6 курс / Гастроэнтерология / Рекомендации_по_диагностике,_лечению_и_реабилитации_язвенной_болезни
.pdf15.Основным стимулятором секреции секретина является: а) соляная кислота б) углеводы в) жиры
г) продукты расщепления белков д) все перечисленные факторы
16.Для хеликобактерного хронического гастрита характерны гистологические признаки:
а) воспаление с инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки желудка нейтрофилами, лимфоцитами и плазмоцитами б) очаговая атрофия эпителия и желез в) метаплазия
г) колонизация слизистой оболочки микробами д) все перечисленное
17.Для хронического аутоиммунного гастрита характерны:
а) локализация в фундальном отделе желудка б) атрофия желудочных желез в) антитела к париетальным клеткам г) гипергастринемия д) все перечисленное
18.Хронический гастрит необходимо дифференцировать: а) с ЯБ желудка б) с раком желудка
в) с хроническим панкреатитом г) с хроническим холециститом д) со всем перечисленным
19.К предопухолевым заболеваниям относятся все перечисленные, кроме: а) хронического атрофического гастрита с секреторной недостаточностью б) полип желудка на широком основании
в) полипозного гастрита г) эрозивного гастрита
д) ригидного антрального гастрита
59
20.Наиболее вероятной теорией возникновения рака желудка является: а) вирусно-генетическая б) химического канцерогенеза
в) радиационного канцерогенеза г) эктопии эмбриональных зачатков д) все перечисленное
21.Наиболее информативным методом диагностики рака желудка является: а) рентгенконтрастное исследование желудка б) общий анализ крови в) эзофагогастродуоденоскопия
г) эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией д) копрограмма
22.Реакция кала на скрытую кровь может быть положительной:
а) при микрокровотечениях из язвы ДПК или кишечника б) при микрокровотечениях из опухолей ЖКТ в) при неспецифическом язвенном колите г) при употреблении мяса в пищу д) при всем перечисленном
23.Рентгенографическими признаками доброкачественных язв желудка являются все перечисленные, кроме:
а) ниши на контуре стенки желудка б) складок желудка, сходящихся в кратере язвы
в) жесткой, нерастягивающейся стенки желудка вблизи язвы г) гладкого, правильного и округлого кратера язвы д) отечного валика, окружающего основание язвы
24.При каких из указанных видов обследования, проводимых в амбулаторных условиях, необходимо выдать листок нетрудоспособности на период обследования:
а) ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка б) дуоденальное зондирование
в) компьютерная томография органов брюшной полости г) холецистография д) УЗИ с пробным завтраком
25.Дополните группу препаратов, воздействующих на болевой синдром при ЯБ:
а) антациды б) холинолитики
в) ……………….
60
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Больной С., 28 года, шахтер, обратился с жалобами на сильные боли в эпигастральной области ноющего характера, изжогу, запоры (стул один раз в 3–4 дня в виде овечьего кала).
Изжога, боли в эпигастрии беспокоят около года. По ночам часто встает от чувства голода и ест. Подобные боли бывают периодами, купируются приемом пищи, спазмолитиками, соком свежего картофеля. Последнее ухудшение – в течение недели – связывает с приемом алкоголя (прием 0,5 л водки).
Объективно: Астеник. Кожные покровы чистые. Легкие, сердце без особенностей. ЧСС 72 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Размеры печени по Курлову 9 × 9 × 7 см. Пузырные симптомы отрицательны.
Анализ крови общий и биохимический (сахар, печеночные пробы, амилаза крови) в пределах нормы. ЭГДС: Пищевод свободно проходим, кардия смыкается ритмично, в желудке слизь, слизистая в антральном отделе с очагами яркой гиперемии, складки отечны, утолщены, рубцовая деформация луковицы ДПК, гиперемия слизистой. Рентгенография желудка и ДПК: желудок натощак пуст, складки отечны, перистальтика удовлетворительная, эвакуация своевременная, луковица ДПК деформирована.
1.Выделите синдромы. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования.
3.Ваша дальнейшая тактика.
Задача 2
Больной П., 42 года, автослесарь. Обратился в поликлинику с жалобами на «голодные» и ночные боли в эпигастрии, изжогу после еды.
С 36 лет – хронический гастрит с повышенной кислотностью. Обострения редкие (один раз в 2–3 года), лечился амбулаторно. Описанные жалобы в течение 2 недель на фоне стресса. В 35 лет проведена резекция верхней доли правого легкого по поводу туберкуломы. Курит с 20 лет 5–7 сигарет в день. Язвенная болезнь у родственников по материнской линии.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Легкие, сердце без особенностей. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной области. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову: 10 × 8 × 7 см. Пузырные симптомы отрицательны.
Анализ крови общий и биохимический: Hb 143 г/л; лейкоциты 4,2 × 10 9/л; СОЭ 5 мм/ч, билирубин 16,3 мкмоль/л, прямой 3,6 мкмоль/л;
61
АЛТ 21 МЕ/л (7–53 МЕ/л); АСТ 17 (11–47 МЕ/л); амилаза крови 40 МЕ/л (35–118 МЕ/л), ЭГДС: слизистая оболочка желудка отечна, гиперемирована, язва передней стенки луковицы ДПК 1,2 см в диаметре, рубцовая деформация ДПК. Цитологическое исследование (мазокотпечаток) на Н. рylory +++. УЗИ-признаки диффузных изменений печени
1.Сформулируйте диагноз.
2.Составьте план лечения и реабилитации данного больного.
3.Проведите экспертизу трудоспособности.
Задача 3
Больной К., 34 года, фельдшер здравпункта, после успешной операции по поводу осложненной ЯБ ДПК (селективная проксимальная ваготомия, ушивание язвы) возникли множественные язвы тощей кишки и диарея. Болевой синдром в эпигастрии, язвенные дефекты, а также диарея исчезают при назначении омепразола в дозе, превышающей терапевтическую (терапевтическая доза неэффективна), и рецидивируют при их отмене.
1.Обоснуйте наиболее вероятный диагноз.
2.Составьте план обследования и лечения.
3.Дальнейшая врачебная тактика.
Задача 4
Больной М., 48 года, учитель, обратился с жалобами на периодические боли в эпигастрии, чувство тяжести после еды, тошноту, снижение аппетита, особенно в отношении мясных блюд. Данные жалобы беспокоят в течение нескольких месяцев.
Объективно: Пониженное питание. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень + 1,0 см, пузырные симптомы отрицательные.
Общий анализ крови и мочи без патологии, ЭГДС: признаки гастрита, умеренное снижение эластичности в области тела желудка по большой кривизне.
1.Ваш предварительный диагноз.
2.Составьте план обследования.
3.Ваша дальнейшая врачебная тактика.
Задача 5
Больной К., 29 года, инженер, работает мастером ткацкого цеха в условиях повышенного шума, посменно.
Месяц назад перенес резекцию желудка по поводу язвенной болезни. В настоящее время предъявляет жалобы на чувство тяжести в эпигастрии
62
сразу после еды, горечь во рту, редкую изжогу, желтоватое окрашивание слюны после сна. Появилась склонность к поносам, похудел на 5 кг.
Объективно: Питание снижено. Кожные покровы чистые, нормальной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации безболезненный. Печень по Курлову 10 × 9 × 8 см, нижний край не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательны. Селезенка не пальпируется. Другие органы – без патологии.
Общий анализ крови: СОЭ 8 мм/ч; НВ 115 г/л; эритроциты 3,7 × 1012/л; ЦП 0,9; лейкоциты 6,7 × 109/л. Биохимический анализ крови – без патологии. ЭГДС: Пищевод без особенностей, кардия смыкается ритмично, плотно, слизистая в области анастомоза слегка гиперемирована,
втеле и дне – бледная, источнена, отмечается рефлюкс желчи.
1.Выделите синдромы и сформулируйте диагноз.
2.Ваш план дообследования.
3.Дальнейшая врачебная тактика.
Задача 6
Больной С., 45 года, инвалид II группы, обратился с жалобами на боли в эпигастрии ноющего характера, периодическую изжогу.
Страдает ревматоидным артритом в течение 5 лет, постоянно принимает НПВП (индометацин, диклофенак). В настоящее время отмечает обострение ревматоидного артрита, в течение 10 дней самостоятельно принимает преднизолон 20 мг в сутки, индометацин в свечах.
Объективно: Определяется отечность, деформация межфаланговых и пястнофаланговых суставов кистей, болезненность при пальпации. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень 9 × 9 × 7 см. Пузырные симптомы отрицательны. По другим органам – без особенностей.
Общий анализ крови: СОЭ 20 мм/ч; эритроциты 4,0 × 1012/л; Нв 120 г/л; лейкоциты 9,7 × 109/л; ЦП 0,9. ЭГДС: Пищевод проходим, кардия смыкается плотно, в желудке слизь, легкая гиперемия слизистой в антральном отделе, на задней стенке луковицы ДПК глубокая язва – 1 см. Рентгенография желудка и ДПК: желудок натощак пуст, эвакуация своевременная, луковица ДПК деформирована, на задней стенке глубокая ниша – 1 см с конвергенцией складок.
1.Выделите синдромы. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз.
2.Ваш план дообследования.
3.Ваша дальнейшая врачебная тактика.
63
Задача 7
Больной, 54 года, инженер, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, обратился с жалобами на слабость, тошноту, потерю веса, постоянные боли в эпигастрии, похудание.
Объективно: Больной пониженного питания, кожные покровы бледные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень + 1 см из-под края реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательны. По другим органам – без патологии
1.О каком осложнении язвенной болезни можно думать?
2.Составьте план обследования и лечения.
3.Дальнейшая врачебная тактика.
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. |
б |
6. |
д |
11. |
б |
16. |
д |
21. |
г |
2. |
а |
7. |
а |
12. |
в |
17. |
д |
22. |
д |
3. |
в |
8. |
г |
13. |
а |
18. |
д |
23. |
в |
4. |
д |
9. |
д |
14. |
б |
19. |
г |
24. |
а |
5. |
лекарственными |
10. |
г |
15. |
а |
20. |
д |
25. |
спазмолитики |
ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ
Задача 1
1.Болевой абдоминальный, желудочной и кишечной диспепсии.
2.Язвенная болезнь ДПК, ремиссия. Хронический антральный гастрит, с повышенной кислотопродукцией, обострение.
3.Анализ кала на скрытую кровь, общий белок и белковые фракции крови, ФГДС, определение в биоптатах НР (два теста), УЗИ органов брюшной полости, интрагастральная рН-метрия.
4.Лечение амбулаторное: стол 1; режим питания – 3–4 раза в сутки, антациды, ингибиторы протонной помпы. При обнаружении Н. Руlоri – схема эрадикационной терапии. Диспансерное наблюдение участкового терапевта и гастроэнтеролога. Санкурлечение вне обострения на курортах
сгидрокарбонатно-натриевыми питьевыми минеральными водами. Рациональное трудоустройство (III группа инвалидности).
Задача 2
1. Язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная, язва передней стенки луковицы ДПК, обострение. Рубцово-язвенная деформация ДПК. Хронический гастрит, НР-ассоциированный, обострение.
64
2.План лечения и реабилитации: стол 1, прием пищи 4–5 раз в день, ЛФК, физиолечение, исключить курение. Медикаментозное лечение: эрадикационная терапия в течение 10 дней, далее – ингибитор протоновой помпы 5 недель. Диспансерное – осмотр терапевта 2 раза в год, гастроэнтеролога, стоматолога – 1 раз в год. Санкурлечение (не ранее, чем через 2 месяца после обострения) на курортах с питьевыми минеральными водами (озеро Шира, Ессентуки, Железноводск и т. д.).
3.С учетом медицинских (см. диагноз) критериев имеются признаки временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности на 3–4 недели до заживления язвы красным рубцом.
Задача 3
1.Синдром Золлингера – Эллисона (множественность язвенного поражения, отсутствие эффекта от терапевтических доз ИПП; поносы).
2.Анализ крови общий и биохимический, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, КТ поджелудочной железы; определение гастрина радиоиммунным методом. При подтверждении диагноза – хирургическое лечение в сочетании с химиопрепаратами.
3.Госпитализация в хирургическое отделение.
Задача 4
1.Рак тела желудка.
2.ФГДС с множественной биопсией слизистой тела желудка, рентгенография желудка, кал на скрытую кровь, УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.
3.После уточнения диагноза – госпитализация в онкологический стационар и решение вопроса о хирургическом лечении.
Задача 5
1.Болевой абдоминальный, желудочной и кишечной диспепсии.
2.Язвенная болезнь желудка, нестойкая ремиссия. Постгастрорезекционный синдром: антральный рефлюкс-гастрит, умеренное обострение.
3.Копрограмма, морфология слизистой желудка и исследование на хеликобактериоз, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография желудка с пассажем бария по кишечнику.
4.Лечение амбулаторное: диета, лекарственная терапия: антациды, УДХК для сорбции желчных кислот, гастропротекторы, прокинетики, натуральный желудочный сок. Основной курс 2 недели, далее прием «по требованию», ферментные препараты – длительно.
65
5. Вне обострения: фитотерапия, полноценное белково-витаминное питание), витаминотерапия курсами, санаторно-курортное лечение на курортах с хлоридными минеральными водами. Диспансерное наблюдение у врача-терапевта участкового и хирурга.
Задача 6
1.Болевой, суставной, абдоминальный, диспепсический.
2.НПВП-индуцированная гастропатия. Симптоматическая язва ДПК. Ревматоидный артрит, суставная форма с умереннойактивностью, обострение.
3.Биохимический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ органов брюшной полости, исследование на НР.
4.Лечение в стационаре (учитывая активность ревматоидного артрита и опасность кровотечения из язвы): стол 1, режим питания, НПВП
всвечах (снизить дозу диклофенака), антациды, цитопротекторы, при выявлении НР – эрадикационная схема. С целью профилактики использовать простагландины (мизопростол, сайтотек и др.).
Задача 7
1.В данном случае можно думать о малигнизации язвы желудка.
2.Общий анализ крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь, общий белок и белковые фракции, ЭГДС с прицельной биопсией, определение в биоптатах НР (два теста), УЗИ органов брюшной полости, рентгенография желудка и ДПК с контрастированием.
3.Госпитализация в онкологический стационар.
66
ЛИТЕРАТУРА
1.Аруин, Л. И. Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная морфология, роль методов патогенетической терапии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006. – № 5. – С. 1–5.
2.Аффендулов, С. А., Максименко, В. Б. Клинико-экономическая оценка эффективности лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки различными антисекреторными препаратами в стационаре // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2005. – № 5. – С. 112–118,
3.Григорьев, П. Я. Рекомендации врачу по лечению больных язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: РГМУ, 2002. – 4 с.
4.Ивашкин, В. Т., Лапина, Т. Л. Наиболее значимые кислотозависимые заболевания в практике врача. – М.: РГА, 2005. – С. 22–25.
5.Калинин, А. В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: методические указания. – М.: ГИУВ МО РФ, 2004. – С. 52–61.
6.Лазебник, Л. Б., Дроздов, В. Н. Заболевания органов пищеварения
упожилых. – М.: Анахарсис, 2003. – 208 с.
7.Маев, И. В., Вьючнова, Е. С. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 92 с.
8.Маев, И. В., Самсонов, А. А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Н. pilory // Сonsilium mediсum. – 2006. – № 1. – С. 3–6.
9.Маев, И. В., Трухманов, А. С., Кучерявый, Ю. А. Фамакоэкономика кислотозависимых заболеваний // РЖГГК. – 2006. – № 3. – С. 68–75.
10.Пиманов, С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. – М.: Медицинская книга, 2000. – 378 с.
11.Помыткина, Т. Е. Своеобразие клинической картины язвенной болезни у работников в контакте с азотистыми соединениями // Сб. мат. II Всероссийской науч.-практ. конф. – Вологда, 2007. – С. 180–182.
12.Циммерман, Я. С. Хронический гастрит и ЯБ (Очерки клинической гастроэнтерологии). – Пермь, 2000. – С. 104–106.
13.Шептулин, А. А., Киприанис, В. А. Диагностика и лечение инфекции Н. pilory: основные положения согласительного совещания «Маастрихт – 3» // РЖГГК. – 2006. – № 2. – С. 88–91.
14.Pantoflickova, D. и соавт. Gastroenterology. – 2000. – С. 118.
67
Учебное издание
Помыткина Татьяна Евгеньевна
Рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации язвенной болезни
Корректор, технический редактор – Аносова К. М. Художественный редактор – Сапова Т. А. Ответственный редактор – Помыткина Т. Е.
Подписано в печать 02.06.2009. Тираж 50 экз. Формат 21 30½. Условных печатных листов 4,0. Печать трафаретная.
68