%

Тяжелые обширные (>200 см2) раны	- 25%
Крайне тяжелые обширные (>300 см2) раны	- 1%

Проблемы: продолжающееся наружное кровотечение, высокая вероятность развития раневой инфекции

Хирургическая тактика:

-перевязка внутренней подвздошной артерии

-эмболизация внутренней подвздошной артерии

-первичная хирургическая обработка

Перевязка внутренней подвздошной артерии, эмболизация внутренней подвздошной артерии, тампонада полости малого таза

только в сочетании со стабилизацией тазового кольца

Стабилизация тазового кольца обязательна при внетазовых

кровотечениях

Сразу после остановки кровотечения и стабилизации тазового кольца выполняют в рамках первого хирургического этапа DCS

• отсечение кожи бедра при ее

	травматической отслойке с остановкой
	кровотечения,
•	наложение противоестественного
•	заднего прохода,
•	цистостомия,
•	дренирование околопрямокишечной
	клетчатки,
•	консервирование кожи

После достижения относительной стабилизации состояния, на втором хирургическом этапе DCS показаны:

-отсроченная хирургическая обработка раны бедра, промежности, ягодичной областей, восстановление анального канала,

-кожная пластика раневого дефекта бедра по Красовитову,

-перемонтаж аппарата внешней фиксации

Больной перестал умирать – устранены жизнеугрожающие последствия травмы, достигнута относительная стабилизация состояния, возможно выполнение второго хирургического этапа DCS:

После достижения относительной стабилизации состояния, на втором хирургическом

этапе DCS показаны:

-отсроченная хирургическая обработка ран бедра, промежности,ягодичной областей, восстановление анального канала,

-кожная пластика раневого дефекта кожи бедра по Красовитову,

-перемонтаж аппарата внешней фиксации

-малоинвазивный остеосинтез тазового кольца

Лечение повреждений мочевого пузыря

1степень

-наблюдение с установкой уретрального катетера,

-наличие большой тазовой гематомы или деформации шейки МП может потребовать дренирование мочевого пузыря катетером до выписки или до восстановления нормальной анатомии при резорбции гематомы

2 и 3 степень

-ушивание разрыва при открытой травме

-возможно дренирование катетером мочевого пузыря, брюшной полости (при внутрибрюшинном разрыве) и околопузырной клетчатки (при внебрюшинном разрыве) – на 8-14 дней

-возможно лапароскопическое восстановление целостности стенки

Лечение повреждений мочевого пузыря

4-5 степень

Внутрибрюшинный разрыв: лапаротомия, ушивание 2-х рядным рассасывающимся швом, катетеризация пузыря, при обширных разрывах и спинальной травме – дополняется цистостомой

Внебрюшинный разрыв: цистотомия внебрюшинным доступом, ревизия полости, ушивание ран, цистостомия, катетеризация, дренирование паравезикальной клетчатки (3-5 дней).

Дренирование:

1 – по Пирогову

2– по Мак-Уотеру-Буяльскому

3– по Куприянову

Повреждения уретры

- губчатая (пенильная) часть – 3-7% перепончатой часть – 12-15% простатическая часть – 75-85%

Проблемы: мочевые затеки и флегмоны, мочевые свищи, стриктура уретры

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ УРЕТРЫ

	I	Ушиб
	II	Растяжение
	III	Частичный
		разрыв
	IV	Полный
		разрыв
	V	Разрыв
		полный

Уретроррагия, нормальная уретрограмма

Удлинение уретры без экстравазации

Экстравазация контраста в зоне разрыва с контрастной визуализацией мочевого пузыря

Экстравазация контраста в зоне разрыва без визуализации мочевого пузыря, расхождение концов уретры < 2 см Полное расхождение концов > 2 см или

Распространение разрыва на простату

Лечение повреждений уретры

1-2 степень (± 3 степень)

без значительной уретроррагии, при сохраняющейся способности к мочеиспусканию и удовлетворительном состоянии лечат консервативно:

-антибактериальная терапия

-при уретроррагии – общая гемостатическая терапия

-если есть задержка мочи устанавливают уретральный катетер на

4-5 суток (± надлобковая пункция мочевого пузыря или ретроградная катетеризациия)

- при необходимости длительного отведения мочи – троакарная цистостомия

4-5 степень

Оперативное лечение:

-трокарная / открытая цистостома;

-вскрытие и дренирование гематом и мочевых затеков;

-восстановление целостности и/или проходимости мочеиспускательного канала

Восстановление целостности и проходимости мочеиспускательного канала

- Первичный шов уретры (противопоказания: тяжелое общее состояние, сочетанные и сопутствующие повреждения, поздняя госпитализация, недостаточная квалификация хирурга, размозжение стенки уретры, большой диастаз между концами уретры, наличие затеков и гематом в области повреждения)

-Формирование поврежденного мочеиспускательного канала на трубке (реканализация по АльбаррануВишневскому (применяют когда невозможно выполнить первичный шов уретры, а состояние пострадавшего позволяет осуществить восстановление мочеиспускательного канала)

-Восстановление целостности уретры в поздние сроки, после ликвидации воспалительного процесса при сформировавшейся стриктуре или облитерации уретры