6 курс / Гастроэнтерология / Актуальные_вопросы_хирургической_гепатологии,_гастроэнтерологии

Таблица 1 – Показатели качества жизни у больных ХЛЛ

		Первичные больные	Больные с рецидивами,
	Исследуемая шкала		резистентными фор-	р
		(n=29)
			мами (n=20)
	Физическое функционирование	78,0±19,58	53,2±23,93	0,026
	Ролевое физическое функционирование	42,6±23,75	23,8±10,13	0,038
	Боль	69,5±25,68	61,9±21,94	0,202
	Общее здоровье	56,1±20,42	49,9±16,92	0,181
	Жизнеспособность	58,9±23,55	47,9±16,86	0,037
	Социальное функционирование	78,7±18,25	66,3±26,31	0,016
	Ролевое эмоциональное функционирование	59,2±13,23	34,9±25,42	0,005
	Психическое здоровье	67,7±17,82	52,3±25,91	0,014

На основании проведенного анализа установлено, что больные с рецидивами и рефрактерными формами ХЛЛ имеют более тяжелое состояние по сравнению с первичными пациентами, при этом страдает не только физическое, но и психологическое функционирование, нарушается их социальная адаптация.

Наряду с этим был проведен сравнительный анализ качества жизни больных ХЛЛ в зависимости от стадии заболевания. Наиболее высокие параметры качества жизни зарегистрированы у пациентов в стадии А. Следует отметить, что значения по всем шкалам опросника SF-36 у больных в стадии А не отличались от соответствующих показателей здоровых лиц (р>0,05), что, вероятнее всего, связано с отсутствием симптомов интоксикации, органомегалииитотальнойинфильтрациикостногомозганаданнойстадиизаболевания.Приоценкепараметровкачества жизни у больных ХЛЛ в стадии В выявлены достоверно более низкие значения по шкалам ролевого физического функционирования (57,5±19,18 и 39,5±10,71; р=0,014), боли (75,2±22,95 и 60,0±25,37; р=0,034), социального функционирования(77,5±11,49и69,3±22,07;р=0,043),атакжепсихическогоздоровья(75,2±13,44и56,7±18,64;р=0,002)

по сравнению с пациентами со стадией А. У больных в стадии С значения по шкалам физического и психического здоровья были достоверно ниже, чем у пациентов, имеющих стадию А или В.

Второй этап исследования был посвящен изучению качества жизни больных ХЛЛ в зависимости от ответа на терапию.

При оценке результатов лечения общая эффективность наблюдалась у 42 (86%) пациентов. Из них, ПР достигнута у 23 (47%) больных, ЧР – у 19 (39%) пациентов. Стабилизация процесса отмечена в 4 (8%) случаях, прогрессирование заболевания – у 3 (6%) больных.

Динамика показателей КЖ больных ХЛЛ в зависимости от ответа на терапию представлена в таблице 2.

Таблица 2 – Показатели качества жизни больных ХЛЛ в зависимости от ответа на терапию

	Исследуемая шкала	ПР	ЧР	Без ответа
		(n=23)	(n=19)	на терапию (n=7)
	Физическое функционирование	77,5±21,63	54,3±27,3*	39,0±13,93**
	Ролевое физическое функционирование	65,0±31,16	50,2±23,63	25,7±14,49**
	Боль	71,8±25,79	68,7±27,46	60,8±22,75
	Общее здоровье	62,7±17,81	48,9±18,08*	40,4±8,40**
	Жизнеспособность	68,5±15,10	56,4±12,82*	42,8±11,21**
	Социальное функционирование	77,5±24,15	71,4±24,70	42,8±11,21**
	Ролевое эмоциональное функционирование	56,2±25,05	38,3±14,82*	26,8±12,75**
	Психическое здоровье	63,2±26,39	66,9±15,61	48,8±14,40

Примечание: * – достоверность различий между группами больных с ПР и ЧР (р<0,05)

** – достоверность различий между группами больных с ПР и без ответа (р<0,05)

Как видно из представленных данных, параметры КЖ у больных с ПР были выше, чем у пациентов с ЧР. Значимые различия продемонстрированы по шкалам физического функционирования (р=0,026), общего здоровья (р=0,017), жизнеспособности (р=0,025), ролевого эмоционального функционирования (р=0,041). Наряду с этим качество жизни больных с ПР существенно не отличалось от качества жизни здоровых людей (р>0,05). Показатели КЖ пациентов, не ответивших на лечение, по большинству шкал опросника SF-36 были достоверно ниже, чем у

38

лицсПР.Наибольшиеразличияотмечалисьпошкаламфизическогофункционирования(р=0,009),общегоздоровья (р=0,001), жизнеспособности (р=0,001) и социального функционирования (р=0,008).

Регистрируемые изменения у больных ХЛЛ с прогрессированием или стабилизацией заболевания, вероятнее всего, можно объяснить более выраженным объемом опухолевой массы, в ряде случаев бурным ростом опухоли и развитиемосложненийвпериодпроведениятерапии.Втожевремя,улиц,ответившихналечение,высокиеоценки по всем шкалам опросника SF-­36 были связаны с уменьшением размеров опухолевой массы, исчезновением симптомов интоксикации, а также уменьшением выраженности стресса, вызванного заболеванием.

Необходимо отметить, что у больных, получивших комбинацию RFC, качество жизни было значимо лучше, чем у пациентов, лечившихся по программе FC, что обусловлено более высоким числом развития ПР в 1 группе (65%

против 26%, р=0,017).

Выводы. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о низких показателях качества жизни у больных ХЛЛ до начала лечения в сравнении со здоровыми респондентами.

Установлено, что параметры качества жизни больных ХЛЛ зависят от стадии, этапа заболевания, а также от ответа на терапию: качество жизни значимо хуже у пациентов в стадии С, у больных с рецидивами и рефрактерными формами ХЛЛ, а также у пациентов, не ответивших на лечение.

Учитывая полученные данные, определение качества жизни больных может быть использовано как дополнительный критерий при оценке эффективности лечения.

Список литературы:

1.Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание / Под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. – М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. – 320с.

2.Новик А.А. Качество жизни и симптомы у больных с распространенными формами рака и гемобластозами: результаты эпидемиологического исследования / А.А. Новик, Т.И. Ионова, С.А. Калядина // Вестн. Межнационального центра исследования качества жизни. – 2007. – №9-10. – С. 42-52.

3.Chronic lymphocytic leukemia: economic burden and quality of life: literature reviewи / J.M. Stephens, P. Gramegna, B. Laskin [et al.] //Am J Ther. – 2005. – Vol. 12, №5. P. 460-466.

4.Depression, anxiety and quality of life in a chronic lymphocytic leukemia cohort / T.T. Levin, Y. Li, J. Riskind [et al.] // Gen. Hosp. Psychiatry. – 2007. – Vol. 29, №3. – P. 251-256.

5.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukaemia: a report from the International Workshop on Chronic LymphocyticLeukaemiaupdatingtheNationalCancerInstituteWorkingGroup1996guidelines/M.Hallek,B.D.Cheson,D.Catovsky [et al.] // Blood. – 2008. – Vol. 111, №12. – P. 5446-5456.

6.Molica, S. Quality of life in chronic lymphocytic leukemia: a neglected issue / S. Molica // Leuk Lymphoma. – 2005. –Vol. 46, №12. – P. 1709-1714.

7.Quality of life in chronic lymphocytic leukemia: an international survey of 1482 patients / T.D. Shanafelt, D. Bowen, C. Venkat [et al.] // Br. J. Haematol. – 2007. – Vol. 139, №2. – P. 255-264.

8.Qualityoflifeofpatientswithchroniclymphocyticleukemia:resultsofalongitudinalinvestigationover1yr./B.Holzner,G.Kemmler, M. Kopp [et al.] // Eur J. Haematol. – 2004. – Vol. 72, №6. – P. 381-389.

9.The Factor structure of the SF-36 Health Survey in 10 countries: Results from the IQOLAProject / J.E. War, M. Kosinski, B. Gandek [et al.] // Qual. Life Res. – 2001. – P. 1159-1165.

Е.В. Брыляева, Н.Н. Крюков, А.В. Жестков

Определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови у пациентов с обструктивными заболеваниями легких

и у доноров, как у контрольной группы

ГУЗ «Ульяновская областная станция переливания крови», г. Ульяновск, ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара

Введение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и пылевые болезни легких (ПЗЛ) в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных заболеваний человека и занимают одно из ведущих мест по числу дней нетрудоспособности, инвалидизации и смертности [1], а также четвертое место среди причин смерти в промышленно развитых странах мира. Причем актуальность этой проблемы возрастает с каждым годом: если за последние десятилетие общая смертность и смертность от сердечнососудистых заболеваний снижается, то смертность от ХОБЛ выросла на 28% [Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа, 2004 год].

В последние годы в Ульяновском регионе ХОБЛ и пылевые заболевания легких занимают первое место в структуре легочной патологии. Значительную часть из них составляют пневмокониозы (ПКЗ) и хронический пылевой бронхит.

Поражения легких от воздействия пылевых частиц характеризуются необратимостью течения, приводят к снижению качественных параметров жизни и сокращают продолжительность жизни больных. Необратимость течения пылевых заболеваний легких и отсутствие специфических методов лечения делают особенно актуальной задачу их раннего выявления и прогнозирования течения.

Установление диагноза ХОБЛ и ПКЗ происходит чаще всего со значительным опозданием, так как морфологическими исследованиями было доказано опережающее развитие пылевого фиброза легких по сравнению с рентгенологическими изменениями. Это оправдывает применение сложных технологий в диагностике как ХОБЛ, так и пылевых заболеваний легких. К таким технологиям можно отнести иммунологические исследования.

39

Большое значение придается иммунным механизмам и цитокиновой регуляции в развитии пролиферативной стадии воспаления в процессе ремоделирования бронхов при заболеваниях легких различной этиологии.

Материалы и методы. Мы изучали содержание Ig у больных с ХОБЛ (100 человек) и с профессиональными заболеваниями легких(100 человек). Группа сравнения50 человек (здоровые доноры).

Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке определяли методом Манчини (радиальная иммунодиффу-

зия) (Mancini G., CarbonaraA.O., Heremans J.F., 1965).

Концентрацию общего IgE в сыворотке крови пациентов определяли с помощью наборов ДИА-плюс (Швейцария) и НПФ Хема (Москва, Россия).

Обработкацифровыхданныхпроведенаметодамивариационнойстатистики(ГублерЕ.В.,1990;ЛаркинГ.Ф.,1990). Достоверность полученных результатов определяли по Т-критерию Стьюдента и точному критерию Фишера (Михок Г., Урсяну В., 1982). Различия считали достоверными при величине t=2,5 и более, что соответствует их

вероятности не ниже 99% (Гублер Е.В., 1978).

Вся статистическая обработка результатов проведена при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows, Release 6.0 StatSoft, Inc.

Результаты исследования и обсуждения. Отмечается повышение Ig A при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ, относительное снижение концентрации данного иммуноглобулина при переходе к тяжелому течению. Уровень IgA повышен при хроническом пылевом бронхите (ХПБ).

Снижение IgA притяжеломтеченииХОБЛпосравнениюсосреднетяжелым можетбытьобъясненоугнетением системы фагоцитоза. Другой возможной причиной снижения уровня IgAпри тяжелой ХОБЛ является увеличение при данной степени тяжести ХОБЛ количества бактериальных антигенов и токсинов, с которыми Ig A специфически связывается.

Концентрация IgМ в сыворотке крови не изменена при легком течении ХОБЛ, повышена при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите.

Ранее подобные изменения гуморальных факторов иммунитета выявлены у рабочих, имеющих производственный контакт с микробными ферментами, в нашем же исследовании это может косвенно свидетельствовать о достаточновысокоймикробнойобсемененностибронхиальногодереваприХОБЛипрофессиональныхформахбронхита. Кроме того, повышение концентрации Ig A в сыворотке крови при ХПБ является достаточно характерным изменением при пылевых заболеваниях легких.

Уровень Ig G не изменен при легком течении ХОБЛ, снижен при среднетяжелом течении ХОБЛ, ХПБ, повышен при тяжелом течении ХОБЛ.

По всей видимости, снижение уровня Ig G в сыворотке крови, выявленное нами при ХОБЛ среднетяжелого течения и хроническом пылевом бронхите, следует трактовать как уменьшение потребности в опсонизации бактерий и реакции связывания комплемента. В какой-то степени это может быть результатом десенсибилизации за счет элиминации микробных агентов.

УменьшениеIgGвозможноизасчетпрямогосвязыванияспротеинамимикроорганизмоввреспираторномтракте. При среднетяжелом течении ХОБЛ и хроническом пылевом бронхите существует стойкое снижение Ig G, что свидетельствует об истощении защитной роли антител этого класса при антигенном воздействии на организм раз-

личных аэрополлютантов, в том числе, неорганической пыли.

Обращает на себя внимание повышение уровней общего Ig Е в сыворотке крови у всех обследованных групп пациентов. Максимальное увеличение концентрации общего Ig E выявлено при ХПБ до величин, характерных для аллергической сенсибилизации.

Проведенные нами исследования дополняют и объясняют полученные ранее данные о повышении уровня общего Ig E при некоторых бронхолегочных заболеваниях профессиональной этиологии [3].

На наш взгляд, повышение уровня общего Ig E при профессиональном бронхите связано с тем, что в последнее время в производственной среде все большее распространение получают промышленные аэрозоли сложного состава, содержащие, кроме диоксида кремния, различные полимерные смолы и химические вещества, обладающие раздражающим и сенсибилизирующим действием.

При ХОБЛ повышение общего Ig E, по всей видимости, объясняется формированием сенсибилизации за счет воздействия компонентов табачного дыма, химических веществ, аэрополлютантов атмосферного воздуха и бактериальной сенсибилизации [4].

Данный факт позволяет предположить, что общий Ig Е участвует в патогенезе пылевых заболеваний легких. Выводы. Таким образом, проведенные исследования показали, что при контакте с высокими концентрациями промышленных аэрозолей происходит активация местного иммунитета и факторов неспецифической защиты до

развития рентгенологических признаков патологии легких.

Примененные нами методы целесообразно включать наряду с рентгенографией легких, оценкой функции внешнего дыхания с проведением проб с бронхолитиками в программу предварительных и периодических медицинских осмотров для выявления индивидуальной чувствительности и прогностических рисков развития профессионального заболевания легких.

Определение гуморальных факторов позволит точнее оценить динамику патологического процесса в легких и предупредить развитие инфекционных осложнений пылевой патологии легких.

Список литературы:

1.ЧyчaлинA. Г. Xpoничecкиe oбcтpyктивныe бoлeзни лeгкиx. – Mocквa: Издaтeльcтвo БИHOM, 1998. – C. 309-320. 2.Диагностика ингаляционного воздействия промышленных аэрозолей| / В. В. Косарев, А. В. Жестков, Ю. С. Лебедин// Пульмо-

нология.- 2003.- №1.- С.21-24.

40

3.Пневмокониозы / В. Г. Артамонова, Н. Ф. Кузнецов, А. С. Гаджиев// Актуальные проблемы профессиональной и экологической патологии.- Курск, 1994.- 108-109.

4.HLAи аллергические заболевания/ В. В. Яздовский// Пульмонология.- 1994.- №6.- С.19.

Ал. И. Гордиенко1, Ан .И. Гордиенко2

Участие т-регуляторных лимфоцитов в патогенезе аутоиммунных процессов при острой и хронической лейкемии

ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь, Украина1; ГУ «Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины», г. Киев, Украина2

Введение. У больных лейкемиями часто развиваются аутоиммунные процессы, сопутствующие основному заболеванию и осложняющие его течение и прогноз [1, 2, 3]. Хотя лежащие в основе этого клеточно-молекулярные патогенетические механизмы во многом остаются невыясненными, считается, что нарушение иммунологической толерантности и следующая за этим неадекватная реакция иммунной системы на аутоантигены при данной патологии могут быть связаны с дисфункцией Т-регуляторных лимфоцитов, имеющих фенотип CD4+CD25+ (Tregлимфоциты). Treg-лимфоциты обладают способностью ингибировать аутоантиген-специфическую пролиферацию иэффекторныефункциипериферическихклоновТ-лимфоцитовииграютключевуюрольвподдержанииперифери- ческойтолерантностиипредотвращенииформированияаутоиммунныхреакций[4,5].Однакоеслиприаутоиммунных ревматических заболеваниях (таких, как системная красная волчанка и ревматоидный артрит) непосредственное участие Treg-лимфоцитов в супрессии аутоиммунного ответа убедительно подтверждается многочисленными экспериментальными и клиническими данными [6], то при лимфо- и миелопролиферативных заболеваниях этот вопрос пока еще остается открытым. В связи с этим целью данной работы являлся анализ возможных взаимосвязей между содержанием Treg-лимфоцитов в периферической крови (ПК) и уровнем сывороточных аутоантител, специфичных к высокополимерной нативной двунитевой ДНК (dsДНК), у больных острой и хронической лейкемией.

Материалы и методы. Материалом для исследований служила ПК больных острой миелоидной лейкемией (ОМЛ, n=27), хронической миелоидной лейкемией в фазе акселерации (ХМЛ, n=21) и В-клеточной хронической лимфоцитарной лейкемией до лечения (В-ХЛЛ, n=42). Контрольную группу составили 97 практически здоровых лиц.СодержаниеTreg-лимфоцитовопределяливдвухцветномвариантеиммунофлуоресцентногоанализасисполь- зованием моноклональных антител, специфичных к антигенам CD25 и CD4 и меченых соответственно флуоресцеинизотиоцианатом и фикоэритрином (Becton Dickinson, USA). Сбор данных проводили на проточном лазерном цитофлуориметре FACScan с использованием программного обеспечения LYSYS-II Ver.1.1. (Becton Dickinson).

Уровни сывороточных аутоантител классов M и G, специфичных к высокополимерной нативной двунитевой ДНК (соответственно анти-dsДНК-IgM и анти-dsДНК-IgG) из эритроцитов цыплят (Reanal, Hungary) определяли методом тИФА и выражали в условных единицах оптической плотности конечного продукта ферментативной реакции (усл. ед. опт. плотн.) для разведения анализируемой сыворотки крови 1:100 [7].

Для статистической обработки полученных результатов использовали программный комплекс STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc.). Достоверность различий между изучаемыми показателями оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни; для поиска взаимосвязей между этими параметрами использовали непараметрический критерий ранговой корреляции Спирмана (r).

Результаты. Результаты проведенных исследований представлены в таблице. Установлено, что у больных ОМЛ процентное содержание Treg-лимфоцитов в ПК в среднем было в 3,5 раза ниже, чем у практически здоровых лиц контрольной группы (p<0,05). Вместе с тем у этих пациентов уровни сывороточных анти-dsДНК-IgM и анти- dsДНК-IgG были соответственно в 2,2 раза и в 2,2 раза выше нормативных значений (p<0,05). При этом у больных ОМЛ выявлена достоверная (p<0,001) сильная обратная корреляционная взаимосвязь между количеством Tregлимфоцитов в ПК и уровнями сывороточных анти-dsДНК-IgM (r = -0,92) и анти-dsДНК-IgG (r = -0,81).

Таблица – Процентное содержание Treg-лимфоцитов в периферической крови и уровни сывороточных аутоантител классов M и G, специфичных к высокополимерной нативной двунитевой ДНК, у больных острой и хронической лейкемией и практически здоровых лиц контрольной группы (M±m)

		Treg-лимфоциты,	Аутоантитела к dsДНК,
	Группа		ус. ед. опт. плотн.
		%
			Анти-dsДНК-IgM	Анти-dsДНК-IgG
	ОМЛ (n=27)	2,1±0,3*	0,108±0,003*	0,097±0,003*
	ХМЛ (n=21)	1,2±0,1**	0,172±0,009**	0,232±0,011***
	В-ХЛЛ (n=42)	0,8±0,09***	0,151±0,003*	0,212 ±0,008**
	Контрольная группа	7,3±0,3	0,049±0,004	0,044±0,001
	(n=97)

Примечание. Достоверность различий по сравнению с контрольной группой практически здоровых лиц обозначена следую-

щим образом: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001.

41

Убольных ХМЛ процентное содержание Treg-лимфоцитов в ПК в среднем также снижено в 6,1 раза (p<0,01) по отношению к величине данного показателя для лиц контрольной группы, тогда как уровни сывороточных анти- dsДНК-IgM и анти-dsДНК-IgG у этих пациентов превышали нормативные значения в среднем соответственно в 3,5 раза (p<0,01) и в 5,3 раза (p<0,001). У больных ХМЛ также обнаружена достоверная (p<0,001) сильная обратная корреляционная взаимосвязь между процентным содержанием Treg-лимфоцитов в ПК и уровнями сывороточных анти-dsДНК-IgM (r = -0,83) и анти-dsДНК-IgG (r = -0,92).

УбольныхВ-ХЛЛпроцентноесодержаниеTreg-лимфоцитоввПКбыловсреднемв9,1разаниже,чемулицкон- трольнойгруппы(p<0,001).Приэтомуровнианти-dsДНК-IgMианти-dsДНК-IgGуэтихпациентоввсреднембыли соответственно в 3,1 раза (p<0,05) и в 4,8 раза (p<0,01) выше своих нормативных значений. У больных В-ХЛЛ вы- явленадостоверная(p<0,001)сильнаяобратнаякорреляционнаявзаимосвязьмеждусодержаниемTreg-лимфоцитов

вПК и уровнями сывороточных анти-dsДНК-IgM (r = -0,95) и анти-dsДНК-IgG (r = -0,86).

Обсуждение. Повышение содержания сывороточных аутоантител к высокополимерной нативной двунитевой ДНК считается одним из значимых лабораторных маркеров наличия аутоиммунных процессов в организме больного [8]. У обследованных нами больных ОМЛ, ХМЛ и В-ХЛЛ до проведения курса специфической терапии было обнаруженосущественноевозрастаниеуровнейтакихантителвкрови,чтоможетрассматриватьсявкачествеодного из проявлений развития аутоиммунных реакций при рассматриваемых гемобластозах.

ВместестемуэтихжепациентовпроцентноесодержаниеTreg-лимфоцитоввпериферическойкровибылозамет- но снижено по сравнению с нормативным значением для этого показателя. Более того, наиболее важным моментом, на наш взгляд, является то обстоятельство, что при указанных патологиях между содержанием Treg-лимфоцитов и уровнями аутоантител к dsДНК обнаружена достоверная и сильная отрицательная взаимосвязь – или, говоря иначе, интенсивность аутоиммунного процесса была обратно пропорциональна количеству Treg-лимфоцитов в крови. Известно, что резкое снижение численностиTreg-лимфоцитов в периферической циркуляции характерно для больных, страдающих системной красной волчанкой (СКВ) и этот эффект наиболее выражен в активной стадии СКВ, тогда как в периоде ремиссии количество Treg-лимфоцитов в крови возрастает. Напротив, у больных ревматоидным артритом значительного снижения числа Treg-лимфоцитов не происходит, однако наблюдается существенное снижение их функциональной активности [9]. Следует отметить, что больные с указанными лейкемиями были обследованы на этапе до получения ими курса специфической терапии.

После проведения соответствующих терапевтических мероприятий количество Treg-лимфоцитов в крови таких пациентов возрастало, а уровни аутоантител к dsДНК снижались, однако своего нормативного уровня эти показатели не достигали (данные не приведены).

Выводы. У больных острой миелоидной лейкемией, хронической миелоидной лейкемией в фазе акселерации и В-клеточной хронической лимфоцитарной лейкемией до лечения процентное содержание Тreg-лимфоцитов (CD4+CD25+) в крови резко снижено и обратно пропорционально коррелирует с уровнями сывороточных аутоантител к нативной двунитевой ДНК.

Полученные результаты указывают на непосредственное участие Treg-лимфоцитов в механизмах поддержания иммунологической толерантности при острой и хронической лейкемии. ДефицитTreg-лимфоцитов может служить морфофункциональной основой для развития аутоиммунных процессов при указанных гемобластозах.

Список литературы:

1.Рольдефектовиммуносупрессиивразвитииаутоиммунныхзаболеваний/БыковскаяС.Н.,НасоновЕ.Л. //Научно-практическая ревматология.- 2005.- №4.- С. 81-84.

2.Сравнительный анализ состояния антиэндотоксинового иммунитета и его взаимосвязи с уровнями аутоантител к однонитевой идвунитевойДНКубольныхкраснойволчанкой/ГордиенкоА.И.,ЧемодановаЕ.И.,ПритулоО.А.,ХимичН.В. //Iмунологiя

та алергологiя.- 2003.- №3.- С. 41-48.

3.Т-регуляторные клетки при аутоиммунных ревматических заболеваниях/ Насонов Е. Л., Быковская С. Н. //Вестник Россий-

ской Академии Мед. Наук.- 2006.- №9-10.- С. 74-82.

4.Buckner J. H. Mechanisms of impaired regulation by CD4(+)CD25(+)FOXP3(+) regulatory T cells in human autoimmune diseases // Nat. Rev. Immunol.- 2010.- 10, N12.- P. 849-859.

5.Chronic lymphocytic leukemia-associated autoimmune hemolytic anemia / D'Arena G., Cascavilla N. //Leuk. Lymphoma.- 2007.- 48, N6.- P. 1072-1080.

6.Clinical and immunologic aspects of B chronic lymphocytic leukemia associated with autoimmune disorders/ Duek A., Shvidel L., BraesterA. et. al. //Isr. Med.Assoc. J.- 2006.- 8, N12.- P. 828-831.

7.Diagnosis and management of autoimmune complications of chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma / W.Ding, C.S.Zent // Clin.Adv. Hematol. Oncol.- 2007.- 5, N4.- P. 257-261.

8.Fritzler M. J. Clinical relevance of autoantibodies in systemic rheumatic diseases //Molecular Biology Reports.- 1996.- 23, N3-4.- P. 133-145.

9.ToubiE.TheroleofCD4+CD25+Tregulatorycellsinautoimmunediseases//Clin.Rev.AllergyImmunol.-2008.-34,N3.-P.338-344.

Е. П. Ивашкина, С. А. Садков

Показатели тромбоцитарного звена гемостаза у больных гемофилией

ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», г. Киров

Введение.Остановкакровотеченияприповреждениисосудистойстенкиначинаетсяссосудисто-тромбоцитарной реакции, которая функционально и биохимически тесно связана с гемокоагуляцией и другими физиологическими системами. Это означает, что изменения и патология в коагуляции, безусловно, отражаются на функционировании

42

тромбоцитарного звена гемостаза и, наоборот, дисфункция тромбоцитов – на активности гемокоагуляции [2,5,8,9]. Сочетанное нарушение плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза вызывает наиболее выраженные клинические проявления заболевания. Одной из тяжелых наследственных коагулопатий является гемофилия. Она обу- словленадефицитомилианомалиямифакторовсвертываниякрови:гемофилияА–дефицитомфактораVIII,В–де- фицитомфактораIX[1,4,6].Внастоящеевремявлитературепоявилисьданные,отражающиенекоторыепоказатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с врожденными коагулопатиями [2,5,7,9]. Изучение и установление характера функционально – биохимического дефекта кровяных пластинок у больных гемофилией необходимо для обеспечения дифференцированных подходов к профилактике и лечению рецидивов геморрагических проявлений заболевания.

Методы исследования. Агрегационную способность тромбоцитов исследовали с помощью анализатора агрегации Biola. В качестве индукторов агрегации использовали АДФ, адреналин и коллаген (ООО «Технология Стандарт», г. Барнаул).

Активность фактора 3 тромбоцитов определяли по разнице каолинового времени рекальцификации плазмы богатой и бедной тромбоцитами, выраженного в секундах [2,3,9]

Обсуждение результатов. Агрегационная способность тромбоцитов изучена у 85 больных гемофилией А в возрасте от 1 до 71 года и у 24 – гемофилией В в возрасте от 2 до 50 лет. Показатели агрегатограмм сопоставляли с контрольными кривыми здоровых лиц того же возраста (n=130). Полученные результаты отражены в таблице 1.

Таблица. Агрегационная способность тромбоцитов у больных гемофилией А (M ± m)

Показатели	Здоровые лица	Больные гемофилией А	Больные гемофилией В
агрегатограммы	n=130	n=107проб	n=45 проб
АДФ 2,5 мкг/мл
степень агрегации,%	59,79 ±0,58	53,7 ±1,33***	50,6 ±1,62***
скорость, %/мин	90,04 ±1,70	67,6 ±1,83***	68,8 ±1,35***
радиус, отн.ед.	8,96 ±0,13	10,8 ±0,29***	9,9 ±0,19***
скорость, отн.ед./мин	25,82 ±0,68	33,1 ±0,19***	28,8 ±0,57***
Адреналин 2,5 мкг/мл
степень агрегации, %	59,83 ±0,64	51,2 ±1,43***	52,1 ±1,47***
скорость, %/мин	47,69 ±1,09	41,4 ±1,28***	37,9 ±1,15***
радиус, отн.ед.	8,98 ±0,14	9,88 ±0,19***	9,02 ±0,20
скорость, отн.ед./мин	13,39 ±0,55	12,7 ± 0,44	12,7 ± 0,41
Коллаген 2 мг/мл
степень агрегации, %	60,71 ±0,52	52,0 ± ,98***	55,7 ±1,01***
скорость, %/мин	94,83 ± ,	83,6 ± ,68***	84,3 ±1,35**
радиус, отн.ед.	8,03 ±0,11	8,77 ± ,20***	8,12 ±0,10
скорость, отн.ед/мин	23,61 ± 0,43	26,0 ± 0,74**	22,0 ±0,47*

Примечание – *** – p<0,001; ** – p<0,01;* – p<0,05 достоверность различий по сравнению с показателями здоровых людей.

Согласно данным таблицы, в обеих группах больных в сравнении с показателями здоровых лиц установлено снижение степени АДФ, адреналин и коллаген-индуцированной агрегации, а также увеличение размера агрегатов.

При анализе агрегатограмм каждого больного в отдельности была отмечена значительная их вариабельность. При использовании в качестве индуктора агрегации АДФ снижение функциональной активности выявлено у 34% пациентов гемофилией А и у 31% – гемофилией В. У них были получены патологические агрегатограммы с нарушением вторичной агрегации, причем у 21% обследованных отмечено повышение дезагрегационной способности кровяных пластинок. Агрегация под влиянием АДФ отражает секреторные процессы в тромбоцитарных гранулах и реакцию освобождения содержащихся в них биологически активных субстанций. Выявленное на АДФ – индуцированных агрегатограммах отсутствие вторичной агрегации, когда вслед за первой волной возникает дезагрегация, свидетельствует о нарушении реакции освобождения.

При исследовании адреналин – индуцированной агрегации ее снижение зарегистрировано у 31% обследованных с дефицитом фактора VIII и у 28% – фактора IX. Реакция тромбоцитов на адреналин характеризовалась снижением степени агрегационного процесса, а в 45% случаев – отсутствием на агрегатограммах второй волны, связанной с образованием тромбоксана А2 и освобождением из кровяных пластинок собственных агрегирующих агентов. Полученные данные также подтверждают нарушения в секреторной функции тромбоцитов. При оценке агрегации с коллагеном дисфункция тромбоцитов была выявлена у 24% и у 17% больных гемофилией А и В соответственно.

Следовательно, при изучении показателей функциональной активности тромбоцитов у больных гемофилией установлено снижение их агрегационной активности. Тромбоцитарные нарушения регистрировались наиболее часто при использовании АДФ и адреналина, реже – коллагена.

Одним из проявлений различных аномалий тромбоцитов является дефицит фактора 3. Снижение доступности этогофакторачащевсеговыявляетсяпризаболеваниях,связанныхснарушениемнакопления,иформах,характеризующихсяизменениямивреакцииосвобождения.Активностьфактора3былаисследованау85больныхгемофилией А и 24 – гемофилией В. В первой группе обследованных ее уровень варьировал от 10 до 240 с. при норме 15-30 с. Снижениеотмеченоу53пациентов(63%);изниху33(63%)оносочеталосьсизменениямиагрегационныхсвойств

43

тромбоцитов. Во второй группе больных уровень активности составил 13 – 114 с. Уменьшение его установлено у 14 пациентов (60%), причем у 8 из них оно сочеталось с нарушением агрегации тромбоцитов.

Выявленные нарушения доступности фактора 3 могут быть обусловлены либо дефицитом фосфолипидов в мембранах кровяных пластинок, либо тем, что в процессе адгезии и агрегации не происходит нормальной структурной перестройки указанных мембран и этот фактор не вступает во взаимодействие с плазменными прокоагулянтами.

Заключение. Таким образом, у больных гемофилией А и В, наряду с плазменным дефектом, имеется патология тромбоцитарного звена гемостаза. Дисфункция тромбоцитов обусловлена снижением агрегационной способности тромбоцитов, а также уменьшением доступности фактора 3.

Полученные результаты доказывают необходимость проведения постоянного мониторинга показателей первичного звена гемостаза для прогнозирования развития осложнений гемофилии и обоснования применения патогенетических методов их лечения.

Список литературы:

1 Андреев, Ю.Н. Многоликая гемофилия // М.: Ньюдиамед; 2006.- 232c.

2.Баркаган З.С., Момот А.П. // Диагностика и контролируемая терапия. – Москва, 2001. – С. 296.

3.Васильев С.А. Лабораторные методы в диагностике геморрагических состояний // Клинич. лабор. диагностика. – 2001. – N

9.– С.17.

4.Данилов, И.П. Гемофилия: эпидемиология, клиника, терапия/ И.П. Данилов, А.Л. Усс, Д.Г. Цвирко// Мед. панорама.-2002. –

№2. – С. 73 – 76.

5.Лихачева Е.А., Плющ О.П. Роль показателей тромбоцитарного гемостаза при дифференциальной диагностике болезни Виллебранда и других форм наследственных коагулопатий // Физиология и патология гемостаза: Тез. Всесоюз. конф. – Полтава, 1991. – С.47-48.

6.Плющ, О.П. Амбулаторное лечение больных гемофилией и болезнью Виллебранда /О.П. Плющ, К.Г. Копылов// Гематология и трансфузиология. М.: Медицина; 2002. – Т.47, № 3. – С. 30-34.

7.Протокол ведения больных: Болезнь Виллебранда (ГОСТ Р 52600.1 – 2008). Гемофилия (ГОСТ Р 52600. 3 – 2008)// М.: НЬЮ-

ДИАМЕД. – 2009. – 197с.

8.Шитикова, А.С. Тромбоцитопатии, врожденные и приобретенные// ИИЦ ВМА /Под ред. Л.П. Папаян, О.Г. Головиной.- СПб.

2008. – 320с.

9. Rendu Francine, Brohard-Bohn Brigitte. The platelet release reaction: Granules, constituents, secretion and functions // Platelets. – 2001. – Vol. 12. – N 5. – P.261-273.

Р.С. Каландаров, В.В. Журавлев, С.И. Донсков

Обеспечение совместимости гемотрансфузий по системе rh-hr в клиниках гематологического научного центра (обмен опытом)

ФГБУ «Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России», г. Москва

Введение. Для предупреждения аллоиммунизации реципиентов антигенами эритроцитов доноров и профилактики посттрансфузионных осложнений при гемотрансфузиях необходимо учитывать 10 трансфузионно опасных антигенов эритроцитов (A, B, D, C, c, E, e, Cw, K, k) у доноров и реципиентов (1–7).

В целях повышения безопасности гемотрансфузий в клинических подразделениях Гематологического научного центра с мая 2007 г. (приказ № 39 от 8.05.2007 г. «О совершенствовании гемотрансфузионного обеспечения клиник института») организовано переливание эритроцитсодержащих компонентов крови с учетом их соответствия по 10 указанным антигенам эритроцитов. В приложении к приказу определены принципы подбора доноров, совместимых с реципиентом. В соответствии с приложением доноров делят на три группы: идентичные доноры, доноры 2-й очереди, доноры 3-й очереди.

Идентичными с реципиентом донорами считают лиц, которые не содержат антигенов, отсутствующих у реципиента. Например, для реципиента с фенотипом CcDee идентичными считают доноров, имеющих фенотип CcDee, CCDee, ccddee, ccDee или Ccddee. Для реципиента с фенотипом ССDee идентичными являются доноры ССDee и ССddee, для реципиента с фенотипом CcDEe – доноры с любым резус-фенотипом, кроме имеющих антиген Cw.

Доноры 2-й очереди – это доноры, имеющие один минорный антиген, которого нет у реципиента. Например, реципиенту с фенотипом CcDee, если у него нет антител анти-Е, при отсутствии идентичного донора могут быть перелиты эритроциты СсDEe или ccDEe. Для резус-отрицательных реципиентов (ccddee) донорами 2-й очереди считаются доноры с фенотипом Ссddee.

Доноры 3-й очереди – доноры, имеющие два минорных антигена, которых нет у реципиента. Так, для реципиентов CCDee и ccDEE донорами 3-й очереди являются лица CcDEe и CcddEe. Для резус-отрицательных доноров (ссddee) донорами 3-й очереди считаются доноры ccddEe (так как антиген Е является более сильным иммуногеном, чем антиген С).

Для контроля за выполнением приказа № 39 отделение трансфузиологии и лаборатория стандартизации групп крови Гематологического научного центра ежегодно собирают и анализируют сведения о проведенных за год гемотрансфузиях, в том числе о количестве идентичных гемотрансфузий.

Материалы и методы. В 2009 г. в клиниках ГНЦ выполнено 5700 гемотрансфузий (табл. 1), в том числе перелито 4415 доз эритромассы, 475 доз ЭМОЛТ (эритромасса, освобожденная от лейкоцитов и тромбоцитов) и 810 доз отмытых размороженных эритроцитов. Из общего числа переливаний эритроцитсодержащих сред 4903 (86,02 %) были произведены от идентичных доноров, 288 (5,05 %) – от доноров 2-й очереди и 509 (8,93 %) – от доноров 3-й

44

очереди. При этом идентичные трансфузии эритромассы составили 3759 случаев (85,14 %), от доноров 2-й очереди – 155 случаев (3,51 %), от доноров 3-й очереди – 501 случай (11,35 %). Трансфузии ЭМОЛТ были идентичными в 445 случаях (93,68 %), от доноров 2-й очереди – в 22 случаях (4,63 %), от доноров 3-й очереди – в 8 случаях (1,69 %). Трансфузии отмытых и размороженных эритроцитов были идентичными в 699 случаях (86,30 %), от доноров 2-й очереди – в 111 случаях (13,70 %), случаев переливания от доноров 3-й очереди не было.

Результаты и обсуждение.

Таблица. Гемотрансфузии в клиниках ГНЦ в 2009 году

	Эритроцит-	Количество		Количество трансфузий от доноров
	содержащие		Идентичных		2-й очереди		3-й очереди
		(дозы)
	среды
			Всего	в %	Всего	в %	Всего	в %
	Эритромасса	4415	3759	85,14	155	3,51	501	11,35
	ЭМОЛТ	475	445	93,68	22	4,63	8	1,69
	Отмытые размо-
	роженные	810	699	86,30	111	13,70	−	−
	эритроциты
	ИТОГО	5700	4903	86,02	288	5,05	509	8,93

Таким образом, за анализируемый период в клиниках ГНЦ более 86 % гемотрансфузий были идентичными по 10 трансфузионно опасным антигенам, что исключало аллоиммунизацию пациентов и тем самым возможность гемолитических посттрансфузионных реакций. Процент трансфузий от доноров 2-й и 3-й очереди составил почти 14 %. Гемотрансфузии от доноров 3-й очереди составили почти 9 %, что превышает число трансфузий от доноров 2-й очереди (5 %). Такое превышение было обусловлено тем, что из трансфузий эритромассы (77,46 % всех гемотрансфузий) трансфузии от доноров 3-й очереди составили свыше 11 %, в то время как трансфузии от доноров 2-й очереди – лишь чуть более 3,5 %.

Случаев сенсибилизации больных после гемотрансфузий в течение анализируемого периода не зафиксировано. Для повышения безопасности гемотрансфузий целесообразно дальнейшее увеличение числа идентичных трансфузий.

Выводы.

1.В клиниках ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России идентичные гемотрансфузии составляют 86,02%. 2.Процент идентичных гемотрансфузий целесообразно использовать как статистический показатель, свидетель-

ствующий о качестве трансфузиологической помощи в лечебно-профилактическом учреждении.

Список литературы:

1.Геногеографическая карта России нуждается в уточнении. Обращение к иммуносерологам службы крови России/ Донсков С. И., Афонин Н. И. // Вестник службы крови России.- 2006.- № 3.- С. 3-4.

2.Иммуносерологам службы крови России, проводящим популяционные исследования/ Донсков С.И., Мороков В. А. // Вестник службы крови России.- 2008.- № 1.- С. 9-11.

3.К вопросу о пересмотре концепции иммунологической совместимости эритроцитов/ Донсков С.И., Башлай А. Г., Кравчук О. А., Моргулис Н.Б., Бирюкова А. Г., Данилова Е. М., Подгорная Т. В., Каландаров Р. С., Шахсуваров В. Д. //Новое в транс-

фузиологии.- 2002.- Вып. 31, С. 58-59.

4.Обеспечениеновойтактикигемотрансфузионнойтерапиисучетом10-итрансфузионноопасныхантигеновэритроцитов/Дон- сков С. И., Дубинкин И. В., Горшкова Т. В., Каландаров Р. С. // Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии. -Таш- кент, 12-13 ноября 2009 г.

5.Обеспечение иммунологической безопасности переливания эритроцитов/ Донсков С.И., Дубинкин И. В., Каландаров Р. С. // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г. А. Можаева.- 2010.- Т. 11, № 3.- С. 6-8.

6.Показатели аллоиммунизации к антигенам эритроцитов у жителей г. Москвы за 1999 г. / Донсков С. И., Башлай А. Г., Мусатова В. С., Моргулис Н. Б., Бирюкова А. Г., Данилова Е. М., Пискунова Т. М., Казаринова А. А., Каландаров Р. С. //Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии (материалы научно-практической конференции.- Санкт-Петербург, 6-8 июня 2000

года). -С. 242.

7.Частота аллоиммунизации к трансфузионно опасным антигенам эритроцитов/ Башлай А. Г., Донсков С. И., Мусатова В. С., Пискунова Т. М., Моргулис Н. Б., Бирюкова А. Г., Данилова Е. М., Казаринова А. А., Каландаров Р. С., Червяков В. И., Липатова И. С. // Трансфузиология и служба крови. Тезисы конф., Москва, 17-19 ноября 1998 г.- С. 61.

45

Аппарат для цитоплазмафереза haemonetics

Аферезный аппарат MCS+ использует принцип прерывистого потока через центрифужную разделительную камеру, именуемую колоколом.

В колоколе происходит разделение крови на составляющие в зависимости от массы под действием центробежной силы. С помощью этой системы аппарат MCS+ способен выделять любые клеточные компоненты крови

при донорском или лечебном аферезе.

АппарАт MCS+ позволяет проводить слЕДУющие процедУРы:

■терапевтический плазмообмен

■аферез лейкоцитов (лимфоцитов, гранулоцитов, моноцитов)

■аферез тромбоцитов

■аферез эритроцитов

■получение и трансплантация стволовых клеток

■получение тромбоцитов одного донора

■получение эритроцитов и плазмы

■получение тромбоцитов и эритроцитов

■получение эритроцитов

■получение плазмы, обедненной тромбоцитами

КомплеКты раСходных материалов для получения тромбоцитов на аппарАте MCS+

В том числе с возможностью их дальнейшей обработки на системе инактивации патогенов INTERCEPT.

			Получаемые	Наличие	Количество мешков	Срок
	Тип комплекта	Карта				хранения
			компоненты	фильтров	для хранения
						тромбоцитов
			Концентрированные тром-
	998CF-E	C-SDP	боциты до 10х1011	Есть, для	2 х 1000 мл для тромбоцитов,	5 – 7 суток*
			в растворе Intersol,	тромбоцитов	1 х 1000 мл для плазмы
			плазма до 650 мл
	994CF-E**	LDP	Тромбоциты до 10х1011,	Есть, для	2 х 1000 мл для тромбоцитов,	5 суток*
			плазма до 500 мл	тромбоцитов	1 х 1000 мл для плазмы
	995E***	LDP	Тромбоциты до 10х1011,	Нет	1 х 1000 мл для тромбоцитов,	5 суток
			плазма до 500 мл		1 х 1000 мл для плазмы
	995E2***	LDP	Тромбоциты до 10х1011,	Нет	2 х 1000 мл для тромбоцитов,	5 суток
			плазма до 500 мл		1 х 1000 мл для плазмы
	948FF**	LD-	Тромбоциты до 10х1011,	Есть, для	2 х 1000 мл для тромбоцитов,	5 суток*
				тромбоцитов и
		PRBC	эритроциты в SAGM 300 мл	эритроцитов	1 х 600 мл для эритроцитов

* После инактивации патогенов системой Intercept или проверки на отсутствие бактериальной контаминации. ** Инактивация Intercept возможна после дополнительного центрифугирования.

*** Инактивация Intercept возможна после лейкофильтрации и дополнительного центрифугирования.

Компания ДЕЛЬРУС www.delrus.ru

Аппарат для плазмафереза haemonetics

Аппарат для донорсКого плазмаферЕза PCS 2 -

полностью автоматизированная система для сбора высококачественной плазмы, обеспечивающая высокую безопасность донора.

Сконструирован с целью быстрого и эффективного проведения сеанса плазмафереза и позволяет удалять из плазмы: жирорастворимые токсины при печёночной недостаточности, электролиты, молекулы воды, газов, ионов, низкомолекулярные растворимые уремические шлаки, токсины среднемолекулярной массы, молекулы > 1000000 Дальтон.

PCS 2 может применяться для лечения пациентов со слЕДУющими патологиями:

1.Гематологические заболевания:

■ тромбоцитопенические пурпуры ■ гемофилия, вызванная ингибированием коагуляционных факторов крови

2.Ревматические и сосудистые заболевания:

■системная красная волчанка

■ревматоидный артрит

■грануломатоз Вегенера

3.Неврологические заболевания:

■прогрессирующая миастения

■рассеянный склероз

■синдром Гийена-Барре и синдром Рефсума

4.Нефрологические заболевания:

■ иммунопатогенный гломерулонефрит ■ отторжение почечного трансплантата ■ гемолитический-уремический синдром

5.Кожные заболевания:

■псориазы

■дерматиты

6.Хронические заболевания дыхательных путей

■ бронхиальная астма

7.Инфекционные заболевания и токсикология:

■гемолиз эритроцитов при отравлении гемолитическими ядами

■тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний

■алкогольные и наркотические интоксикации

■гипербилирубинемия

8. Акушерство.

■ резус-конфликт при беременности

Компания ДЕЛЬРУС www.delrus.ru