Дискинезии желчного пузыря
Определение
Дискинезии (дисфункциональные расстройства) желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП) – это комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции (несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение) ЖП, желчных протоков и сфинктеров Одди, Люткенса, Мириции.
Эпидемиология
Данных по распространенности и смертности от функциональных расстройств билиарного тракта нет. Чаще болеют женщины, чаще молодого возраста.
Этиология
психоэмоциональные перегрузки, стрессы;
усиление или ослабление вагусных и симпатических импульсов;
гипоталамические нарушения;
эндокринопатии;
беременность;
нарушение режима питания;
несбалансированность питания;
вредные привычки;
наличие солярита;
пищевые аллергии;
инфекции и воспалительные заболевания ЖКТ;
нарушение функционирования ЖП;
аномалии ЖП и протоков;
наличие хронического холецистита, ЖКБ;
наличие гепатитов в анамнезе.
Патогенез
В результате дисрегуляции симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы происходит нарушение синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата.
Классификация
По этиологии:
первичные;
вторичные.
По локализации:
· дисфункция ЖП;
· дисфункция сфинктера Одди.
По функциональному состоянию:
· гиперфункция;
· гипофункция.
Клиника зависит от типа моторно-тонических расстройств.
При гиперкинетическом варианте беспокоят периодические кратковременные коликообразные боли в правом подреберье с иррациацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо, в эпигастрий, усиливающиеся при глубоком вдохе. Как правило боль возникает после стрессовых ситуаций, физической нагрузки, погрешностей в еде. В межприступный период боли отсутствуют.
При гипокинетическом варианте беспокоят ноющие боли практически постоянного характера, чувство давления и распирания в правом подреберье, усиливающиеся при наклоне туловища. Часто отмечаются горечь во рту, тошнота, вздутие живота, запоры.
Для смешанного варианта характерны признаки обоих видов дискинезии в различной степени выраженности.
Необходимо иметь в виду, что независимо от их варианта моторно-тонических расстройств, у пациентов отсутствуют признаки раздражения брюшины и воспалительных изменений в организме.
Диагностические критерии функциональных заболеваний билиарного тракта:
· рецидивирующие эпизоды в течение 3 месяцев в течение года умеренной или выраженной постоянной боли в правом подреберье длительностью 20-30 минут (боль определяется умеренной, если она прекращается в покое, и выраженной, если купируется приемом медикаментозных средств);
· боль может ассоциироваться с одним или несколькими симптомами:
тошнота или рвота;
иррадиация боли в спину или под правую лопатку;
возникновение боли после еды;
боль заставляет пациента просыпаться среди ночи.
· доказанность дисфункции ЖП и сфинктера Одди.
· отсутствие структурных изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках, объясняющих вышеуказанные симптомы.
В диагностике немаловажное значение имеет детализация жалоб, анамнестические сведения, данные объективного осмотра пациентов. Также изучают ряд пальпаторных и перкуторных феноменов:
· симптом Мерфи – усиление болей в правом подреберье при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе;
· симптом Кера – возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря;
· симптом Лепене – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья;
· симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги;
· симптом Боаса – болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 грудных позвонков;
· симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – резкая болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
· симптом Захарьина – болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – чаще норма или возможно повышение СОЭ, лейкоцитоз, редко эозинофилия (что свидетельствует о заражении паразитами);
· общий анализ мочи – норма, возможно потемнение мочи;
· биохимический анализ крови – чаще норма или возможны повышение уровня общего билирубина за счет прямого, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, панкреатических ферментов (амилазы, липазы), общего холестерина и его фракций, триглицеридов;
· копрограмма с обязательным исследованием на глистные инвазии – чаще норма или возможно обнаружение глистных инвазий;
· медикаментозные тесты (морфинхолеретиковый тест Дебрея или морфиннеостигминовый тест Нарди) – необязательные, при наличии показаний, могут вызывать приступ желчной колики.
Инcтрументальные исследования:
· ультразвуковое исследование (УЗИ) – определяет местоположение, размер, врожденные аномалии развития, наличие камней и полипов ЖП;
· УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП – проводится с желчегонным завтраком. Различают три типа сокращений:
нормотонический - уменьшение его размеров (объема) на 1/2 или 2/3 за счет равномерного уменьшения исходных величин;
гиперкинетический - сокращение больше чем на 2/3 за 30 минут;
гипокинетический - сокращение до 1/5 - 1/6 от исходного объема к 60-90-й минуте исследования.
Эвакуаторная способность желчного пузыря в норме независимо от возраста, пола, конституции колеблется в пределах 50 ± 0,75%.
· фракционное (многофазовое) дуоденальное зондирование:
при гиперкинетическом варианте дискинезии - объем порции В нормальный или сниженный, а опорожнение пузыря – ускоренное;
при гипокинетическом варианте дискинезии - объем порции В повышенный, а опорожнение пузыря - замедленное.
· холецистография:
при гиперкинетическом варианте дискинезии – ЖП сокращается более чем на 60% от первоначального объема через час после желчегонного «завтрака»;
при гипокинетическом варианте дискинезии – ЖП сокращается менее чем на 50% от его первоначального объема.
· ЭРХПГ – возможно расширение желчного протока более чем на 12 мм, повышение давления в холедохе;
· ФГДС с осмотром дуоденального сосочка – возможны отек, стеноз.
При наличии показаний, пациент осматривается смежными специалистами:
· хирург – для решения вопроса о сфинктеротомии, холецистэктомии;
· невролог (психоневролог) – для коррекции невротических состояний.
Лечение направлено на восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарному и панкреатическому протокам, восстановление продукции желчи, повышение или, наоборот, снижение сократительной функции ЖП в зависимости от его исходного состояния, восстановление тонуса сфинктерного аппарата и давления в просвете двенадцатиперстной кишки.
· диетотерапия (стол №5 по Певзнеру) - дробное 5-6-разовое питание с исключением алкогольных и газированных напитков, копченых, жирных и жареных блюд.
при гиперкинетическом варианте дискинезии – резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение ЖП (животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны);
при гипокинетическом варианте дискинезии – обычно хорошо переносятся некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметана, растительные масла, яйца всмятку.
· медикаментозное лечение:
- при гиперкинетическом варианте дискинезии используют
холекинетики — препараты, повышающие тонус ЖП, но понижающие тонус ЖВП (оксафенамид, гепабене);
спазмолитики — препараты, расслабляющие тонус сфинктеров, (гимекромон, папаверин, дротаверин, Но-шпа);
при резко выраженном болевом синдроме —обезболивающие (в том числе наркотические);
для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются седативные средства.
- при гипотоническом варианте дискинезии используют:
холеретики — препараты, усиливающие выработку и отделение желчи (в основном используются «истинные» холеретики — препараты, содержащие желчь и желчные кислоты) — холензим, аллохол, холивер, экстракт элеутерококка;
для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются тонизирующие препараты (экстракт элеутерококка, настойка женьшеня);
беззондовые тюбажи (применяются только вне периода обострения) с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом (горькой солью), минеральной водой без газа.
· физиотерапия:
при гиперкинетическом варианте дискинезии - электрофорез с платифиллином или папаверином, парафиновые аппликации, лазерная терапия;
при гипотоническом варианте дискинезии - электрофорез с пилокарпином, амплипульстерапия.
· санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано только вне периода обострений. Рекомендуются санатории с уклоном для лечения заболеваний пищеварительной системы, где применяются минеральные воды:
при гипертоническом варианте дискинезии лучше употреблять воды слабой минерализации (Славяновская, Нарзан, Ессентуки 2 или 4);
при гипотоническом варианте дискинезии лучше употреблять воды высокой минерализации (Арзани, Ессентуки 17).
Основные группы желчегонных средств
Холеретики |
Холекинетики |
|
|
Антихолинергические средства (препараты красавки, метацин, бускопан и др.) блокируют М-холинорецепторы постсинаптических мембран органов-мишеней, снижают внутриклеточную концентрацию ионов кальция, что приводит к расслаблению мышц.
Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид) способствуют образованию в гладких мышцах свободных радикалов окиси азота, которые активируют гуанилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ, что приводит к их расслаблению.
Неселективные блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем), закрывая кальциевые каналы клеточных мембран, препятствуют входу ионов кальция в цитоплазму и вызывают расслабление гладкой мускулатуры, однако их широкому назначению больным с патологией билиарного тракта препятствуют выраженные кардиоваскулярные эффекты.
Селективные блокаторы кальциевых каналов (дицетел – пинавериум хлорид; спазмомен – пинавериум бромид) действуют спазмолитически преимущественно на уровне толстой кишки, их положительные эффекты в от-ношении билиарного тракта, вероятно, вторичны и связаны с уменьшением внутрипросветного давления и улучшением пассажа желчи.
Среди миотропных спазмолитиков (папаверида гидрохлорид, но-шпа и др.) наиболее перспективно назначение одестона (гимекромон), обладающего как спазмолитическим, так и желчегонным эффектами.
Терапевтические мероприятия заключаются также в лечении основного или первичного заболевания (гастрита, дуоденита, панкреатита, язвенной болезни желудка или ДПК, калькулезного или некалькулезного холецистита, ЖКБ, инфекцией желудочно-кишечного тракта, глистной инвазии и др.), восстановлении психологического состояния пациента.
Прогноз при данном заболевании при обязательном своевременном и грамотном лечении благоприятный. Сомнительным он может быть при возможных осложнениях воспалительного характера пищеварительной и желчевыводящей систем (холангит, холецистит, панкреатит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь и др.), снижение иммунитета и массы тела, поражение кожи по типу атипического дерматита.
Профилактика сводится к своевременному и адекватному лечению заболеваний пищеварительной и желчевыводящей систем, неврозов и психосоматических и гормональных дисфункций, соблюдению режима питания (3-4 раза в день), ограничению соленостей, копченостей, маринадов, алкогольных напитков, приправ, газированных напитков, чипсов, колбас, соблюдению режима сна, избеганию безотрывного сидения за компьютером (не более двух-трех часов подряд), использованию гимнастики и пеших прогулок.
Хронический холецистит
Определение
Хронический холецистит — хроническое воспалительное заболевание стенки ЖП, сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезиями ЖП и сфинктерного аппарата ЖВП) и изменениями физико-химических свойств желчи (дисхолией).
Эпидемиология
В настоящее время хроническим холециститом страдает примерно 20% взрослого населения, и это заболевание имеет тенденцию к дальнейшему росту. Женщины болеют примерно в 4 раза чаще, чем мужчины.
Этиология
· инфекция (чаще бактериальная, чаще кишечная палочка);
· паразитарные заболевания (лямблиоз, аскаридоз, амебиаз, описторхоз и др.)
· нарушения нервно-мышечного аппарата ЖП и ЖВП;
· анатомические аномалии развития ЖП (перегибы, перетяжки) и протоков, перегибы желчных путей, сдавления желчных путей;
· наличие камней в ЖП;
· нерегулярный прием пищи с большими промежутками;
· однообразная пища с малым холеретическим эффектом;
· обильные приемы пищи;
· недостаточная выработка ферментов;
· гиподинамия;
· психо-эмоциональные перенапряжения;
· панкреато-билиарный рефлюкс;
· эндокринные расстройства (ожирение, дисменорея, прием оральных контрацептивов, патология щитовидной железы);
· аллергии;
· опущение органов брюшной полости.
Пути попадания инфекции в ЖП:
· восходящий (из кишечника);
· нисходящий (гематогенный) – из большого круга кровообращения по печеночной артерии или из кишечника по воротной вене;
· лимфогенный – при инфекционно-воспалительных процессах в грудной клетке, в брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
Патогенез
Различные неблагоприятные факторы приводят к развитию дисфункциональных расстройств билиарного тракта, к нарушению моторной функции ЖП, а в последующем и к дисхолии (застою и сгущению желчи с изменением ее физико-химических свойств). Эти процессы, в свою очередь, способствуют развитию нейрогенной дистрофии слизистой и мышечной оболочек ЖП и формированию асептического или микробного (при присоединении инфекции) воспалительного процесса (в ЖП и/или в протоках).
Повреждение стенки ЖП при хроническом холецистите варьирует от лёгкой инфильтрации до её утолщения и фибротического сморщивания.
При хроническом холецистите воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки ЖП. Стенка ЖП склерозируется, утолщается, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и периодических обострений.
Классификация
Согласно МКБ-10 выделяют:
· К81. холецистит;
· К81.0. острый холецистит;
· К81.1. хронический холецистит;
· К81.8. другие формы холецистита;
· К81.9. холецистит неуточненный.
По клиническим формам:
· бескаменный холецистит:
с преобладанием воспалительного процесса;
с преобладанием дискинетичеких явлений
· калькулезный холецистит (ЖКБ).
По степени тяжести:
· легкое течение (обострения 1-2 раза в год);
· средней тяжести (обострения 3 и более раз в год);
· тяжелое течение (обострения 1-2 раза в месяц и чаще).
По фазе процесса (заболевания):
· обострение (декомпенсация);
· стихающее (затухающее) обострение (субкомпенсация);
· ремиссия (компенсация – полная или неполная).
По функциональному состоянию ЖП:
· гиперфункция;
· гипофункция;
· без дисфункции желчных путей;
· отключенный желчный пузырь.
По наличию осложнений:
· осложненный;
· неосложненный.
В клинике хронического холецистита выделяют следующие синдромы:
· болевой – боль локализуется в правом подреберье (редко в эпигастрии,), иррадиирует в правую половину грудной клетки, правое плечо, правую лопатку, провоцируется и/или усиливается после приема пищи (особенно при погрешности в еде), купируется спазмолитиками, обезболивающими, теплом;
· диспептический – характерны горечь во рту (особенно натощак), отрыжки, метеоризм, нарушения стула;
· невротический – раздражительность, перепады настроения;
· холецисто-кардиальный – боли в области сердца (но они связаны с приемом пищи, а не с физической нагрузкой);
· солярный – боль в области солнечного сплетения после приема пищи;
· аллергический – возможны крапивница, отек Квинке;
· вегетативная дисфункция;
· предменструальное напряжение.
При обострении процесса возможен подъем температуры до субфебрильных цифр. Более высокая температура, сопровождающаяся ознобами, может свидетельствовать о наличии осложнений хронического бескаменного холецистита (в том числе гнойных).
Желтуха не характерна для хронического бескаменного холецистита, однако желтушная окраска (иктеричность) кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке или при развившемся холангите.
Атипичные формы хронического холецистита:
· эзофагалгическая;
· кардиалгическая;
· кишечная;
· субфебрильная;
· артритическая;
· неврастеническая;
· диэнцефальная (гипоталамическая);
· аллергическая.
В диагностике имеет значение детализация жалоб, анамнеза, данные объективного осмотра пациентов. Проверяют ряд пальпаторных и перкуторных феноменов:
· симптом Мерфи – усиление болей в правом подреберье при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе;
· симптом Кера – возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря;
· симптом Лепене – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья;
· симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги;
· симптом Боаса – болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 грудных позвонков;
· симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – резкая болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
· симптом Захарьина – болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – норма или возможно повышение СОЭ, лейкоцитоз, редко эозинофилия (что свидетельствует о заражении паразитами);
· общий анализ мочи – норма, возможно потемнение мочи;
· биохимический анализ крови – норма или возможны повышение уровня общего билирубина за счет прямого, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, панкреатических ферментов (амилазы, липазы), общего холестерина и его фракций, триглицеридов, повышение острофазовых показателей (серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген, a1 и a2 – глобулины, С-реактивный белок и др.);
· копрограмма с обязательным исследованием на яйца глистов и простейшие – норма или возможно обнаружение цист лямблий, яиц аскарид, описторхий;
· бактериологическое исследование желчи – могут быть обнаружены простейшие, повышенное содержание лейкоцитов, солей билирубина в пузырной порции желчи;
· биохимическое исследование желчи – возможно повышение содержания холестерина, снижение концентрации желчных кислот.
Инcтрументальные исследования:
· УЗИ ЖП;
· динамическое УЗИ ЖП до и после пищевой нагрузки с определением сократительной функции ЖП;
· многофракционное дуоденальное зондирование;
· ФГДС;
· ЭКГ;
· ирригография или колоноскопия;
· СКТ ОБП.
При наличии показаний, пациент осматривается смежными специалистами:
· хирург;
· кардиолог;
· невролог