34. Инфильтративный туберкулез легких. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

( полностью лекция бабаевой)

Инфильтративный туберкулез - клиническая форма туберкулеза возникает на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления. Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза легких считают распространенное поражение легкого с наклонностью к быстрому прогрессированию туберкулезного процесса.

Туберкулезный инфильтрат – комплекс свежего или старого очага с обширной зоной перифокального воспаления, чаще локализуется в 1-м, 2-м и 6-м сегментах легкого.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФИЛЬТРАТОВ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ И ОБЪЕМУ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНИ ЛЕГКОГО:

1. Бронхолобулярный – захватывает обычно 2 – легочные дольки.

2. Сегментарный (округлый) – в пределах одного сегмента. Формируется инфильтрат, который принято называть круглым.

3. Полисегментарный или долевой – в пределах доли легкого.

4. Облаковидный инфильтрат – выражена склонность к прогрессированию туберкулеза с быстрым поражением многих сегментов легкого.

Вовлечение в патологический процесс почти всей доли легкого и образованием множественных полостей распада в пораженной доле свидетельствуют об образовании лобита.

При прогрессирующем течении инфильтративный туберкулез легких трансформируется в казеозную пневмонию.

5. Перисциссурит – инфильтрат, развивающийся по ходу главной или добавочной междолевой щели.

a) - Облаковидный инфильтрат рентгенологически представляет собой неравномерное затемнение, контуры тени которого расплывчаты, распространяется на один или несколько сегментов верхней доли легкого.

(b) - Туберкулезный инфильтрат напоминает картину неспецифической пневмонии, но отличается от нее стойкостью рентгенологических изменений, тенденцией к распаду и образованию каверн.

(c) - Бронхолобулярный инфильтрат - это фокус, расположенный в кортикальных отделах I или II сегментов верхней доли легкого, неправильно округлой формы, с нечеткими контурами, диаметром 1-3 см. При томографии он состоит из 2-3 или нескольких слившихся свежих очагов. Протекает бессимптомно, без функциональных изменений и бацилловыделения.

(d) - Округлый инфильтрат - это фокусы затемнения округлой или овальной формы, нерезко контурированные, диаметром 1,5-2 см, расположенные чаще в I-II или VI сегментах легких. От них к корню легкого идет воспалительная «дорожка», на фоне которой определяется проекция бронха.

Клиника

1. При бронхолобулярном или округлом инфильтрате клинические проявления слабо выражены: повышенная утомляемость, снижение аппетита, эпизодические подъемы температуры тела; стетоакустические изменения, как правило, отсутствуют.

2. При облаковидном инфильтрате или перисциссурите обычно острое начало с выраженными симптомами интоксикации, небольшой кашель с мокротой, иногда кровохарканье.

3. При развитии лобита резко ухудшается состояние больного, усиливается интоксикация и респираторная симптоматика.

4. Над зоной поражения – укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, иногда выслушиваются немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы, а над полостью распада – непостоянные среднепузырчатые хрипы, которые часто появляются только на выдохе после покашливания.

Рентгенологическая характеристика:

1. При бронхолобулярном инфильтрате в кортикальной зоне легочного поля, чаще в 1-м, 2-м или 6-м сегментах, выявляют ограниченное затемнение, чаще малой интенсивности, с размытыми контурами, размером до 3 см. инфильтрат имеет полигональную форму, вытянутую по направлению к корню легкого. На томограмме инфильтрат нередко выглядит как конгломерат из нескольких более или менее плотных мелких очагов, объединенных зоной перифокального воспаления.

2. Округлый инфильтрат – ограниченное затемнение округлой формы, преимущественно средней интенсивности с ясными, но нерезкими очертаниями. В надключичной области локализуется классический тип инфильтрата Ассманна–Редекера.

3. От медиальных отделов затемнения к корню легкого отходит воспалительная дорожка, в которой иногда выявляют проекцию дренирующего бронха (симптом «теннисной ракетки»). При распаде инфильтрата в его центральных отделах обычно выявляют полости. В нижележащих отделах легкого нередко бывают заметны очаги бронхогенного обсеменения.

4. Облаковидный инфильтрат – неравномерное затемнение, ограниченное пределами одного или нескольких сегментов и не имеющее четких границ. Характерно наличие в зоне поражения нескольких небольших полостей распада, ограниченных воспалительно-уплотненной легочной тканью, возможно образование крупных полостей.

5. Перисциссурит – инфильтрат, который локализуется у междолевой щели, приближается к треугольной форме с расплывчатой верхней границей и довольно четкой нижней, которая проходит по междолевой щели.

6. При лобарном инфильтрате (лобите) распространение и форма затемнения зависит от того, какая доля поражена. Иногда это сплошное, почти однородное уплотнение доли легкого. В пораженной доле обнаруживаются деформированные и частично обтурированные казеозными массами бронхи, а также множественные полости распада малого и среднего диаметра («пчелиные соты» или «хлебный мякиш»). При прогрессировании -выявляют очаговую диссеминацию в противоположном легком, главным образом в 4-м и 5-м сегментах.

ТРИ ОСНОВНЫХ ВАРИАНТА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

1. совокупность нескольких полиморфных очагов, окруженных более или менее выраженной зоной перифокальной инфильтрации интерстициального характера;

2. изолированный некротический инфильтрат или полость деструкции без выраженной перифокальной инфильтрации;

3. крупный некротический инфильтрат или полость деструкции с обширной перифокальной инфильтрацией альвеолярного характера.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

1. Тень более 1 см в диаметре.

2. Протяженность поражения – от 1 сегмента до нескольких долей легкого.

3. Форма тени – любая.

4. Структура тени – неоднородная.

5. Интенсивность тени – малая и средняя.

6. Контуры тени размытые.

Лечение:

Принципы лечения:

1. Использование научно обоснованных и разрешенных в России противотуберкулезных препаратов (ПТП).

2. Комплексность (одновременно не менее 4 ПТП).

3. Непрерывность.

4. Адекватная длительность терапии.

5. Контроль химиотерапии.

I стандартный режим химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид,этамбутол).

Этапность лечения - сначала стационар, затем амбулаторное наблюдение и лечение.