- •Военно-полевая хирургия Руководство к практическим занятиям
- •Раздел 1. Общая военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •1.1. Предмет, цель и задачи военно-полевой хирургии
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Из истории становления, формирования и развития системы лечебно-эвакуационных мероприятий
- •Этап медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационных мероприятий. Медицинская сортировка и медицинская эвакуация раненых и больных по назначению
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности построения современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.2. Учение об огнестрельной ране. Хирургическая обработка огнестрельных ран
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельных ранений
- •Раневая баллистика и морфофункциональные изменения в тканях при огнестрельных ранениях
- •Строение огнестрельной раны
- •Патогенез огнестрельной раны
- •Патогенетические основы лечения современной огнестрельной раны
- •Первичный и вторичный шов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Ответы на тесты рейтинг-контроля
- •1.3. Травматический шок и травматическая болезнь у раненых
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Патогенез травматического шока
- •Классификация травматического шока
- •Клиническая картина травматического шока
- •Травматический шок протекает в форме двухфазного процесса.
- •I степень (легкая)
- •II степень (средняя)
- •III степень (тяжелая)
- •Характеристика терминальных состояний
- •Терминальное состояние подразделяется на три стадии.
- •Обследование пострадавших с травматическим шоком
- •Общие принципы лечения травматического шока
- •Помощь на этапах медицинской эвакуации
- •Осложнения шока
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •19. Что применяется при энцефалопатиях у раненых с шоком?
- •20. Что можно отнести к осложнениям травматического шока?
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Эталоны ответов
- •1.4. Синдром длительного сдавления
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация сдс (Нечаев э.А., Ревской а.К., Савицкий г.Г., 1993)
- •Патогенез сдс
- •Фазы острой почечной недостаточности
- •Стадия анатомического и функционального выздоровления.
- •Клиническая картина синдрома длительного сдавления
- •Патологическая анатомия
- •Общие принципы оказания помощи
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тестовый рейтинг-контроль знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.5. Кровотечение и острая кровопотеря. Методы временной остановки наружного кровотечения
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определения и общие вопросы темы
- •Классификация кровотечений
- •Реакция организма на кровопотерю и определение величины кровопотери
- •Реакция организма на кровотечение проходит в 3 фазы.
- •Определение величины кровопотери
- •Классификация кровоопотери по определению дефицита го (Шеляховский м.В., Батыр л.А., 1967)
- •Комплекс необходимых методов обследования раненого, поступающего с массивной кровопотерей в госпиталь
- •Диагностические приемы 1-й очереди
- •Дальнейшие мероприятия (2-й очереди)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы оказания помощи раненым с повреждением магистральных сосудов
- •Объем и помощь на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы лечения острой кровопотери
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •11. По характеру повреждения сосудистой стенки выделяют:
- •12.Местные симптомы повреждения сосудов:
- •13. На каких стадиях ишемии конечности (по Корнилову) показана ампутация?
- •1.6. Инфекционные осложнения ранений
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. Токсичность микроорганизма - это:
- •2. Основными общими проявлениями сепсиса являются:
- •3. Кто был создателем стерильного перевязочного пакета?
- •4. В течении раневого процесса различают фазы:
- •5. Ранний сепсис развивается в течение:
- •Общие вопросы темы
- •Понятие о раневой инфекции. Этиология, патогенез и классификация инфекционных осложнений
- •Этиология раневой инфекции
- •Особенности развития возбудителей в ране
- •Патогенез раневой инфекции
- •Классификация инфекционных осложнений
- •Гнойная инфекция
- •Местная гнойная инфекция
- •Общая гнойная инфекция
- •Особенности сепсиса в период разгара:
- •Классификация сепсиса
- •Анаэробная неклостридиальная инфекция
- •Гнилостная инфекция
- •Анаэробная инфекция
- •Столбняк
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.7. Комбинированные радиационные и химические поражения
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Комбинированные радиационные поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.
- •Комбинированные химические поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Комбинированные термомеханические поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу №4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.8. Транспортная иммобилизация
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Оснащение занятия
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. Транспортная иммобилизация:
- •Определение и общие вопросы темы
- •Средства транспортной иммобилизации
- •Стандартные транспортные шины
- •Ошибки и осложнения при транспортной иммобилизации
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях головы, шеи, позвоночника
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника
- •Транспортная иммобилизация при переломах ребер и грудины
- •Транспортная иммобилизация при повреждении верхних конечностей
- •Иммобилизация при ограниченных повреждениях кисти и пальцев.
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях таза
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей
- •Иммобилизация при повреждениях голени, стопы и пальцев стопы.
- •Транспортная иммобилизация при множественных и сочетанных повреждениях
- •Повторное использование средств транспортной иммобилизации
- •Дегазация и дезактивация стандартных средств транспортной иммобилизации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Эталоны ответов
- •1.9. Методы и средства обезболивания раненых на этапах медицинской эвакуации
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определения и общие вопросы темы
- •Определение и виды местной анестезии
- •Механизм действия местных анестетиков
- •Осложнения местной анестезии
- •Местные (специфические) осложнения
- •Общие (неспецифические) осложнения
- •Обследование
- •Техника выполнения блокад
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Эталоны ответов
Объем и помощь на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь. Временную остановку наружного кровотечения начинают с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах. Затем на кровоточащую рану накладывают давящую повязку. Если кровотечение продолжается, накладывают жгут: импровизированный жгут-закрутку или табельный резиновый ленточный жгут.
Доврачебная помощь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств табельными. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются. При признаках массивной кровопотери в обязательном порядке начинают струйное внутривенное введение кристаллоидных растворов, которое продолжается в ходе дальнейшей эвакуации.
Первая врачебная помощь. При выборочной сортировке выделяют раненых с продолжающимся кровотечением из ран, с повязками, промокшими кровью, и с наложенными жгутами. Они направляются в перевязочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещающих растворов (при острой кровопотере).
В условиях перевязочной применяются следующие способы временной остановки наружного кровотечения:
Наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием. Если прошивание сосуда затруднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно связываются бинтом и фиксируются к телу. Метод применяется при поверхностных ранах, ранениях головы и дистальных отделов конечностей. Ни в коем случае нельзя пытаться остановить кровотечение вслепую в глубине раны.
Наложение давящей повязки из сложенных салфеток 1-2 перевязочных пакетов. Если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пилотом.
Тугая тампонада раны, которую производят марлевыми тампонами, начиная из глубины раны (от места кровотечения из сосуда) до краев. По возможности края раны стягивают над тампоном узловыми швами. При наличии местных гемостатических средств их следует вводить в рану вместе с тампонами.
Жгут накладывается только при невозможности остановки кровотечения другими способами. Выше уровня наложенного жгута выполняется местное обезболивание (проводниковая или футлярная новокаиновая блокада), конечность иммобилизируется стандартными шинами.
У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязочной контролируются обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). При наличии признаков необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано.
Контроль жгута осуществляется следующим образом: обеспечив при необходимости пальцевое прижатие магистральных сосудов выше уровня повреждения, туры жгута ослабляются. При возобновлении кровотечения жгут затягивается вновь. При отсутствии кровотечения накладывают тугую повязку или осуществляют тампонаду раны, при этом на конечности оставляют провизорный жгут. Наиболее целесообразно использовать пневматические жгуты со степенью компрессии до 250 мм рт.ст. Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежавшего на конечности, следует в течение 10-15 мин произвести рециркуляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пережатой поврежденной артерии.
Повторное наложение жгута на конечность при оказании первой врачебной помощи является ответственным решением, поскольку в условиях этапного лечения задержка эвакуации такого раненого неминуемо приведет к тяжелой инвалидности.
Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненых с провизорными жгутами эвакуируют с сопровождающими.
Квалифицированная медицинская помощь. При выборочной сортировке выделяют следующие группы раненых с повреждением сосудов конечностей: с неостановленным кровотечением; с наложенными жгутами (при сохраненной жизнеспособности конечности).
Раненых с неостановленным кровотечением и с наложенными жгутами направляют в первую очередь в операционную или перевязочную для тяжелораненых и оперируют по неотложным показаниям. При наличии у этих раненых острой массивной кровопотери интенсивная терапия осуществляется во время подготовки к операции и параллельно с хирургическим вмешательством.
Раненые с надежно остановленным кровотечением (давящая повязка, тугая тампонада раны) при некомпенсированной ишемии конечности и раненые, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом, направляются в операционную (или перевязочную) во вторую очередь для операций по срочным показаниям.
Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, наступившим без наложения жгута, целесообразно после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении эвакуировать для оперативного лечения на этап оказания специализированной помощи (обязательно с сопровождающим и провизорно наложенным жгутом).
В случае технических трудностей при окончательном восстановлении поврежденной магистральной артерии у раненых с некомпенсированной ишемией применяется временное протезирование сосуда, а при остановке профузного кровотечения из глубоко расположенных крупных сосудов (для спасения жизни раненого) допустима временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны. Таких раненых после выведения из шока необходимо срочно эвакуировать воздушным транспортом с сопровождающим в специализированный госпиталь. Остальные раненые с повреждениями сосудов эвакуируются после стабилизации состояния с учетом опасности транспортировки наземным транспортом с 3-х по 10-е сутки.
Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением магистральных сосудов оказывается в общехирургических и травматологических (при одновременных переломах длинных костей) госпиталях, которые усиливаются ангиохирургической группой специалистов.
Для выполнения операций по поводу травматических аневризм, артериовенозных свищей, а также для восстановления перевязанных, тромбированных и гемодинамически значимо стенозированных сосудов (с развитием хронической артериальной и венозной недостаточности) раненых в возможно ранние сроки эвакуируют в специализированные сосудистые отделения тыловых госпиталей Министерства обороны или Министерства здравоохранения (ТГМЗ).