6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (2)

ты длительностью от нескольких часов до нескольких дней, сопровождающимися головной болью, болью в животе, повышением температуры тела и отсутствием каких-либо жалоб в межприступный период.

Осложнения. Упорная рвота может привести к появлению поверхностных надрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода с последующим развитием пищеводно-желудочных кровотечений (синдром Маллори–Вейсса). Реже возникают более глубокие повреждения стенки пищевода с его перфорацией, а нередко и с летальным исходом (синдром Бyрхаве).

Аспирация рвотных масс в бронхиальное дерево может привести к развитию тяжелой асфиксии

иаспирационной пневмонии (синдром Мендельсона). Резкое повышение внутригрудного давления во время тяжелых приступов рвоты способствует иногда появлению кровоизлияний на лице

ишее.

При рецидивирующей рвоте развиваются вод- но-электролитные расстройства, характеризующиеся дегидратацией, гипокалиемией, гипонатриемией, алкалозом и гиповолемией. Длительная рвота может вызвать серьезные нарушения трофологического статуса [5, 6].

Диагностика и лечение. Многообразие заболеваний, при которых может встречаться рвота, требует детального анализа данного симптома с определением последующей диагностической и лечебной тактики. Алгоритм обследования и лечения таких пациентов в упрощенном виде представлен на рис. 2. [7].

В соответствии с указанным алгоритмом большое внимание при диагностическом поиске уделяется такому признаку, как длительность рвоты.

Остро возникшая рвота, которая нередко прекращается в течение 24 ч, бывает чаще всего обусловлена такими причинами, как острая пищевая токсикоинфекция, интоксикация лекарственными препаратами, раздражение вестибулярного аппарата при морской и воздушной болезнях, но требует в то же время обязательного исключения острых хирургических заболеваний.

При отсутствии интоксикации, эксикоза, лихорадки, признаков острых хирургических заболеваний пациентам может быть назначена симптоматическая терапия – прием жидкости, противорвотные средства. При эксикозе, метеоризме и лихорадке показано обзорное рентгенологические исследование органов брюшной полости для исключения кишечной обструкции. Расширенные петли кишечника могут быть обнаружены в таких случаях и с помощью ультразвукового исследования.

Последующая лечебная тактика (введение назогастрального зонда, применение антибиотиков, оперативное вмешательство) определяется в зависимости от полученных результатов обследования. Параллельно проводится активная инфузионная терапия растворами электролитов.

При длительной рвоте важную роль играет

Российский журнал

тщательная оценка анамнестических данных. Уточняются такие признаки, как время возникновения рвоты, объем и характер рвотных масс, наличие патологических примесей [3].

Однако решающее значение для выяснения причины рвоты в указанных ситуациях приобретают результаты применения инструментальных методов исследования – гастродуоденоскопии, ультразвукового исследования, изучения пассажа взвеси сульфата бария по желудку и кишечнику. При отсутствии органических изменений, установленных по данным проведенных исследований, следует думать о возможности психогенной (функциональной) природы рвоты.

Лечение больных с тошнотой и рвотой должно предусматривать в первую очередь воздействие на основное заболевание или его осложнение, послужившее причиной возникновения указанных диспепсических расстройств, например, борьбу с уремией, устранение кетоацидоза, проведение своевременной операции при стенозе привратника или кишечной обструкции и т. д. Обязательный компонент терапии – восстановление водноэлектролитного баланса, а также назначение в необходимых случаях соответствующей диеты или парентерального питания.

Вкачестве симптоматических противорвотных препаратов могут использоваться различные лекарственные средства. Так, при лечении морской и воздушной болезней, а также вестибулярных нарушений, например при болезни Меньера, длительно применяются антихолинергиче-

ские препараты (скополамин) и блокаторы Н1-ре- цепторов гистамина. Однако они оказываются, как правило, недостаточно эффективными в тяжелых случаях заболевания и, кроме того, вызывают различные побочные проявления – сухость во рту, сонливость, тахикардию, нарушения аккомодации, расстройство мочеиспускания и др.

Вкачестве противорвотных препаратов используются также нейролептики (аминазин, трифтазин, галоперидол), которые наряду с антигистаминным и антихолинергическим действием обладают способностью блокировать освобождение нейротрансмиттеров в хеморецепторной триггерной зоне.

Нейролептики назначаются при лучевой болезни в случаях рвоты, вызванной приемом лекарственных средств, а также в послеоперационный период. Их широкое применение сдерживается, однако, серьезными побочными эффектами, включающими экстрапирамидные расстройства, сонливость, потенциальное гепато- и миелотоксичное действие.

Наиболее распространенными противорвотными средствами являются препараты из группы прокинетиков. При этом метоклопрамид (церукал), обладающий выраженными центральными побочными эффектами, применяется все реже и реже, уступив свое место мотилиуму.

Вотличие от метоклопрамида мотилиум не

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

4/2000

31

проникает через гематоэнцефалический барьер и соответственно не обладает центральным действием. Его противорвотный эффект обусловлен подавлением активности хеморецепторной триггерной зоны, расположенной вне пределов гематоэнцефалического барьера.

Мотилиум блокирует также периферические допаминергические рецепторы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, способствуя повышению тонуса и усилению перистальтики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Препарат повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, стимулирует моторику желудка, препятствует его релаксации, улучшает антродуоденальную координацию, улучшая тем самым эвакуацию из желудка [4].

Мотилиум с успехом применяется при лечении тошноты и рвоты, вызванной заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта – язвенной болезнью, неязвенной диспепсией [1, 2]. Его эффективность значительно выше, чем метоклопрамида. Мотилиум может использоваться также при лечении рвоты у больных с вторичным гастропарезом, развивающимся, например, у больных сахарным диабетом и системной склеродермией. Показана возможность длительного (до 2 лет) использования в таких случаях высоких доз препарата – до 120 мг/сут.

В качестве симптоматического противорвотного средства мотилиум может назначаться больным, получающим лучевую и химиотерапию, а также при тошноте и рвоте, вызванных приемом лекарственных препаратов. Например, при приеме противопаркинсонических препаратов мотилиум позволяет избежать возникновения побочных эффектов, не устраняя при этом центрального допаминергического действия.

Мотилиум практически лишен серьезных побочных эффектов, свойственных метоклопрамиду (экстрапирамидные расстройства, гиперпролактинемия), что связано с отсутствием у него центрального антидопаминергического действия. Общая частота побочных эффектов при приеме мотилиума, в основном таких, как головная боль, слабость, не превышает 2%.

Недостатком обычных таблетированных форм мотилиума, как, впрочем, и других симптоматических противорвотных лекарственных средств, является некоторая отсроченность лечебного эффекта, связанная с наличием периода, необходимого для всасывания препарата в желудочно-ки- шечном тракте. Кроме того, продолжающаяся у больного рвота может привести к удалению из желудка уже принятого препарата.

Новая форма мотилиума в виде лингвальных таблеток позволяет избежать указанных недостатков, свойственных традиционной форме препарата. Положенная на язык, лингвальная таблетка мотилиума в дозе 10 мг растворяется через несколько секунд, после чего больной проглатывает ее со слюной, не запивая водой. Последнее обстоятельство может оказаться немаловажным, поскольку у многих пациентов с приступами рвоты прием воды или даже ее вид может вызвать позывы на рвоту.

При остро возникших приступах тошноты и

..

рвоты лингвальные таблетки мотилиума назначаются взрослым и детям старше 12 лет по 20 мг (2 таблетки) 3–4 раза в сутки до еды и перед сном, детям в возрасте от 5 до 12 лет – по 1 таблетке (10 мг) 3–4 раза в сутки.

При хронических заболеваниях, проявляющихся рецидивирующей рвотой, препарат назначается по 10–20 мг 3–4 раза в сутки (взрослым и детям старше 12 лет) и по 5–10 мг 3 раза в сутки (детям в возрасте от 5 до 12 лет).

Таким образом, тошнота и рвота как часто встречающиеся клинические симптомы могут быть вызваны различными заболеваниями и состояниями. Это требует тщательного обследования таких больных и определения последующей лечебной тактики с учетом выявленной причины указанных диспепсических расстройств. Наиболее эффективным препаратом в группе симптоматических противорвотных средств является мотилиум. Новая (лингвальная) форма данного препарата обеспечивает быстрый лечебный эффект. Поэтому ее целесообразно применять при лечении остро возникшей рвоты.

Список литературы

1.Васильев Ю.В. Эффективность мотилиума при устранении болей и диспепсических расстройств, ассоциированных с нарушениями моторной функции желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1997. – Т. 7, № 5. – С. 112–114.

2.Шептулин А.А. Прокинетический препарат мотилиум: фармакологические свойства и возможности клинического применения // Клин. мед.

– 1997. – Т. 75, № . – С. 48–50.

3.Шептулин А.А. Симптоматика болезней желудка и двенадцатиперстной кишки // Руководство по гастроэнтерологии: В 3 т. / Под общей ред.

Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 1995. – Т. 1. – С. 272–294.

4.Brogden R.N., Carmine A.A., Heel R.C. et al. Domperidone. A review of its pharmacological activity, pharmacokinetiks and therapeutic efficacy in the symptomatic treatment of chronic dyspepsia and as antoemetic // Drugs. – 1982. – Vol. 24, № 5. – P. З60–395.

Российский журнал

32

4/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

5.Layer P., Camilleri M. Erbrechen // Gastroenterologie / Hrgb. H. Goebell. – Munchen; Wien; Baltimore, 1992. – S. 87–92.

6.Lee M., Feldman M. Nausea and vomiting // Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease / Ed. M. Feldman et al. – 6th ed. –

Philadelphia; London; Toronto; Montreal;

Sydney; Tokyo, 1998. – P. 117–127.

7.Levine J.S., Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. – Stuttgart; New York, 1995.

* * *

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

4/2000

33

УДК

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СТРУКТУРА И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГАСТРОПАТИЙ,

ИНДУЦИРОВАННЫХ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

А.Е. Каратеев, В.А. Насонова

(Институт ревматологии РАМН, Москва)

В статье представлен опыт обследования 2126 больных с ревматическими заболеваниями с целью изучения частоты выявления эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, принимавших нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Полученные данные позволяют несколько изменить представление о медикаментозной профилактике данной патологии. Показано, что риск развития гастродуоденальных осложнений остается одинаковым при длительном приеме НПВП в различных терапевтических дозах. Прием глюкокортикостероидов с НПВП не только не повышает, но, напротив, снижает риск развития НПВП-индуцированных гастропатий.

Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), НПВП-индуцированные гастропатии, глюкокортикостероиды.

Внастоящее время не вызывает сомнения важность вопроса ранней диагностики, лечения и профилактики язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), возникающих у пациентов при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Данная патология обозначается в отечественной и зарубежной литературе термином “НПВП-индуцированные гастропатии". Несомненно, это одна из важнейших проблем современной медицины и объект детального

изучения (1, 2, 4, 5, 9, 11).

Известно, что гастродуоденальные осложнения могут наблюдаться у 33–46% пациентов, регулярно принимающих НПВП. У 10–20% при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявляются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки [13]. Больные с ревматическими заболеваниями, составляющие наибольший контингент лиц, использующих препараты данной группы, в 2 раза чаще умирают от язвенных кровотечений или перфорации язв, чем в общей популяции [8].

Материальные затраты на лечение гастродуоденальных осложнений чрезвычайно велики. Сообщается, что суммарная реальная стоимость терапии НПВП в 1,5–2 раза выше номинальной стоимости лекарств за счет затрат на лечение и профилактику НПВП-индуцированных гастропатий [6].

В связи с особенностями использования в России НПВП (широкое бесконтрольное применение

больными "рецептурных" препаратов этой группы, отсутствие системы ранней диагностики гастродуоденальных осложнений, низкая ознакомленность врачей с этой патологией и др.) проблема НПВП-индуцированных гастропатий стала весьма серьезной. К сожалению, в отечественной научной литературе имеется лишь небольшое число публикаций, посвященных данной проблеме.

Цель нашего исследования – изучение частоты выявления и структуры эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов, принимающих НПВП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследуемую группу составили 2126 пациентов (80,3% женщин и 19,7% мужчин, средний возраст – 49,1±14,7 года) с ревматическими заболеваниями, наблюдавшихся в клинике Института ревматологии РАМН и прошедших эндоскопическое исследование (ЭГДС) с января 1996 по сентябрь 1999 г. Данная группа составлена ретроспективно без специального подбора. Критериями включения являлся только факт приема НПВП в момент обследования.

Для оценки особенностей структуры и локализации эрозий и язв верхних отделов ЖКТ у пациентов, принимающих НПВП, представлена контрольная группа. Ее составили 654 пациента

Российский журнал

34

4/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

язвы находятся прежде всего в желудке [1, 2, 7].

Таблица 1. Особенности терапии пациен

Однако наши данные показывают, что частота

тов, принимавших НПВП

выявления язв двенадцатиперстной кишки доста-

точно высока и практически равна

частоте язв

Препарат, параметр

Частота, доза

желудка. Хотя, конечно, язвы луковицы двенад-

Основные группы НПВП:

цатиперстной кишки выявлялись у пациентов с

диклофенак

70,4

НПВП-индуцированными гастропатиями значи-

индометацин

12,9

тельно реже, чем у пациентов контрольной груп-

пироксикам

6,7

пы, у которых соотношение числа язв желудка и

двенадцатиперстной

кишки оказалось примерно

Прием ГKС, %

24,5

1:3,5 (табл. 3).

Средняя доза ГKC*, мг

10,1±7,1

Локализация язв желудка у пациентов основ-

Прием препаратов с цитотокси

ной группы была классической для НПВП-инду-

ческим действием, %

13,9

цированных язв. Преобладала локализация в ан-

* Эквивалентно преднизолону

тральном отделе желудка и в области пилориче-

ского канала. У пациентов контрольной группы

чаще язвы локализовались в области тела желуд-

(61,1% женщин и 38,8% мужчин, средний возраст

ка (рис. 1, 2).

– 47,7±17,4 года), не принимавших НПВП за

Соотношение частоты язв желудка и язв две-

срок не менее 1 мес до эндоскопического обсле-

надцатиперстной кишки прежде всего определя-

дования, прошедшие ЭГДС по направлению гас-

лось возрастом пациентов (табл. 4).

троэнтеролога в поликлинике № 87 г. Москвы за

У пациентов в возрасте до 30 лет, принимав-

период с сентября 1997 по май 1998 г.

ших НПВП, частота язв двенадцатиперстной

В исследуемой группе 19,7% больных имели

кишки была почти в 2 раза выше частоты язв же-

язвенный анамнез. Курящих было относительно

лудка. У остальных пациентов с увеличением

мало – 12%. Вероятно, это связано с особеннос-

возраста постепенно возрастала доля язв желуд-

тями контингента пациентов с ревматологически-

ка, полностью повторяющая тенденцию у пациен-

ми заболеваниями, большинство из которых жен-

тов контрольной группы.

щины среднего и старшего возраста. Среди паци-

Отдельный вопрос нашего исследования –

ентов преобладали больные с ревматоидным арт-

оценка влияния дозы НПВП на частоту развития

ритом (65,2%), остеоартрозом (12,1%) и анкило-

НПВП-индуцированных гастропатий. Многие ав-

зирующим спондилоартритом (7,2%).

торы рассматривают развитие эрозивно-язвенных

Все пациенты исследуемой группы в период

изменений как дозозависимый эффект препара-

ЭГДС принимали НПВП, в основном

диклофенак, индометацин и пирокси-

кам, часть больных

–

в сочетании с

Таблица 2. Частота язвенно эрозивных изменений

глюкокортикостероидами

(ГКС)

и

в исследуемых группах, %

препаратами, обладающими цитотокси-

Язвенно эрозивные

Группа

р

ческим действием, – с метотрексатом,

азатиоприном, хлорамбуцилом, цикло-

изменения

основная

контрольная

фосфаном, циклоспорином А (табл. 1).

Единичные эрозии

11,6

6,0

<0,001

и геморрагии

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Множественные

эрозии (n>10)

6,4

5,2

>0,05

В табл. 2 представлен характер из-

Язвы

15,8

19,9

<0,001

менений верхних отделов ЖКТ у па-

В с е г о …

33,8

31,1

0,179

циентов

основной

и

контрольной

групп.

Как видно из данных табл. 2, часто-

та эрозивно-язвенных изменений в ис-

Таблица 3. Частота локализации язв в исследуемых

следуемых

группах

существенно

не

группах, %

различалась.

Однако

у

пациентов,

Группа

принимающих

НПВП,

чаще отмеча-

Язвы

oсновная,

контрольная,

р

лись единичные эрозии и геморрагии и

n=341

n=130

достоверно реже – язвы. Множествен-

Луковицы двенадцати

46,0

77,0

<0,001

ные эрозии

выявлялись у пациентов

перстной кишки

основной и контрольной групп с оди-

Желудка

50,4

21,5

<0,001

наковой частотой.

Сочетанные (желудка

Особенности локализации НПВП-

и двенадцатиперстной

3,6

1,5

>0,05

индуцированных язв

общеизвестны.

кишки)

Считается, что при данной патологии

Российский

журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

4/2000

35

Рис. 1. Частота локализации язв желудка у пациен-							Рис. 2. Частота локализации язв желудка у пациен-
тов,принимавших НПВП, n=172							тов контрольной группы, n=28

Таблица 4. Частота выявления язв в основной (О) и контрольной (К) группах

в зависимости от возраста пациентов, %

	До 30 лет		От 31 до 50 лет		От 51 до 65 лет		Старше 65 лет
Язвы
	О,	K,	О,	K,	О,	K,	О,	K,
	n=268	n=129	n=839	n=206	n=685	n=198	n=299	n=119
Желудка	4,5	0	6,2	3,9	10,2	7,1	11,7	5,0
Двенадцатиперстной кишки	8,6	20,1	8,3	16,5	5,7	16,2	3,7	6,7
Сочетанные (желудка и двенадцати
перстной кишки)	0	0	0,2	1,0	1,0	0	1,0	1,0

Таблица 5. Частота выявления гастропатий у пациентов, получавших малые дозы НПВП

(ниже среднетерапевтических) и большие (выше среднетерапевтических), %

	Препарат и его доза,	Абс. число	Эрозии и язвы,	Единичные	Множественные	Язвы
	мг/сут	больных	всего	эрозии	эрозии
	Диклофенак, ≤ 50	83	24,0	4,8	7,2	12,0
	Индометацин, ≤ 50	33	39,4	9,1	9,1	21,2
	Пироксикам, ≤ 10	11	36,4	18,2	0	18,2
	В с е г о …	127	29,2	7,1	7,1	15,0
	Диклофенак, ≥ 200	201	32,9	8,5	6,0	18,4
	Индометацин, ≥ 200	12	50,0	16,7	8,3	25,0
	Пироксикам, ≥ 40	43	32,6	14,0	0	18,6
	В с е г о …	256	33,7	9,8	5,1	18,8

тов этой группы. Использование высоких доз			них – 126,9±56,3 и 129,3±47,9 мг/сут соответст-
НПВП считается одним из факторов риска раз-			венно (р=0,424). Поэтому отдельно изучили час-
вития данной патологии [8]. Однако в клиниче-			тоту эрозивно-язвенных изменений у пациентов,
ской практике часто наблюдается возникновение			принимавших низкие дозы НПВП (диклофенак и
язв и эрозий у пациентов, принимавших НПВП в			индометацин – 50 мг/сут и менее и пироксикам
дозах, более низких, чем среднетерапевтические.			– 10 мг/сут) и высокие (диклофенак и индоме-
Известно, что даже использование низких доз ас-			тацин – 200 мг/сут и более и пироксикам –
пирина ассоциируется со значительным риском			40 мг/сут и более). Полученные данные пред-
развития гастродуоденальных осложнений [14].			ставлены в табл. 5.
Оценивая влияние дозы диклофенака, препа-			Из данных табл. 5 видно, что частота эрозив-
рата из группы НПВП, наиболее часто принима-			но-язвенных изменений была несколько выше у
вавшегося нашими пациентами, на развитие эро-			пациентов, принимавших высокие дозы НПВП,
зий и язв, мы не выявили какой-либо закономер-			особенно частота язв (15,0 и 18,8%). Однако сле-
ности. Так, величина критерия t Стьюдента сви-			дует отметить, что это различие не было сущест-
детельствовала об отсутствии отличий средних			венным (р>0,05).
доз препарата у пациентов с гастропатиями и без			Анализ действия факторов, способных повли-
				Российский журнал

36

4/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

тем, что небольшие дозы

Таблица 6. Зависимость частоты выявления язв и множественных

препаратов данной груп-

эрозий от пола пациентов, язвенного анамнеза, лекарственной фор

пы, используемые в рев-

мы НПВП, приема ГКС и препаратов, обладающих цитотоксическим

матологии,

не

оказыва-

действием, курения и длительности приема НПВП

ют выраженного отрица-

тельного

действия

на

Параметр

Частота гастропатий, %

р

слизистую

оболочку

Пол:

ЖКТ.

мужчины

27,8

0,006

Использование свече-

женщины

20,8

вых

и инъекционных

Язвенный анамнез:

форм НПВП достоверно

есть

39,3

0,000

определяло большую ча-

стоту выявления НПВП-

нет

17,8

индуцированных гастро-

Лекарственная форма НПВП:

патий по сравнению с пе-

перорально

21,3

0,024

роральным приемом этих

свечи и внутримышечно

28,7

препаратов. Эти данные,

Прием ГKС:

0,017

на первый взгляд, пара-

принимали

17,6

доксальные, объясняют-

нет

23,6

ся тем, что основным по-

Препараты с цитотоксическим действием:

казанием для назначения

принимали

18,0

0,037

НПВП в виде свечей и

инъекций является нали-

нет

22,8

чие

язвенного

анамнеза

Kурение:

(действительно,

язвен-

да

32,7

0,002

ный

анамнез выявлялся

нет

19,8

достоверно чаще у паци-

Длительность приема НПВП:

ентов,

получавших

дан-

менее 1 мес

29,4

0,012

ную лекарственную фор-

более 1 мес

20,9

му),

который

является

одним

из

важнейших

факторов риска развития

ять на развитие НПВП-индуцированных гастро-

НПВП-индуцированных гастропатий.

патий (пол, язвенный анамнез, лекарственная

форма НПВП, длительность приема этих препа-

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ратов, использование ГКС и препаратов, облада-

ИССЛЕДОВАНИЯ

ющих

цитотоксическим действием,

курение),

представлен в табл. 6.

Частота эрозивно-язвенных изменений у паци-

Как видно из данных табл. 6, наличие язвен-

ентов с ревматологическими заболеваниями, при-

ного анамнеза, курение и кратковременный при-

нимавшими НПВП, оказалась весьма высокой.

ем НПВП ассоциируются с более высокой часто-

Она практически равна частоте подобной патоло-

той выявления эрозивно-язвенных изменений.

гии у пациентов гастроэнтерологического профи-

Эти данные хорошо согласуются с мнением боль-

ля, обследующихся специально из-за наличия у

шинства исследователей [6, 8, 12]. В то же вре-

них жалоб, указывающих на патологию верхних

мя, вопреки общепризнанной точке зрения, наши

отделов ЖКТ. Следует отметить, что у 22,2% па-

данные показывают, что при совместном приеме

циентов исследуемой группы отмечались язвы

НПВП и ГКС не только увеличивается частота

или множественные эрозии слизистой оболочки –

эрозивно-язвенных изменений, но даже достовер-

патологии, ассоциирующейся с высоким риском

но уменьшается частота выявления данной пато-

развития тяжелых осложнений и требующей ак-

логии.

тивной противоязвенной терапии.

Следует отметить, что разница в частоте выяв-

Некоторые

результаты нашего

исследования

ления эрозий и язв не может определяться разли-

не соответствуют общепризнанным представлени-

чием возраста, средних доз НПВП и активности

ям о патологии верхних отделов ЖКТ, возника-

основного заболевания у пациентов, принимав-

ющей на фоне приема НПВП, и литературным

ших ГКС в сочетании с НПВП, по сравнению с

данным по этому вопросу.

таковыми у больных, не принимавших ГКС, по-

Частота язв двенадцатиперстной кишки у об-

скольку статистической разницы по этим параме-

следованных пациентов

оказалась не ниже, чем

трам не выявлено.

частота язв желудка (7,4 и 8,1% соответственно),

Прием препаратов, обладающих цитотоксиче-

хотя традиционно считается, что для патологии

ским действием, также не увеличивал частоту вы-

ЖКТ, связанной с приемом НПВП, характерно

явления эрозий и язв. Вероятно, это связано с

именно поражение желудка.

Российский

журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

4/2000

37

Вероятно, это объясняется более молодым возрастом включенных в обследование пациентов. Как было показано, имеется четкое возрастное изменение структуры НПВП-индуцированных гастропатий.

Полученные данные о структуре НПВП-инду- цированных гастропатий позволяют несколько изменить представление о медикаментозной профилактике данной патологии. Высокая частота возникновения язв двенадцатиперстной кишки у пациентов молодого возраста, принимавших НПВП, оправдывает более широкое использование у данной категории больных антисекреторных противоязвенных препаратов и, возможно, Н2-гистаминоблокаторов, малоэффективных для профилактики патологии желудка, но достаточно успешно предотвращающих развитие патологии двенадцатиперстной кишки.

Наибольший интерес представляет, на наш взгляд, анализ так называемых "факторов риска", выявивший серьезные расхождения полученных нами данных и существующих представлений о НПВП-индуцированных гастропатиях.

Использование высоких доз НПВП обычно ассоциируется с повышением риска развития гастропатий. Однако, согласно нашим данным, при использовании НПВП в дозах ниже и выше среднетрапевтических частота язв и эрозий статистически не различается. Этот факт позволяет предположить, что ульцерогенность НПВП остается на примерно одинаковом уровне в достаточно широком диапазоне используемых доз.

Известно, что патогенез гастропатий определяется в наибольшей степени ингибированием ЦОГ-1, которое может быть достигнуто использованием даже низких доз "классических" НПВП, в то же время для достижения достаточной степени ингибирования циклооксигеназы, в частности ЦОГ-2, необходимы значительно более высокие дозы. Подобное предположение согласуется с данным J. Weil и соавт. [14], показавших, что

риск развития гастродуоденальных осложнений остается одинаковым при длительном приеме аспирина в дозах 75, 150 и 300 мг/сут. D. Henry и соавт. [10] установили, что ибупрофен, наиболее безопасный из "классических" НПВП, сохраняет низкую ульцерогенность в широком диапазоне доз – от 800 до 2400 мг/сут.

Конечно, при использовании НПВП в дозах, в несколько раз превышающих среднетерапевтические, риск развития эрозий и язв значительно возрастает. Однако такие дозы практически никогда не назначаются врачами. Чаще всего они являются следствием бесконтрольного приема этих препаратов пациентами. В клинике мы редко сталкиваемся с подобными ситуациями.

Очень интересными представляются полученные нами данные относительно совместного влияния ГКС и НПВП на слизистую оболочку ЖКТ. Вопреки существующему мнению, результаты нашего исследования убедительно показывают, что прием ГКС не только не повышает, но, напротив, снижает риск развития НПВП-индуцированных гастропатий.

Ранее мы уже представляли данные сравнения влияния ГКС и НПВП на слизистую оболочку ЖКТ [3], где показали, что ГКС сами по себе редко вызывают образование язв и эрозий. Теоретически эти препараты не должны обладать выраженным ульцерогенным действием и даже могут препятствовать развитию гастропатий, влияя на некоторые важнейшие звенья патогенеза данной патологии.

ГКС не блокируют ЦОГ-1. Поэтому они не вызывают значительного снижения концентрации простагландинов в желудочной слизи. Они также блокируют образование лейкотриенов, уменьшают при длительном приеме желудочную секрецию, подавляют иммунное воспаление. Кроме того, использование ГКС позволяет в ряде случаев значительно снизить дозу НПВП.

Список литературы

1.Ивашкин В.Т. Патогенез гастропатий, обусловленных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1994. – Т. 4, № 1. – С. 11–14.

2.Калинин А.В. Осложнения со стороны желудоч- но-кишечного тракта при применении нестероидных противовоспалительных препаратов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1994. – Т. 4, № 1. – С. 19–22.

3.Каратеев А.Е., Насонова В.А., Муравьев Ю.В.

Влияние ГКС и НПВП на слизистую ЖКТ у больных ревматическими заболеваниями // Тер. арх. – 1999. –Т. 79, № 2. – С. 34–39.

4.Насонова В.А. Гастропатии, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,

колопроктол. – 1994. – Т. 4, № 1. – С. 7–10.

5.Agraval N.M. Option in the treatment and prevention of NSAID-induced gastroduodenal damage // J. Rheumatol. – 1990. – Vol. 17, suppl. 20. – P. 7–11.

6.De Pouvourville G. The iatrogenic cost of nonsteroidal аnti-inflammatory drag therapy // Brit. J. Rheumatol. – 1995. – Vol. 34, suppl.1. – P. 19–24.

7.Fries J.F., Miller S.R., Spitz P.W. Identification of patient at risk for gastropathy associated with NSAID use // J. Rheumatol. – 1990. – Vol. 17, suppl. 20. – P. 12–19.

8.Fries J.F. Non-steroidal anti-inflammatory drug safety: a view from ARAMIS databank // Curr. opinion Rheumatol. – 1996. – N 8, suppl. 1. – P. 3–7.

Российский журнал

38

4/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

9.Hawkey C.J. Non-steroidal anti-inflammatory drug gastropathy: causes and treatment // Scand.

J.Gastroenterol. 1996. – Vol. 222, suppl. –

P.12–17.

10.Henry D. et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis // Brit. med. J. – 1996.

– Vol. 312. – P. 1563–1566.

11.Hochberg M.C. Association of nonsteroidal antiinflammatory drugs with upper gastrointestinal disease: epidemiologic and economic considations // J. Rheumatol. – 1992. – Vol. 19, suppl. 36. –

P.63–67.

12.Janssen M., Dijkmens B.A.C., Lamers C.B.H.W. et al. A gastroscopic study of predictive of risk factors for non-steroidal anti-inflam- matory drug-associated ulcer disease in rheumatoid arthritis patiens // Brit. J. Rheumatol. – 1994. – Vol. 33, N 5. – P. 449–454.

13.Silverstein F. New Strategies for prevention of seriuos upper GI complications from NSAIDs: lessons from the MUCOSA trial // New stand. arthr. care. – 1996. – N 1. – P. 2–6.

14.Weil J. et al. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding // Brit. med. J. – 1995. – Vol. 310. – P. 827–830.

NSAID-INDUCED GASTROPATHY: PREVALENCE, STRUCTURE AND RISK FACTORS

Karateyev A.Ye., Nasonova V.A.

Article presents data of investigation of 2126 patients with rheumatic pathology, that was performed to assess frequency of erosive and ulcerative lesions of upper gastrointestinal tract in patients, taking non-steroid antiinflammatory drugs (NSAIDS). Obtained results let us change the current concept of pharmacological prophylaxis of this pathology. It was shown, that that risk of gastrointestinal complications remains the same at long-term NSAIDS intake in different doses. Intake of glucocorticoids in combination with NSAIDS not only not increases, but reduces risk of NSAID-induced gastropathy development.

Key words: non-steroid antiinflammatory drugs, NSAID-induced gastropathy, glucocorticoids.

* * *

УДК

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ В ВОССТАНОВЛЕНИИ И РЕГУЛЯЦИИ НАРУШЕНИЙ МОТОРИКИ КИШЕЧНИКА

О.Н. Минушкин

(Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва)

В статье приведена краткая характеристика основных препаратов, применяющихся для лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК): миотропных спазмолитиков, блокаторов кальциевых каналов, прокинетиков, антагонистов опиоидных рецепторов, пробиотиков. На основании литературных данных и результатов собственных исследований определен спектр терапевтического применения каждой группы препаратов при различных формах СРК с учетом механизмов их действия и побочных эффектов.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника (СРК), лечение СРК, прокинетики.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к числу весьма актуальных проблем гастроэнтерологии. В настоящее время СРК определяют как

полиэтиологическое заболевание, протекающее с

нарушением моторики, секреции и висцеральной чувствительности кишечника без структурных изменений слизистой оболочки. Его распространенность составляет 14–24% у женщин и 5–19% у мужчин. Однако обращаются за помощью к вра-

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

4/2000

39

чу всего 10% страдающих этим расстройством. К патогенетическим механизмам СРК на пер-

вом этапе относят стресс, хронические психические перегрузки, способствующие дисбалансу нейромедиаторов (энкефалинов, серотонина, холецистокинина, нейротензина, соматостатина, брадикинина и др.) и в качестве местного ответа приводящие к изменению функций кишечника (моторной с расстройством сократительной и пропульсивной его активности, секреторной и сенсорной).

Согласно F. Weber и R. McCallum (1992), выделяют 3 основных варианта СРК:

–с преобладанием диареи;

–с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота;

–с преобладанием запоров.

Диагностика СРК основана на указанных клинических вариантах и осуществляется либо методом дифференциальной диагностики симптоматически сходных заболеваний, либо методом исключения органической патологии.

Лечение СРК представляет трудную задачу. Учитывая разнообразную симптоматику при СРК, неизвестную этиологию и различный патогенез, на протяжении многих лет испытаны разнообразные способы лечения СРК. Они включали дието-, психо- и фармакотерапию, направленную на коррекцию основных проявлений СРК, и различные комбинации перечисленных способов.

Поскольку в возникновении клинических симптомов СРК особую роль играют нарушения двигательной функции кишечника, основу фармакотерапии составляет нормализация моторики

желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Поскольку СРК обусловливается чрезмерным

сокращением гладкой мускулатуры кишечной стенки, рациональным является использование средств, снимающих этот спазм. С этой целью используется широкий спектр спазмолитических средств, прежде всего спазмолитики миотропного ряда – но-шпа, папаверин, мебеверин, действующие непосредственно на клетки гладкой мускулатуры без вовлечения парасимпатической нервной системы.

Альверин цитрат – миотропный спазмолитик, более известен в составе метеоспазмила (в комбинации с симетиконом). Выгодно отличаются в группе миотропных спазмолитиков-блокаторов кальциевых канальцев (спазмомен, дицетел, верапамил, нифедипин).

Рассматривая механизм действия этих препаратов, уместно вспомнить схему регуляции моторной функции кишечника, в которой выделяют 2 пути – нервный и гуморальный. Нервная регуляция предусматривает последовательное воздействие импульсов: центральная нервная система (ЦНС) – вегетативная нервная система, где предусматривается сбалансированное влияние симпатической и парасимпатической иннервации с

последующей передачей импульсов на интрамуральные сплетения в кишечнике.

Гуморальная регуляция моторики кишечника осуществляется через гипотоламо-гипофизарную ось, мозговое вещество надпочечников с высвобождением периферических гормонов: вазоактивного интестинального полипептида (ВИП), холецистокинина, энкефалина, субстанций Р и К.

Конечный путь всех механизмов регуляции перистальтики ЖКТ – активация или блокада селективных трансмембранных каналов транспорта ионов кальция, имеющихся в гладких мышцах ЖКТ. Действие Са++ проявляется в цикле возбуждение – сокращение гладкой мускулатуры пищевода, желудка, кишечника: открытие кальциевых каналов ведет к сокращению мышц, их закрытие – к расслаблению каналов.

Из приведенной схемы регуляции моторики вытекает, что воздействовать на нарушенную перистальтическую активность ЖКТ можно через любое звено регуляции. Однако окончательный эффект зависит от функционального состояния кальциевых каналов и влияния на них.

Типичные антагонисты ионов кальция, такие, как нифедипин, верапамил, дилтиазем, ингибируют сокращение гладкой мускулатуры в различной степени. Они действуют прежде всего на сер- дечно-сосудистую систему, в связи с чем применяются в основном в кардиологии. Что касается их влияния на ЖКТ, то они действуют больше на его верхние отделы.

Применение нифедипина и верапамила при функциональных расстройствах ЖКТ значительно ограничивается "нежелательным" для этих больных побочным действием на сердечно-сосу- дистую и дыхательные системы.

Дицетел (пинаверий бромид) относится к новому классу антагонистов ионов Ca++, обладающих селективным действием на ЖКТ. Пинаверий бромид – мощный миотропный спазмолитик. Механизм его действия заключается в препятствии входу кальция в клетку и в блокировании мобилизации ионов кальция из депо. Пинаверий бромид действует селективно в результате низкой абсорбции. Только 5–10% его абсорбируется в кровоток. Препарат влияет на перистальтику ЖКТ, уменьшает потенциалы, амплитуду и частоту медленных волн.

Дицетел не обладает антихолинергическим эффектом. Кроме того, пероральные его дозы вызывают релаксацию сфинктера Одди у пациентов с дискинезией желчных путей. Дицетел является препаратом выбора при гипермоторных дискинезиях. Целесообразно привлечь внимание к этому препарату при СРК, протекающего преимущественно с болями в животе и метеоризмом.

Мы оценивали эффективность дицетела (фирмы "Beaufour Ipsen", Франция) у 20 пациентов с СРК. Их средний возраст составил 44,2±2,6 года. Мужчин было 9, женщин – 11.

До начала лечения дицетелом пациенты предъ-

Российский журнал

40

4/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии