10. Инструментальные методы диагностики туберкулеза (эндоскопия, пункция полости плевры, биопсия плевры, легких, лимфатических узлов).

Инструментальные методы диагностики:

1. Методы лучевой диагностики:

• Цифровая флюорография,

• Рентгенография, рентгеноскопия,

• Рентгеноконтрастные методы,

- бронхография

- ангиопульмография

-пневмомедиастинография

- фистулография, плеврография

• КТ,

• Радионуклидные методы (сцинтиграфия),

- пневмосцинтиграфия

- вентиляционная сцинтиграфия

• Ультразвуковые исследования (УЗИ).

2. Эндоскопические методы диагностики:

• бронхоскопия (ригидная/фибробронхоскопия; диагностическая и лечебная).

• торакоскопия

• медиастиноскопия

3. Исследование функции внешнего дыхания:

• спирометрия (в т.ч. Пневмотахиметрия);

• оценка диффузной способности легких по оксиду углерода (II) – DLCO;

• общая плетизмография тела (бодиплетизмография);

• общая емкость легких (ОЕЛ);

• исследование растяжимости легких (краевые давление – объем) с помощью пищевого зондирования.

4. Тест с 6-минутной ходьбой – оценка функциональных возможностей пациента, особенно при наличии тяжелой и средней степеней тяжести патологии сердца и легких.

1. Эндоскопия: инвазивные методы, позволяющие визуально исследовать участок поражения, провести биопсию.

Бронхоскопия — эндоскопический метод, позволяющий:

• визуально исследовать состояние внутренней поверхности трахеи, бронхов;

• непосредственно увидеть патологические образования, их распространенность;

•получить содержимое для цитологического, гистологического, бактериологического, иммунологического и биохимического исследований;

• определить косвенные признаки поражения лимфатических узлов средостения.

Существуют два типа бронхоскопии:

• ригидную бронхоскопию (РБС) проводят под наркозом полыми металлическими трубками, имеющими оснащение для ИВЛ и снабженными телескопами с различными углами зрения;

• фибробронхоскопию (ФБС) проводят под местной анестезией с использованием гибкого управляемого малокалиберного бронхоскопа, в который вмонтированы биопсийный канал, световод и оптическая система.

Выделяют диагностическую и лечебную бронхоскопию.

Противопоказания к бронхоскопии: • эпилепсия; • нарушения сердечного ритма;

• гипертония; • туберкулез гортани.

Осложнения, связанные с обезболиванием, реакцией на местные

анестетики: • головокружение; •тахикардия; • рвота; • гипотония; • обморок;

• бронхоларингоспазм.

Осложнения, связанные с бронхоскопическим исследованием:

• травма слизистой оболочки с кровотечением;

• разрыв стенки трахеи и бронха;

• перфорация легкого катетером — пневмоторакс;

• кровотечение после катетеризации, щипцовой биопсии;

•гипертермия;

• аспирационная пневмония.

Торакоскопия - диагностический и лечебный (н-р, прижигание бронхоплевральных свищей) метод определения генеза и характера диффузных и локальных плевральных процессов.

Медиастиноскопия позволяет уточнить характер поражения лимфоузлов средостения, распространенности процесса, методик лечения.

2. Биопсию различают по принципу забора ткани:

• щипцовая;

• пункционная;

• соскабливание (браш-биопсия);

• аспирационная.

Каждый из биоптических приемов должен быть визуализирован бронхоскопически или в сочетании с лучевыми методами исследования. Из всех видов биопсии у больных туберкулезом для диагностики

бронхиальной патологии основное значение имеет щипцовая биопсия.

Рациональный выбор вида биопсии:

• патологическое образование связано с бронхом и имеет воздушную полость: катетеризация с аспирацией и браш-биопсия.

• образование расположено парабронхиально: пункционная биопсия

• при щелевидном стенозе, инфильтративных изменениях: щетка или кюретку.

• при ограниченном инфильтрате или маленькой опухоли в просвете крупного бронха: щипцевая биопсия.

По принципу забора тканей выделяют:

• аспирационную биопсию (обычные инъекционные иглы);

• трепанационную биопсию (используют иглу Виннера и ее модификации).

Осложнения — небольшой травматический пневмоторакс, кровохарканье.

• Биопсия легкого: транторакальная, открытая, видеоторакоскопическая.

Биопсию легкого применяют при необходимости морфологического уточнения рентгенологически обнаруженного диссеминированного процесса. Метод дает возможность большего обзора легочной поверхности и выбора удаляемого участка.

• Пункционная биопсия внутригрудных лимфоузлов имеет наибольшее значение для определения генеза различных аденопатий, которые нередко приходится дифференцировать с туберкулезными бронхоаденитами (лимфогранулематоз, саркоидоз, метастазы опухоли и др.).

• Пункционная биопсия плевры - проводится под контролем бронхофиброскопа для установления этиологии плеврита в сомнительных случаях, также можно обнаружить характерные для туберкулеза бугорковые высыпания, с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата + аспирирование экссудата для исследования.

Пункция полости плевры (диагностическая, лечебная).

Показания: характер выпота, пункционная биопсия; локального введения антибиотиков.

Положение больного: обычно сидя с наклоном вперед и опорой на стол или спинку стула.

Место для пункции: определяется по совокупности перкуторных данных, результатов рентгенограммы легких в двух проекциях и ультразвукового исследования плевральной полости. Обычно в 7-8-м межреберье от лопаточной до задней подмышечной линии.

Техника выполнения:

1. Место пункции обрабатывается антисептиками

2. Анестезия проводится 0,5% раствором новокаина с созданием лимонной корочки и послойной инфильтрацией подкожной клетчатки, мышц.

3. После анестезии игла меняется на пункционную и производится вкол, ориентируясь на верхний край ребра

4. Перпендикулярно к коже иглу проводят вглубь до появления чувства провала, которое свидетельствуют о прокалывании париетальной плевры, движение поршня становится свободным.

6. При потягивании поршня на себя – получаем жидкость.

7. Производим замену шприца на одноразовую систему для плевральной пункции и начинаем эвакуацию жидкости.

8. Не рекомендуется однократное удаление более 1000 мл жидкости так как есть вероятность смещения средостения что приведет к развитию коллапса. (Исключение: кровь, удаляется полностью).

9. По окончании пункции игла извлекается и место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной салфеткой с помощью лейкопластыря. Выполняют рентгенологическое исследование.

Чаще всего экссудат при туберкулезе: серозный, серозно-геморрагический, реже гнойный с хлопьями фибрина.