6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (2)

25 мМ). Плазму крови отделяли центрифугированием в течение 3 мин при 3000 об/мин. Лейкоцитарную фракцию получали из 300 мкл цельной крови путем лизиса эритроцитов в трехкратном объеме буфера, содержавшем 10 мМ Трис HCl, pH 7,4, 5 мМ MgCl2, 10 мМ NaCl, с последующей отмывкой осадка клеток этим же раствором.

Выявление РНК НСV. Экстракцию нуклеиновых кислот и выявление РНК HCV в клинических образцах (плазмы крови и лейкоцитарной фракции) проводили с использованием коммерческого набора “Полигеп С” НПФ “Литех” согласно инструкции фирмы-производителя.

Установление генотипа HCV. HCV генотипировали с помощью SSCP анализа ампликонов, полученных при детекции РНК HCV в исследуемых клинических образцах.

Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия t Стьюдента.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 104 пациентов у 57 (54,8%) был определен генотип НСV. Из них 77, 2% составлял 1b, 7,02%

–1а, 3,52% – 2а, 1,75% – 3а. У 6 человек одновременно выделяли несколько генотипов (5,26%

–1b + 1а, 3,5% – 1b + 2а, 1,75% – 1b + 3а). У больных со спонтанной ремиссией генотип 1b установлен у 92,3% (у 12 из 13), при ХГС – у 90,9% (у 40 из 44).

Врезультате обследования 24 человек в фазе клинико-биохимической ремиссии РНК HCV выявлена в лейкоцитах у 11 (45,8%) , в плазме – у 13 (54,2%). При этом у 6 (25,0%) больных РНК HCV обнаружена только в лейкоцитах, у 8 (33,3%) – только в плазме, у 5 (20,8%) – одновременно в плазме и лейкоцитах. В итоге РНК HCV выявлена у 19 (79,2%) больных.

При обследовании 22 пациентов с ХГС до лечения ИФ РНК HCV в лейкоцитах выявлена у 18 (81,8%), в плазме – у 19 (86,4%), только в лейкоцитах – у 3 (13,6%), только в плазме – у 4 (18,2%), одновременно в плазме и лейкоцитах

–у 15 (68,2%). Всего РНК HCV выявлена у 22 (100%) пациентов (см. рисунок).

При сравнительном анализе данных видно, что

Российский журнал

у пациентов со спонтанной клинико-биохимичес- кой ремиссией существенно реже выявлялась РНК HCV как в плазме, так и в лейкоцитах (табл. 1).

Из пациентов, лечившихся препаратами ИФ, 14 обследованы до и после лечения на наличие РНК HCV в лейкоцитах и плазме. У 13 из 14 человек этой группы на фоне лечения ИФ отмечена биохимическая ремиссия.

Из 13 человек с ремиссией после лечения у 11 (84,6%) РНК HCV выявлена в лейкоцитах до лечения и у 4 (30,8%) после лечения. У 10 (76,9%) пациентов РНК HCV обнаружена в плазме до лечения и у 4 (30,8%) после лечения. У 3 (23,1%) больных после лечения РНК HCV выявлена как в плазме, так и в лейкоцитах. Всего РНК HCV выявлена у 5 (38,5%) из 13 пациентов на фоне нормальных показателей активности АлАТ после лечения ИФ. У 1 пациента из 14, обследованного до лечения и после и оказавшегося резистентным к терапии, РНК HCV обнаружена в лейкоцитах и плазме как до лечения, так и после. После лечения РНК HCV как в плазме, так и в лейкоцитах выявлялась достоверно реже (табл. 2).

Из 34 пациентов с ремиссией после лечения ИФ и обследованных только после лечения

у10 (29,4%) обнаружена РНК HCV в плазме и у

6 (17,6%) в лейкоцитах. Характерно, что только

у2 (5,9%) пациентов РНК HCV выявлялась после лечения как в плазме, так и в лейкоцитах. Всего РНК HCV выявлена у 12 (35,3%) из 34 пациентов с ремиссией после лечения ИФ. При сравнении частоты выявления РНК HCV у пациентов со спонтанной клинико-биохимической ремиссией с таковой у больных ХГС, у которых ремиссия регистрировалась после лечения, выявлены достоверные различия показателей в целом и в лейкоцитах (табл. 3).

У17 (70,8%) из 24 пациентов, резистентных к терапии интерфероном, РНК HCV обнаружена в лейкоцитах, у 23 (95,8%) – в плазме после отме-

ны терапии. Всего РНК HCV выявлена у 23 (95,8%) пациентов. При сравнительном анализе частоты выявления РНК HCV в плазме у пациентов со спонтанной ремиссией и у больных, резистентных к лечению, обнаружены существенные различия (табл. 4).

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

4/2000

61

Таким образом, генотип 1b одинаково часто встречается как у пациентов с постоянно нормальной активностью АлАТ, так и у больных ХГС и со стойкой гиперферментемией. Подобные результаты получены при обследовании больных хронической HCV-инфекцией в Италии и Великобритании [1, 7].

Результаты исследования показали, что возможна персистенция HCV в лейкоцитах при отсутствии ее в плазме, что регистрируется у 13,6% больных ХГС и у 25% пациентов с клинико-био- химической ремиссией. Эти данные согласуются с результатами работ C. Feray et al., M.V. Schmidt et al., H.F. Lohr et al. [3, 5, 8]. Можно предположить, что в случае низкого уровня виремии РНК HCV не удается обнаружить в плазме, в то время как повышение кон-

центрации вируса в единице объема при получении лейкоцитарной массы крови позволяет увеличить вероятность обнаружения РНК HCV в исследуемом образце. Это рассуждение косвенно подтверждают данные, полученные J. Martin et al. [6] и W.V. Schmidt et al. [8], которые показали как различие концентрации вируса в плазме и лейкоцитах, так и большую надежность детекции РНК HCV в лейкоцитах.

Выявление РНК HCV в лейкоцитах позволяет увеличить надежность диагностики репликативной формы вирусной инфекции. Это установлено у больных ХГС. Выявить РНК HCV в плазме удалось только у 86,4% обследованных, тогда как обнаружение РНК HCV только в лейкоцитах у 13,6% больных позволило доказать наличие виремии у 100% больных ХГС.

Российский журнал

62

4/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

У пациентов со спонтанной клинико-биохими-	Таким образом, после лечения ИФ элимина-
ческой ремиссией по сравнению с больными ХГС	ция вируса происходит как из плазмы, так и из
достоверно реже выявляется РНК HCV в лейко-	лейкоцитов. Это позволяет сделать заключение,
цитах (45,8 и 81,8% соответственно) и в плазме	что наличие РНК HCV в лейкоцитах не является
(54,2 и 86,4% соответственно). У 20,8% пациен-	неблагоприятным прогностическим фактором ве-
тов со спонтанной ремиссией РНК HCV не уда-	роятности успеха интерферонотерапии.
лось обнаружить ни в плазме, ни в лейкоцитах,	Интересно, что у больных с ремиссией после
что, возможно, связано с выздоровлением этих	лечения РНК HCV выявляется существенно ре-
пациентов после перенесенного острого гепати-	же как в лейкоцитах, так и в целом, чем у паци-
та С.	ентов со спонтанной ремиссией (17,6 и 45,8% со-
Обращает на себя внимание, что у пациентов с	ответственно). Интерпретация этих результатов
ремиссией после лечения ИФ РНК HCV как в	затруднена из-за отсутствия данных по аналогич-
лейкоцитах, так и в плазме выявлялась сущест-	ным работам в научной литературе. Этот фено-
венно реже, чем до лечения.	мен, безусловно, требует дальнейшего изучения.

Список литературы

1.Bird G.L., Mills P.R., McOmish F. et al. Genotypic variation, clinical and histological characteristics of chronic hepatitis C detected at blood donor screening // J. Viral. Hepat. – 1995. – Vol. 2, N 5. – P. 261–265.

2.Esteban J.I., Genesca J., Alter H.J. et al. Hepatitis C: Molecular Biology, Pathogenesis, Epidemiology, Clinical Features and Prevention

//Progress in Liver Dis. – 1992. – Vol. 10. – P. 253–282.

3.Feray C., Saurini F., Gigou M. et al. Implication of compartmental distribution of HCV on liver disease and replication in peripheral lymphocytes

//J. Hepatology. – 1997. – Vol. 26, suppl. 1. – P. 80.

4.Fong T.L., Redeker A.G., Jaczko B. Clinical significance of hepatitis C viral RNA status and its correlation to antibodies to structural HCV antigens in anti-HCV reactive patients with normal liver tests // J. Med. Virol. – 1996. – Vol. 49, N 3. – P. 253–258.

5.Lohr H.F., Gerken G., Meyer zum Buschenfelde K., Goergen B. HCV replication in mononuclear cells stimulates anti-HCV-secreting B cells and

reflects nonresponsiveness to interferon-alpha // J. Med. Virol. – 1995. – Vol. 46, N 4. –

P. 314–320.

6.Martin J., Navas S., Quiroga J.A. et al. Combined reverse transcription-polymerase chain reaction assay for quantitation of hepatitis C virus in PBMC and liver from chronic hepatitis C patients // J. Hepatology. – 1997. – Vol. 26, suppl. 1. – P. 87.

7.Romeo R., Simmonds P., Russo A. et al. Lack of association between type of hepatitis C virus, serum load and severity of liver disease // J.

Viral. Hepat. – 1996. – Vol. 3, N 4. –

P.183–190

8.Schmidt M.V., Stapleton J.T., La Brecque D.R. et al. Surreptitious hepatitis C virus (HCV) infection detected in the majority of patients with chronic hepatitis and negative HCV antibody tests // J. Infect. Dis. – 1997. – Vol. 176, N 1. –

P.27–33.

9.Sharara A.I., Hunt C.M., Hamilton J.D. et al. Hepatitis C // Ann. Intern. Med. – 1996. – Vol. 125. – P. 658–668.

CONFORMITIES OF HCV PERSISTENCE IN BLOOD PLASMA AND LEUKOCYTES AT CHRONIC HCV-INFECTION

Yuschuk N.D., Znoyko O.O., Klimova Ye. A., Ogiyenko O.L., Govorun V.M., Guschin A.Ye., Il’ina Ye. N., Braginsky D.M., Malyshev N.A.

Presence of HCV RNA in blood plasma and leukocytes was determined in 104 patients with chronic HCV. In 24 (23,1%) patients at the moment of analysis there was a spontaneous clinical and biochemical remission for 6 months to 4 years. In 80 (76,9%) patients the chronic hepatitis C (HHC) was revealed. This group was treated by recombinant interferon preparations during 6 months at doze 3 million U 3 times a week. In 4–6 months after a course of treatment patients were surveyed for presence of HCV RNA in plasma and leukocytes. In 57 of 104 patients the genotype HCV was determined. In 77,2% of them is was 1b, in 7,02% – 1a, 3,52% – 2a, 1,75% – 3a. At 6 subjects several genotypes were determined at the same time (5,26% – 1b + 1a, 3,5% – 1b + 2a, 1,75%

– 1b + 3a). In patients with spontaneous remission the genotype 1b was established at 92,3%, at HHC – at 90,9%. The revealing of HCV RNA in leukocytes allows to increase reliability of diagnostics of the replicative form of viral infection, that was demonstrat-

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

4/2000

63

ed at HHC patients. It was possible to reveal HCV RNA in plasma at 86,4% of surveyed persons, whereas the detection of RNA HCV only in leukocytes in 13,6% of the patients has allowed to prove presence of a viremia at 100% of the HHC patients. At the patients with spontaneous clinical and biochemical remission in comparison to HHC patients detection of HCV RNA in leukocytes (45,8 and 81,8% accordingly) and in plasma (54,2 and 86,4% accordingly) was significantly less often. In 20,8% of patients with spontaneous HCV RNA remission it was impossible to detect neither in plasma, nor in leukocytes, that is probably due to recovery of the patients after recovery of acute hepatitis C. At patients with remission after interferon (IF) treatment HCV RNA was determined significantly less often both in leukocytes, and in plasma, than before treatment. That is after IF treatment virus is eliminated both from plasma and from leukocytes. The presence of RNA HCV in leukocytes should not be judged as unfavorable prognostic factor to interferon-therapy. In patients with remission after treatment HCV RNA was found significantly less often both in leukocytes, and in general, than in patients with spontaneous remission (17,6 and 45,8% accordingly).

Key words: chronic viral hepatitis C, HCV persistence in plasma and leukocytes, interferon-therapy.

* * *

УДК

ЧРЕСКАТЕТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЯТРОГЕННЫХ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ АРТЕРИОПОРТАЛЬНЫХ ФИСТУЛ

А.А. Поликарпов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов

(Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург, кафедра хирургической гепатологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова)

Проанализированы результаты лечения ятрогенных внутрипеченочных артериопортальных фистул (ЯВПАПФ) у 15 больных. Артериальную эмболизацию успешно выполнили у 8 пациентов. Консервативное лечение и наблюдение осуществляли у 7 больных. Чрескатетерную окклюзию питающей артерии у 7 пациентов частицами поливинилалкоголя, мелко нарезанной гемостатической губкой и/или металлическими спиралями выполнили сразу же после выявления тех ЯВПАПФ, которые локализовались в центральных отделах печени, были диаметром более 2 мм и вызывали ретроградный кровоток в воротной вене. Симптомы портальной гипертензии регрессировали у всех больных. Спонтанный тромбоз шунта выявлен через 3–6 мес у 7 из 8 пациентов с мелкими ЯВПАПФ, не вызывавшими портальную гипертензию. У одного больного при увеличении фистулы и прогрессировании портальной гипертензии выполнена эмболизация. Осложнений, связанных с процедурами, не было. Сделан вывод о том, что при небольших ЯВПАПФ показано наблюдение с контрольной артериографией через 3–6 мес. Чрескатетерная эмболизация является малотравматичной и безопасной операцией и может рассматриваться как метод выбора в лечении крупных ЯВПАПФ.

Ключевые слова: ятрогенные внутрипеченочные артериопортальные фистулы, чрескатетерная артериальная эмболизация.

Патологические сообщения между печеночной артерией и воротной веной являются хорошо известной причиной гиперкинетической портальной гипертен-

зии. Внутрипеченочные артериопортальные фистулы наиболее часто встречаются при гепатоцеллюлярном раке, тупой или проникающей травме

живота, циррозе и гемангиоме печени, разрыве артериальной аневризмы [2, 4, 11].

В связи с ростом количества операций на печени, желчных путях и поджелудочной железе, увеличением числа чрескожных интервенционных процедур, а также с совершенствованием методов диагностики число прижизненно выявляемых со-

Российский журнал

64

4/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Рис. 1. Ангиограмма больного циррозом печени через 2 мес после чрескожной биопсии: определяются расширение питающей фистулу артерии, межсосудистое сообщение (стрелка) и ретроградный кровоток в стволе воротной вены

Рис. 2. Целиакограмма пациента с циррозом печени, выполненая через 1 нед после чрескожной чреспеченочной портографии. В периферических отделах правой доли печени определяется мелкая артериопортальная фистула (стрелка) с контрастированием сегментарной ветви воротной вены без ретроградного кровотока. При контрольной ангиографии через 2 мес патологическое артериопортальное шунтрирование не выявлено

судистых поражений внутренних органов возрастает [6]. Признаком ятрогенных внутрипеченочных артериопортальных фистул (ЯВПАПФ) является портальная гипертензия, которая впервые проявляется или прогрессирует у больных после инвазивных вмешательств [1, 3, 8].

Длительное существование патологического соустья между ветвями печеночной артерии и во-

Российский журнал

ротной вены приводит к тяжелым осложнениям, самым грозным из которых является кровотечение из варикозно расширеных вен пищевода и желудка [7].

Традиционный способ лечения ЯВПАПФ – хирургическая операция. При внеорганной локализации сосудистого поражения лигируют питающую артерию, резецируют фистулу с последующей сосудистой реконструкцией или без нее. По данным различных авторов, осложнения после таких вмешательств достигают 52%. В связи с большим объемом операции она нежелательна у больных с высоким хирургическом риском [13].

Несмотря на большое число современных неинвазивных методов диагностики, ангиография остается “золотым стандартом” в выявлении сосудистой патологии внутренних органов. Она позволяет локализовать ЯВПАПФ и определить показания к тому или иному способу лечения [14]. Кроме того, ангиографический доступ можно одновременно использовать для чрескатетерной терапии ЯВПАПФ. Эмболизация питающего сосуда позволяет сохранить максимум здоровой паренхимы печени, сопровождается небольшой частотой осложнений и может являться альтернативой оперативному лечению [16].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике Центрального научно-исследова- тельского рентгенорадиологического института МЗ РФ в 1981–1997 гг. ЯВПАПФ диагностированы у 15 больных (12 – после чреспеченочной портографии, 2 – после биопсии печени, 1 – после чрескожного холангиодренирования). Артериальную эмболизацию успешно выполнили у 8 пациентов. Консервативное лечение и наблюдение осуществляли у 7 больных.

Большинство артериографий выполняли путем пункции бедренной артерии по Сельдингеру и селективной катетеризации печеночной артерии. Для этого использовали катетеры различных зарубежных фирм диаметром 4–7 F (1,3–2,3 мм). После выполнения серии рентгеновских снимков с использованием 60% раствора урографина или ультрависта осуществляли суперселективную катетеризацию питающей фистулу артерии.

Для окклюзии использовали аутогемосгустки, частицы поливинилалкоголя диаметром от 0,1 до 1,0 мм, нарезанную гемостатическую губку (от “кубиков” 1Њ1 мм до “торпед” 10Њ2 мм). Эти эмболизаты вводили шприцем в растворе разбавленного контрастного вещества и антибиотика широкого спектра действия под контролем рентгеноскопии. Для более проксимальной окклюзии применяли фрагменты ангиографического проводника длиной 0,8–1,5 см, а также самодельные металлические спирали типа Gianturco [4].

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

4/2000

65

Рис. 3. Ангиограммы больной циррозом печени: А – через 3 мес после чрескожной чреспеченочной портографии определяется артериопортальнная фистула в правой доле печени (стрелка); Б – после суперселективной эмболизации контрастирование фистулы отсутствует, артерия желчного пузыря (стрелка) и сосуды к здоровым участкам паренхимы пе-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Артериальную эмболизацию у 7 больных осуществили сразу после выявления ЯВПАПФ. Показанием к ней являлись: локализация в центральных отделах печени, диаметр более 2 мм и вызываемый ретроградный кровоток в воротной вене (рис. 1).

На контрольной ангиографии после эмболизации во всех случаях определялись окклюзия питающей артерии и отсутствие контрастирования патологического сообщения между артерией и воротной веной с сохранением здоровой паренхимы. Измерение заклиненного давления в соответствующей печеночной вене у одного из этих больных показало его снижение с 28 до 12 см вод. ст. после процедуры.

Мелкие ЯВПАПФ, не вызывавшие портальную гипертензию, диагностированы у 8 пациентов (рис. 2). В таких случаях артериальную эмболизацию не проводили. Однако всем больным обязательно назначали контрольное ангиографическое исследование через 3–6 мес. При этом спонтанный тромбоз шунта выявлен в 7 из 8 наблюдений. В одном случае определялось увеличение ЯВПАПФ с прогрессированием портальной гипертензии. У этой больной успешно выполнена эмболизация питающей фистулу артерии (рис. 3).

Осложнений, связанных с процедурами диагностической ангиографии и окклюзии ЯВПАПФ, не было. Продолжительность жизни больных зависела от течения основного заболевания.

В настоящее время живы 3 пациента с циррозом печени без рецидива портальной гипертензии – 1,5 года, 8 и 10 лет соответственно. Средняя продолжительность жизни больных циррозом печени составила 24,0±17,6 мес. При гепатоцеллюлярной карциноме этот показатель со-

ставил 13,3±15,8 мес, а один пациент жил 19 мес.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Традиционный способ лечения крупных симптоматических сосудистых поражений внутренних органов – хирургический [12]. Однако внутриорганная локализация ЯВПАПФ не позволяет выполнить органосохраняющую операцию. Все виды хирургических вмешательств при этой патологии требуют детального обследования пациента, мощного анестезиологического пособия и массивной медикаментозной терапии в послеоперационный период. Кроме того, вмешательства с сосудистой реконструкцией часто сопровождаются осложнениями [13].

Как следствие, для лечения этой патологии все шире применяют чрескатетерную терапию. Так, P. Taourel и соавт. использовали суперселективную эмболизацию ЯВПАПФ, возникшую в результате разрыва псевдоаневризмы a. cystica после холецистэктомии, а N. Jabbour и соавт. осуществили успешную окклюзию постбиопсийной артериопортальной фистулы [9, 17]. Все авторы получили в большинстве случаев хорошие непосредственные и отдаленные результаты артериальной окклюзии.

По нашим данным, после успешной эмболизации ятрогенных артериовенозных сообщений стойкое исчезновение симптомов портальной гипертензии наблюдалось у всех 8 пациентов.

С другой стороны, при мелких ЯВПАПФ, локализующихся на периферии органа, их спонтанный тромбоз произошел у 7 из 8 больных. Следовательно, при таких фистулах можно рекомендовать наблюдение с контрольным обследованием через 3–6 мес. При сохранении артериопортального сброса и прогрессировании портальной

Российский журнал

66

4/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

гипертензии показано эндоваскулярное лечение. Такого же мнения придерживаются J. Lerut и соавт. [11].

Продолжает дискутироваться вопрос о выборе оптимального эмболизата для артериальной окклюзии висцеральных сосудистых поражений. Разные авторы использовали сбрасывающиеся баллоны, этиловый спирт, цианоакрилатный клей [10, 15]. На наш взгляд, эти эмболизаты имеют определенные недостатки. Так, описаны случаи миграции и повреждения баллона [8]. При использовании этанола возникает выраженная болевая реакция. К тому же количество этого эмболизата, необходимого для надежной окклюзии, трудно рассчитать. Полимерные клеевые композиции вызывают бурное развитие коллатералей [19].

В качестве окклюзирующего материала при ЯВПАПФ мы предпочитаем использовать комбинацию частиц поливинилалкоголя, гемостатической губки и металлических спиралей в различ-

ных сочетаниях. Для эмболизации крупных ЯВПАПФ используем металлические спирали, поскольку при их применении практически исключается риск миграции через сосудистое сообщение. Спирали устанавливаем максимально селективно во избежание ишемических повреждений здоровой ткани органа.

Отсутствие осложнений и хороший клиникорентгенологический эффект у всех наших больных убеждает в правильном выборе эмболизатов.

Таким образом, артериальная эмболизация является методом выбора в лечении крупных ЯВПАПФ, сопровождающихся клиническими проявлениями. Регрессия симптомов портальной гипертензии наблюдается после этой процедуры у подавляющего большинства пациентов. Чрескатетерное окклюзирование ЯВПАПФ является малотравматичной и безопасной альтернативой хирургическому лечению операцией.

Список литературы

1.Борисова Н.А., Рыжков В.К., Борисов А.Е., Зейдлиц В.Н. Артериопортальные фистулы как осложнение чрескожной чреспеченочной портографии // Клин. хир. – 1984. – № 9. – С. 60–61.

2.Гранов А.М., Таразов П.Г., Рыжков В.К. Прогностическое значение и возможности лечения артериопортальных фистул при опухолях печени // Хирургия. – 1990. – № 1. – C. 42–45.

3.Каримов Ш.И., Ахмедов Р.М., Ким В.Ф. и др. Чрескожные эндобилиарные вмешательства при механической желтухе // Хирургия. – 1991. – № 10. – С. 30–35.

4.Поликарпов А.А. Роль ангиографии и чрескатетерной артериальной эмболизации в диагностике и лечении висцеральных артериовенозных фистул и аневризм: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб, 1997. – 18 c.

5.Рыжков В.К., Борисова Н.А., Гапченко Е.М., Дмитриева И.А. Спиральные эмболы для артериальной окклюзии // Вестн. хир. – 1986. – № 1. – C. 11–14.

6.Gheorghiu D., Leibowits O., Bloom R.A. Case report: Asymptomatic aneurysmal intrahepatic porto-hepatic venous shunt – diagnosis by ultrasound // Clin. Radiol. – 1994. – Vol. 49, N 1.

– P. 64–65.

7.Isik F.F., Greenfield A.J., Guben J. et al. Iatrogenic arterioportal fistulae: Diagnosis and management // Ann. Vasc. Surg. – 1989. – Vol. 3, N 1. – P. 52–55.

8.Hammer F.D., Goffette P.P., Mathurin P. Glue embolization of a ruptured pancreaticoduodenal artery aneurysm: Case report // Eur. Radiol. – 1996. – Vol. 6, N 4. – P. 514–517.

9.Jabbour N., Reyes J., Zajko A. et al. Arterioportal fistula following liver biopsy: Three cases occuring

in liver transplant recipients // Dig. Dis. Sci. – 1995. – Vol. 40, N 5. – P. 1041–1044.

10.Klein G.E., Szolar D.H., Koraic R., Stein J.K.

Extracranial aneurysm and arteriovenous fistula: Embolization with the Guglielmi detachable coil

//Radiology. – 1996. – Vol. 201, N 2. – P. 489–494.

11.Lerut J., Vauthey N., Triller J. et al. Intrahepatic arterioportal fistula following conservative treatment of a traumatic liver rupture: Case report // J. Trauma. – 1992. – Vol. 33, N 5. – P. 760–764.

12.Lumsden A.B., Allen R.C., Sreeram S. et al. Hepatic arterioportal fistula // Amer. Surg. – 1993. – Vol. 59, N 11. – P. 722–726.

13.Miyauchi A., Okada S., Hashimoto T. et al.

Surgical treatment of an enormous aneurysmal portohepatic venous fistula: Report of a case // Surg. Today. – 1995. – Vol. 25, N 9. –

P.855–858.

14.Okazaki M., Ono H., Higahihara H. et al. Angiographic management of massive hemobilia due to iatrogenic trauma // Gastrointest. Radiol.

– 1991. – Vol. 16. – P. 205–211.

15.Ridout D.L., Bralow S.P., Chait A., Nusbaum M. Hepatoportal arteriovenous fistula treated with detachable balloon embolotherapy // Amer.

J.Gastorenterol. – 1989. – Vol. 84, N 1. –

P.63–66.

16.Tisnado J., Bezirdjian D.R. Transcatheter therapy of iatrogenic vascular injuries to the liver // Semin. Intervent. Radiol. – 1990. – Vol. 7, N 3–4. – P. 263–274.

17.Taourel P., Perney P., Bouvier Y. et al. Angiographic embolization of intrahepatic arterioportal fistula: Case report // Eur. Radiol. – 1996. – Vol. 6, N 4. – P. 510–513.

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

4/2000

67

18.Uflacker R., Mourao G.S., Piske R.L. et al. Hemobilia: Transcatheter occlusive therapy and long-term follow-up // Cardiovasc. Intervent. Radiol. – 1989. – Vol. 12. – P. 136–141.

19.Whiting J.H., Morton K.A., Datz F.L. et al. Embolization of hepatic arteriovenous melforma-

tions using radiolabeled and nonradiolabeled polyvinyl alcohol sponge in a patient with hereditary hemorrhagic telangiectasia: Case report // J. Nucl. Med. – 1992. – Vol. 33, N 2. – P. 260–262.

TRANSCATHETER ARTERIAL EMBOLIZATION IN TREATMENT OF IATROGENIC INTRAHEPATIC ARTERIOPORTAL FISTULAS

Polikarpov A.A., Tarazov P.G., Granov D.A.

The results of treatment of iatrogenic intrahepatic arterioportal fistulas (IIHAPF) in 15 patients were analyzed. Arterial embolization successfully was executed in 8 patients. Conservative treatment and assessment was carried out in 7 patients. Transcatheter occlusion of a nutrient artery in 7 patients with polyvinylalcohol particles, finely cut hemostatic sponge and/or by metal spirals was executed immediately after revealing those IIHAPF, which were located in the central parts of a liver, had over 2 mm in diameter and caused retrograde blood flow in portal vein. Symptoms of a portal hypertension resolved in all patients. The spontaneous thrombosis of the shunt was revealed in 3–6 months in 7 of 8 patients with small IIHAPF, not causing a portal hypertension. In one patient at progression of fistula and portal hypertension the embolization was executed. There were no complications due to procedures. The conclusion is made that at small IIHAPF the supervision of patient with control arteriography in 3-6 months is indicated. Transcatheter embolization is low traumatic and safe operation and can be considered as a method of a choice in treatment of large IIHAPF.

Key words: iatrogenic intrahepatic arterioportal fistulas, transcatheter arterial embolization.

* * *

УДК

ИЗМЕНЕНИЕ АКТИВНОСТИ ВИРУСОВ ПРИ ЕСТЕСТВЕННОМ ТЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИИ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ В, С И/ИЛИ D

В.Е. Сюткин, С.В. Петухова, Т.Н. Лопаткина, И.О. Иваников

(Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва, клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

Сочетанная инфекция HBV/HCV в за- падно-европейской и американской популяциях встречается чаще, чем предполагалось ранее – приблизительно у 3% взрослого населения [7, 15]. При этом у

10–20% хронических носителей HBsAg определяются HCV-Ab и у 2–10% инфицированных HCV лиц – сывороточные маркеры текущей HBV-ин- фекции [8, 25, 36].

Частота инфекции HDV в последние годы уменьшается: только 5% носителей HBsAg инфицированы HDV [1]. У 20% носителей HBsAg, инфицированных HDV, встречаются HCV-Ab [8, 19]. Несмотря на отсутствие информации о распространенности хронической сочетанной ин-

фекции (ХСИ) в России, можно предполагать значительный удельный вес ее в этиологической структуре заболеваний печени, особенно в связи с ростом частоты инъекционной наркомании. Как было показано, инъекционная наркомания является независимым от других фактором риска развития ХСИ [28].

Большинство исследователей согласны с тем, что у лиц, одновременно инфицированных HBV и HCV, чередуется преобладание активности каждого из вирусов [16, 22, 23]. Согласно данным P. Pontisso и соавт. [23], К. Koike и соавт. [16], у трети больных с сочетанной инфекцией HBV/HCV преобладает HBV, у остальных доминирует HCV. Неуточненным остается вопрос,

Российский журнал

68

4/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

в каких условиях преобладает тот или иной агент.

Цель нашего исследования – изучить, как изменяется активность вирусов при хронической сочетанной инфекции HBV, HCV и/или HDV на основании изучения в динамике спектра сывороточных маркеров при заболеваниях печени вирусной этиологии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследованы 304 пациента с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) вирусной этиологии (146 мужчин и 158 женщин, средний возраст – 37,1±14,6 года), не имевших других причин развития ХЗП, в том числе систематического злоупотребления алкоголем, приема гепатотоксичных лекарств, первично наблюдавшихся нами в 1989–1998 гг.

У всех больных исследованы HBsAg (НиDрмедик+), HBsAb, HBcorAb и HDV-Ab в сыворотке крови методом непрямого иммуноферментного анализа (ИФА). HCV-Ab исследованы у всех больных методом ИФА с рекомбинантными антигенами Core-c и NS4-c ("ГепаСкан", ТОО "Биосервис", Москва).

HBV-DNA исследовали в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с праймерами области генома HBV, кодирующими поверхностный участок, согласно S. Kaneko и соавт. с небольшими изменениями [14], HCV-RNA

–методом ПЦР (RT-PCR) с праймерами высококонсервативной 5′ области генома HCV.

Всоответствии с профилем маркеров вирусов больные распределены на следующие группы:

–группа В, включавшая 34 больных, имевших HBsAg в сыворотке крови в отсутствие HCV-Ab, HDV-Ab; HBV-DNA исследовали у 24 больных, HCV-RNA – у 4;

–группа B*, включавшая 22 больных, имевших антитела к различным антигенам HBV (HBsAb, HBeAb, HBcAb); HBV-DNA исследовали у 14 больных, HCV-RNA – у 6;

–группа C, включавшая 203 больных с HCVAb в сыворотке крови в отсутствие HBsAg: у 115

больных отсутствовали все маркеры HBV (подгруппа C*: HBV-DNA исследовали у 22 больных,

HCV-RNA – у 99), 88 человек имели антитела к антигенам HBV (подгруппа B*C: HBV-DNA исследовали у 45 больных, HCV-RNA – у 77);

–группа BD, включавшая 13 носителей HBsAg, имевших HDV-Ab при отсутствии HCVAb в сыворотке крови; HBV-DNA исследовали у 6 больных данной группы;

–группа BC, включавшая 23 больных, имевших HBsAg и HCV-Ab в отсутствие HDV-Ab; HBV-DNA исследовали у 19 больных, HCV-RNA

–у 20;

–группа BCD, включавшая 9 больных, имевших HBsAg, HCV-Ab и HDV-Ab. HBV-DNA и

Российский журнал

HCV-RNA исследовали у 7 больных данной группы.

У 79 больных, у которых обнаружен HBsAg, исследованы HBeAg и HBeAb методом ИФА.

Для изучения влияния сочетания вирусов на репликативную активность каждого из них сравнивали частоту обнаружения маркеров репликации в группах больных с одиночной и сочетанной инфекцией в момент установления диагноза. Для изучения взаимовлияния вирусов при длительном течении ХСИ оценивали динамику маркеров репликации (HBV-DNA, HCV-RNA) и сероконверсии (HBeAb, HBsAb) в зависимости от возраста больных.

В качестве границ возрастных интервалов выбраны 25 и 75% перцентили (24 года и 48 лет). Оценивали степень достоверности различий между сравниваемыми величинами по критерию согласия χ2 (хи-квадрат) К. Пирсона (Pearson) и существенность связи между отдельными показателями (метод корреляции рангов Спирмена ρ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота обнаружения маркеров репликации HBV не отличалась в группах больных с сочетанной инфекцией HBV/HCV и моноинфекцией HBV. Частота обнаружения HBV-DNA была сравнима также в группах В* и В*С. HBeAg и HBV-DNA существенно реже обнаруживались в сыворотке крови больных, имевших HDV-Ab. HCV-RNA реже определялась при инфекции двумя и особенно тремя вирусами (табл. 1).

Таким образом, не удалось выявить влияния инфекции HCV на репликативную активность HBV. Репликация HCV уменьшалась под влиянием HBV. Репликативная активность как HBV, так и HCV уменьшалась под влиянием суперинфекции HDV.

Частота обнаружения геномов HBV и HCV в группах больных с соответствующими моноинфекциями не менялась в зависимости от возраста (табл. 2).

В группе больных с сочетанной инфекцией HBV/HCV(HDV) с увеличением возраста учащалось обнаружение HCV-RNA при одновременном уменьшении частоты выявления HBVDNA. Возрастная динамика сероконверсий в HBe- и HBs-системах подчинялась противоположной закономерности: частота сероконверсий увеличивалась с возрастом у больных с моноинфекцией HBV и не менялась существенно у больных с ХСИ. Различий в частоте обнаружения HBsAb, HBeAb, HBV-DNA и HCV-RNA в зависимости от пола не обнаружено.

У 3 из 13 больных с сочетанной инфекцией HBV/HDV сохранялись маркеры репликации HBV, у 2 имелись HBcAb IgM. У 2 больных этой группы в сыворотке крови обнаружена HCVRNA в отсутствие HCV-Ab, что не исключает сочетанной инфекции третьим вирусом.

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

4/2000

69

У 7 из 9 больных ХЗП, инфицированных тремя вирусами, исследованы HCV-RNA и HBVDNA в сыворотке крови, обнаружение которых чередовалось: у 5 больных обнаружена HBVDNA в отсутствие HCV-RNA, у 2 других присутствовала HCV-RNA, HBV-DNA не найдена. У всех 9 больных имелась высокая репликативная активность, как минимум, одного РНК-содержа- щего вируса. Одновременной репликации всех трех вирусов не отмечено.

Из 23 больных, имевших HBsAg и HCV-Ab, у 8 обнаружены маркеры репликации HBV, у 14 – HCV-RNA, у 4 геномы обоих вирусов присутствовали в сыворотке одновременно. У 8 человек из группы В*С (HCV-Ab+, HBV-Ab+, HBsAg-) в сыворотке крови обнаружена HBV-DNA, у 4 из них отсутствовала HCV-RNA.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Мы имели возможность оценить частоту сероконверсий в антигенных системах HBV и наличие вирусных нуклеиновых кислот (НК) в сыворотке, используя качественную ПЦР.

Виремия характеризует сывороточный пул вируса и является результатом двух основных процессов: вирусной репликации и цитолиза (часть вирусной НК в кровотоке может не быть вирионассоциированной, но являться следствием повышенного высвобождения ее из некротизированных гепатоцитов), установление причинно-след- ственных связей между которыми не всегда возможно.

В качестве причин возможного отсутствия виремии при наличии HBV в ткани печени могут обсуждаться:

–колебание уровня циркулирующего вириона

спадением его ниже порогового уровня чувствительности в момент забора проб;

–связывание с HBsAb при их высоком титре и быстрое удаление из циркуляции;

–латентные эписомальные формы вируса при отсутствии транскрипции и репликации его, а также фаза интеграции в геном гепатоцита как результат предшествующей инфекции.

HCV, являясь РНК-содержащим вирусом, не способен к интеграции в геном хозяина и непрерывно реплицируется. При этом отсутствие обнаружения HCV-RNA в сыворотке крови подразумевает тканевую, в том числе внепеченочную репликацию вируса. Непосредственное суждение об уровне репликации вируса возможно только на основании обнаружения внутриклеточных продуктов трансляции. Виремия, как и антигенемия, является косвенным маркером репликации.

Работы, посвященные оценке репликации вирусов при ХСИ основываются главным образом на сравнении частоты виремии и антигенемии у больных с одиночной и сочетанной инфекциями.

Уменьшение репликации HBV под влиянием суперинфекции HCV у лиц старшего возраста

признается большинством исследователей: у больных с HCV-Ab признаки репликации HBV (HBeAg и/или HBV-DNA в сыворотке крови [8, 25], HBcAg в ткани печени [19]) отмечались достоверно реже, а титры HBV-DNA и HBsAg [25] были ниже, чем при моноинфекции HBV.

J.-P. Zarski и соавт. [36] обнаружили более низкий уровень HCV-RNA, оцененный количественно у больных с сочетанной инфекцией HBV/HCV, имеющих HBV-DNA в сыворотке крови, чем в HBV-DNA-отрицательных случаях. Эти данные подтверждаются более высокой частотой обнаружения HCV у больных ХЗП при наличии HBV-Ab в сыворотке крови, чем у больных, имеющих HBsAg в регионе, эндемичном по инфекции HBV [32].

Имеются наблюдения, демонстрирующие полное прекращение репликации HBV, а также продукции и секреции HBsAg при суперинфекции HCV, что согласуется с результатами, полученными ранее в экспериментах на шимпанзе [2, 20, 33]. T.L. Fong и соавт. [10], S. Sato и соавт. [25] обнаружили уменьшение активности ДНК-поли- меразы HBV при сочетании с HCV.

Имеются противоположные данные, свидетельствующие об отсутствии влияния HCV на HBV [5] и возможности подавления HBV репликативной активности HCV [23]. M. Loda и соавт. [21] отмечают более частые рецидивы инфекции HCV при исходной моноинфекции HCV, чем при сочетанной инфекции HBV/HCV у больных, подвергшихся трансплантации печени.

В последнем случае гепатит чаще был связан с рецидивом HBV, чем с HCV, что может свидетельствовать о подавлении HBV активной репликации HCV, когда оба вируса находятся в одинаковых по отношению ко времени инфицирования ими здоровой печени условиях (коинфекция).

Мы не обнаружили, как другие исследователи [8, 22, 25], более низкую частоту HBeAg при сочетанной инфекции HBV/HCV, чем при моноинфекции HBV, возможно, вследствие сравнительно более молодого возраста обследованной нами популяции больных. Известно, что с возрастом увеличивается не только частота суперинфекции HCV, но и precor/cor-мутантная линия HBV имеет тенденцию замещать дикую популяцию [31].

Тот факт, что частота спонтанных сероконверсий в антигенных системах HBV у хронических вирусоносителей со временем увеличивается, не является необычным. Не удивительно также, что частота обнаружения HBV-DNA и HCV-RNA в группах моноинфекций HBV и HCV не зависит от возраста пациентов.

Интересно, что у наших больных с сочетанной инфекцией HBV/HCV частота сероконверсий в антигенных системах HBV практически не изменялась с течением времени. Кроме того, у больных с сочетанной инфекцией HBV/HCV(HDV) с увеличением возраста увеличивался сывороточ-

Российский журнал

70

4/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии