Вопрос 38. Очаговый туберкулез легких. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Очаговый туберкулёз лёгких— клиническая форма туберкулёза, объединяющая различные по патогенезу, морфологическим и клинико-ренгенологическим проявлениям поражения, при которых диаметр каждого патологического образования составляет не более 12 мм, т.е. не превышает поперечного размера лёгочной дольки. Отличительной чертой очагового туберкулёза лёгких считают ограниченность туберкулёзного поражения, которое локализуется в отдельных изолированных лёгочных дольках 1-2 сегментов.

Очаговый туберкулез легких является результатом образования эндогенных, послепервичных, очагов-отсевов, или очагов-реинфектов, которые могут быть одиночными или множественными.

ПАТОГЕНЕЗ:

Свежий очаговый туберкулёз может возникнуть в результате экзогенной суперинфекции либо вследствие реактивации эндогенной инфекции в посттуберкулёзных изменениях. Необходимым условием развития вторичного очагового туберкулёза считают ослабление противотуберкулёзного иммунитета, сформировавшегося во время первичного периода туберкулёзной инфекции.

Ограниченная подвижность, недостаточная вентиляция, слабая васкуляризация и медленный ток лимфы в верхушке лёгкого способствуют оседанию микобактерий и последующему развитию специфического воспаления. Поражение обычно одностороннее, но возможна и двусторонняя локализация процесса.

Экзогенное или эндогенное проникновение микобактерий в ранее не повреждённую лёгочную дольку по бронхам или лимфатическим сосудам сопровождается туберкулёзным лимфангитом вокруг внутридолькового бронха. Воспалительный процесс распространяется и на стенку бронха. Формируется внутридольковый казеозный панбронхит, происходит аспирация казеозно-некротических масс в дистально расположенные бронхиолы и альвеолы. Так развивается внутридольковая казеозная бронхопневмония (очаг Абрикосова). Аспирация микобактерий в соседние внутридольковые бронхи, а также их распространение по лимфатическим сосудам приводят к образованию нескольких очагов казеозной ацинозной, ацинозно-нодозной или лобулярной пневмонии.

Совокупность таких очагов создаёт патоморфологическую картину свежего очагового туберкулёза. Дальнейшее ослабление иммунитета может привести к возникновению вокруг очагов выраженной воспалительной реакции с преобладанием экссудативного компонента. В этих условиях довольно быстро формируется туберкулёзный инфильтрат.

Воспалительная реакция при очаговом туберкулёзе может приобретать хроническое течение, когда признаки активного воспаления в очаге сочетаются с явлениями репарации. Постепенно вокруг отдельных очагов формируется фиброзная или гиалиновая капсула (очаги Ашоффа-Пуля).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1)Малосимптомная: симптомы интоксикации и проявления поражения органов дыхания отсутствуют примерно у 1/3больных свежим очаговым туберкулёзом; скудна и физикальная симптоматика. Прогрессирование свежего очагового туберкулёза обычно проявляется усилением интоксикации и появлением кашля с небольшим количеством мокроты. У больных хроническим очаговым туберкулёзом клиническая картина зависит от фазы туберкулёзного процесса и давности заболевания.

2)При обострении отмечают симптомы интоксикации, кашель с мокротой, в отдельных случаях небольшое кровохарканье. Физикальные данные в значительной степени обусловлены фибрознми изменениями лёгочной ткани и деформацией сегментарных и субсегментарных бронхов. При обследовании нередко обнаруживают западение надключичного пространства. сужение полей Кренига, укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание и локальные сухие хрипы над зоной поражения.

Самые ранние рентгенологические проявления свежего очагового туберкулёза лёгких могут быть обнаружены при КТ. Они представлены локальной нежной сетчатостью, обусловленной внутридольковым бронхитом или лимфангитом, что соответствует начальной стадии образования очага Абрикосова.

Более поздняя стадия с развитием ацинозно-нодозной и лобулярной внутридольковой казеозной пневмонии может быть обнаружена при стандартной рентгено- или флюорографии.

Рентгенологическая характеристика:

1. На рентгеновском снимке обычно видна небольшая группа теней или одна тень.

2. Различной интенсивности.

3. Форма теней – неправильная или округлая

4. Контуры теней с нечёткие (размытые) или четкие.

5. Размеры теней преимущественно средние и крупные — от 4 до 12 мм. Есть тенденция к их слиянию.

6. Локализуются очаговые тени в пределах 1 – 2 сегментов легкого с одной или двух сторон.

При КТ можно уточнить характер поражения, определить уплотнение перибронхиальной и периваскулярной ткани вокруг очагов, визуализировать просвет поражённого туберкулёзным воспалением бронха. Иногда в очаге обнаруживают полость распада. Такая рентгенологическая картина характерна для свежих очагов с преобладанием экссудативной тканевой реакции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

1. Туберкулез мелких бронхов (туберкулезный эндобронхит).

2. Гиповентиляция части легкого при опухолях сегментарных бронхов.

3. Бронхопневмония.

4. Диссеминированные процессы в легких.

5. Вуллезная эмфизема, аномалия развития ребер, артериовенозная аневризма.

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ:

5. Исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления.

6. Стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и бактериологическими исследованиями.

7. Регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных).

8. Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

ХИМИОТЕРАПИЯ – этиотропное (специфическое) лечение больных, направленное на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавления ею размножения (бактериостатический эффект).Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций.

ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ:

6. Использование научно обоснованных и разрешенных в России противотуберкулезных препаратов (ПТП).

7. Комплексность (одновременно не менее 4 ПТП).

8. Непрерывность.

9. Адекватная длительность терапии.

10. Контроль химиотерапии.

ПРЕПАРАТЫ 1-ГО РЯДА (ОСНОВНЫЕ):

• Изониазид (H)

• Рифампицин (R)

• Пиразинамид (Z)

• Этамбутол (E)

• Стрептомицин (S)

ПРЕПАРАТЫ 2-ГО РЯДА (РЕЗЕРВНЫЕ):

• Канамицин (амикацин) (K)

• Этионамид (протионамид) (Et, Pt)

• Циклосерин (Cs)

• Капреомицин (Cap)

• Аминосалициловая кислота

• Фтирхинолоны (Fg)

ПРЕПАРАТЫ 3-ГО РЯДА:

• Кларитромицин

• Амоксициллин+клавулановая кислота

• Клофазимин

• Линезолид

Комбинированные ПТП – относят двух-, трех-, четырех- и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ. Применяются как при остром процессе, так и в фазе долечивания.

РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

– выбор оптимальной комбинации ПТП, их доз, путей введений, ритма применения и продолжительности курса лечения.

Режим химиотерапии определяют с учетом:

• характера регионарной лекарственной чувствительности МБТ к ПТП;

• эпидемиологической опасности (заразности) больного;

• характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);

• распространенности и тяжести процесса;

• лекарственной устойчивости МБТ;

• динамики клинических и функциональных показателей;

• динамики бактериовыделения;

• инволюции локальных форм в легких (рассасывание инфильтрации и закрытие каверн).

ВИДЫ РЕЖИМОВ ХИМИОТЕРАПИИ:

• Стандартный – проводят комбинацией самых эффективных ПТП. Такой выбор обусловлен тем, что определение лекарственной чувствительности МБТ занимает 2,5 – 3 месяца.

• Индивидуальный режим назначают после получения сведений о чувствительности возбудителя, то есть корректируют терапию.

I СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

HRZE или HRZS

(2 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

HR или H3R3

(4 мес);

HE (6 мес)

IIа СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

HRZES (2 мес); HRZE (1 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

HRE или H3R3E3

(5 мес)

IIб СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

HRZEK[Cap]Fg[Pt] (3 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от данных по лекарственной чувствительности МБТ.

III СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

HRZE (2 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

HR или H3R3

(4 мес); HE (6 мес)

VI СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ:

ZEPtK/CapFg[Cs][Pas] (6 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность МБТ: EPtFg[Cs][Pas] (12 мес)

Вопрос № 39. Дифференциальная диагностика единичных очаговых образований в легких.

Очаговые образования – уплотнение легочной ткани округлой формы или близкой к ней формы , размером менее 1 см, полностью окруженной легочной тканью.

*образования, дающие тень менее 1 см в диаметре (или около 1 см), называются очагами

*более крупные размеры уплотнения определяются как синдром «круглой тени»

Очаги в ткани легкого, близко к округлой форме диаметром до 10мм определяются при:

1. Очаговом туберкулезе

2. Диссеминированном туберкулезе

3. Метастазах опухолей

Очаги могут быть однородные или неоднородные – за счет наличия в них кальцитанов (например: кальцинированные туберкулезные очаги или метастазы остеогенной саркомы).

Диагностика одиночных очагов:

1. В легком или вне легкого

2. Одиночный или множественный (единичные очаги (до 6) или диссеминации (более 6)).

3. Доброкачественный или злокачественный

4. Способ верификации

Очаговый туберкулез.

-клиническая форма туберкулеза, объединяющая различные по патогенезу, морфологическим и клинико-рентгенологическим проявлениям поражения, при которых диаметр каждого патологического образования составляет не более 12 мм, то есть не превышает поперечного размера легочной дольки.

Рентгенологическая картина:

1. Тень или группа теней в легких до 1см в диаметре

2. Форма теней неправильная или округлая

3. Интенсивность различная

4. Контуры теней размытые или четкие

5. Локализуются в пределах 1-2 сегментов легкого с одной или двух сторон.

6. Склонность к слиянию

Начальные стадии можно заметить только на КТ. Стрелками указаны участки формирования свежего туб. Очага.

+ анамнез (контакт с больными, частые простуды)

+клиника (интоксикация, кашель, скудная мокрота)

+проба Манту/Диаскинтест положительные

Внутрилегочные л/у.

-прилегают к плевре (костальной, междолевой)

-форма (овальная, треугольная, четкая)

-размер чаще до 5 мм

Одиночный очаг в легком:

-злокачественные (типичны неровные, нечеткие контуры очагов с тяжистыми ответвлениями):

*периферический рак (мелкоклеточный, плоскоклеточный)

*солитарный метастаз

*карциноид

*саркомы

*лимфомы

+наличие опухолей в других органах - при метастазах

Только менее 10% очагов размером <1см являются злокачественными

-доброкачественные:

*доброкачественные опухоли (типичны четкие и ровные контуры)

*туберкулемы и другие гранулемы, аденомы

*жидкостные кисты

*абсцессы (острые, хронические, в т.ч. блокированные)

*инфаркт легкого

*сосудистые

*другие

Очаговоподобные тени, их оценка проводится в зоне деформированного рисунка:

-петлистые ячеистые тени

-ограниченный пневмосклероз

-расширенные сосуды

-S3-4-5 и нижняя доля это бронхогенный генез

-крупноочаговые малой интенсивности

-фон это обогащенный рисунок

-динамичны во времени

Если при обычном Р-исследовании важным является локализация, форма, контуры и структура очагов, то при КТ важным является отношение очагов к анатомическим элементам (вторичной легочной дольке, к висцеральной плевре). В этой связи очаги: хаотичные, перилимфатические , центрилобулярные.

Критерии доброкачественности:

-отсутствие роста очага в течение 2х лет и более

-предшествующие снимки

-наблюдение в динамике (размер < 10 мм)

-наличие в очаге «доброкачественных» обызвествлений

-вероятность злокачественности очага в зависимости от размеров

> 10 mm: 2/4 (50%)

5-10 mm: 2/30 (6.7%)

<5 mm: 4/114 (3.5%)

-интенсивность тени/плотность:

*обызвествление

*включения жира

*плотность при КТ