Пособия / Неврология-учебное-пособие
.pdfбазальных ганглиев, чаще бледного шара, так и диффузным гипоксическим поражением белого вещества глубинных отделов полушария. Признаки паркинсонизма могут проявляться в различные сроки после восстановления сознания, но чаще развиваются подостро на протяжении нескольких недель после эпизода тяжёлой гипоксии. Иногда паркинсонизм возникает как проявление отставленной постгипоксической энцефалопатии, которая характеризуется диффузной димиелинизацией и тяжёлыми неврологическими и нейропсихологическими нарушениями. Постгипоксический паркинсонизм часто сопровождается мышечной дистонией, апатико-абулическим синдромом, миоклониями и выраженными когнитивными расстройствами. МРТ выявляет двусторонний некроз бледного шара, реже скорлупы и других базальных ганглиев, лейкоареоз. Препараты леводопы обычно неэффективны. В большинстве случаев отмечается спонтанный, часто неполный регресс симптомов, но возможно их постепенное прогрессирование.
6.Токсический паркинсонизм может быть вызван марганцем, оксидом углерода, сероуглеродом, цианидами, ртутью, свинцом, метанолом, гербицидами и фосфоорганическими инсектицидами. Описан паркинсонизм, вызванный введением героина. В ряде случаев токсический паркинсонизм связан с преимущественным поражением чёрной субстанции, стриатума, но самая частая локализация поражения – бледный шар. После прекращения контакта с токсическим веществом паркинсонизм, как правило, имеет регрессирующее или стационарное течение. При «марганцовом» паркинсонизме часто наблюдаются дистонические реакции и психические расстройства, нередки вегетативные симптомы. В диагностике хронической марганцовой интоксикации важное значение имеют данные МРТ. В связи с тем, что марганец обладает свойствами паромагнетика, он повышает интенсивность сигнала от тех тканей, где он накапливается. Эти изменения носят двусторонний симметричный характер и одинаковый сигнал в режимах Т1 и Т2. Даже после прекращения поступления марганца в организм полное восстановление происходит редко, хотя и возможно некоторое улучшение.
7.Посттравматический паркинсонизм может развиваться в результате тяжёлой черепно-мозговой травмы, сопровождающейся в остром периоде длительным коматозным состоянием, либо после повторных лёгких черепномозговых травм, что особенно часто наблюдается у профессиональных боксёров. Однако даже после тяжёлых черепно-мозговых травм паркинсонизм развивается довольно редко. В отличие от болезни Паркинсона, посттравматический паркинсонизм в меньшей степени реагирует на препараты леводопы, сопровождается ранним развитием постуральной неустойчивости и другими неврологическими и нейропсихологическими расстройствами (пирамидными, мозжечковыми знаками, эпилептическими припадками,
деменцией). Течение чаще стационарное, иногда регрессирующее.
211
Проградиентное течение может быть связано с развитием гидроцефалии.
8.Паркинсонизм при гидроцефалии наиболее часто наблюдается в случаях нормотензивной гидроцефалии и проявляется не истинным акинетикоригидным синдромом, а нарушением ходьбы по типу апраксии или паркинсонизма нижней части туловища. Нарушение ходьбы и другие проявления паркинсонизма при нормотензивной гидроцефалии обычно развивается постепенно и часто сопровождаются нарастающими вплоть до деменции когнитивными расстройствами и нарушениями тазовых функций. Важным диагностическим методом является МРТ и положительный результат ликвородинамической пробы (удаление 30-50 мл жидкости при пробной пункции может приводить к значительному улучшению двигательных функций).
9.Постэнцефалитический паркинсонизм в широком смысле возникает после перенесённого воспалительного заболевания головного мозга. Причина отставленного развития и прогрессирующего течения остаётся неизвестной. Характерный микроскопический признак постэнцефалитического паркинсонизма – нейрофибриллярные клубочки, обнаруживающиеся не только
воставшихся нейронах чёрной субстанции и голубого пятна, но и в ретикулярной формации, гиппокампе, базальном ядре лабиринта, коре, спинном мозге. По морфологии постэнцефалитический паркинсонизм оказался близким к комплексу паркинсонизм-БАС-деменция. Эффективность противопаркинсонических средств у этих больных вариабельна.
Из других редких причин вторичного паркинсонизма следует отметить: кальцификацию базальных ганглиев (первичную и вторичную), сосудистые мальформации, опухолевые процессы, паранеопластические поражения, контактный миелинолиз, приобретённую хроническую гепатоцеребральную дегенерацию, рассеянный склероз и, наконец, истерический невроз.
Дифференциальная диагностика. Синдром паркинсонизма возможен также при дегенеративных и наследственных заболеваниях центральной нервной системы: стриопалидарной дегенерации, прогрессирующем надъядерном параличе, синдроме Шая-Дрейджера, болезни Альцгеймера и Пика, болезни острова Гуам (паркинсонизм – БАС – деменция), хорее Гентингтона, болезни Галлевордена-Шпатца, болезни Фара, болезни диффузных телец Леви, гепато-церебральной дегенерации, мультисистемной атрофии.
Мультисистемная атрофия проявляется сочетанием паркинсонизма с признаками вегетативной недостаточности, мозжечковой атрофии, пирамидными нарушениями. Вариантом мультисистемной атрофии является стриопаллидарная дегенерация. При этом заболевании наряду с обычной для болезни Паркинсона депигментацией дегенерирующих клеток черной
212
субстанции отмечается коричневый цвет скорлупы и бледного шара. Основным клиническим проявлением этого заболевания является акинетико-ригидный синдром, к которому присоединяются мозжечковые и вегетативные нарушения. При этом характерны: быстрое прогрессирование, отсутствие тремора покоя, отсутствие эффекта от лечения леводопой, нередкими являются миоклонические подергивания и контрактуры кистей.
Болезнь диффузных телец Леви характеризуется сочетанием психотических проявлений в виде зрительных галлюцинаций и экстрапирамидных расстройств. Характерны грубые флюктуирующие когнитивные расстройства корково-подкоркового уровня, эпизоды нарушения внимания, уровня бодрствования, вегетативно-сосудистые расстройства, миоклонии и высокая чувствительность к леводопе.
Прогрессирующий надъядерный паралич проявляется сочетанием акинетико-ригидного синдрома с постуральной неустойчивостью, глазодвигательными нарушениями, псевдобульбарными расстройствами и деменцией подкорково-лобного типа.
Синдром Шая-Дрейдгнера характеризуется доминированием в клинической картине симптомов прогрессирующей вегетативной недостаточности, прежде всего ортостатической гипотензии, сочетающейся с синдромом паркинсонизма, мозжечковыми, пирамидными расстройствами, выраженными незначительно.
Наследственные дегенеративные заболевания (хорея Гентингтона, гепатоцеребральная дегенерация, оливо-понто-церебеллярная дегенерация, спиноцеребеллярные атаксии) имеют свои клинические критерии диагностики и подтверждаются молекулярно-генетическими исследованиями.
Лечение паркинсонизма. Нейротрансмиттерный дисбаланс при болезни Паркинсона характеризуется снижением уровня дофамина и относительным (или абсолютным) повышением активности холинэргических и глутаматэргических систем. Фармакотерапию, направленную на коррекцию нейротрансмиттерного дисбаланса, можно считать патогенетической терапией. Для коррекции относительного или абсолютного повышения холинэргической активности применяются холинолитики, для снижения активности глутаматэргической системы – препараты амантатина, для повышения дофаминэргической активности применяются препараты леводопы, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) типа В, ингибиторы катехол-О- метилтрансферазы (КОМТ), агонисты дофаминовых (ДА) рецепторов. Поскольку механизм действия препаратов этих групп различен, их при необходимости можно сочетать.
В настоящее время применяются снитетические центральные холинолитики, циклодол и его зарубежные аналоги (паркопан, аритан,
213
ромпаркин), близки к ним по терапевтическому эффекту ридинол, норакин (акинетон). Традиционно холинолитики служат препаратами выбора на начальной стадии паркинсонизма. Препараты этой группы, в основном, уменьшают выраженность ригидности мышц, а также тремора покоя и вегетативных нарушений.
Механизм действия амантадина связывают со способностью увеличивать синтез ДА в пресинаптических терминалях и его высвобождение в синаптическую щель, а также торможение обратного захвата дофамина (ДА) пресинаптической мембраной. В последние годы изучается роль глутаматэргической системы в генезе БП. Показано, что при БП нарушается не только баланс дофамин-ацетилхолин, но и баланс дофамин-глутамат. В результате наступает преобладание действия возбуждающего нейротрансмиттера глутамата, увеличивается приток ионов Са++ в нейроны, повышается уровень ацетилхолина, активируются холиэргические системы, приводящие к развитию основной клинической триады. Возбуждающее действие глутамата опосредуется через рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA-рецепторы). Амантадин является антагонистом этих рецепторов. препараты этой группы (мидантан, симетрел) могут быть эффективны как виде монотерапии на I и II стадиях заболевания, помогая отсрочить момент назначения леводопы, так и в качестве дополнения к препаратам леводопы на поздних стадиях, способствуя удлинению действия леводопы, сглаживанию флуктуаций и купированию акинетических кризов.
На основе препаратов леводопа/карбидопа разработаны препараты Синемет и Наком, на основе препарата левадопа/бензеразид – препарат Мадопар. Для понимания механизма действия этих препаратов необходимо представить метаболизм дофамина. Дофамин синтезируется в нигростриарных нейронах и хранится в терминалях в стриатуме. При высвобождении взаимодействует с постсинаптическими ДА-рецепторами, подвергается обратному захвату в терминали, где под действием моноаминоксидазы В окисляется в дегидроксефенил-уксусную кислоту (ДГОФУК), под действием катехол-0-метилтрансферазы (КОМТ) метилируется до 3-0-метилдофамина, кроме того подвергается захвату в глиальные клетки, где метаболизируется до гомованилиновой кислоты (ГВК).
Принятая внутрь леводопа до того, как проходит гемато-энцефалический барьер, на 80-95% метаболизируется под действием периферической ДОФАдекарбоксилазы. Леводопа преодолевшая гемато-энцефалический барьер, подвергается захвату нигростриарными нейронами метаболизируется в дофамин, который хранится в терминалях.
Сроки назначения препаратов леводопы не могут быть жестоко регламентировны, т.к. зависят от таких индивидуальных особенностей, как темп прогрессирования болезни, эффективность других ППС, род
214
профессианальной деятельности, семейно-бытовой статус. Лечение леводопой необходимо начинать тогда, когда паркинсонизм приводит к существенному двигательному дефициту, неподдающемуся коррекции другими ППС. В начале лечения необходимо установить порог эффекта минимальной дозы и как можно дольше проводить лечение на этих дозах.
Из этой группы чаще всего применяется селегилин (депренил, юмекс), являющийся селективным ингибитором МАО типа В. Основанием для его назначения является факт, что при торможении МАО уменьшается относительное расщепление ДА и увеличивается содержание ДА в нейронах, кроме того, ингибиторы МАО тормозят окислительный стресс, способствующие дегенерации нигростриарных нейронов. Назначение этих препаратов также показано на первых стадиях заболевания.
Основным преимуществом АДАР является прямое влияние на ДАрецепторы, в обход дегенерирующих нигростриарных нейронов. Типы ДА рецепторов отличаются разной локализацией на пре- и на постсимпатической мембранах и разной чувствительностью к эндогенному ДА и ДА, синтезированному из леводопы. Рецепторы Д2 локализуются на холинергических и ГАМК-эргических нейронах стриатума и черной субстанции. Рецепторы Д1 локалтзуются на стриарных нейронах, дающих проекции на ретикулярную часть черной субстанции. Противопаркинсонический эффект преимущественно связан со стимуляцией Д2-рецепторов. Первоначально АДАР использовали на поздней стадии болезни Паркинсона, позднее стали применять, как монотерапию на начальных стадиях. Основными препаратами этой группы являются: бромокриптин, каберголин, лизурид, перголид (эрголиновые), а также проноран, реквип, мирапекс (неэрголиновые). Следует отметить, что препараты этой группы могут оказывать нейропротекторное действие, которое связано с уменьшением синаптического кругооборота дофамина и прямым антиоксидантным действием через стимуляцию Д1-рецепторов.
Клинический патоморфоз болезни Паркинсона при длительном лечении леводопой. При длительном течении болезни и длительной терапии препаратами леводопы наступают изменения клинической картины, неизвестные в эру до их применения. В их генезе играет роль прогрессирующая дегенерация нигростриарных нейронов и изменения функционального состояния ДА-рецепторов, также изменения реакции нейронов и рецепторов на флуктуирующее поступление леводопы из плазмы.
Феномен истощения эффекта дозы – ухудшение состояния к концу действия препарата, связан с укорочением продолжительности действия разовой дозы леводопы. Первым признаком является ухудшение состояния по утрам после ночного перерыва в приеме лекарств или при пропуске очередного
215
приема препарата.
Феномен "включение-выключение" характеризуется быстрым поступлением и быстрым прекращением эффекта разовой дозы. При этом у некоторых больных наблюдается отсроченное от времени приема препарата "включение". Патогенез этого феномена остается неясным.
Застывание характеризуется утратой двигательной активности на несколько секунд или минут, что иногда называют "внезапным выключением". Дискинезии при применении леводопы могут развиваться уже в первые годы лечения, однако их частота и выраженность нарастают по мере длительного лечения. Среди дискинезий выделяются:
дискинезии действия - хореиформный гиперкинез, возникающий при выполнении каких-то опрделенных двигательных актов, например письма, ходьбы в то время, как все другие действия выполняются без гиперкинеза;
дискинезия периода "включения" - на фоне действия очередной дозы, причем если дискинезия совпадает с максимальным эффектом лекарства, ее называют "дискинезия пика дозы", если прослеживается в течении всего периода действия препарата - "дискинезия лечебного плато";
пароксизмальная дискинезия, появляющаяся в любое время, независимо от проявления лечебного эффекта леводопы.
Появление побочных эффектов и видоизменение проявлений болезни Паркинсона требует уменьшения дозы препарата, при длительной терапии, коррекция дискинезий усложняется.
Обобщая все варианты фармакологической коррекции паркинсонизма, следует выделить основные положения:
1.При установлении диагноза болезни Паркинсона больной должен непрерывно принимать ППС всю оставшуюся жизнь.
2.Лечение начинается не позднее первого года болезни, то есть срока, достаточного для того, чтобы убедиться в правильности диагноза.
3.Лечение начинается виде монотерапии одним из ППС.
4.Препаратом первого выбора может быть любое ППС, в том числе холинолитик.
5.Монотерапия любым препаратом начинается с субпороговых доз, оптимальная индивидуальная доза подбирается постепенно в течение не менее 3-4 недель.
6.Комбинированная терапия назначается при недостаточной эффективности монотерапии добавлением одного препарата в субпороговой дозе с последующим ее увеличением.
7.Появление побочных эффектов требует уменьшения дозы или отмены препарата, ответственного за этот эффект.
216
8. Длительное лечение препаратами леводопы приводит к развитию проявлений клинического метаморфоза, требующего специальной коррекции.
Подходы к организации системы медико-социальной реабилитации больных с паркинсонизмом. Экономические потери общества в связи с неизбежной инвалидизацией во много раз превышают затраты на организацию системы реабилитации больных с болезнью Паркинсона, поэтому при Минздраве РФ создана система реабилитации. Организующую и координирующую роль в этой системе играет Министерство здравоохранения РФ. Научно-методическое обеспечение осуществляет Центр экстрапирамидных заболеваний на кафедре неврологии Российской Медицинской Академии постдипломного образования. Для непосредственного осуществления медикосоциальной помощи организованы Региональные филиалы, работа которых осуществляется при участии и под контролем главного невролога республики, края или области. Основной клинической базой должны быть центральные региональные больницы с их стационарами и поликлиническими отделениями.
Выявление больных паркинсонизмом должно носить активный характер, на каждого больного заводится амбулаторная карта, где указывается развернутый диагноз, продолжительность болезни, медикаментозное лечение (фармакологический анамнез с указанием названия препаратов, разовой дозы, кратности приема, эффективность лечения). Помимо фармакотерапии назначается лечебная физкультура и оказывается нейропсихологическая помощь. Успехи в деле реабилитации могут быть достигнуты при объединении усилий медицинской науки, органов здравоохранения и социальной защиты населения.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1.БОЛЕЗНЬ ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕЙРОНА ОТНОСИТСЯ К ГРУППЕ
1)Воспалительных заболеваний
2)Моносистемных дегенеративных заболеваний
3)Мультисистемных дегенеративных заболеваний
4)Сосудистых заболеваний
2.ПАТОГНОМОНИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ БОЛЕЗНИ ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕЙРОНА ЯВЛЯЮТСЯ
1)Центральные парезы конечностей
2)Периферические парезы конечностей
3)Комбинированные парезы конечностей
4)Тазовые расстройства
217
3.В ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕЗНИ ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕЙРОНА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
1)Компьютерная томография
2)Однофотонная эмиссионная томография
3)Электронейромиография
4)Цитогенетическое исследование
4.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕЙРОНА ПРОВОДИТСЯ СО СЛЕДУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
1)Миелит
2)Сирингомиелия
3)Вертеброгенно-сосудистая миелопатия
4)Моторная мультифокальная нейропатия
5.ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА НАБЛЮДАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
1)Мидриаз
2)Артериальная гипотония
3)Себорея
4)Запоры
5)Сухость во рту
6.К ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЯМ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА ОТНОСЯТСЯ
1)Брадимнезия
2)Амнезия
3)Эйфория
4)Акайрия
7.В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА ИСПОЛЬЗУЮТСЯ
1)Дофаминомиметические препараты
2)Холиномиметические препараты
3)Препараты вальпроевой кислоты
4)Ингибиторы МАО
218
Глава 4. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
4.1 Менингиты
Менингит — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга. Возбудителями заболевания чаще всего являются бактерии и вирусы, реже — грибы, простейшие, микоплазмы, гельминты, риккетсии и амебы.
Взависимости от характера воспалительного процесса в оболочках мозга
исостава ЦСЖ различают гнойные и серозные менингиты. Гнойные менингиты, как правило, вызываются бактериями, а серозные — вирусами, простейшими, грибами. Исключение из этого правила составляют туберкулезный, сифилитический и некоторые другие серозные менингиты. По темпу развития выделяют острые, подострые и хронические менингиты. При некоторых формах, в частности при менингококковом менингите, возможно молниеносное развитие заболевания. Морфологические изменения при менингитах в основном отмечаются в паутинной и мягкой оболочках, но в процесс могут вовлекаться также эпендима и сосудистые сплетения желудочков мозга.
Клиническая картина менингита складывается из общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов. К числу общеинфекционных симптомов относятся лихорадка, ощущение недомогания, гиперемия лица, миалгии, тахикардия, воспалительные изменения в крови и др. Общемозговые симптомы включают в себя головную боль, рвоту, боль при движении глазными яблоками, фоно- и фотофобию, спутанность или угнетение сознания, двустороннее оживление сухожильных рефлексов, клонусы, патологические знаки, генерализованные эпилептические припадки. К менингеальным симптомам относятся ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига и другие. Сочетание общемозговых и менингеальных симптомов формирует менингеальный синдром.
Головная боль — наиболее демонстративное клиническое проявление менингеального синдрома, носит, как правило, распирающий характер и может ощущаться во всей голове либо в лобных, височных или затылочных отделах. Головная боль обусловлена раздражением мозговых оболочек, иннервируемых ветвями тройничного (V) и блуждающего (X) нервов, а также симпатическими волокнами. На болевые рецепторы оболочек могут оказывать воздействие воспалительный процесс, повышение ВЧД. Последнее обусловлено тем, что воспаление сосудистых сплетений желудочков мозга сопровождается усилением продукции ЦСЖ и одновременно нарушением ее всасывания. Результатом острого повышения ВЧД и является рвота, ее непосредственная причина — раздражение корешка блуждающего нерва, содержащих парасимпатические волокна.
219
Наиболее информативным менингеальным симптомом является ригидность мышц шеи (впервые описана в 1810 г. студентом-медиком Н. Strong). Она обнаруживается при пассивном сгибании головы больного. Рефлекторное повышение тонуса разгибательных мышц шеи приводит к затруднению приведения подбородка к грудине. Ригидность шейных мышц часто сочетается с ригидностью мыщц спины и конечностей. Для выявления последней применяют прием, предложенный в 1882 г. петербургским врачом В. М. Кернигом. При исследовании симптома Кернига больной лежит на спине, его ноги поочередно вначале сгибают под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются пассивно выпрямить в коленном суставе. В случае раздражения оболочек мозга ногу удается разогнуть лишь до определенного угла из-за возникающего напряжения мышц — сгибателей бедра. Именно наличие "сгибательной контрактуры" (по определению В. М. Кернига) служит кардинальным отличием данного феномена от болевого симптома Ласега. Несколько реже, чем ригидность мышц шеи и симптом Кернига, выявляют симптомы Брудзинского. Чаще всего проверяют верхний симптом Брудзинского, который заключается в пассивном сгибании бедра и голени при попытке наклонить голову лежащего на спине больного кпереди, и нижний симптом Брудзинского, проявляющийся сгибанием контралатеральной ноги при исследовании симптома Кернига на другой ноге. Для детей младшего возраста характерен симптом "подвешивания" Лессажа: при поднятии ребенка за подмышечные впадины его ножки непроизвольно подтягиваются к животу и длительно остаются в таком положении. Выраженность менингеальных симптомов может быть различной.
Очаговые неврологические симптомы при менингите свидетельствуют о вовлечении в процесс вещества головного или спинного мозга и исходящих из них корешков черепных и спинномозговых нервов. Поражение оболочек спинного мозга и расположенных вблизи корешков может обусловливать возникновение болевого синдрома соответствующей локализации.
Обнаружение менингеального синдрома не должно идентифицироваться с диагнозом менингита. Помимо менингита, менингеальные симптомы могут выявляться при субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепной гипертензии, объемных процессах в задней черепной ямке (например, гематоме или абсцессе мозжечка), карциноматозе мозговых оболочек, интоксикациях, черепно-мозговой травме. Решающее значение в диагностике менингита имеет исследование ЦСЖ.
При поясничной пункции ЦСЖ обычно вытекает под повышенным давлением, ее внешний вид определяется числом клеточных элементов. При гнойном менингите ЦСЖ мутная, желто-зеленая, преимущественно содержит нейтрофилы, а цитоз обычно превышает 1000 в 1 мкл. При серозном менингите ЦСЖ прозрачная или опалесцирующая, преимущественно содержит
220