4 курс / Акушерство и гинекология / Гистерорезектоскопия_в_диагностике_и_лечении_гиперпластических_процессов

схваткообразные боли, укорочение и открытие шейки матки, кровянистые выделения из полости матки. Боли могут вызываться нарушением питания фиброматозного узла.

Нарушение функции соседних органов наблюдается тогда, когда фиброматозный узел растет в сторону мочевого пузыря. Тогда появляются дизурические явления. Интралигаментарные опухоли могут сдавливать мочеточник. Развивается гидроуретер, гидронефроз. Присоединяется пиелонефрит из-за нарушения пассажа мочи. Иногда опухоль может сдавливать прямую кишку. Нарушаются пассаж кала в прямой кишке.

Если опухоль растет на ножке, то иногда может наблюдаться перекрут ножки опухоли с некрозом фиброматозного узла. Может развиться кровотечение. Появляются симптомы внутреннего кровотечения. Иногда может наступить малигнизация фиброматозного узла.

5.6. Клиническая диагностика миом матки

Диагностика обычно трудностей не представляет. Учитывают анамнез, жалобы, клиническую симптоматику, данные бимануального исследования. Из дополнительных методов исследования используют зондирование полости матки, гистерографию, гистероскопию, биконтрастную газовую гинекографию, УЗИ, лапароскопию.

Дифференцировать миому матки необходимо с опухолью яичников, раком тела матки, с геморрагической метропатией, иногда – с беременностью.

Диагностика фибромиом матки должна быть доклинической. Это даст возможность широкого проведения консервативного лечения, снизить частоту оперативного лечения. Доклиническая диагностика миом матки включает профилактические ежегодные осмотры угрожаемого контингента, внеплановые осмотры женщин группы риска, у которых высокое психоэмоциональное напряжение. Необходимо широко использовать УЗИ. Это позволяет выявить небольшие фиброматозные узлы, не изменяющие форму матки. При этом исключается эндометриоз, опухоли придатков, беременность. Определение биоэлектрической активности матки позволяет оценить состояние миомы: фаза ремиссии или активного роста; преобладание отека, нарушение кровообращения или дегенеративных процессов. Это имеет значение для характера консервативной терапии.

Реографические исследования уточняют состояние регионарного кровообращения в сосудистых бассейнах малого таза: преобладание гипертонуса сосудов матки или затруднение оттока крови с развитием застоя (Б. Г. Тебелев, 1978). Эти данные необходимы для определения состава консервативного лечения.

71

Определение эстрогенов, прогестерона, кортикостероидов в биологических жидкостях дает представление о характере и выраженности реакций овариальной и адренокортикальной систем в условиях психоэмоционального стресса, направленности обменных процессов и обосновывает гормональную терапию.

Исследование натрия и калия в эритроцитах, плазме и моче дает косвенное представление о нарушении водно-электролитного обмена в клетках и тканях миоматозной матки и становится обоснованным для его коррекции.

Процесс гипергидратации захватывает и эритроциты больных миомой матки, поэтому целесообразно определять осмотическую резистентность эритроцитов.

Определяют показатели липидного обмена. У женщин с миомами матки обмен липидов нарушен. Дислипидемия связана с процессами синтеза стероидных гормонов. Она наблюдается при ожирении, ишемической болезни сердца, атеросклерозе.

Необходимо определять показатели белкового обмена: общий белок, альфа-1, альфа-2, бета-глобулины. Они отражают гомеостаз в организме. Изменение их уровня после лечения позволяет оценить эффективность лечения.

5.7. Инструментальная диагностика миом матки

Трансвагинальное УЗИ.

Выявляют деформированное маточное эхо.

При подслизистой миоме внутри расширенной полости матки появляются округлой или овальной формы образования с ровными контурами и средней эхогенностью. При кровотечениях диагностика облегчается. Кровь выявляется в виде эхонегативной зоны, выполняет роль контраста, позволяющего идентифицировать опухоль от стенок матки. Подслизистые узлы изменяют конфигурацию полости матки в соответствии с формой опухоли (рис. 2.2).

Рисунок 5.4. Эхограмма подслизистой миомы матки.

72

Подслизистая миома (стрелка) сравнительно большого диаметра изменяет конфигурацию полости матки в соответствии с формой опухоли.

При межмышечной миоме с центрипетальным ростом визуализируется деформированная полость матки в виде полумесяца с ровными контурами (рис. 5.5).

Рисунок 5.5. Эхограмма межмышечной миомы матки с центрипетальным ростом.

Отражение от узла миомы, деформирующего полость матки (М), идентифицируется на значительном протяжении миометрия.

Трансвагинальное УЗИ с высокой точностью устанавливает глубину подслизистого узла, толщину неизмененной мышечной ткани в области предполагаемой резекции опухоли, подтверждает или опровергает возможность трансвагинального удаления опухоли.

Гистероскопия

Подслизистая миома визуализируется как образование округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Узлы небольших размеров свисают в полость матки в виде гроздьев бледно-розового или белесоватого оттенка (рис. 5.6).

Рисунок 5.6. Подслизистая миома.

73

Подслизистый узел определяется в виде образования бледно-розового цвета, свисающего в просвет полости матки.

При изменении внутриматочного давления жидкостью видны слабые колебания опухоли, форма и размеры узла остаются прежними. Узлы на широком основании видны в виде фиксированного бугорка на поверхности матки (рис. 5.7).

Рисунок 5.7. Подслизистая миома (различное увеличение) Подслизистый узел определяется в проекции дна матки в виде фиксированного

бугорка.

Шеечные опухоли визуализируются из цервикального канала. Поэтому осмотр полости матки следует начинать с шеечного канала, введение гистероскопа должно быть поступательно-медленным.

Межмышечная миома с центрипетальным ростом определяется в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета с гладкой поверхностью

Рентгенотелевизионная гистеросальпингография

Рентгенологическое изображение полости матки при подслизистой миоме варьирует в широких пределах и зависит от величины опухоли, ее локализации и глубины

74

распространения в миометрий. Ю.Д. Ландеховским (1988) выделены различные формы рентгенограмм при подслизистой миоме матки (рис. 5.8).

Рисунок 5.8. Схематическое изображение контуров полости матки при различной локализации миоматозных узлов (Ландеховский Ю.Д., 1988).

Ретроспективный анализ различных методов диагностики выявил следующее (рис.

5.9).

Рисунок 5.9. Информативность различных методов диагностики подслизистой миомы матки

Информативность гистероскопии, ТВгистеросальпингографии и трансвагинальной эхографии в диагностике подслизистой миомы

			матки
	100
	1	– гистероскопия;
		98
	2	96		Ряд1
		– ТВ-гистеросальпингография;
	3	94
		– Трансвагинальная эхография.
		92
		1	2	3
1	– гистероскопия;
2	– ТВ-гистеросальпингография;
3	– трансвагинаьная эхография.

75

Основу ошибок эндоскопической диагностики составили: -микроскопические размеры опухоли;

-трудности дифференцировки подслизистой миомы малых размеров (до 15 мм)

сфиброзными полипами эндометрия.

5.8. Консервативная терапия доклинических миом матки

Лечение включает устранение осложнений миомы, ликвидацию опухоли, а так же нормализацию психологического статуса и стабилизацию функционального состояния ЦНС больных. Проводится коррекция гормонально-электролитно-обменных процессов, нормализация функционального состояния системы кровообращения, устранение циркуляторных расстройств, анемии, болевого синдрома. Лечение фибромиомы матки может быть хирургическим, консервативным и сочетанным. Хирургическое и сочетанное лечение применяются наиболее часто. Показаниями к лапаротомии и хирургическому лечению фибромиомы матки являются величина опухоли более 12 недель беременности, растущая в менопаузе, подозрение на саркому и некроз узловой формы опухоли, шеечная и перешеечная локализация. Показаниями для эндоскопической операции является миома матки на ножке меньшей величины расположенная под слизистой или под серозой, не поддающаяся консервативному лечению. При этом миома матки всегда бывает симптомной, часто дающей кровотечения. Иногда показаниями к оперативному лечению фибромиом является бесплодие или привычные выкидыши, обусловленные наличием фибромиомы матки. Перед оперативным лечением необходимо произвести соскоб эндометрия с последующим его гистологическим исследованием. Оперативное лечение заключается в удалении узлов или матки. При наличии условий производят консервативную миомэктомию или одну из органосохраняющих модификаций. При этом часто детородная функция восстанавливается. Иногда производят миомэктомию даже при интрамуральном расположении узлов. Гемостаз осуществляется тщательно.

В современной консервативной терапии используют гестагены, синтетические прогестины, производные андрогенов, аналоги и агонисты рилизинг-гормона гонадотропина (РГ-Гн). Однако на сегодняшний день нет медикаментозных методов с доказанным, гарантированным, стойким и необратимым терапевтическим эффектом при миомах матки. Исследования рецепторного гормонального аппарата матки и миом, а так же блокирующих рецепторы натуральных гормонов и их изомеров подтвердили гормонозависимый взгляд на патогенез опухоли, но не решили проблему медикаментозного лечения. По ходу исследований установлено, что натуральные гестагены, как и эстрогены, являются активаторами пролиферативных процессов в миоме

76

и длительное их использование не обеспечивает стойких туморостатических эффектов, как и большинство их изомеров (дезогестрел, левоноргестрел) входящих в состав ОК. На фоне ОК, по данным некоторых авторов, рост малых миом у части больных стабилизировался, но после отмены возникал рецидив. Система Мирена для внутриматочного освобождения левоноргестрела, так же не обеспечивает стабильный и значимый туморостатический эффект, хотя общие ожидаемые контрацептивные и эндокринные эффекты на эндометрий и другие мишени она обеспечивает при ряде патологий (дисменорея, гиперполименорея). Есть мнение (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006), что содержащие дезогестрел ОК обеспечивают профилактику развития миом путем связывания прогестероновых рецепторов изомером и предотвращением функции желтого тела блокадой овуляции, однако данные нуждаются в уточнении. Резюмируя итоги попыток лечения миом гормонами желтого тела и их изомерами можно утверждать, что миома менее 2 см. имеет шансы уменьшения размеров на фоне длительной терапии, но после отмены рост опухоли вероятен. При попытках лечения узлов большего размера (больше 2 см.) у части опухолей отмечается рост уже на фоне терапии. При отсутствии доказательной базы эффективности гестагенов в лечении миом в репродуктивном возрасте, терапия половыми гормонами должна быть направлена на сопутствующую миоме эндокринную патологию снижающую фертильность или контрацепцию, но ни как не на миому. Положительный терапевтический эффект на миому производных андрогенов гестринона и даназола проявлялся разной степенью уменьшения размеров узлов у большей части больных, но терапия не получила распространения из за вирилизующих побочных эффектов препаратов, которые появлялись через 3-4 месяца лечения у половины больных.

В настоящее время продолжаются начатые еще в 1991 г. исследования влияния на миому агонистов ГнРГ. Многочисленные исследования доказали, что прямым и опосредованным путем дозозависимая терапия ГнРГа может временно уменьшить размер опухоли и привести к сморщиванию узлов на 50-60%. Эффект ГнРГа реализуются через мРНК рецепторы, угнетение пролиферации и активации темпов апоптоза опухоли, а так же путем угнетения яичникового и паракринного синтеза эстрадиола в миоме и воздействия на ароматазу опухоли. Сегодня доказана целесообразность 2-4 месячной предоперационной подготовки к эндоскопическим операциям, которая позволяет оптимизировать хирургическое лечение, но нет доказательств стойкого регресса опухоли после отмены ГнРГа в репродуктивном возрасте. Обычно после отмены терапии рост рецидивирует. Предотвращает рост опухоли только инволюционная менопауза. Есть вероятность того, что терапия ГнРГа будет эффективной предшественницей еще не

77

разработанного второго этапа консервативного лечения миом, независимо от их размеров, предположим ингибиторами или селективными блокаторами ароматазы или интерферонами, или антифибротиками. Однако, вряд ли ингибиторы ароматазы могут быть широко использованы при лечении миомы матки из-за их системных антиэстрогенных эффектов. Может оказаться эффективной комбинация селективного ингибитора ароматазы с низкими дозами эстрогенов и прогестерона.

Вариантом консервативного лечения миом матки можно считать эмболизацию сосудов, которая используется в медицине около 20 лет для остановки кровотечений акушерских и онкологических, а в гинекологии около 10 лет и становится рутинной методикой в некоторых странах Европы. Технически правильная эмболизация ПВА, PLE или гидрогелем ведет к закупорке сосудов микросферами, к ишемии и некрозу тканей маточного участка с миомой, спустя несколько недель участок замещается соеденительной танью. В процессе эмболизации концевые сосуды миомы закупориваются больше чем сосуды миометрия, где рано образуются коллатерали и инфаркт возникает преимущественно в узле. Широкому распространению эмболизации препятствует большое количество и размеры узлов, исходная инфицированность тканей матки, эмболические и трофические осложнения от процедуры и т.д.

Таким образом, консервативное лечение миом в репродуктивном возрасте остается пока не решенной проблемой. С учетом того, что у части этих молодых женщин помимо миомы актуальна проблема беременности не лишним будет напомнить старую заповедь «Не навреди» не обдуманным лечением, особенно в период прегравидарной подготовки. Малые интерстициальные и субсерозные узлы не исключают беременность, но ее осложняют. Миоме часто сопутствуют эпизоды недостаточности лютеиновой фазы, которые снижают фертильность. Возникшая на фоне миомы и лютеиновой недостаточности беременность осложняется ранней угрозой аборта. Использование дюфастона, начиная со второй половины фертильного цикла при миоме, преследует две цели. С одной стороны активация синтеза в эндометрии PIBF и снижения уровня Th1 и иммунной реакции эндометрия на цитотрофобласт, а с другой связывание гормонорецепторов миомы, препятствуя, тем самым, образованию комплексов рецепторпрогестерон на мембранах клеток миомы. Последнее снижает вероятность роста миомы на фоне беременности. Профилактическая терапия Дюфастоном по 10 мг, два раза в сутки до 9-10 недель беременности будет достаточной как для секреторной и иммуносупрессивной подготовки децидуа, так и для защиты ранней беременности от маточной активности, связанной с интерстициальной или субсерозной миомой. При отсутствии клиники угрозы

78

аборта и других факторов, отягощающих беременность, терапия в 16-18 недель заканчивается.

Резюмируя вопрос о лечении миом в репродуктивном возрасте с позиций доказательной медицины сегодняшнего дня можно утверждать, что оптимальным следует считать оперативное лечение, желательно эндоскопическим путем и желательно с предоперационной не длительной медикаментозной подготовкой, которая преследует временное уменьшение размеров опухоли, а значит сравнительно комфортные условия для операции. Для подготовки лучше агонисты ГнРГ, но в зависимости от целей можно использовать и другие препараты. Если целью является беременность, то медикаментозная терапия должна быть максимально щадящей.

В последние годы часто миомэктомии производят эндоскопическим способом. Для облегчения проведения миомэктомии лапароскопическим доступом используют адъювантную терапию аналогами рилизинг-гормона гонадотропинов (РГ-Гн) (Felberbaum R.E. et al., 2005). По поводу эффективности этого лечения есть различные мнения. Противники адъювантной терапии считают, что трудно выделить мелкие миоматозные узлы. Это увеличивает длительность операции. Пропущенные мелкие миоматозные узлы остаются и могут быстро расти после операции (Dubuisson J.B. et al., 2001, Fauconnier A. еt al., 2000). Большинство ученых считают, что предоперационная терапия способствует значительному сокращению матки и миоматозных узлов, прекращению кровотечений, коррекции анемии. Это приводит к уменьшению длительности операции, снижает кровопотерю, улучшает течение послеоперационного периода (Felberbaum R.E. et al., 2005; Smart O.C. et al., 2005).

Препаратами, используемыми в качестве адъювантной терапии, являются агонисты РГ-Гн (аРГ-Гн), которые при минимальном курсе лечения в течение 3-4 месяцев оказывают выраженное действие, которое проявляется эстрогендефицитным состоянием (Levie M.D., 2003; Manyonda I. еt al., 2004).

Рост миом матки подавляют и антигестагены – мифепристон (Heikinheimo O. et al., 2003; Huirne J.F. et al., 2001). Механизм действия антигестагенов связан с блокадой эффектов природного прогестерона на клеточном уровне. Они обладают противоопухолевой и, вероятно, антиангиогенной активностью (Steinauer J. et al., 2004).

Т.Е. Самойлова (2006) изучила действие аналогов рилизинг-гормона гонадотропинов и антигестагенов в комбинированном лечении больных с миомой матки и пришла к выводу, что эти препараты, примененные в качестве адъювантной терапии миомы матки, являются достаточно эффективными при минимальных побочных

79

эффектах. Реализация их влияния осуществляется торможением функции яичников – синтеза половых стероидов и ингибированием ангиогенеза.

Исследованиями последних лет доказано участие иммунной системы в патогенезе миомы матки (Малышкина А.И. и соавт., 2002; Тихомиров А.Л., 1998; Nowak R.A., 2000). Л.В. Посисеева и соавт. (2006) для лечения женщин с миомой матки малых размеров и нарушенной репродуктивной функцией применяли препарат «Полиоксидоний» с иммуномодулирующей активностью. Получен положительный клинико-лабораторный эффект. Иммуномодулирующие препараты расширяют возможности консервативного лечения больных с миомой матки, способствуют восстановлению и сохранению репродуктивной функции женщин.

5.9. Гистерорезектоскопическое лечение подслизистой миомы матки

Подслизистая миома является показанием к операции. Причины: -нарушение менструального цикла; -часто развивается бесплодие и невынашивание беременности; -высокий риск малигнизации.

Техника гистерорезектэктомии подслизистой миомы.

Производят диагностический осмотр полости матки. Оценивают размеры и топографию миомы.

1). Миомэктомию осуществляют только с помощью электрода петли; 2). Электрод-петлю подводят к основанию опухоли, оценивают ее подвижность,

расположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки, где можно повредить маточные сосуды. Имитируют выполнение операции.

3). Электрод размещают за основанием опухоли и срезают ткань, удерживая электрод в соприкосновении с опухолью. Иссечение опухоли происходит в пределах диаметра петли (рис. 5.10).

Рисунок 5.10. Даже при выходе электрода из поля зрения (а) иссечение ткани происходит строго в пределах диаметра петли (б) (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997)

80