6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (30)

Новости колопроктологии

13.Short Chain Fatty Acides// Congress Short Report Falk Symposium, comp. by Scheppach W. – Strasbourg, 1993. – 50 p.

14.Siavoshian S. et al. Butyrate and trichostatin A effects on the proliferation/differentiation of humen intestinal epithelial cells: induction

of cyclin D3 and p21 expression // Gut. – 2000. – Vol.46. – P. 507–514.

Short chain fatty acids at the mucosa and contents of large intestine in patients with colorectal cancer: pathogenetic and diagnostic aspects

Topchy S.N., Ardatskaya M.D., Bashankayev N.A.,

Lipnitsky Ye.M., Minushkin O.N.

Contents of short chain fatty acids (SCFA) at patients with colorectal cancer (CRC) in the large intestine mucosa (LIM) and feces was studied by the method of gas liquid chromatography (GLCG) analysis. Investigation was carried put in 82 patients, that underwent surgery for CRC, with right side (24) and left hand (58) location of tumor. Adenocarcinoma of different differentiation degrees was diag nosed by histology. The control group included basically healthy 40 persons.

Obtained data have shown characteristic changes of SCFA qualitative content at LIM in patients with CRC according to localization of tumor, degree of its differenti ation and stage of intestinal wall invasion. The definite pattern of the changes allows to look for metabolites in feces as a CRC screening method.

Key words: colorectal cancer, short chain fatty acids, pathogenesis, diagnos tics, microbiocenosis.

81

Обмен опытом

УДК 616.36 002.2 085.322:582.998.2

Возможности применения экстракта артишока у больных хроническим

алкогольным гепатитом

И.Д. Лоранская, Л.Г. Ракитская, Л.Д. Мамедова

(Кафедра гастроэнтерологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва)

Алкогольные поражения печени – одна из актуальных проблем современ ной медицины, остающаяся предметом изучения на протяжении многих лет. В статье сообщается об опыте применения гепатопротектора растительного происхождения – хофитола в комплексном лечении 30 больных хроническим алкогольным гепатитом. Показана терапевтическая эффективность препара та (улучшение субъективного состояния, нормализация биохимических пока зателей крови).

Ключевые слова: алкогольные поражения печени, хронический алкоголь ный гепатит, гепатопротекторы, хофитол.

лкогольные		поражения		ющих повреждению печени. При				Диагноз алкогольного пора-
печени и их лечение явля-				хронической алкогольной инток-				жения печени ставится на осно-
Аются актуальной пробле-				сикации	образуются	свободные		вании	анамнеза, клинических
мой современной		медицины в		радикалы, которые действуют на				данных, результатов обследова-
связи с большой распространен-				печень благодаря стимуляции				ния больных и морфологическо-
ностью	патологии	во многих		перекисного окисления липидов				го исследования биоптатов пече-
странах и тенденцией к посто-				(ПОЛ), сенсибилизируют Т-лим-				ни. Морфологические измене-
янному росту числа больных.				фоциты с высвобождением про-				ния при стеатозе печени харак-
Патогенез алкогольного пора-				воспалительных		цитокинов		теризуются мелко- и крупнока-
жения	печени обусловлен		как	(прежде всего TNF-α) [1, 5].				пельными отложениями жира в
прямым	гепатотоксическим		дей-	Ацетальдегид вызывает акти-				гепатоците, при алкогольном ге-
ствием алкоголя, так и дефици-				вацию клеток Ито, синтезирую-				патите	отмечаются баллонная
том ферментов, метаболизирую-				щих коллаген, стимуляцию ак-				дистрофия гепатоцитов, некроз
щих алкоголь – алкогольдегид-				тиватора	синтеза	коллагена,		гепатоцитов		в	центролобуляр-
рогеназы (АДГ) и альдегиддегид-				трансформирующего			фактора	ной зоне, отложение алкоголь-
рогеназы (АЛДГ), что приводит				роста β1, активацию клеток				ного гиалина и периваскуляр-
к повышению уровня ацетальде-				Купфера, гипоксию		и	некроз	ный фиброз. Дальнейшее про-
гида в крови (метаболита алкого-				клеток. Следствием этого явля-				грессирование			фиброза приво-
ля), главного фактора в развитии				ется формирование фиброза, а				дит к нарушению архитектони-
алкогольного гепатита [1, 5, 6,				затем цирроза печени. Алко-				ки печени и развитию цирроза
8]. Кроме того, метаболизм эта-				гольная болезнь печени включа-				[3, 4].
нола осуществляется через систе-				ет следующие формы:				Лечение при алкогольной бо-
му микросомального этанолового				– жировая дистрофия пече-				лезни	печени		представляет
окисления (МЭОС), при нару-				ни (стеатоз);				большие трудности, так как его
шениях в которой также образу-				– алкогольный гепатит;				основой является полный отказ
ется большое количество токси-				– алкогольный фиброз печени;				от приема алкоголя, и именно
ческих метаболитов, способству-				– алкогольный цирроз печени.				этот принцип		определяет даль-

82

Обмен опытом

нейший

прогноз

заболевания.

Материал и методы

сывороточных трансаминаз в 4

Питание должно быть полно-

исследования

раза

(соответственно

АлАТ

ценным в связи с дефицитом у

205±64 и 186±57 Ед/л, АсАТ

больных

белков,

витаминов и

При подборе больных хрони-

168±55 и 118±58), содержания

микроэлементов.

Важным

мо-

ческим

алкогольным

гепатитом

ГГТП – в 3–5 раз (248±68 и

ментом в медикаментозной тера-

прежде

всего

принимались во

150±63 Ед/л), общего билиру-

пии является назначение гепато-

внимание анамнестические дан-

бина – в 3 раза (64±20 и 72±29

протекторов [2, 5, 7].

ные: количество и качество су-

мкмоль/л), уровни

щелочной

С этой целью мы назначали

точного употребления алкоголя,

фосфатазы и общего белка бы-

больным хроническим алкоголь-

длительность его приема, воз-

ли в пределах нормы. При УЗИ

ным гепатитом препарат, содер-

раст, в котором пациент стал си-

у всех больных выявлены диф-

жащий флавоноиды (хофитол).

стематически

принимать

алко-

фузные изменения в печени, ге-

Препарат, полученный из экс-

гольные напитки. Исключались

патомегалия различной степени.

тракта свежих листьев артишо-

другие этиологические факторы

При

гепатобилисцинтиграфии

ка – Cynara scolymus, обладает

– вирусные, иммунные, метабо-

определялись показатели, отра-

прямым влиянием на печень и

лические,

лекарственные.

жающие нарушения секреторно-

почки, а также на другие орга-

В клинической

картине

учиты-

экскреторной функции печеноч-

ны и системы организма. Мно-

вались

многоорганность

пора-

ных клеток (Т печ. макс. – вре-

гочисленные

клинические

ис-

жения, астенический синдром и

мя

максимального

накопления

следования, проведенные в ме-

вегетативные расстройства. Ди-

радиофармпрепарата в печени и

дицинских и научно-исследова-

агноз

подтверждался

биохими-

Т 1/2 печ. – время полувыведе-

тельских учреждениях подтвер-

ческими анализами: повышени-

ния радиофармпрепарата из пе-

дили

его

гепатопротективный,

ем в сыворотке крови уровня

чени).

желчегонный,

антитоксический

билирубина,

активности

транс-

и диуретический эффект [5].

аминаз (АлАТ, АсАТ), содержа-

Результаты

Действие хофитола обуслов-

ния гамма-ГТП (ГГТП),

нару-

исследования

лено входящими в его состав

шением липидного обмена. Про-

биологически активными компо-

водились ультразвуковое иссле-

Пациенты

основной

группы

нентами – кофеоловой и хин-

дование и гепатобилисцинтигра-

получали по 2 таблетки хофито-

ной

кислотами,

флавоноидами,

фия.

ла 3 раза в день перед едой в те-

секвитерпенлактоном,

инули-

Было обследовано 30 боль-

чение 28 дней. Всем больным,

ном, витаминами А, С, группы

ных хроническим алкогольным

кроме того, назначалась метабо-

В, макро- и микроэлементами

гепатитом – 25 мужчин и 5 жен-

лическая

терапия

(витамины

(железо, магний).

щин в возрасте от 34 до 65 лет

группы В, С, рибоксин, 5% глю-

Антиоксидантными свойства-

(средний возраст 46 лет), кото-

коза). Контроль биохимических

ми объясняется

цитопротектив-

рые принимали хофитол (основ-

анализов проводился через 2 и

ный эффект препарата, влияние

ная

группа).

Контрольную

4 нед, УЗИ – через 4 нед. В ос-

на стабилизацию клеточных мем-

группу составляли 20 пациентов

новной группе на фоне приема

бран, вследствие чего его относят

с хроническим алкогольным ге-

хофитола у 95% (28 из 30) па-

к гепатопротекторам. Хофитол

патитом: 18 мужчин и 2 женщи-

циентов

наблюдалась

положи-

улучшает

антитоксическую

ны в возрасте от 30 до 70 лет

тельная динамика: чувство тя-

функцию

печени,

увеличивает

(средний 49 лет), которым хо-

жести

в

правом

подреберье

выработку коферментов

гепато-

фитол не назначали. В основ-

уменьшилось

у 90%

больных

цитами, что приводит к защите

ной группе 21 больной (70%)

(19 из 21), боли в животе стих-

печеночных клеток от алкоголя,

жаловался на чувство тяжести в

ли у всех больных, диспептиче-

пищевых и лекарственных ингре-

правом подреберье, 15 (50%) –

ские симптомы исчезли у 80%

диентов, блокирует образование

на периодические боли в правом

(11 из 15). В контрольной груп-

ацетальдегида. По данным боль-

подреберье,

у

15

пациентов

пе улучшение на фоне лечения

шинства

исследователей,

препа-

(41%) наблюдались диспептиче-

отмечалось у 80% пациентов (16

рат обладает желчегонным эф-

ские симптомы (горечь во рту,

из 20), тяжесть в правом подре-

фектом, обусловленным его хо-

отрыжка). В контрольной груп-

берье уменьшилась у 70% боль-

леретическим

действием,

оказы-

пе тяжесть в правом подреберье

ных (8 из 12), боли стихли у 6

вает влияние на метаболизм ли-

отмечалась у 12 больных (60%),

(70%),

диспептические

симпто-

пидов и холестерина.

боли в правом подреберье у 8

мы – у 4 (50%). В биохимичес-

Целью

исследования

яви-

(40%),

диспепсические симпто-

ких анализах пациентов основ-

лось

изучение

эффективности

мы также у 8 (40%).

ной группы отмечалось досто-

хофитола в комплексном лече-

В биохимических анализах у

верное

уменьшение

активности

нии больных хроническим алко-

пациентов обеих групп обнару-

сывороточных

трансаминаз –

гольным гепатитом.

жено

повышение активности

АлАТ с 205±64 до 86±21 Ед/л

83

Обмен опытом

Динамика биохимических показателей сыворотки крови у больных хроническим алкогольным гепатитом на фоне приема хофитола

		Основная группа			Kонтрольная группа
Показатель (норма)	До		Через	Через	До	Через	Через
	лечения		2 нед	4 нед	лечения	2 нед	4 нед
АлАТ (0–45 ЕД/л)	205±64		86±21	45±14,5	186±57	106±56	74,2±24,5
АсАТ (0–45 ЕД/л)	168±55		72±24	68±21	118±58	98±39	81±28
ГГТП (0–50 Ед/л)	248±68		83±24	50±14	150±63	92±31	71±20,1
Билирубин (5–21 мкмоль/л)	64±20		24±12	21±11	72±29	53±24,1	38±19

(р<0,05), АсАТ с 168±55 до 72±24 (р<0,05), снижение уровня ГГТП с 248±68 до 83±24 Ед/л (р<0,05), общего билирубина с 64±20 до 24±12 мкмоль/л (р<0,05).

В контрольной группе эти изменения были менее выраженными: АлАТ с 186±57 до 106±56 Ед/л (р<0,05), АсАТ с 118±58 до 98±39 (р>0,05), ГГТП с 150±63 до 92±31 Ед/л (р<0,05), общий билирубин с 72±29,1 до 53±24,1 мкмоль/л (р<0,05). Через 4 нед в основ-

Список литературы

1.Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Алкогольная болезнь печени // Рос. мед. журн.

– 2001. – Т. 3, № 2. – С. 61–65.

2.Григорьев П.Я., Яковенко Э.П.

Краткое формулярное руководство по гастроэнтерологии и гепатологии. – М., 2003. – С. 106–108.

3.Ильченко Л.Ю., Винницкая Е.В.

Повреждение клеточных мембран при алкогольном и неалкогольном

ной группе отмечалась нормализация показателей АлАТ, ГГТП и билирубина, в то время как в контрольной они оставались несколько повышенными (см. таблицу).

Заключение

Анализ полученных данных свидетельствует о клинической эффективности хофитола в комплексной терапии хронических алкогольных гепатитов. У больных, получавших хофитол, зна-

чительно быстрее наступило улучшение субъективного состояния, снижался уровень ферментов в крови, что подтверждает гепатопротективное и антитоксическое действие препарата. Хофитол хорошо переносится больными, побочных эффектов при его приеме не отмечается, что позволяет рекомендовать назначение данного средства в комплексной терапии больных хроническим алкогольным гепатитом.

стеатогепатитах и их коррекция

//Экспер. и клин. гастроэнтерол.

– 2002. – № 1. – С. 64–65.

4.Маевская М.В. Алкогольная болезнь печени // Consilium medicum. – 2002. – Т. 3, № 6. – С. 256–260.

5.Махов В.М. Алкогольная болезнь печени и поджелудочной железы

//Практикующий врач. Гастроэнтерология, гепатология. – 2004.

– № 1. – С. 22–26.

6.Abittan C., Lieber C. Alcoholic liver disease // Clin. Perspect. in

Gastroenterol. – 1999. – Sept.–

Oct. – P. 257–263.

7.Lieber C. Alcoholic liver disease: new insight in pathogenesis lead to new treatments // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 32, N 1 (suppl). – P. 113–128.

8.Sherlock S., Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary system //

Tent. edition. – 1997. – P. 385–400.

Artichoke extract for treatment of patients with chronic alcoholic hepatitis

Loranskaya I.D., Rakitskaya L.G., Mamedova L.D.

Alcoholic lesions of the liver is one of actual problems of the modern medicine, that is studied for many years. Article presents the experience of application of chophytol a plant hepatoprotector the combined treatment of 30 patients with chronic alcoholic hepatitis. Therapeutic efficacy of the drug (improvement of patients state, normalization of blood biochemical parameters) was shown.

Key words: alcoholic liver disease, chronic alcoholic hepatitis, hepatoprotec tors, chophytol.

84

Обмен опытом

УДК 616.341 002 031.84 073.75

Современные рентгеноконтрастные методы исследования в диагностике болезни Крона тонкой кишки

И.П. Королюк, Н.Ф. Поляруш

(Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики Самарского государственного медицинского университета)

Актуальность проблемы своевременного распознавания болезни Крона тонкой кишки обусловлена увеличением частоты этого заболевания в послед ние годы и возможностью стабилизировать воспалительный процесс на ран них стадиях развития. Методами диагностики заболевания являются интести носкопия и рентгенологическое исследование тонкой кишки с контрастирова нием. Из за технических сложностей проведения эндоскопической процеду ры и невысокого процента положительного результата гистологического исследования биоптатов до настоящего времени основным и доступным методом распознавания этой болезни остается метод рентгенодиагностики.

Ключевые слова: рентгенологическое исследование, болезнь Крона, диагностика.

	елью нашей работы яви-	кой кишки проведено для под-				скопия, у 3 из них подтвержден
	лось повышение диагнос-	тверждения установленного ра-				диагноз болезни Крона терми-
	Цтической эффективности	нее диагноза БК, 35 пациентов				нального	отдела	подвздошной
	рентгенологического исследова-	(79,6%) были направлены с дру-				кишки.
	ния по выявлению болезни Кро-	гими диагнозами (анемия неяс-				У 24 человек для обследова-
	на (БК) на основании внедре-	ного	генеза, спаечная болезнь,			ния использовался метод зондо-
	ния в клиническую практику со-	опухоль брюшной полости, холе-				вой энтерографии с применени-
	временных методов контрасти-	цистит,		панкреатит,	гастродуо-	ем улучшенного состава барие-
	рования тонкой кишки с приме-	денит, энтерит, колит, хрониче-				вой взвеси (200 г сульфата ба-
	нением оригинальных высоко-	ский аппендицит) или без како-				рия, 100 мл 0,3% раствора на-
	качественных контрастных ве-	го-либо		предположительного		трий-карбоксиметилцеллюлозы,
	ществ.	диагноза. Длительность заболе-				2,5 г цитрата натрия, 5–6 мл эс-
		вания у обследованных боль-				пумизана) и инфузионной сис-
	Материал и методы	ных	составляла от		3 нед до	темы для последовательного
		7 лет. Большинство из них не-				введения в просвет тонкой киш-
	исследования
		однократно и безуспешно про-				ки бариевой взвеси и воздуха
	Рентгенологическими мето-	ходили лечение по поводу одно-				(патент на полезную модель №
	дами обследовано 322 пациента	го из указанных заболеваний.				31327 от 23 декабря 2002 г.).
	с клинической картиной различ-	Всем больным до проведения				Исследование включает в себя
	ных заболеваний пищеваритель-	рентгенологического			исследова-	несколько	взаимодополняющих
	ной системы, среди которых бо-	ния тонкой кишки			выполнены	этапов – контрастирование тон-
	лезнь Крона обнаружена у 44	фиброгастродуоденоскопия,				кой кишки в фазу рельефа, по-
	человек (13,7%). Больные были	рентгеноконтрастное исследова-				лутугого,	тугого	наполнения и
	в возрасте от 12 до 62 лет (сред-	ние толстой кишки, ультразву-				двойного	контрастирования.
	ний 32,48±1,96 года). Преобла-	ковое	исследование		брюшной	В 10 случаях применялся пре-
	дали лица женского пола (29).	полости; 15 пациентам осуще-				парат «Ентеро-вью». Метод яв-
	У 9 больных исследование тон-	ствлена фиброколоноинтестино-				ляется неинвазивным. Препарат

85

Обмен опытом

а		б		в

Рис. 1. Больная Ю., 28 лет, направлена на исследование тонкой кишки с диагнозом: болезнь Крона. Больна 7 мес. Исследование методом зондо вой энтерографии: а – илеоцекальный отдел слабо контрастирован (по казано стрелкой) из за избыточного количества слизи в просвете кишки и симптома гипермотильности; б – отмечается спазм и выпрямление терминального отдела подвздошной кишки, нечеткое изображение рель ефа слизистой оболочки из за слизи (стрелка), граница поражения под черкнута, купол слепой кишки спазмирован; в – кратковременное рас ширение просвета терминальной петли, выявляются утолщенные и изви тые складки слизистой оболочки (стрелка). Заключение: болезнь Крона, стадия воспаления

равномерно контрастирует тон-					тельный процесс локализовался
кую кишку на			значительном		в терминальном отделе под-
протяжении, отчетливо выявля-					вздошной кишки, у 2 – в левых
ет структуру слизистой оболоч-					отделах подвздошной части тон-
ки и петли тонкой кишки при					кой кишки, у 16 распространял-
их суперпозиции, обладает эф-					ся на купол слепой кишки. Ре-
фектом	двойного		контрастиро-		цидив болезни Крона после хи-
вания. У 10 больных тонкая					рургического			лечения		выявлен
кишка исследована методом ус-					у 3 человек.
коренного фракционного кон-					При обследовании пациентов
трастирования		с	применением		с клинической картиной острой
фармакологических,				физиоло-	стадии болезни Крона терми-
гических факторов, стимулиру-					нального		отдела		подвздошной
ющих	эвакуаторно-моторную				кишки	в	пораженном			сегменте
функцию тонкой кишки с ис-					определялось скопление слизи и
пользованием		бариевой взвеси			быстрое перемещение контраст-
повышенной плотности и адге-					ной массы в восходящий отдел
зивной	способности.			Целена-	ободочной		кишки (рис.				1, а).
правленные УЗИ и компьютер-					При дальнейшем				исследовании
ная томография (КТ) зоны по-					выявлено		изменение				тонуса
ражения после рентгеноконтра-					кишки:	чередование				спазма и
стного	исследования			тонкой	гипотонии		воспаленного				участ-
кишки выполнены 5 пациентам.					ка. По мере эвакуации слизи из
					терминального				отдела		под-
Результаты					вздошной кишки в слепую от-
					четливо обнаруживалось харак-
исследования
					терное	для		воспалительного
На	ранней	стадии		развития	процесса		изменение			рельефа
БК диагностирована у 37 чело-					слизистой оболочки. При этом у
век. В	стадии	стенозирования			большинства пациентов (26) вы-
заболевание обнаружено у 4 па-					явлены утолщение и деформа-
циентов, в том числе одно на-					ция складок слизистой оболоч-
блюдение в стадии образования					ки (рис. 1, б, в), у некоторых
свищей. У 39 больных воспали-					больных (9) – увеличение лим-

фатических фолликулов в виде дефектов наполнения до 0,5 см в диаметре (рис. 2, а, б). У 12 человек определялся спазм слепой кишки. В процессе исследования отмечались моделирование рельефа слизистой оболочки соответственно состоянию тонуса кишки (см. рис. 1, 2) и расправление купола слепой кишки, что свидетельствовало о начальной стадии заболевания. Изъязвление характеризовалось точечным скоплением бариевой взвеси и отеком слизистой оболочки вокруг. Тонус кишки в области поражения был снижен, на рельефе имелось множество мелких (0,2–0,3 см) дефектов наполнения за счет увеличенных лимфатических элементов (рис. 3). Контрастирование тонкой кишки препаратом «Ентеровью» выявляло пораженный сегмент в состоянии длительной гипотонии. Из-за избыточного скопления слизи в просвете кишки тень ее была малоинтенсивной, рельеф слизистой оболочки – сглажен (рис. 4).

		а				б

Рис. 2. Больная С., 44 лет, в течение 7 лет наблюдается у гастроэнтеро лога с диагнозом: энтерит. Иссле дование методом зондовой энте рографии: а – спазм терминаль ного отдела подвздошной кишки, резкая граница поражения; мел копетлистый и нечеткий рельеф слизистой оболочки (стрелка); б – при снижении тонуса пораженно го фрагмента четко выявляются лимфатические фолликулы в виде дефектов наполнения от 0,3 до 0,5 см в диаметре (стрелка). Купол слепой кишки интактен. Заключе ние: болезнь Крона, стадия воспа ления

86

Обмен опытом

У всех больных при пальпации

области поражения

отмечалась

локальная болезненность.

При формировании стеноза

пораженного отрезка кишки на-

блюдалось его укорочение, вы-

прямление и сужение. Складки

слизистой оболочки принимали

продольное направление,

сгла-

живались, сближались (рис. 5,

а, б). На слизистой оболочке

обнаруживались округлые

де-

фекты наполнения до 1 см в ди-

аметре, которые не моделирова-

лись в процессе исследования –

признаки формирующегося

ре-

льефа в виде «булыжной мосто-

Рис. 3. Больная Б.,14 лет, поступи

Рис. 4. Больная Т., 42 лет, в течение

вой» (рис. 5, б).

ла в стационар с диагнозом: ане

6 мес безуспешно лечилась по по

При выраженной

стриктуре

мия неясного генеза. Исследова

воду острого холецистита. Рентге

кишечной трубки (до 0,2 см) и

ние методом ускоренного фракци

нологическое исследование тон

свищах (до 0,1 см) наиболее ин-

онного контрастирования: терми

кой кишки препаратом «Eнтеро

формативным

оказался

метод

нальный отдел подвздошной киш

вью»: илеоцекальный отдел распо

зондовой энтерографии с при-

ки гипотоничен, на слизистой обо

ложен на уровне L3–L4, терми

лочке

определяется

множество

нальный отдел подвздошной киш

менением бариевой взвеси высо-

мелких (0,2–0,4 см в диаметре) де

ки гипотоничен, расширен до

кой плотности и адгезивной спо-

фектов

наполнения,

точечные

4,0 см, содержит слизь, складки

собности (рис. 6). Полученные

скопления бариевой взвеси с при

слизистой оболочки не выявляют

данные были подтверждены при

знаками отека вокруг (стрелка).

ся (стрелка). Заключение: болезнь

целенаправленном (с указанием

Заключение: болезнь Крона, ста

Крона, стадия воспаления

дия воспаления и изъязвления.

зоны

поражения)

использова-

Данные рентгенологического ис

нии КТ (рис. 7) и при оператив-

следования подтверждены при

ном

вмешательстве

(рис.

8).

фиброколоноинтестиноскопии

УЗИ в плане выявления указан-

ной патологии было менее ин-

формативным (рис. 9).

Спаечная деформация петель

тонкой кишки как осложнение

болезни Крона особенно на-

глядно визуализировалась

при

контрастировании

тонкой

киш-

ки препаратом «Ентеро-вью».

Это

обусловлено

уникальной

способностью

контрастного

ве-

щества обеспечивать дифферен-

цированное изображение насло-

ившихся петель (рис. 10).

Рис. 5, а. Больной С., 21 года, на

правлен на исследование тонкой

кишки с диагнозом: болезнь Крона.

Диагноз установлен клинически и

а

б

при

фиброколоноинтестиноско

пии. Болен 4 года. Исследование

методом зондовой энтерографии,

фаза двойного контрастирования: терминальный отдел подвздошной кишки укорочен, сужен, выпрямлен, складки слизистой оболочки сглажены, граница поражения отчетливая (стрелка), купол слепой кишки умень шен, не расправляется воздухом. Заключение: болезнь Крона, стадия формирования стеноза

Рис. 5, б. Больной А., 18 лет, поступил в стационар с диагнозом: спаечная болезнь, в анамнезе – аппендэкто мия. Исследование методом зондовой энтерографии: при двойном контрастировании определяются укороче ние, выпрямление и сужение терминального отдела подвздошной кишки, деформированный рельеф слизистой оболочки, единичные дефекты на рельефе овальной формы крупного размера (стрелка), четкая граница пора жения. Заключение: болезнь Крона, стадия формирования стеноза

87

Обмен опытом

		а				б

Рис. 6. Больная М., 19 лет, направлена на исследование тонкой кишки с диагнозом: болезнь Крона. Диагноз установлен при аппендэктомии. Больная не лечилась. Через 6 мес после операции на коже в правой пахо вой области появился свищ. Исследование методом зондовой энтерогра фии: а – в горизонтальном положении больной: терминальный отдел подвздошной кишки слабо контрастирован в виде длинного (15 см), узко го (0,2–0,5 см) шнура (угловая стрелка), проксимальные петли расшире ны до 6 см, прилежащая петля фиксирована и изогнута в сторону пора жения (медиальная стрелка). От нее в сторону суженного отрезка кишки и далее (латеральная стрелка) прослеживается нитевидная тень свищево го хода. Слепая кишка не заполнилась бариевой взвесью; б – в верти кальном положении больной: обнаружены деформированный и умень шенный купол слепой кишки, соединяющаяся с ним и со свинцовой мет кой на коже нитевидная тень свищевого хода (стрелки). Заключение: бо лезнь Крона, стадия стеноза, осложнившаяся спаечным процессом, тон ко толстокишечным и наружным свищами

Диагностика рецидива болез-	нологическое наблюдение за со-
ни Крона после хирургического	стоянием резецированной под-
лечения и динамическое рентге-	вздошной кишки в течение 3–5
	лет выявило неуклонное про-
	грессирование патологического
	процесса в отрезке кишки вбли-
	зи илеотрансверзоанастомоза.
	Полученные данные наглядно

Рис. 9. То же наблюдение. УЗИ илеоцекальной области. Опреде ляется зона смешанной эхогенно сти, малоподвижная, размером 7,1×2,1 см, без просвета внутри, возможно, спаянная с окружаю щими тканями. Свищевой ход ви зуализировать не удалось

иллюстрировали морфологические признаки заболевания – от изъязвления до укорочения и стриктуры пораженного фрагмента. При этом наблюдалась динамика картины «булыжной мостовой»: дефекты наполнения неправильной формы и разного размера по мере нарастания стеноза принимали продолговатые вытянутые по оси очертания, уплощались и при выраженном сужении сглаживались (рис. 11).

Лечение назначалось в соответствии с рентгенологическим диагнозом и клиническими проявлениями болезни. Положительная динамика клинического состояния пациентов и нормализация рентгенологической кар-

	Рис. 7. То же наблюдение. КТ об
	ласти поражения: выявлены рез
	кое сужение просвета и утолще
				а				б
	ние стенки терминального отдела
	подвздошной кишки (до 0,8–
	2,0 см), выраженный спаечный пе
		Рис. 8. То же наблюдение: а – этап операции: в рану выведен поражен
	рипроцесс, наружный свищевой
	ход, сообщающийся с поражен	ный отдел кишечника, определяется конгломерат спаянных и инфильт
	ным участком подвздошной киш	рированных петель в виде опухолевидного образования 6×15 см плотной
	ки, уменьшение в диаметре сле	консистенции, спаянного с окружающими тканями и кожей, брыжейка
	пой кишки, умеренно выраженная	инфильтрирована; б – фрагмент резецированной подвздошной кишки
	инфильтрация брыжейки. Фраг	(макропрепарат). Стенка подвздошной кишки утолщена до 1,0–1,5 см,
	мент подвздошной кишки подпаян	просвет уменьшен до 0,2–0,3 см (стрелка). Гистологический диагноз: бо
	к передней брюшной стенке	лезнь Крона

88

Обмен опытом

	а				б

Рис. 10. Больной К., 12 лет, направлен на исследование тонкой кишки с диагнозом: болезнь Крона. Диагноз установлен при аппендэктомии. Больной не лечился. Исследование с препаратом «Eнтеро вью»: а – кон гломерат неподвижных с нарушенной архитектурой наслоившихся пе тель подвздошной кишки, они видны раздельно за счет четкой визуали зации межпетельных пространств (стрелка), просвет их расширен, кон туры неровные, содержат газ и химус; б – терминальный отдел под вздошной кишки сужен, вытянут (стрелка), на рельефе единичные де фекты наполнения, купол слепой кишки резко уменьшен в размерах. Заключение: болезнь Крона илеоцекального отдела кишечника, стадия формирующегося стеноза, спаечный перипроцесс

тины зоны поражения при контрольных исследованиях тонкой кишки служили критериями правильной диагностики заболевания. В работах ряда авторов [6, 9, 10] основным показателем тяжести патологического процесса также считается клиническое состояние больного, а подтверждением правильности диагноза – эффект от противовоспалительной терапии,

В ходе анализа диагностической эффективности рентгеноконтрастного исследования тонкой кишки с позиций доказательной медицины [3, 16] были выявлены наиболее высокие показатели информационных операционных характеристик метода зондовой энтерографии и метода с применением препарата «Ентеро-вью». Чувствительность, специфичность и точность этих методов составила соответственно 99,8, 99,4, 99,4 и 99,8, 98,5, 98,0%, аналогич-

Рис. 11. Больной Б., 47 лет. Опериро

ван по поводу болезни Крона илео

цекального отдела: а – исследова

ние через год после операции мето

дом зондовой энтерографии, фаза

тугого наполнения: отрезок под

вздошной кишки перед илеотранс

верзоанастомозом на протяжении

25 см гипотоничен, расширен, кон

туры его неровные из за множества

щелевидных язв и краевых дефек

тов наполнения; б – через 6 мес по

сле курса противовоспалительной

терапии.

Исследование

методом

зондовой

энтерографии,

двойное

контрастирование тонкой кишки:

а

б

выявлено укорочение пораженного

фрагмента до 17 см, на рельефе и по

контуру кишки определяются де

фекты наполнения округлой формы

– рельеф слизистой оболочки в ви

де «булыжной мостовой»; в – ис

следование тонкой кишки методом

ускоренного фракционного контра

стирования еще через год. Больной

не лечился. Пораженный отрезок

кишки укорочен до 13 см, сужен до

1,2 см, контуры его волнистые, на

рельефе выявляются вытянутые по

длине дефекты наполнения, между

ними сглаженный рельеф слизис

той оболочки; г то же наблюдение

еще через год. Исследование мето

в

г

дом ускоренного

фракционного

контрастирования:

пораженный

сегмент подвздошной кишки укорочен до 6 см, сужен до 0,3–0,6 см – с ровными контурами и ригидными стен ками, рельеф слизистой оболочки сглажен. Заключение: рецидив болезни Крона после хирургического лече ния, прогрессирование заболевания от стадии изъязвления до стадии выраженного стеноза

89

Обмен опытом

ные показатели метода ускоренного фракционного контрастирования равнялись 90,0, 98,7 и 94,4%.

Обсуждение

результатов

исследования

У большинства пациентов (79,6%) диагноз болезни Крона установлен нами впервые. Заболевание не было распознано клиницистами и длительно протекало под маской другой патологии пищеварительной системы или диагноз был неясен. Результаты наших исследований подтверждаются полученными ранее сведениями о существовании малосимптомного варианта болезни Крона тонкой кишки [5] и длительном диагностическом периоде у большинства больных [8]. Применяемые нами рентгеноконтрастные методы исследования тонкой кишки позволили обнаружить достоверные рентгенологические признаки заболевания на всех стадиях его развития. Вместе с тем выявлены наиболее высокие показатели информационных операционных характеристик зондовой энтерографии и метода с использованием препарата «Ен- теро-вью». Зарубежные и отечественные авторы [12, 14, 15, 17, 18] также указывают на большие возможности этих методов при распознавании болезни Крона.

Результаты проведенных нами исследований позволили внести некоторые дополнения к известному рентгенологическому симптомокомплексу этого заболевания [1, 7, 14, 15, 18, 21]. Так, у большинства больных в острой стадии болезни Крона наблюдалось не увеличение лимфатических элементов слизистой оболочки [7], а утолщение и деформация складок. Не-

которые авторы [1, 15] к острой стадии болезни Крона относили такие симптомы, как ригидность складок, их уплощение, сближение. В наших исследованиях подобные изменения были обнаружены у пациентов с клинической картиной хронической рецидивирующей формы заболевания. Мы считаем, что такие изменения рельефа слизистой оболочки свидетельствуют о переходе престенотической фазы заболевания в стенотическую. Подтверждением тому было стойкое уменьшение просвета купола слепой кишки.

Выявленная нами рентгенологическая картина стенотической формы болезни Крона полностью совпадала с описанной ранее [1, 7, 20]. Вместе с тем обнаружено, что при развитии стеноза рельеф слизистой оболочки в виде «булыжной мостовой» в отличие от такового в стадии воспаления и изъязвления был обусловлен дефектами наполнения более крупного размера. По мере развития соединительной ткани в стенке кишки они принимали продолговатую форму, уплощались, теряли способность к моделированию и сглаживались.

Что касается современных методов лучевой диагностики, таких как УЗИ и КТ, то следует отметить, что они наиболее информативны в стадии стенозирования и развития спаечного процесса и свищей при целенаправленном применении после установления зоны поражения. При этом КТ обладает большими диагностическими возможностями. Ряд авторов [23, 24] также утверждают, что метод энтерографии превосходит КТ по выявлению ранних повреждений слизистой оболочки и уступает ей по распознаванию трансмурального и экстраинтестинального проявлений болезни Крона.

Полученные нами сведения о рецидиве заболевания после, казалось бы, радикально выполненной операции согласуются с данными литературы [8, 11, 15, 19, 24]. Установленное нами более раннее возникновение рецидива и быстрое прогрессирование болезни у лиц, нарушающих схему лечения, подтверждают мнение Н. Никитиной и соавт. [10] о том, что длительная адекватная противовоспалительная терапия служит профилактике рецидивов заболевания, может уменьшить риск развития стриктур и удлинить дооперационный период.

Выводы

1.Наибольшей диагностической эффективностью при выявлении болезни Крона обладают метод зондовой энтерографии и метод с использованием препарата «Eнтеро-вью». Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки препаратом «Eнтеровью» с учетом неинвазивности методики исследования рекомендуется к более широкому применению в практике.

2.Современные рентгеноконтрастные методы исследования тонкой кишки позволяют получить полную информацию

оразвитии воспалительного процесса, на основании которой возможна своевременная разработка индивидуальной лечебной тактики.

3.Методы УЗИ и КТ наиболее информативны при целенаправленном их применении после рентгеноконтрастного исследования с указанием зоны поражения.

4.Вероятность рецидива болезни Крона после оперативного лечения требует длительного динамического рентгенологического наблюдения за состоянием тонкой кишки.

90