50) Профилактика туберкулеза, ее виды. Санитарная профилактика туберкулеза. Понятие об очаге туберкулезной инфекции. Классификация очагов.

Общие принципы профилактики

Туберкулёз — социальная и медицинская проблема, поэтому для профилактики туберкулёза проводят комплекс мероприятий социальной и медицинской направлен-ности.

Мероприятия социальной направленности устраняют (или минимизируют) факторы социального риска, которые способствуют распространению инфекции.

Медицинские профилактические мероприятия призваны уменьшить риск инфицирования здоровых людей и ограничить распространение туберкулёзной инфекции (противоэпидемическая работа, своевременное выявление и лечение больных), а также предупредить заболевание туберкулёзом (вакцинация, химиопрофилактика). Они предполагают воздействие на все звенья эпидемического процесса

Такой подход позволяет координировать различные профилактические мероприятия и выделять:

• Социальную

• санитарную

• специфическую профилактику туберкулёза.

Санитарная профилактика

Цель- предупреждение инфицирования микобактериями туберкулёза здоровых людей.

Мишени для санитарной профилактики: источник выделения микобактерий и

пути передачи возбудителя туберкулёза.

Источники инфекции — люди, больные туберкулёзом (антропонозный туберкулёз), и больные животные (зоонозный туберкулёз).

Наибольшую эпидемическую опасность представляют бактериовыделители .Самый опасный источник туберкулёзной инфекции — больные с поражением органов дыхания и деструкцией лёгочной ткани в зоне туберкулёзного воспаления. Такие больные выделяют значительное количество возбудителей туберкулёза с мельчайшими частицами мокроты при кашле, чиханье, громком эмоциональном разговоре.

Воздух, окружающий бактериовыделителя, содержит значительное количество микобактерий туберкулёза. Проникновение такого воздуха в дыхательные пути здорового человека может привести к его инфицированию.

Из числа больных с внелёгочными формами туберкулёза к бактериовыделителям относят лиц, у которых микобактерии туберкулёза обнаруживают в отделяемом свищей, моче, кале, менструальной крови и других выделениях. Эпидемическая опасность этих больных относительно невелика.

• . Все медицинские учреждения, располагающие информацией о больном туберку-лёзом, обмениваются сведениями. На каждого больного с установленным впервые (в т. ч. посмертно) диагнозом активного туберкулёза по месту его выявления врач заполняет «Извещение о больном с впервые установленным диагнозом активного туберкулёза». На больного с установленным выделением микобактерий туберкулёза врач заполняет также дополнительное экстренное извещениедля территориального Центра гигиены и эпидемиологии.

• При подтверждении диагноза туберкулёза ПТД в течение трёх дней передаёт

информацию о выявленном больном в районную поликлинику, а также по месту

работы или учёбы больного. Сведения о больном сообщают в районноежилищно

эксплуатационное управление для исключения вселения в квартиру больного новых

жильцов или вселения больных туберкулёзом в коммунальные квартиры.

• О каждом случае впервые выявленного туберкулёза органов дыхания у сельскогожителя оповещают ветеринарную службу.

• Ослучаях выявления положительных реакций на туберкулин у животных в

Центр гигиены и эпидемиологии сообщает ветеринарная служба. Очаги зоонозного

туберкулёза обследуют совместно специалисты фтизиатрической, санитарно-эпиде

миологической и ветеринарной служб. При возникновении туберкулёза у животных

хозяйство (ферму) объявляют неблагополучным, устанавливают карантин и прово

дят необходимые мероприятия для предотвращения распространения болезни.

Объектом санитарной профилактики необходимо считать не только непосредственный источник микобактерий туберкулёза, но и формирующийся вокруг него эпидемический очаг туберкулёзной инфекции.

Очаг туберкулёзной инфекции — условное понятие, включает место пребывания

бактериовыделителя и его окружение. В очаге инфекции возможна передача микобак

терий здоровым людям с последующим развитием у них туберкулёза. Очаг инфекции

имеет пространственные и временные границы.

Пространственные границы антропонозного очага инфекции — место проживания

больного, учреждение, в котором он работает, учится или находится на воспитании. Стационар, в который госпитализируют больного, также рассматривают как очаг туберкулёзной инфекции. Как часть очага рассматривают семью больного туберкулёзом и группы людей, с которыми он общается.

Небольшой населённый пункт (деревня, посёлок) с тесно общающимися жителями,

среди которых обнаружен больной активной формой туберкулёза, также считают

очагом инфекции.

Временные рамки очага туберкулёзной инфекции зависят от длительности контак

та с бактериовыделителем и сроков повышенного риска заболевания инфицирован

ных контактных лиц.

Среди факторов, позволяющих установить степень опасности очага туберкулёзной

инфекции, особое внимание следует уделять:

• локализации туберкулёзного процесса (наибольшую опасность представляют

больные с поражением органов дыхательной системы);

• количеству, жизнеспособности, вирулентности и резистентности к противотубер

кулёзной терапии выделяемых больным микобактерий туберкулёза;

• наличию в очаге подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной

восприимчивостью к туберкулёзной инфекции;

• характеру жилища (общежитие, коммунальная или отдельная квартира, личный

дом, учреждение закрытого типа) и его санитарно-коммунальномублагоустройс

тву;

• своевременности и качеству выполнения противоэпидемических мероприятий:

• социальному статусу, уровню культуры, санитарной грамотности больного и

окружающих его людей.

На основании полученных сведений определяют объём и тактику профилактических мероприятий в очаге.

Условно выделяют 5 групп очагов туберкулёзной инфекции.

Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним

относят места проживания больных туберкулёзом лёгких, у которых установлен факт

бактериовыделения — «территориальные» очаги туберкулёза. Опасность распростра

нения туберкулёза в этих очагах усугубляют многие факторы: наличие среди членов

семьи детей, подростков и лиц с повышенной восприимчивостью к микобактериям

туберкулёза, неудовлетворительные бытовые условия, несоблюдение противоэпиде

мического режима. Такие «социально отягощённые» очаги чаще возникают учрежденияхзакрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату.

Вторая группа включает более благополучные в социальном плане очаги. Больные

туберкулёзом лёгких, выделяющие микобактерии, проживают в отдельных благоустро

енныхквартирах без детей и подростков и соблюдают санитарно-гигиенический режим.

К третьей группе относятся очаги, в которых проживают больные с активным

туберкулёзом лёгких без установленного выделения микобактерий, но в контакте с

больным находятся дети и подростки или лица с повышенной восприимчивостью. Эта

группа включает также очаги инфекции, в которых проживают больные с внелёгоч

ными формами туберкулёза.

Очагами четвёртой группы считают места проживания больных с активным

туберкулёзом лёгких, у которых установлено прекращение выделения микобактерий

туберкулёза (условныебактериовыделители). В этих очагах среди контактирующих

с больным лиц нет детей, подростков и людей с повышенной восприимчивостью к

микобактериям туберкулёза. Отягощающие социальные факторы отсутствуют. К чет

вёртой группе также относятся очаги, в которых бактериовыделитель проживал ранее

(контрольная группа очагов).

Пятая группа — очаги зоонозного происхождения.

Принадлежность очага туберкулёза к определённой эпидемической группе опре

деляет участковый фтизиатр при участии врача-эпидемиолога. Изменения характе

ристик очага, снижающие или усиливающие его опасность, требуют перевода очага в

другую группу.

Работа в очаге туберкулёзной инфекции состоит из трёх этапов:

• первичное обследование и проведение ранних мероприятий;

• динамическое наблюдение;

• подготовка к снятию с учёта и исключение из числа очагов туберкулёза.

Задачи профилактической противоэпидемической работы в очаге туберкулёзной

инфекции:

• предотвращение инфицирования здоровых людей;

• предупреждение заболевания инфицированных микобактериями туберкулёза

лиц;

• повышение санитарной грамотности и общей гигиенической культуры больного

и контактирующих с ним лиц.

Противоэпидемическую работу в очагах осуществляют противотуберкулёзные

диспансеры совместно с центрами гигиены и эпидемиологии.

Значительная часть противоэпидемической работы возложена на фтизиатричес

кую службу. Обязанности сотрудников противотуберкулёзного диспансера:

• обследование очага, оценка риска заражения, разработка плана профилактичес

ких мероприятий, динамическое наблюдение;

• организация текущей дезинфекции;

• госпитализация больного (или изоляция в пределах очага) и лечение

• обучение больного и контактирующих с ним лиц санитарным и гигиеническим

правилам и методам дезинфекции;

• оформление документов на улучшение жилищных условий:

• изоляция детей;

• обследование лиц.контактировавших с больным (проведение флюорографии,

пробы Манту с 2 ТЕ.бактериологического обследования);

• ревакцинация БЦЖ неинфицированных контактных лиц.химиопрофилактика;

• определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического

учёта;

• ведение карты наблюдения очага, отражающей его характеристику и перечень

проводимых мероприятий.

В небольших населённых пунктах, которые значительно удалены от территориаль

ных противотуберкулёзных диспансеров, все противоэпидемические мероприятия

должны выполнять специалисты общей амбулаторно-поликлинической сети при

методической помощи фтизиатра и эпидемиолога.

Первое посещение места проживания впервые выявленного больного туберкулё

зом участковый фтизиатр и эпидемиолог проводят в течение трёх дней после уста

новления диагноза. У больного и членов его семьи уточняют адрес постоянного места

жительства, собирают сведения о профессии больного, месте работы (в т. ч. по сов

местительству), учёбы. Выявляют контактировавших с больным лиц.детально оцени

вают условия проживания, уровень санитарно-гигиенических навыков больного, чле

нов его семьи.

. В ходе первичного эпидемиологического обследования очага решают вопрос о необходимости госпитализации или изоляции больного в домашних условиях (выделение отдельной комнаты или её части, отгороженной ширмой, обеспечение индивидуальными кроватью, полотенцами, бельём, посудой). При посещении очага заполняют карту эпидемиологического обследования и наблюдения туберкулёзного очага по форме, единой для противотуберкулёзных диспансеров и центров гигиены и эпидемиологии. Служба санитарно-эпидемиологического надзора контролирует процесс госпитализации больного, выделяющего микобактерии туберкулёза.

Полное первичное обследование лиц, контактировавших с больным, должно быть

проведено в течение 2 нед с момента выявления больного туберкулёзом. Обследованиевключает осмотр фтизиатра, проведение туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ, флюорографию органов грудной клетки, клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты, отделяемого из свищей или другого диагностического материала производят его исследование на микобактерии туберкулёза. При подозрении на внелёгочную локализацию туберкулёзного поражения проводят

необходимые дополнительные исследования. Сведения об осмотренных лицах сотрудники диспансера передают в поликлинику и в здравпункт (или медсанчасть) по месту работы или учёбы лиц, контактирующих с больным туберкулёзом.

Дезинфекция туберкулёзной инфекции — необходимый компонент санитарной

профилактики туберкулёза в очаге. При её проведении важно учитывать высокую

устойчивость микобактерий туберкулёза к факторам внешней среды. Наиболее

эффективно воздействие на микобактерии с помощью ультрафиолетового излучения

и хлорсодержащих дезинфицирующих средств. Для дезинфекции в очагах туберкулёз

ной инфекции применяют:

5% раствор хлорамина;

0,5% раствор активированного хлорамина;

0,5% раствор активированной хлорной извести.

Различают текущую и заключительную дезинфекции.

Текущую дезинфекцию организует противотуберкулёзная служба, а осуществляют больной и члены его семьи.Периодический контроль за качеством выполнения работ проводит эпидемиолог.

Заключительную дезинфекцию выполняют сотрудники Центра гигиены и эпидеми

ологии по заявке фтизиатра после госпитализации, выезда или смерти больного или

при снятии его с учёта как бактериовыделителя.

Текущую дезинфекцию в очаге проводят непосредственно после выявления инфек

ционного больного. В рамках текущей дезинфекции проводят ежедневную уборку

помещения, проветривание, обеззараживание посуды и остатков пищи, предметов

личного пользования, а также дезинфекцию биологического материала, содержащего

микобактерии туберкулёза.

Заключительную дезинфекцию в учреждениях системы образования проводят в

случае выявления больного активной формой туберкулёза среди детей и подростков,

а также среди сотрудников детских дошкольных учреждений, школ и других учебных

заведений. Дезинфекция обязательна в родильных домах и других лечебных учреж

дениях при выявлении туберкулёза у рожениц и родильниц, а также у медицинских

работников и обслуживающего персонала.

Гигиеническое воспитание больных и членов их семей — необходимая состав

ляющая эффективной санитарной профилактики в очаге туберкулёзной инфекции.

Сотрудники противотуберкулёзного диспансера обучают больного правилам личной

гигиены, методам текущей дезинфекции, правилам пользования контейнерами для

сбора мокроты, повышают его общую санитарную и медицинскую грамотность и

формируют стойкую мотивацию строгого выполнения всех правил и рекомендаций.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА

Для предупреждения формирования эпидемического туберкулёзного очага в учреждениях общего профиля проводят следующие мероприятия:

1. амбулаторное обследование лиц из групп высокого риска:

2. обследование на туберкулёз всех больных, находящихся длительное время на

лечении в стационарах общего профиля:

3.своевременная изоляция и перевод больного — источника туберкулёзной инфек

ции в лечебные учреждения фтизиатрического профиля;

4.ежегодные медицинские осмотры сотрудников сети лечебно-профилактических

учреждений общего профиля, проведение флюорографии;

5.контроль за соблюдением установленного для лечебных учреждений санитарно

го режима.

Для предупреждения распространения туберкулёза среди медицинских работников,

работающих с больными активным туберкулёзом, предусмотрены следующие меры:

• в учреждения противотуберкулёзной службы принимают на работу лиц старше

18 лет с обязательным предварительным медицинским обследованием, последу

ющие контрольные осмотры выполняют каждые 6 мес;

• лица, не инфицированные микобактериями туберкулёза, при отрицательной

реакции на туберкулин подлежат вакцинации БЦЖ; допуск к работе возможен

только после появления поствакцинальной аллергической реакции и формиро

вания устойчивого иммунитета;

• при поступлении на работу (в последующем ежегодно) главный врач (или заве

дующий отделением) проводит инструктаж по правилам внутреннего распорядка

для персонала;

• администрация противотуберкулёзных диспансеров и стационаров под контролем

центров гигиены и эпидемиологии проводит дезинфекционные мероприятия;.

В зоонозных очагах туберкулёзной инфекции прохождение животноводами обяза

тельных обследований на туберкулёз контролирует санитарно-эпидемиологическая

служба. Больных туберкулёзом не допускают к обслуживанию животных и птиц.

Лицам, не инфицированным микобактериями туберкулёза, проводят противотубер

кулёзную вакцинацию. Больные туберкулёзом животные подлежат умерщвлению. Ветеринарная и санитарно-эпидемиологи ческая службы тщательно контролируют состояние убойных площадок и проводят оздоровительные мероприятия в неблагополучных по заболеваемости туберкулёзом хозяйствах.

Динамическое наблюдение за очагами туберкулёзной инфекции осуществляют с

учетом их эпидемической опасности.

Врач-фтизиатр посещает очаги первой группы не реже одного раза в квартал, меди

цинская сестра — не реже одного раза в месяц, врач-эпидемиолог — один раз в пол

года.

Очаги второй группы врач-фтизиатр посещает один раз в полгода, медицинская

сестра — один раз в квартал, врач-эпидемиолог — один раз в год.

Минимальный риск заражения в очагах третьей группы позволяет фтизиатру и эпидемиологу посещать эти очаги один раз в год.медицинской сестре - один раз в полгода.

Четвёртую группу эпидемических очагов туберкулёзной инфекции после первичного обследования специалисты фтизиатрической службы и Центра гигиены и эпидемиологии посещают при наличии специальных показаний. Зоонозные очаги (пятая группа) врач-фтизиатр и врач-эпидемиолог посещают один раз в год.медицинская сестра диспансера — при наличии показаний.

Динамическое наблюдение обеспечивает контроль за происходящими в очаге

изменениями и своевременную коррекцию проводимых противоэпидемических

мероприятий.

Принято считать, что больной туберкулёзом после эффективного основного курса

лечения через 12 мес после прекращения выделения МБТ не представляет эпидеми

ческой опасности. Отсутствие выделения бактерий необходимо подтвердить двумя

последовательными отрицательными бактериоскопическими и микробиологически

ми исследованиями, проведёнными с промежутком в 2-3 мес. Необходимо получить

рентгенотомографические данные о закрытии полости распада при её наличии. При

выявлении отягощающих факторов (неудовлетворительные бытовые условия, алко

голизм. наркомания и психические расстройства, наличие в очаге детей, подростков,

беременных женщин, несоблюдение больным гигиенических правил) для подтверж

дения отсутствия выделения МБТ необходимо дополнительное наблюдение в течение

6-12 мес.

Наблюдение за лицами, находившимися в контакте с больным, осуществляют в тече

ние всего срока выделения больным МБТ. После излечения (или отъезда) больного и

снятия его с учёта как бактериовыделителя ранее сформировавшийся очаг туберкулёз

ной инфекции сохраняет опасность и требует контроля в течение года. В случае леталь

ного исхода заболевания наблюдение за очагом продолжают ещё два года

Вопрос №51.Противоуберкулезный диспансер, его задачи .Группы диспансерного учета.

В структуру противотуберкулезного диспансера входят следующие подразделения:

- Диспансерно- поликлинические отделения для взрослых и детей.

-Лабораторное отделение.

-Рентгенологическое отделение.

-Бактериологическое отделение.

-Бронхологическое отделение.

-Отделение внелегочного туберкулеза.

-Организационно-методический отдел.

-Административно-хозяйственная часть.

Основные задачи противотуберкулезного диспансера:

1.Организация и проведение мероприятий по профилактике туберкулеза.

2.Организация и проведение по выявлению туберулеза.

3.Лечение туберкулеза.

4.Диспансерное наблюдение за состоящими на учете контингентами.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА.

1 .Систематический анализ эпидемиологической обстановки ТБ и эффективности домам мероприятий на территории обслуживания диспансера.

2.Планирование совместно с родильными домами,детскими поликлиниками,центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора(ЦГСЭН) вакцинации,ревакцинации БЦЖ.

3.Госпитализация бактериовыделителей в стационары;изолиция новорожденных от бактереовыделителей на период формирования поствакцинного иммунитета.

4.Осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц,находящихся в семейном контакте с бактериовыделителями:регулярное диспансерное наблюдение за ними,проведение профилактических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, направление детей в детские санатории.

5.Участие в оздоровление рабочих мест больных бактериовыделителей на предприятиях.

6.Проведение совместно с ЦГСЭН и организациями системы ветеринарии мероприятий по предупреждению заболевания ТБ у работников животноводства и птицеводства с формированием «угрожаемых» контингентов из числа работников ферм,диспансерное наблюдение за ними и проведение им оздоровительных мероприятий и химиопрофилактики.

ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА.

1.Совместно с ЦГСЭН,лечебно-профилактическими учреждениями общей лечебной сети планирование и контроль обследований методом флюорографии и туберкулинодиагностики.

2.Помощь при формировании групп риска по туберкулезу в поликлиниках.

3.Консультация врачами-фтизиатрами больных , находящихся в других лечебно-профилактических учреждениях.

4.Обследование направленных в диспансер лиц с подозрением на туберкулез.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА.

1.Госпитализация больных в стационары,организация их лечения в амбулаторных условиях контролируемым способом,направление их в санатории.

2.Проведение экспертизы трудоспособности и направление на МСЭК.

3.Проведение мероприятий по комплексной социально-бытовой реабилитации больных туберкулезом.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.

1.Учет и регулярное наблюдение за диспансерными контингентами.

2.Проведение занятий для подготовки медицинских кадров по туберкулезу.

3.Сбор и анализ материалов по эпидемиологии ТБ в округе, области;на их основании представляет на обсуждение научных обществ и ассоциаций,съездов,конференций,совещаний врачей-фтизиатров и врачей других специальностей вопросы профилактики,диагностики,лечения ТБ и организации борьбы с ним.

4.Пропаганда передового опыта работы по борьбе с ТБ.

5.Санитарно-просветительская работа.

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА.

1А-больные с распространенным и осложненным ТБ;

1Б-больные с неосложненными и малыми формами ТБ.

2-наблюдаются больные с активными формами ТБ любой локализации и хроническим течением заболевания.

3-больные с риском рецидива ТБ любой локализации:

3А-впервые выявленные с остаточными посттуберкулезными изменениями;

3Б-лица,переведенные из групп 1 и 2,а также подгруппы 3А.

4-лица, находящиеся в контакте с источниками ТБ:

4А-лица,из семейных,родственных и квартирных контактах с бактериовыделителями в детских учреждениях;дети и подростки;проживающие на территории противотуберкулезных учреждений.

4Б-лица,контактирующие с больными активным ТБ без бактериовыделения;проживающие в семьях животноводов,которые работают на неблагополучных по ТБ фермах,а также в семьях,содержащих больных ТБ сельскохозяйственных животных.

5-дети и подростки с осложнениями после противотуберкулезных прививок:

5А-обьединяет больных с генерализованными и распространенными формами поражения;

5Б-включает больных с локальными и ограниченными поражениями;

5В-входят лица с неактивными локальными поражениями,как впервые выявленные, так и переведенные из подгрупп 5А и 5Б.

6-наблюдаются лица с повышенными риском развития локального ТБ:

6А-дети и подростки в раннем периоде туберкулезной инфекции( вираж туберкулиновых реакций);

6Б-входят раннее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин.

6В-отнесены дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

52. Специфическая профилактика туберкулёза. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ. Вакцина БЦЖ и БЦЖ-М, показания и противопоказания к проведению. (источник- приказ 109)

Специфическая профилактика туберкулеза должна проводиться только зарегистрированными в РФ препаратами - вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения и вакциной туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации).

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3 - 7 день жизни.

Ревакцинацию проводят 1 раз !!! в 7 лет детям, имеющим отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Инфицированные туберкулезными микобактериями дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту, ревакцинации не подлежат.

Прививки проводит специально обученная медицинская сестра. В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины.

Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также предварительно информировать родителей ребенка (подростка) об иммунизации и местной реакции на прививку.

Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. Проведение прививок на дому запрещается.

В день вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят.

Применение вакцины туберкулезной (БЦЖ) сухой для в/к введения

Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя.

Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами с коротким срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и безыгольные инъекторы.

В комнате для прививок вакцину хранят (в холодильнике, под замком) и разводят.

Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают

Препарат не подлежит применению:

- при отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;

- при истекшем сроке годности;

- при наличии трещин и насечек на ампуле;

- при изменении физических свойств препарата (сморщенная таблетка, изменение цвета и т.д.);

- при наличии посторонних включений или не разбивающихся при встряхивании хлопьев в разведенном препарате.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей.

Шейку и головку ампулы обтирают спиртом, место запайки (головку) надпиливают и осторожно, с помощью пинцета, отламывают. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу с 20-дозной вакциной переносят стерильным шприцем, вместимостью 2,0 мл с длинной иглой 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а в ампулу с 10-дозной вакциной - 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью раствориться в течение 1 минуты после 2 - 3-кратного встряхивания. Не допускается выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании.

Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 минут, автоклавированием при 126 °C 30 мин. или погружением в дезинфицирующий раствор (5% раствор хлорамина) на 60 мин.

Для одной прививки шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед каждым набором вакцина должна обязательно аккуратно перемешиваться с помощью шприца 2 - 3 раза. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7 - 9 мм, исчезающая обычно через 15 - 20 мин.

Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс.

Запрещено наложение повязки и обработка йодом или другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.

Реакция на введение. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5 - 10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4 - 6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2 - 3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1 - 2 недели.

Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.

У 90 - 95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик до 10,0 мм в диаметре.

Противопоказания к вакцинации:

1) Недоношенность 2-4 степени(при массе тела при рождении менее 2500г).

2) Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.

3) Иммунодефицитное состояние (первичное).

4) Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

5) ВИЧ-инфекция у матери.

Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения противопоказаний назначается вакцина БЦЖ-М.

Противопоказания к ревакцинации:

1) Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.

2) Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее чем через 6 месяцев после окончания лечения.

3) Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.

4) Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

5) Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.).

При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулин-отрицательных.

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.

Форма выпуска. В ампулах, содержащих 0,5 мг (10 доз) или 1,0 мг препарата (20 доз) в комплекте с растворителем - 0,9% раствором натрия хлорида - по 1 или 2 мл в ампуле, соответственно. В одной пачке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ и 5 ампул 0,9% раствора натрия хлорида (5 комплектов).

Срок годности вакцины БЦЖ - 2 года. Препарат хранить при температуре 5 - 8 °C. Транспортирование всеми видами транспорта при температуре 5 - 8 °C.

Применение вакцины туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации)

Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета. Гигроскопична. Прививочная доза содержит 0,025 мг препарата в 0,1 мл растворителя.

Препарат предназначен для щадящей специфической профилактики туберкулеза.

Вакцину БЦЖ-М применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя.

Вакциной БЦЖ-М прививают: (Показания:)

1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела - за день перед выпиской.

2. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-й этап выхаживания) - детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.

3. В детских поликлиниках - детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.

4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики.

Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличия уколочной реакции (1,0 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Техника разведения и введения такая же, как и у вакцины БЦЖ, см выше, кроме: Для получения дозы 0,025 мг БЦЖ-М в 0,1 мл в ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем с длинной иглой 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Противопоказания для вакцинации вакциной БЦЖ-М новорожденных: (те же, что и у вакцины БЦЖ, кроме 1 пункта)

1. Недоношенность - масса тела при рождении менее 2000 г.

2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.

3. Иммунодефицитное состояние (первичное).

4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

5. ВИЧ-инфекция у матери.

Форма выпуска. В ампулах, содержащих 0,5 мг препарата (20 доз) в комплекте с растворителем - 0,9% раствором натрия хлорида по 2 мл в ампуле. В одной пачке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ-М и 5 ампул 0,9% раствора натрия хлорида (5 комплектов). Срок годности вакцины БЦЖ-М - 1 год.

(Остальные пункты такие же, как и при вакцине БЦЖ)

Вопрос № 53 Осложнения на введение противотуберкулёзной вакцины. Диагностика, классификация, лечение, наблюдение за детьми.

Причины осложнений:

• биологические свойства штамма БЦЖ;

• нарушения техники внутрикожного введения вакцины;

• передозировка вакцины;

• аллергическая настроенность организма;

• повышеннаяреактогенность вакцины;

• иммунодефицитное состояние и др.

(Из фед.клин.рекомендаций под редакцией профессора В.А.Аксеновой)

ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

•Лимфадениты

•Инфильтрат.

•Холодный абсцесс (скрофулодерма)

•Язва

•Келоид

•Оститы

Категории осложнений:

•категория 1: воспалительные поражения, развившиеся в месте введения вакцины или в соответствующих региональных лимфоузлах - инфильтраты, абсцессы, свищи, язвы и региональные лимфадениты, включая парааортальные;

•категория 2: воспалительные поражения, развившиеся в результате гематогенного распространения бактерий вакцинного штамма вне зоны введения вакцины:

•2-А: локальные (моноочаговые) поражения - оститы и мягкотканные изолированные абсцессы;

•2-Б: генерализованные (множественные) поражения с двумя и более локализациями, развившиеся у детей без синдрома врожденного иммуннодефицита.

•категория 3: диссеминированная БЦЖ-инфекция с полиорганным поражением при врожденном иммунодефиците;

•категория 4: пост-БЦЖ-синдром - заболевания аллергического характера, возникшие вскоре после вакцинации в результате специфической сенсибилизации: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпь, келоид, увеиты и др.

АЛГОРИТМ (ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ) ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ

1 этап. Педиатр детской поликлиники

2 этап. Фтизиатр в условиях детской поликлиникиопределяет объем диагностическихмероприятий для подтверждения диагноза на основании клинических проявлений заболевания.

В условиях детской поликлиники проводят следующие дополнительные исследования:

лабораторные: общие анализы крови и мочи;

иммунодиагностику: проба Манту с 2ТЕ ППД-Л (если осложнение диагностируют через 12 месяцев или позже после вакцинации);

обзорную рентгенограмму органов грудной клетки.

3 этап. После клинико-рентгенологического обследования ребенка с подозрением на осложнение направляют в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию для верификации диагноза и назначения лечения.

1. Для верификации диагноза поствакцинального (БЦЖ) осложнения используют преимущественно бактериологические методы - выделение культуры возбудителя с доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощью определения ее биологических свойств: скорости роста, морфологии, тинкториальных свойств, нитрат-пробы, каталазной активности, лекарственной устойчивости, с обращением особого внимания на лекарственную чувствительность к циклосерину. По возможности используют молекулярно-генетические методы идентификации возбудителя (ПЦР).

2. Обязательным критерием верификации БЦЖ-оститов является обнаружение специфичных для туберкулеза гистологических изменений в тканях, полученных из очага в результате диагностических (биопсия) или лечебных (операция) манипуляций.

3. В случае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя к M.bovis BCG, диагноз поствакцинального осложнения устанавливают на основании комплексного клинического, рентгенологического и лабораторного обследования.Проводится внутрикожная проба с диаскинтестом.

4 этап. Заключительным этапом алгоритма врачебных мероприятий, осуществляемым врачом противотуберкулезного диспансера после установления диагноза осложнения введения вакцины БЦЖ, является информирование о выявленном осложнении медицинских организаций, занимающихся данными проблемами.

• Незамедлительно извещается руководитель медицинской организации.

• Направляется экстренное извещение в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора;

• Составляется «Карта регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной» и направляется в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцины Минздрава России;

В условиях детской поликлиники необходимо помнить, что педиатр должен осматривать каждого ребенка, привитого БЦЖ внутрикожно, до заживления местной прививочной реакции в возрасте 1, 3, 6 мес. При осмотре педиатр обращает внимание на место введения вакцины и состояние регионарных (шейных, подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов. Значительное (>10 мм) изъязвление в месте введения вакцины, или увеличение одного из указанных периферических лимфатических узлов до 10 мм и более, или длительное (>6 мес) незаживление местной прививочной реакции — показания к направлению ребенка на консультацию к фтизиатру.

Лечение. В период лечения ребенка по поводу осложнения вакцинации БЦЖ категорически запрещается проведение любых профилактических прививок.

Выявление осложнений вакцинации БЦЖ категорий 2 и 3 является противопоказанием к проведению вакцинации БЦЖ у других детей, родившихся в семье.

(Из интернета)Детям с осложнениями БЦЖ назначаются согласно Приказу Минздрава от 21. 03.2003 №109. три препарата:

- стрептомицин 20 мг/кг (вводится в виде одной инъекции),

- изониазид 15-20 мг/кг (в 2-3 приема внутрь до еды, через 30 минут вводят витамин В6 в возрастной дозе),

- пиразинамид 25 мг/кг - один прием внутрь через 30 минут после еды. Необходимость специфического лечения генерализованных осложнений БЦЖ несомненна. Однако, специфическая терапия БЦЖ-лимфаденита, по крайней мере, небольшого - 10-15 мм, не бесспорна, т.к. рядом контролируемых испытаний показано отсутствие ее влияния на течение и частоту его нагноения. Смущает рекомендация по лечению БЦЖ-итапиразинамидом, поскольку штамм М. bovis БЦЖ. также как и М. bovis к нему устойчив.