6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (42)

3, 2007		Редакционная
а	б	в

г

д

е		ж		з

						Рис. 4. Больной Г. 67 лет. Рентгенологическое исследование желудка с
						помощью CR-системы. Выборочные рентгенограммы на одной лазерной
						пленке после компьютерной обработки и форматирования.
						а–б – серия прицельных рентгенограмм абдоминального сегмента пище-
						вода (плотное наполнение): контуры абдоминального сегмента пищевода
						неровные (стрелка).
						в, г, д – рентгенограммы желудка (двойное контрастирование, горизон-
						тальное положение, левая боковая проекция): неровные контуры абдо-
						минального сегмента пищевода в непосредственной близости от кардии
						желудка (стрелки).					,
						е, ж, з – серия увеличенных и обработанных CR-рентгенограмм кардии
						сегмент пищевода.		,гепатологии
		инфильтрации на абдоминальный
			и			желудка: розетка кардии сохраняет радиальный ход складок, однако на уве-
								журнал
						личенных рентгенограммах видны их утолщение и некоторая деформация
						(стрелка), что и позволяет высказаться в пользу первичного внутристеноч-
						ного поражения собственно кардии с последующим распространением
								колопроктологии11
							Российский
							гастроэнтерологии
Заключение: рак кардии желудка с распространением на абдоминальный сегмент пищевода.
и – микропрепарат резецированного желудка: среди желез видны комплексы перстневидноклеточн го рака

Редакционная

3, 2007

цифровой формат пять, с различной давностью эксплуатации, аналоговых рентгеновских аппаратов, использующихся в диагностике гастроэнтерологических, урологических, оториноларингологических, эндокринологических заболеваний, болезней легких, всего объема детской патологии и др. По нашему подсчету в среднем расходы при использовании CR составили на 70% меньше, чем те, которые требовала обычная пленочная система. Следует также отметить, что в диагностическую программу было включено и активное применение CR-рентгенографии на базе палатных рентгеновских аппаратов. По существу, были изучены все фрагменты, позволяющие дать объективную оценку CR-рентгенографии.

Одно из наблюдений (рис. 3) ярко демонстрирует, что «современный» рак желудка весьма труден для диагностики, если эндоскопия применяется в качестве единственного и достаточного способа его выявления. В настоящее время уже стало очевидным, что нельзя противопоставлять друг другу эндоскопию и традиционную рентгенологию, а если учесть, что последняя в лице CR значительно усилила свой диагностический потенциал, то только дружественное взаимодей-

ствие этих двух основных методов диагностики рака желудка может существенно улучшить, а по существу, решить проблему его раннего обнаружения.

Итогом проделанной работы явились весьма перспективные выводы о возможностях CR, позволяющие рекомендовать данный метод в качестве основного для применения в муниципальном и региональном здравоохранении, при этом гастроэнтерологической патологии в целом и раку желудка в частности отведено первостепенное значение. Было обследовано более 300 больных раком желудка, как правило, с последующим морфологическим изучением макропрепаратов резецированных желудков.

В характеристике CR важно выделить безусловные ее достоинства в гастроэнтерорентгенологии: четкое и быстрое выполнение всего методического цикла и в определенных обстоятельствах использование отдельных аналоговых методик, что при распознавании современных видов рака желудка увеличивает диагностическую эффективность цифровой технологии, особенно если речь идет об онкологических больных [5, 7, 8] (рис. 4).

Излагая свое видение поднятых проблем, следует прежде всего отметить, что мы отнюдь не хотим представить CR в качестве единственно разумного метода диагностики рака желудка. Подчеркнем лишь, что в свете сегодняшнего состояния вопроса, касающегося диагностики рака желудка (если под этим понимать его радикальное решение), CR-технология наряду с другими возможностями должна занять свое дос-

12

тойное место. Поэтому можно еще раз вспомнить
о японском опыте 60-х годов минувшего столетия,
когда мелкокадровая рентгенография (гастро-
флюоротелескопия), ставшая одним из основных
методов при ее осмысленном сочетании с эндо-
скопией, позволила блестяще справиться с зада-
чей кардинального улучшения выявления рака
желудка, оказавшегося в те годы в Японии не
только медицинской, но и социальной проблемой.
Почему приходится довольно часто возвращаться
к японскому опыту? Потому что, на наш взгляд, в
методике мелкокадровой рентгенографии, исполь-
зовавшейся в этой стране в прошлом веке, есть
какие-то общие черты с современной цифровой
технологией на базе CR-рентгенографии, конеч-
но, с учетом новых технических возможностей и
разницы во времени более 60–70 лет. Мы имеем
в виду перестановку акцентов в морфологических
проявлениях и локализации рака желудка.
Резюмируя все вышесказанное, можно выде-
лить следующие основные положения.
1. Требуется внесение достаточно серьезных
корректив в утвердившееся мнение о якобы зна-
чительном уменьшении частоты рака желудка.
2. Современный рак желудка требует направ-
ленной перестройки сложившихся в середине
минувшего века методико-семиотических под-
ходов к его диагностике, опиравшихся на пре-
валирование в его морфологии аденокарцином
кишечного типа с типичным для этой формы
ранним вовлечением в процесс поверхности сли-
зистой оболочки и излюбленной локализацией в
дистальных отделах.
3. Без возвращения в диагностику рака желуд-
ка рентгенологии при ее тесных и разумных кон-
тактах с эндоскопией, активного участия муни-
ципального здравоохранения при формировании
любых программ поиска рака желудка задачи
радикального улучшения его выявления решены
быть не могут.
4. Давая оценку цифровым технологиям и их
месту в диагностике рака желудка можно четко
и определенно сказать: учитывая нынешние осо-
бенности данной патологии и основы взглядов
на кардинальное улучшение выявляемости онко-
логических заболеваний в целом, необходимость
участия селективного скрининга, усиления роли
муниципального здравоохранения,	разумного
сочетания вопросов экономики и диагностики и
др., следует без всяких возражений отдать пред-
почтение методике CR. Без использования циф-
ровых технологий эффективность	диагностики		,
имеет меньший КПД.
5. Достаточно веским подтверждением такой
		журнал
позиции служит проведенное нами всесторо нее
исследование на большом клиническом материа-
колопроктологии
Российский
ле, позволяющее убедительно продемонстриро,гепатологии-
гастроэнтерологии
вать в решении этой проблемы все досто нства

CR-рентгенографии.

3, 2007	Редакционная

Список литературы

1.Ивашкин В.Т., Портной Л.М. Нужны ли нам государственные стандарты применения лучевой диагностики в гастроэнтерологии? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – Т. 8, № 3. – С. 27–35.

2.Медицинская рентгенология: технические аспекты, клинические материалы, радиационная безопасность / Под ред. Р.В. Ставицкого. – М.:

МНПИ, 2003.

3.Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии.

– М.: Видар-М, 2001.

4. Портной Л.М., Ивашкин В.Т., Казанце-

ва И.А. и др. Современная лучевая диагностика рака желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2003. – Т. 13, № 3.

– С. 22–43.

5.Murakami M., Watanabe H., Nakata H. Phantom gastric mucosa for evaluating computed radio­ graphy in double-contrast upper gastrointestinal examinations // Acta Radiol. – 1996. – Vol. 37, N 2. – P. 204–207.

6.Portnoi L.M. Radiodiologic diagnosis of gastric cancer (A new outlook). – Heidelberg: Springer Medizin Verlag, 2006.

7.Sasaki T., Maeda Y., Kobayashi T. Recent argu-

ments in advanced gastric cancer treatment // Gan To Kagaku Ryoho. – 1998. – Vol. 25, N 12.

–P. 1849–1856.

8.Tatsu Y. An evaluation of computed radiography in contrast-enhanced imaging of the gastric area // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. – 1997.

–Vol. 57, N 12. – P. 775–782.

Potentials of combined application of traditional

and digital roentgenography in diagnostics of stomach cancer

L.M. Portnoy , V.T. Ivashkin

Authors view on the place and role of CR-roentgenography as one of digital procedures of traditional roentgenology in gastroenterological practice in general and diagnostics of up-to-date stomach cancer specifically is stated.

Stomach cancer at the last 50–70 years has undergone essential change of its morphological manifestations that makes inadequate existing diagnostic concept, based on application of endoscopy as a priority method. To solve the challenge of diagnostics of the present-time — that is endophytic — stomach cancer fundamentally, diagnostics should re-incorporate traditional roentgenology on an equal footing with endoscopy, moreover the former for the last 1–15 years has been considerably strengthened by digital technology. For traditional roentgenology of a set of digital solutions authors have chosen a system of indirect digital roentgenography. Giving it a high estimation, the authors use differentiated approach to this problem with account to different levels of practical health care, emphasizing application of CR-technology in municipal and regional stages where the basic diagnostics of stomach cancer should be carried out.

Key words: stomach cancer, traditional and digital roentgenography, diagno­ stics, endoscopy.

	,
	гепатологии
	журнал
колопроктологии13
Российский	,
гастроэнтерологии

Лекции и обзоры

3, 2007

УДК 616.368-089-072.1+616.37-002-02

Реактивный панкреатит после эндоскопических манипуляций

на большом дуоденальном сосочке

М.П. Манцеров, Е.В. Мороз

(Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является одним из наиболее ценных инструментальных методов, используемых для диагностики патологии органов панкреатобилиарной системы. Данный метод позволяет проводить широкий спектр эндоскопических вмешательств (папиллосфинктеротомия, экстракция конкрементов, установление стентов и т. д.). Однако при подобных манипуляциях могут возникать серьезные осложнения, наиболее частым из которых является реактивный панкреатит (РП). Патогенез РП связан с критическим повышением давления в вирсунговом протоке, травмой большого дуоденального сосочка с последующим спазмом сфинктера Одди, билиарным и тонкокишечным рефлюксом, контаминацией бактерий и др.

РП протекает остро, с развитием выраженного абдоминального болевого синдрома, системной воспалительной реакцией, значительным повышением уровня амилазы крови и мочи. При несвоевременной диагностике и лечении РП может сопровождаться развитием панкрео­ некроза, эндотоксинового шока и полиорганной недостаточности и приводить к летальному исходу. Важнейшими факторами риска являются исходная патология панкреатобилиарной системы, дисфункция сфинктера Одди, контрастирование вирсунгового протока, женский пол.

В обзоре рассматриваются вопросы лечения, медикаментозных и немедикаментозных методов профилактики РП. На основании данных литературы и собственных наблюдений обосновывается целесообразность использования для этого антисекреторных средств (соматостатин, октреотид), антиферментных препаратов, проведения профилактической антибиотикотерапии.

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, реактивный панкреатит.

Своевременная и точная диагностика заболе-

ваний поджелудочной железы (ПЖ), желч­ ного пузыря (ЖП) и желчных протоков, без которой невозможно проведение эффектив-

ного лечения, представляется одной из наиболее важных задач современной гастроэнтерологии [2]. Незаменимым методом ранней диагностики патологии органов панкреатобилиарной систе-

мы (ПБС), вошедшим в клиническую практику с конца 60-х годов прошлого века, является эндо-

скопическая ретроградная холангиопанкреато-

графия (ЭРХПГ) [3]. Согласно данным нашего госпиталя, она позволяет установить точный диагноз патологии ПБС в 88,4% по сравнению с данными, полученными при операции или аутопсии, и считается более эффективной, чем УЗИ и компьютерная томография [3].

14

Помимо диагностики ЭРХПГ дает возможность проводить множество хирургических манипуля-

ций. Папиллосфинктеротомия (ПСТ) служит эффективным методом снижения внутрипротоковой гипертензии, особенно в случаях дефор-

мации большого дуоденального сосочка (БДС),

вызванной воспалительными изменениями или перемещением конкрементов. Эндоскопическое

удаление конкрементов из общего желчного про-
тока (ОЖП) – общепризнанный метод лечения		,
Имеются сведения, что ПСТ эндоскопическое,гепатологии
при механической желтухе, связанной с миграци-
ей камней у больных желчнокаменной болезнью
	журнал
(ЖКБ), а также при хроническом и остром били-
арном панкреатите.	колопроктологии
	Российский
	гастроэнтерологии
дренирование системы вирсунгова протока (ВП)
эффективно и при иной этиологии хронического

3,	2007							Лекции и обзоры
панкреатита (ХП). При алкогольном ХП про-						сти основывается на исходах (благоприятный,
ведение ПСТ и вирсунготомии оправдано частым						летальный), длительности и характере требуемой
развитием склерозирующего папиллита и стеноза						медицинской помощи. Так, в 1991 г. экспертами
устья ВП. Улучшение пассажа панкреатического						США был предложен вариант консенсусного
секрета позволяет			устранить внутрипротоковую			заключения в отношении определения характе-
гипертензию (один из наиболее важных меха-						ра и тяжести осложнений, связанных с ЭРХПГ
низмов абдоминальных болей) и снизить риск						(табл. 1).
образования конкрементов ВП. Эндоскопическое						В последнее десятилетие изучение подобных
рассечение стенозов и установка стентов для						осложнений было предметом пристального вни-
пролонгированного			дренирования ВП широко			мания многих ученых. В большом проспективном
используются для паллиативного лечения опухо-						исследовании, проведенном в Дании (Christen­
лей ПЖ [3].						sen M. и соавт., 2004), среди 1177 больных, про-
						шедших ЭРХПГ, за 30-дневный период наблюде-
Осложнения после ЭРХПГ						ния осложнения возникли у 15,9% и у 1% стали
						причиной смерти: РП (3,8%, 3 случая летальных
ЭРХПГ с/без ПСТ в настоящее время стали						исходов), кровотечение и перфорации (2%, 3
фактически рутинными методами (по данным						летальных исхода), холангит (3%, 3 летальных
M. Freeman, в США к 2001 г. ежегодно прово-						исхода), сердечно-сосудистые осложнения (2,3%,
дится до 500 000 подобных процедур), и исполь-						3 летальных исхода).
зование их с каждым годом расширяется. К сожа-						Другое объемное многоцентровое исследова-
лению, эти манипуляции, как и другие эндоско-						ние, посвященное этой проблеме, было проведено
пические вмешательства, не являются полностью						в Италии (Loperfido S. и соавт., 1998) с уча-
безопасными и ассоциируются с широким спек-						стием 2769 больных, прошедших диагностиче-
тром осложнений. Поэтому диагностика, лечение						скую (n=942) и лечебную ЭРХПГ (в том числе
и профилактика последних приобретают характер						с ПСТ и дренированием ОЖП и ВП, n=1827).
самостоятельной гастроэнтерологической пробле-						Серьезные осложнения развились у 107 больных
мы, требующей специального изучения.						(4% от общего числа), среди которых лидировал
Серьезными	осложнениями, непосредственно					РП (36 случаев, 1,3%). Реже возникали холангит
обусловленными проведением ЭРХПГ и ПСТ,						(0,87%), кровотечение (0,76%) и перфорации
являются реактивный панкреатит, кровотечения						ДПК (0,58%). Они стали причиной летально-
из области БДС, ЖП и системы ВП, перфорация						го исхода в 11 случаях (0,4%), т. е. у каждого
двенадцатиперстной кишки (ДПК) или прото-						десятого больного с возникшими осложнения-
ков, инфекционные осложнения, прежде всего						ми. Анализ показал, что лечебная ЭРХПГ была
острый гнойный холангит [17]. Оценка их тяже-						существенно более опасна в плане осложнений и
								Таблица 1
			Осложнения после ЭРХПГ (по Cotton P. и соавт., 1991) [4]
Осложнения						Тяжесть осложнений
				легкая		умеренная		выраженная
Панкреатит		Клинические проявления пан-			Панкреатит, требующий		Госпитализация более
		креатита, повышение уровня			госпитализации на срок до		10 дней или геморрагиче-
		амилазы более чем в 3 раза по			4–10 дней		ский панкреатит, флегмо-
		сравнению с нормой в течение					на, псевдокиста, или необ-
		свыше 24 ч после процедуры,					ходимость операции
		требующие наблюдения до
		2–3 дней
Кровотечение		Клинические признаки кровоте-			Необходимость трансфу-		Необходимость трансфу-
		чения, снижение Hb менее чем			зии не более 4 порций,		зии 5 и более порций или
		на 3 г/л без необходимости			без ангиографических или		ангиографического, или
		гемотрансфузии			хирургических вмеша-		хирургического вмешатель-
					тельств		ства
Перфорация		Возможный или очень незна-			Перфорация, определенная		Лечение на протяжении				,
		чительный затек жидкости или			по любым признакам и		более 10 дней или необхо-
		ции			мость лечения более 3 дней		хирургического вмешатель,гепатологии-
		контраста, рассасывающийся			требующая лечения от 4 до		димость операции		журнал
		в течение менее 3 дней			10 дней
Инфекция		Лихорадка более 38 °C в тече-			Фебрильная или септиче-		Септический шок или
								колопроктологии15
(холангит)		ние 24–48 ч после манипуля-			ская лихорадка, необходи-		необходимость проведения
								Российский
					или лапароскопического		ства	гастроэнтерологии
					вмешательства

Лекции и обзоры

3, 2007

риска гибели больных, чем диагностическая. Как факторы риска развития РП были определены пожилой возраст, патология ВП и недостаточная квалификация врачей-эндоскопистов.

По данным А.Л. Попова и соавт., из 744 больных, прошедших ЭРХПГ (1990–2000 гг.), осложнения отмечались у 60: кровотечения – у 18, РП

– у 16, причем у 9 с панкреонекрозом (3 человека умерли), перфорации ДПК – у 7, острый гнойный холангит – у 3 [5].

Частота развития и факторы риска развития реактивного панкреатита

Среди всех возможных осложнений ЭРХПГ наибольшее внимание исследователей привлекает РП и не только потому, что он возникает особенно часто. Проблема заключается и в том, что реактивный панкреатит имеет серьезный прогноз и требует сложного дорогостоящего лечения. Подавляющее большинство осложнений ЭРХПГ (такие, как перфорация ДПК и кровотечение)

восновном связаны с дефектами проведения процедуры, поэтому повышение опыта эндоскописта, внедрение рациональных методик вмешательств, а также использование новых моделей эндоскопов и эндоскопического инструментария поможет свести риск подобных неприятностей к минимуму. Развитие РП, наоборот, в значительной степени зависит от индивидуальных особенностей пациента (в первую очередь от характера исходной патологии ПБС), и самая совершенная техника манипуляции не позволяет его избежать. Хотя возможность развития РП всегда учитывается лечащим врачом и используются различные методы его профилактики, это осложнение возникает достаточно часто и, несмотря на активное и раннее лечение, в ряде случаев носит фатальный характер.

Изучение частоты и факторов риска РП явилось целью ряда специальных исследований. Так,

входе многоцентрового (11 центров) проспективного исследования, проведенного в США M. Fre­ eman и соавт., в котором исследуемую группу составили 1963 больных, прошедших ЭРХПГ, РП был выявлен у 131 (6,7%): умеренно выраженный

– у 70, средней тяжести – у 55 и тяжелый – у 6.

Это осложнение чаще развивалось у женщин

– относительный риск (OR) 2,5. Среди иных факторов риска наиболее значимыми оказались ХП (OR 5,4), а также особенности эндоскопической манипуляции – проведение эндоскопической баллонной дилатации (OR 4,5), сложная канюляция БДС (OR 3,4), ПСТ (OR 3,1) и введение контрастного вещества в ВП (OR 2,7) [16].

Аналогичная работа была проведена А.А. Бескосным и соавт. (2003). В исследование были включены 765 больных (356 мужчин и 409 женщин от 16 до 92 лет), прошедших ЭРХПГ

16

(37,6% в сочетании с ПСТ). РП развился у 54 (7%) пациентов: легкой и средней тяжести – у 48 (88,9%), тяжелой – у 6 (11,1%), при этом двое умерли (3,7% от числа больных с развившимся РП). Выделены следующие факторы риска: ХП в анамнезе, возраст менее 55 лет, женский пол, наличие дисфункции сфинктера Одди, трудная канюляция БДС и повторное контрастирование

[1].

Анализируя данные литературы, следует отме-
тить, что частота развития РП, по сведениям
разных авторов, существенно отличается и колеб-
лется от 1 до 40%. Это может быть связано с
определенными разночтениями при постановке
диагноза – в одних исследованиях он основыва-
ется на комбинации гиперамилаземии и болевого
синдрома, в других – на выраженности гипер­
амилаземии (3- или 5-кратное повышение). На
оценку частоты РП также могут повлиять разли-
чия в исследуемых группах. Если целью ЭРХПГ,
например, было распознавание патологии желче-
выводящих путей, то частота РП окажется ниже,
чем у больных, обследованных для определения
патологии ПЖ, поскольку в последнем случае
будут чаще представлены такие факторы риска,
как ХП и контрастирование ВП. Важнейшим
обстоятельством является опыт эндоскописта.
Так, по данным S. Loperfido, частота постманипу-
ляционных осложнений в центрах, где проводит-
ся менее 200 ЭРХПГ в год, оказалась более чем
в 3 раза выше, чем там, где выполняется более
200 процедур в год (7,1 и 2% соответственно,
р<0,001) [9].
Столь же значимое различие выявлено при
определении влияния различных факторов риска.
Одна из наиболее крупных работ по суммарной
оценке факторов риска РП после ЭРХПГ была
проведена E. Masci и соавт. (2003) [18], которые
изучили 15 проспективных исследований и 52
статьи по данному вопросу и установили роль
14 факторов, способных повлиять на развитие
осложнений после ЭРХПГ (табл. 2).
На основании результатов собственного когорт-
ного исследования, выполненного в ГВКГ им.
Н.Н. Бурденко, нами был осуществлен анало-
гичный анализ [4]. Мы наблюдали группу из 207
больных, прошедших ЭРХПГ с и/или без ПСТ
(55/45%), из которых у 58 (28%) развился РП.
Он достоверно чаще возникал у женщин – 39,2%,
чем у мужчин – 24,3% (р<0,05), и у пациентов
молодого возраста: у лиц моложе 50 лет – более
чем в 35%, а старше 50 лет – менее чем в 25%		,
лее низкой была у больных без патологии,ПБСгепатологии
(р<0,05). Существенное значение имело наличие
исходной патологии ПБС: частота РП у больных
	журнал
с ХП, ЖКБ или сочетанной патологией состави-
ла 34,1, 36,8 и 38,9% соответственно, а наибо-
колопроктологии
Российский
гастроэнтерологии
– 12,5%. Наличие патологии БДС (дуоденальный
папиллит, парафатеральный диверт кул), стрик-

3, 2007			Лекции и обзоры
			Таблица 2
Важнейшие факторы риска РП (по Masci E. и соавт., 2003) [18]
Факторы риска		OR	95% доверительный интервал
Дисфункция сфинктера Одди		4,09	3,37–4,96
Предшествующий панкреатит		2,46	1,93–3,12
Женский пол		2,23	1,75–2,84
ПСТ		2,71	2,02–3,63
Контрастирование ВП		2,20	1,60–3,01

тура ОЖП и холедохолитиаз значительно повышали риск РП, доля которого составила соответ-

ственно 37,5, 39,4 и 40,1% (p<0,001). Тяжелое течение РП наблюдалось у 9 из 207 больных. По нашим данным, проведение ПСТ не увеличивало, а снижало частоту РП, которая составила 22,8% по сравнению с 34,4% у тех, кому она не проводилась (р=0,021). Однако такое снижение обнаружено лишь при выполнении ПСТ с использованием атипичной или комбинированной методик (19,3%), а при проведении стандартной ПСТ это осложнение возникало намного чаще – у 32,3% (р=0,03). Контрастирование ВП проводилось у 13 больных, при этом РП развился у подавляющего большинства – у 11 (84,6%).

При наличии нескольких факторов риска вероятность возникновения РП заметно возрастает, как было показано M. Freeman и соавт. [16]. По их данным, минимальная частота РП (1,1%) отмечалась у больных без факторов риска – у мужчин, при умеренном расширении ОЖП, при отсутствии хронизации процесса, сложностей в проведении ЭРХПГ. У лиц с одним фактором риска (женский пол) РП возникал в 2,5% случаев, у имевших два фактора (женский пол и малый диаметр ОЖП) – в 4,8%, при сочетании трех факторов (женский пол, малый диаметр ОЖП и дисфункция сфинктера Одди или женский пол, малый диаметр ОЖП и сложная канюляция) этот показатель достигал 12,4 и 16,2%, а при сочетании всех факторов – 42,1%.

Патогенез реактивного панкреатита, возникающего после проведения ЭРХПГ

Возникновение острого воспаления ткани ПЖ после ЭРХПГ обусловлено резким повышением давления в системе ВП. Это связано с травматизацией сфинктера Одди и стенки ВП с последующим стойким спазмом гладких мышц и развитием отека, что особенно часто возникает при ПСТ и эндоскопическом удалении конкрементов из ОЖП.

К внутрипротоковой гипертензии нередко приводит введение контрастного вещества [17] как необходимый компонент диагностики, если визуа-

лизация ВП является целью ЭРХПГ, или как
побочный эффект контрастирования желчевыво-
дящих путей. По данным М.П. Манцерова, за
период 1998–2003 гг. контрастное вещество вво-
дилось в ВП при необходимости контрастировать
желчные протоки у 2,8% больных [3]. Как было
сказано выше, контрастирование ВП – один из
факторов риска РП. В работе G. Skude и соавт.
после проведения указанной процедуры гипер-
амилаземия отмечалась в 34% случаев [19].
Влияние физико-химических особенностей
препаратов, используемых для контрастирова-
ния, также обсуждается в отношении развития
РП. В частности, было показано, что применение
растворов с высокой осмолярностью (вызывав-
ших более существенное повышение внутрипрото-
кового давления) сопровождается более частыми
неблагоприятными явлениями, чем при использо-
вании растворов с низкой осмолярностью.
Оценивая роль контраста как вероятного пато-
генетического фактора РП, следует учитывать
возможность возникновения	индивидуальных
(аллергических) реакций. Видимо, поэтому при-
менение перед ЭРХПГ глюкокортикоидов (ГК)
снижает риск развития нежелательных эффектов,
связанных с введением йодсодержащих контраст-
ных веществ.
В числе других механизмов, вызывающих
внутриацинарную активацию	протеолитических
ферментов, называют рефлюкс в просвет ВП
желчи с входящими в ее состав желчными кисло-
тами, являющимися мощными детергентами, или
содержимого ДПК, включающего протеолитиче-
ские ферменты, в том числе трипсин. Рефлюкс
может быть следствием грубых манипуляций,
дисфункции сфинктера Одди или закупорки
протоковой системы конкрементами, приводящих
к нарушению нормального пассажа желчи и пан-
креатического секрета.
Помимо воздействия химического		фактора,			,
				,гепатологии
при рефлюксе повышается риск инфицирования
ткани ПЖ. Бактерии, компоненты их стенки
			журнал
токсины способны вызывать местный воспали-
тельный ответ и выброс медиаторов воспаления,
	колопроктологии17
	Российский
что может стать причиной внутриацинарной акти-
гастроэнтерологии
вации протеолитических ферментов		последую-

щим развитием РП. Даже при отсутствии реф-

Лекции и обзоры

3, 2007

люкса проведение эндоскопических манипуляций может привести к попаданию жизнеспособных бактерий или их компонентов из желудочнокишечного тракта (ЖКТ) в желчные протоки и ВП, а травматизация протоков и внутрипротоковая гипертензия способствуют проникновению их в ткань ПЖ. Поэтому Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии указывает на необходимость профилактической антибиотикотерапии при ЭРХПГ.

В развитии РП после ЭРХПГ обсуждается участие провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6 и ФНОα. C. Chen и соавт. выявили, что повышение их плазменного уровня через 8 и 24 ч после манипуляции достоверно чаще наблюдается у больных, у которых впоследствии возник РП, по сравнению с теми, у кого этого осложнения не было. Особо значимым в плане прогноза развития РП оказалось повышение ИЛ-6 через 8 ч после ЭРХПГ (чувствительность 100%, специфичность 87%), что позволило авторам рекомендовать данный показатель как эффективный тест для ранней диагностики РП [12].

Диагностика и клинические особенности реактивного панкреатита

Для диагностики РП необходимо наличие двух характерных признаков – болевого синдрома и гиперамилаземии (повышение уровня амилазы не менее чем в 3 раза по сравнению с исходным на протяжении не менее 24 ч) [4]. Длительность повышения сывороточной амилазы – важнейший признак, позволяющий предполагать развитие этого серьезного осложнения. У большинства больных

вближайшие 3–4 ч после проведения ЭРХПГ, особенно если выполнялось контрастирование ВП, отмечается значительная гиперамилаземия. Вместе с тем эта реакция носит транзиторный характер и

втечение суток уровень амилазы сыворотки снижается. Для развития РП, напротив, характерно сохранение гиперамилаземии или ее нарастание [4]. Однако амилаза не является органоспецифическим ферментом, поэтому гиперамилаземия

– достаточно чувствительный (до 92%), но не абсолютно специфический признак РП. Более специфичным (до 99%), чувствительным (86–100%) и стабильным (остается положительным в течение 2 нед) лабораторным тестом считается уровень панкреатической липазы, но ее определение

– существенно более трудоемкое и дорогостоящее мероприятие по сравнению с амилазой.

Большое значение для ранней диагностики РП имеет правильная интерпретация болевого синдрома. Многие больные после ЭРХПГ испытывают дискомфорт или умеренно выраженные боли в эпигастрии, однако эти симптомы самостоятельно купируются в ближайшие часы. В то

18

же время развитие РП отличается нарастанием интенсивности болей с типичной (в эпигастрии и левой мезогастральной области, с иррадиацией

вспину, «опоясывающие» боли) или атипичной локализацией (в левой околоключичной области,

вспине и т. д.) [2].

Проведенное нами изучение 58 случаев РП после ЭРХПГ показало, что выраженный абдоминальный болевой синдром был основным клиническим проявлением этого заболевания. Боли возникали остро – в течение первых суток после манипуляции (у большинства больных в течение первых часов), при этом максимальное их усиление наблюдалось ко 2-м суткам от начала РП. Помимо болей у большинства больных отмечалось изменение общего самочувствия – слабость, анорексия, заметное ослабление кишечной перистальтики (вплоть до пареза кишечника), лихорадка, а при тяжелом течении РП – гемодинамические расстройства.

Развитие РП сопровождалось нарастанием гиперамилаземии, достигавшей максимума во многих случаях к 3-м суткам и сохранявшейся на высоком уровне к 4–5-м суткам. Содержание амилазы мочи достигало максимума к 3-м суткам от начала заболевания. Лейкоцитоз обнаруживался у 17 (24,6%) больных, наиболее высокие его значения (до 20,3 тыс./мкл) зарегистрированы у больных с тяжелым течением заболевания [4].

Оценка тяжести реактивного панкреатита

Тяжесть течения и прогноз РП, как острого панкреатита (ОП) любой этиологии, определяются степенью повреждения ткани ПЖ. Если отечные формы панкреатита протекают относительно благоприятно, то прогноз деструктивных форм РП, сопровождающихся выраженным системным воспалительным ответом, коагуляционными, метаболическими и водно-электролитны- ми нарушениями, является неблагоприятным, несмотря на раннее начало интенсивной терапии. Очень опасное и, к сожалению, нередкое осложнение, которое сопровождается высокой летальностью, – вторичное инфицирование очагов панкреонекроза [2, 7].

Для определения тяжести и прогноза РП можно
использовать критерии Ренсена (Ranson J., 1974)
или прогностическую систему APACHE II, кото-
рая имеет определенные преимущества, посколь-
ку помимо тяжести панкреатита с ее помощью		,
	,гепатологии
оценивается наличие сопутствующей патологии,
также изменение уровня сознания больного [7].
	журнал
В 1992 г. на совещании ведущих экспертов
по абдоминальной хирургии в г. Атланта (США)
колопроктологии
Российский
была представлена классификация ОП предло-
гастроэнтерологии
жены удобные для клинической практики крите-

рии оценки тяжести этого заболевания, которые

3, 2007			Лекции и обзоры
			Таблица 3
Критерии оценки степени тяжести острого панкреатита (Атланта, 1992)
Легкая тяжесть			Выраженная тяжесть
Минимальные функциональные наруше-			Наличие полиорганной недостаточности и/или локальных
ния и отсутствие осложнений			осложнений
	Клинические особенности
Быстрый клинический эффект консерва-			3 или более критериев Ranson или 8 и более АРАСНЕ II,
тивной терапии с купированием симпто-			или гемодинамические расстройства (АД менее 90 мм рт. ст.)
мов и нормализацией показателей
			Дыхательная недостаточность (РаO2 меньше 60 мм рт. ст.)
			Почечная недостаточность (креатинин выше 177 мкмоль/л)
			Желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сут)
			Коагулопатия
			(тромбоциты менее 100×109/л, фибриноген менее 1,0 г/л)
			Метаболические нарушения
			(гипокальциемия менее 1,87 ммоль/л)
	Морфологические признаки
Интерстициальный отек железы			Панкреатический и парапанкреатический некроз, редко –
Участки жирового некроза			интерстициальный отек

также можно использовать при РП. Данная классификация выделяет локальные и системные проявления ОП и следующие клинические формы: интерстициальный панкреатит (отечная форма), асептический панкреонекроз, инфицированный панкреонекроз, абсцесс ПЖ, псевдокиста (инфицированная псевдокиста). Критерии тяжести ОП включают систему Ренсена и шкалу APACHE II, выраженность изменений основных гомеостатических показателей и характер морфологических изменений ПЖ (табл. 3).

Лечение реактивного панкреатита

Так как РП по своей сути представляет острое воспаление ПЖ, его терапию следует осуществлять в соответствии с положениями, разработанными для лечения ОП: 1) специфическая терапия: подавление внешнесекреторной функции и связывание агрессивных ферментов ПЖ; 2) неспецифическая терапия: поддержание основных витальных функций и облегчение субъективных симптомов; 3) антибиотикотерапия с целью профилактики или лечения вторичных инфекционных осложнений [2, 7].

Подавление экзокринной функции ПЖ и снижение активности панкреатических ферментов являются основными направлениями патогенетического лечения РП, поскольку именно выраженность ферментативного повреждения ткани в первые часы болезни определяет в дальнейшем возможность развития и объем панкреонекроза. Выброс ферментов провоцирует коагуляционные нарушения и системную воспалительную реакцию, которые играют главнейшую роль в развитии эндотоксинового шока.

Ведущее значение в подавлении функции ПЖ
принадлежит антисекреторным препаратам, среди
которых наиболее эффективными на сегодняш-
ний день признаются аналоги естественного регу-
лятора ее внешнесекреторной функции – гормона
соматостатина. Соматостатин и его синтетический
аналог октреотид подавляют синтез важнейших
эндогенных стимуляторов панкреатической сек-
реции – секретина и холецистокинина и являют-
ся мощными ингибиторами экзокринной функ-
ции ПЖ. Обсуждается также цитопротективный
эффект соматостатина и октреотида в отношении
панкреатических клеток [2, 7].
Имеются сведения, что эти препараты могут
улучшить прогноз заболевания. Так, метаанализ,
выполненный A. Andriulli и соавт. [8], показал,
что использование соматостатина и октреотида
при тяжелом ОП позволяет существенно снизить
летальность: OR гибели больных, получавших
эти препараты, составил соответственно			0,36
и 0,57 (р<0,05). В то же время использование
соматостатина и октреотида не уменьшало риск
развития вторичных осложнений и необходимость
хирургического вмешательства. Ряд более позд-
них исследований не подтверждает положительное
действие октреотида. W. Uhl и соавт. (1999) изу-
чали эффективность октреотида при ОП, назна-
чавшегося в дозе 100 и 200 мкг подкожно 3 раза
в сутки в течение 7 дней (n=302). Летальность в				,
и 71%. Тем не менее, многие российские ученые,гепатологии
группах больных, которым назначался октреотид
в разных дозах, не отличалась от таковой			полу-
		журнал
чавших плацебо – 15, 12 и 16% (р=0,71), так же,
как и частота вторичных осложнений – 76, 73
	колопроктологии19
Российский
гастроэнтерологии
считают использование октреотида при ОП це е-
сообразным и обоснованным [2, 7].

Лекции и обзоры

3, 2007

Препаратом, потенциально способным подавлять экзокринную функцию ПЖ, является 5-фторурацил (5-ФУ), который с начала 80-х годов XX в. достаточно широко применяется в отечественной практике при ОП [3]. Следует отметить, что в мировой медицинской литературе крайне мало данных об использовании 5-фтору- рацила для консервативной терапии этого заболевания. Некоторые российские эксперты считают, что его применение оправдано при деструктивных формах ОП. По мнению В.С. Савельева и соавт., 5-ФУ может назначаться в первые 1–3 сут в дозе 10 мг/кг однократно (реже двукратно) [7].

Ингибиторы протеаз обладают свойством подавлять активность протеолитических ферментов, попавших в системный кровоток [2, 7]. Вместе с тем высокомолекулярные белковые соединения, такие как апротинин (контрикал, гордокс, трасилол, ингитрил), не способны проникать в ткань ПЖ, следовательно, уменьшать зону некроза и оказывать существенное влияние на течение ОП. В.С. Савельев в отношении этих препаратов достаточно категоричен: «Отсутствие доказательных данных об эффективности ингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение» [7]. Однако назначение апротинина обосновывается тем, что он может подавлять активацию калликреин-кининовой системы, являющейся важнейшим звеном патогенеза эндотоксинового шока, и тем самым снижать риск гибели пациента в первой фазе ОП.

Значительно более эффективен низкомолекулярный синтетический препарат габексат, способный подавлять активность ферментов непосредственно в ПЖ. Сегодня габексат – один из наиболее широко используемых в мире антиферментных препаратов. T. Seta и соавт. (2004), суммируя в метаанализе данные 10 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвя-

щенных оценке эффективности антиферментной терапии, делают вывод, что ее применение достоверно уменьшает риск летального исхода при деструктивном ОП.

Вспомогательное значение имеет применение Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, которые подавляют желудочную секрецию соляной кислоты, являющейся мощным стимулятором экзокринной функции ПЖ, и опосредованно снижают выработку панкреатического секрета. Кроме того, эти лекарства могут снизить риск развития эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, часто возникающих при РП, которые могут стать причиной желудоч- но-кишечного кровотечения [2].

При РП развиваются выраженные водно-элек- тролитные расстройства вследствие секвестрации жидкости (перитонеальный выпот, отек брюшины), а также нарушается нормальное всасывание

20

в тонкой кишке, возникающее из-за снижения
моторики ЖКТ (функциональный парез кишеч-
ника), что требует проведения активной инфу-
зионной терапии. При тяжелых деструктивных
формах РП осуществляются коррекция гемоди-
намики и коагулопатии, профилактика и лечение
респираторного дистресс-синдрома, нарушений
функции почек и т. д. [2, 7].
Профилактическая антибиотикотерапия про-
водится для снижения риска вторичных инфек-
ционных осложнений, которые являются важней-
шей причиной гибели больных ОП. Оценке ее
эффективности	при стерильном панкреонекрозе
посвящен обзор Cochrane (2005), представляю-
щий собой метаанализ 4 РКИ. Оказалось, что
профилактическая		антибиотикотерапия		эффек-
тивна в отношении прогноза заболевания, умень-
шения частоты панкреонекроза и летальности, но
не снижает риск внепанкреатических инфекци-
онных осложнений и необходимость проведения
хирургических вмешательств.
Для лечения		бактериальных осложнений
используются	антибиотики		широкого	спектра
действия, способные проникать в ткань ПЖ и
накапливаться в концентрации, превышающей
минимальную подавляющую в отношении основ-
ных бактерий, встречающихся при панкреатиче-
ской инфекции. К таким антибиотикам относятся
защищенные пенициллины и цефалоспорины III–
IV поколений. Препаратами резерва являются
фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин)
и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропе-
нем). При риске анаэробной инфекции показано
применение метронидазола, входящего в состав
многих схем комбинированной терапии (напри-
мер, цефалоспорин III–IV поколения + метрони-
дазол) [6, 20].
Мнения относительно хирургического вмеша-
тельства при ОП в настоящее время противоречи-
вы, поскольку операция ассоциируется с высоким
риском летального исхода. М.В. Данилов (2001)
так формулирует показания к раннему оператив-
ному вмешательству при ОП: диагностический
поиск при клинике «острого живота»; необхо-
димость вмешательства на ЖП и желчных про-
токах (деструктивный холецистит, обтурацион-
ная желтуха, холангит); прогрессирующая ПОН
при неэффективности консервативной терапии.
В основном участие хирурга требуется на позд-
них стадиях инфицированного панкреонекроза,
когда по показаниям проводятся некросеквестр­
эктомия, санация и дренирование парапанкеати-						,
ванную терапию: октреотид 100 мкг 3–4 раза,гепатологиив
ческой клетчатки и брюшной полости, остановка
аррозивных кровотечений,			устранение свищей,
псевдокист и др.				журнал
Мы использовали для лечения РП комбиниро-
			колопроктологии
			Российский
		гастроэнтерологии
сутки, ингибиторы протеаз (контрикал 10–30 мг
или ингитрил 15–45 мг до 4 раз в сутки)					анти-