- •Фтизиатрия, 2017 год
- •1. Возбудитель туберкулеза, его свойства. Источники и пути передачи туберкулезной инфекции.
- •2. Противотуберкулезный иммунитет.
- •3. Этиология, патогенез туберкулеза.
- •4. Патологическая анатомия туберкулеза.
- •5. Эпидемиология туберкулеза.
- •7. Методы клинического обследования больного туберкулезом органов дыхания.
- •8. Лабораторные методы диагностики туберкулеза.
- •9. Лучевые методы диагностики туберкулеза органов дыхания.
- •10. Инструментальные методы диагностики туберкулеза (эндоскопия, пункция полости плевры, биопсия плевры, легких, лимфатических узлов).
- •11. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии.
- •12. Понятие о вираже туберкулиновой чувствительности. Методика обследования и наблюдения за ребенком с виражем туберкулиновой чувствительности.
- •13.Клинический минимум обследования на туберкулез в медицинских учреждениях общей лечебной сети.
- •14. Клиническое и эпидемиологическое значение гиперергических реакций на туберкулин и Диаскинтест.
- •15. Особенности проведения профилактических прививок против инфекций детям, инфицированным и больным туберкулезом.
- •16.Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Патогенез, клиника, диагностика, лечение, диспансерное наблюдение.
- •17. Клиническая классификация туберкулеза. Принципы формулировки диагноза.
- •18. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (вглу). Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •19. Первичный туберкулезный комплекс. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •20. Варианты чувствительности на иммунологические тесты (проба Манту 2 те ппд-л, Диаскинтест) при разных формах туберкулеза у детей и подростков.
- •21. Гладкое и осложненное течение локальных форм первичного туберкулеза у детей и подростков
- •22. Дифференциальная диагностика патологии средостенья и корней легких.
- •23. Милиарный туберкулез. Патогенез, клиника, диагностика, особенности течения. Принципы лечения.
- •24. Туберкулез цнс. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения. Особенности течения. Зависимость исхода от своевременности диагностики и лечения.
- •25. Дифференциальная диагностика туберкулезного поражения цнс с заболеваниями другой этиологии у детей и подростков.
- •26. Особенности течения первичного туберкулеза у детей раннего возраста
- •27. Туберкулез и материнство.
- •28. Основные принципы дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний органов дыхания и других систем у детей и подростков.
- •29. Группы риска по заболеванию туберкулезом среди детей, подростков и взрослых. Работа врача педиатра с группами риска.
- •30. Основные признаки первичной туберкулезной инфекции. Ранний период первичной туберкулезной инфекции (см.Вопросы 16,18,19)
- •31. Роль врача педиатра в выявлении туберкулеза
- •32. Методы раннего выявления туберкулеза у детей, подростков и взрослых.
- •33. Туберкулез органов дыхания вторичного периода. Основная семиотика, пути выявления.
- •34. Инфильтративный туберкулез легких. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •35. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких снеспецифическими заболеваниями органов дыхания.
- •36. Легочное кровотечение.
- •37. Спонтанный пневмоторакс. Виды. Неотложка.
- •38. Очаговый туберкулез легких.
- •39. Дифференциальная диагностика единичных очаговых образований в легких.
- •40. Диссеминированный туберкулез легких.
- •41. Диффдиагностика диссеминированного туберкулеза легких с неспецифическими заболеваниями органов дыхания.
- •42. Казеозная пневмония.
- •43. Диффдиагностика казеозной пневмонии с неспецифическими заболеваниями од.
- •46. Эпидемическая опасность различных клинических форм туберкулеза взрослых.
- •47.Кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •49. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу.
- •50. Профилактика туберкулеза, ее виды. Санитарная профилактика туберкулеза. Понятие об очаге туберкулезной инфекции. Классификация очагов.
- •51. Противотуберкулезный диспансер, его задачи. Группы диспансерного наблюдения.
- •52. Специфическая профилактика туберкулеза. Вакцинация и ревакцинация бцж. Вакцина бцж и бцж-м, показания и противопоказания к проведению.
- •53. Осложнения на введение противотуберкулезной вакцины. Диагностика, классификация, лечение, наблюдение за детьми.
- •54. Особенности и эффективность основных методов профилактики туберкулеза у детей и подростков в современных условиях.
- •55.Химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков: методы проведения, показания.
- •56. Группы риска по заболеванию туберкулезом среди детей, подростков и взрослых. Работа врача педиатра с группами риска.
- •1 Классификация
- •1.Медицинские группы
- •2. Социальные группы:
- •3. Поликлиническиегруппы
- •57.Структура и особенности течения туберкулеза у подростков в современных условиях.
- •58.Туберкулез периферических лимфатических узлов. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •59. Туберкулез мезентериальных лу.
- •60. Диффдиагностика туберкулеза переферических лу с другими заболеваниями.
- •61. Диффдиагностика туберкулеза мезентериальных лу с другими заболеваниями.
- •62. Туберкулезный плеврит. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •63. Туберкулезный плеврит дифференциальная диагностика с плевритами другой этиологии.
- •65. Нежелательные побочные реакции на противотуберкулезные препараты основной группы и их профилактика.
- •66. Нежелательные побочные реакции на резервные противотуберкулезные препараты и их профилактика.
- •68. Резервные противотуберкулезные препараты в лечении туберкулеза.
- •69. Химиотерапия туберкулеза, понятие о стандартных режимах.
- •70. Организация противотуберкулезной помощи в России.
- •71. Туберкулез в сочетание с вич-инфекцией. Патогенез, особенности течения, диагностика, принципы лечения.
- •72. Туберкулез и сопутствующие заболевания: сахарный диабет, алкоголизм, наркомания. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •73. Особенности течения туберкулеза в сочетании с другими заболеваниями.
- •74. Особенности течения туберкулеза легких в современных условиях у взрослых.
- •75. Хронически текущий первичный туберкулез.
5. Эпидемиология туберкулеза.
Эпидемиология туберкулез - раздел фтизиатрии, изучающий источники заражения туберкулезом, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекционного заболевания среди населения, неблагоприятные эндо- и экзогенные факторы, влияющие на эпидемический процесс, и наиболее угрожаемые по заболеванию туберкулезом группы населения.
1. Источники заражения: больной туберкулезом человек или больное животное, выделяющие МБТ во внешнюю среду.
2. Пути передачи:
1. Аэрогенный путь
-воздушно-капельный
-воздушно-пылевой
2.Алиментарный путь
3.Контактный путь
4.Внутриутробный путь
3. Распространенность: в настоящее время в мире около 15 млн. больных туберкулёзом, из них 11 млн. — в трудоспособном возрасте. Около трети жителей планеты инфицированы МБТ. В краснодарском крае: рост заболеваемости туберкулезом на 9,2 % в сравнении с 2000г. Заболеваемость туберкулёзом более 60 случаев на 100 тыс. населения.
Пик заболеваемости - 25 - 34 лет.
Вероятность заболевания возрастает:
В первые годы после инфицирования.
В период полового созревания.
При повторном заражении МБТ (экзогенная суперинфекция).
При наличии ВИЧ-инфекции (до 8 – 10% в год).
При наличии сопутствующих заболеваний (СД, ЯБЖ и ДПК, беременность, алкоголизм).
Во время проведения терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.
Три основные группы факторов, определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом:
Тесный контакт с больными туберкулезом (бытовой или производственный).
Различные заболевания и состояния, снижающие резистентность организма и создающие условия развития туберкулеза.
Социально-экономические, бытовые, экологические, производственные и прочие факторы.
Группы повышенного риска заболевания:
Дети и подростки: |
1) первично инфицированные ("вираж туберкулиновой пробы") 2) с гиперергической реакцией 3) неэффективная вакцинация БЦЖ - контакт с бактериовыделителем, неблагополучные семьи, интернаты и др. социальные группы |
Социальные группы:
|
1) лица БОМЖ 2) беженцы, мигранты 3) лица, проживающие в приютах, ночлежках и др. 4) лица в местах лишения свободы и освободившиеся из них. 5) наркоманы, алкоголики |
Медицинские группы:
|
1) контактирующие с больными ТБ (семейный, профессиональный контакт) 2) лица с остаточными посттуберкулезными изменениями 3) лица с гиперергической реакцией на пробу Манту 4) лица, перенесшие экссудативный плеврит |
Поликлинические группы |
1) Хронические заболевания органов дыхания и др.систем 2) Профессиональные пылевые заболевания легких 3) СД 4) ЯБ 5) СПИД, ВИЧ 6) Онкология 7) Длительная гормональная, лучевая, цитостатическая терапия (вторичное ИДС) 8) Беременность, роды |
Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:
Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.
Работники родильных домов (отделений).
Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции.
Лица, перенесшие туберкулез или имеющие остаточные туберкулезные изменения в легких, – в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания.
ВИЧ-больные.
Лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, – в течение первых 3-х лет
Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях.
Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, – в течение первых 2-х лет после освобождения.
Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
Обследованию 1 раза в год подлежат следующие группы населения:
Больные с ХНЗОД, ЖКТ, мочеполовой системы.
Больные с сахарным диабетом.
Лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию.
Лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:
БОМЖ;
мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц БОМЖ;
Лица, работающие:
в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков; в лечебно-профилактических, санитарно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков
Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:
Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными.
Граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту.
Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.
6. Иммунологические тесты в диагностике туберкулеза. Туберкулин. Механизм туберкулиновых реакций. Методы постановки туберкулиновых проб. Диаксинтест. Факторы, влияющие на чувствительность к туберкулину. Противопоказания к постановке туберкулиновых проб, диаскинтеста. Оценка результатов иммунологических тестов.
Туберкулинодиагностика – совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ с использованием туберкулина – автоклавированного инфильтрата культур МБТ.
На современном этапе внутрикожная туберкулиновая проба Манту — это стандартный метод выявления лиц инфицированных МБТ во всем мире.
Туберкулин – фильтрат автоклавированной культуры МБТ. Не содержит ни живых, ни убитых МБТ.
Туберкулин вызывает ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ.
Механизм туберкулиновых реакций:
Иммунология туберкулиновой реакции определяется тем, что туберкулин не является подлинным антигеном (гаптеном), так как после его введения в организм не образуются специфические антитела. В месте введения туберкулина возникает специфическое воспаление (инфильтрат), вызванное инфильтрацией макрофагами и CD4+ лимфоцитами. При этом часть макрофагов выделяет протеолитические ферменты и ФНО-a, обусловливающие повреждающее действие на ткани. Это наиболее ярко проявляется на коже в месте введения туберкулина. Пик реакции ГЗТ приходится на 24-48 ч, когда ее неспецифический компонент сводится к минимуму, а специфический достигает максимума.
Техника постановки пробы Манту:
Для постановки пробы Манту применяют одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина из ампулы, затем выпускают раствор до метки 0,1 мл. Внутреннюю поверхность средней трети предплечья обрабатывают 70° этиловым спиртом и просушивают стерильной ватой. Иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора (2 ТЕ ППД-Л), т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7—9 мм в диаметре беловатого цвета.
Оценка пробы Манту:
Оценку пробы Манту проводят через 72 ч путем поперечного к оси предплечья измерения (мм) диаметра инфильтрата.
При постановке пробы Манту реакцию считают:
• отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличие уколочной реакции (инфильтрат диаметром 0—1 мм);
• сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 2—4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
• положительной — при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более, а также везикулы, лимфангиит, отсевы (несколько папул любого размера вокруг места введения туберкулина):
слабоположительная – размер папулы 5-9 мм
средней интенсивности – размер папулы 10-14 мм
• гиперергическая реакция — при наличии инфильтрата диаметром 17 мм и более у детей и подростков, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, лимфангиит, отсевы, не зависимо от размера папулы.
* Отрицательная реакция на туберкулин носит название туберкулиновой анергии.
• Первичная анергия – отсутствие реакции на туберкулин у неинфицированных лиц.
• Вторичная анергия – развивается у инфицированных лиц:
Положительная вторичная анергия – вариант биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, наблюдаемой, например, в случае «латентного микробизма»;
Отрицательная вторичная анергия – при тяжелых формах туберкулеза.
Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят детям и подросткам ежегодно начиная с 12 мес до 15 лет(13?) (при отсутствии вакцинации – с 6 мес два раза в год). Постановку пробы проводит специально обученная медицинская сестра. Все результаты пробы фиксируют в медицинской карте.
Препарат диаскинтест
В 2008 г. в России разработан новый вид туберкулина — препарат диаскинтест, представляющий рекомбинантный белок CFP- 10-ESAT-6, который имеется в геноме М. tuberculosis (МБТ), но отсутствует в геноме М. bovis BCG (БЦЖ). Выпускается в ампулах по 1, 2 и 3 мл, одна доза препарата (0,1 мл) содержит 0,2 мкг данного белка.
• Имеет высокий профиль безопасности;
• Высоко специфичен – не вызывает положительных реакций у здоровых и вакцинированных БЦЖ лиц, в отличие от туберкулина;
• Высоко чувствителен – все больные активным туберкулезом и лица с высоким риском развития ТБ дают положительную реакцию на препарат;
• Позволяет судить об активности процесса и контролировать эффективность терапии ТБ; у лиц (в т.ч. детей), излеченных от ТБ – реакции отрицательные.
Пробу проводят один раз в год всем детям с 8 до 17 лет включительно. Детям с 12 мес до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится диаскинтест наряду с пробой Манту. Допускается одновременная их постановка на разных руках. Детей и подростков с впервые положительной или сомнительной пробой направляют к фтизиатру. При отрицательном результате реакции на препарат диаскинтест лечение по поводу туберкулезной инфекции не проводится.
У взрослых препарат диаскинтест диагностического значения не имеет, так как при высокой инфицированности взрослого населения внутрикожная реакция будет всегда положительная, так же как и
при реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Техника постановки и учета внутрикожной пробы с препаратом диаскинтест не отличается от техники пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Техника учета пробы имеет отличие только в оценке гиперергической пробы,
которая оценивается при размере инфильтрата 15 мм и более. Диаскинтест позволяет при внутрикожной пробе получить отрицательную реакцию у детей и подростков, вакцинированных и ревакцинированных БЦЖ, в то время как реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л будет положительной. Таким образом, основная цель использования препарата диаскинтест в сочетании с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков — дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии.
Противопоказания для постановки туберкулиновой пробы:
• острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, включая реконвалесценцию (не менее двух месяцев после исчезновения всех клинических симптомов), за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;
• соматические и другие заболевания в период обострения;
• распространенные кожные заболевания;
• аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями);
• эпилепсия.
Факторы, влияющие на чувствительность к туберкулину:
1) Наличие соматической патологии;
2) Общая аллергическая настроенность организма;
3) Фаза овариального цикла у девушек;
4) Индивидуальный характер чувствительности кожи;
5) Сбалансированность питания ребенка;
6) Профилактические прививки (напр. АКДС) также могут влиять на чувствительность к туберкулину.