6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (44)

5, 2007	Оригинальные исследования

УДК 616.37-002.2-085

Психоневрологические нарушения у больных хроническим панкреатитом

с кальцинозом мезентериальных сосудов

Т.А. Климушева, О.С. Шифрин

(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

Цель исследования. Изучить клинические особенности, частоту и характер психоневрологических нарушений у больных хроническим панкреатитом с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов (кальциноз чревного ствола).

Материал и методы. Обследовано 310 пациентов с предварительным диагнозом хронического панкреатита, предъявлявших жалобы на боли в верхней половине живота, возникавшие или усиливавшиеся через 30–40 мин после еды, а также после приема алкоголя. На основании изменений, выявленных при компьютерной томографии с болюсным контрастированием (кальциноз устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии), 43 пациента выделены в группу с «ишемической составляющей» хронического панкреатита алкогольной и билиарной этиологии.

Результаты. Показано, что эти больные, как правило, более старшего возраста, чаще нуждаются в «психиатрической поддержке», чем прочие пациенты. У больных данной группы выявлены определенные психоневрологические особенности: развитие дисциркуляторной энцефалопатии, частое наличие в анамнезе церебральных инсультов. В то же время развитие алгической депрессии и непосредственные психоневрологические последствия алкогольных эксцессов для них не характерны.

Выводы. Хронический панкреатит у лиц пожилого возраста с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов часто сочетается с психоневрологическими расстройствами, что требует своевременной психиатрической оценки состояния больных.

Ключевые слова: хронический панкреатит, кальциноз чревного ствола, дисциркуляторная энцефалопатия.

линика	психоневроло-			6, 12]. Эндовазальная окклю-			Материал и методы
гических	нарушений		у	зия атеросклеротического		про-	исследования
Кбольных	хроническим			исхождения – важный фактор,
панкреатитом (ХП) тесно свя-				влияющий на патогенетические			Обследовано 310		больных с
зана с преморбидными особен-				и клинические особенности дан-			направительным диагнозом хро-
ностями личности, возрастом,				ной патологии у лиц пожилого			нического панкреатита, предъ-
давностью, стадией и клиниче-				и старческого возраста [2, 3].			являвших жалобы на боли в
ским вариантом течения болез-				Для этой категории пациентов			верхней	половине	живота,
ни, перенесенными и сопутст-				характерны определенные кли-			возникавшие или		усиливав-
вующими заболеваниями, нали-				нические	особенности течения		шиеся через 30–40 мин после
чием вредных	привычек		[5,	заболевания: меньшая выражен-			еды, а также на следующие
7–11, 13–16]. Установлено, что				ность боли, наличие разнооб-			сутки после приема алкоголя.
наряду с алкоголем, билиар-				разных	диспептических	явле-	Из исследования исключались
ной болезнью, гиперлипидеми-				ний (запоры, вздутие живота,			пациенты с язвенной болезнью
ей, токсинами мезентериальные				снижение аппетита, тошнота),			желудка	и двенадцатиперстной
сосудистые поражения		играют		нарастающее похудание [1].			кишки, подозрением на опухо-
важную роль в	генезе	ХП	[4,				левые заболевания, в том числе

41

Оригинальные исследования

5, 2007

на рак поджелудочной железы.

p<0,05

25

18

Больным проводилось тщатель-

67,9±1,3 года

(58,1)

(41,9)

ное клинико-инструменталь-

ное

обследование,

включавшее

70

оценку

клинического

состоя-

60

47,6±2,2 года

ния,

подробное

лабораторное

ХП + АМС

исследование сыворотки крови,

50

эзофагогастродуоденоскопию,

40

26

61

компьютерную

томографию

и

(29,9)

(70,1)

ультразвуковое

исследование

30

органов брюшной полости.

20

Результаты

10

исследования

0

ХП

и их обсуждение

ХП + АМС

ХП

Необходимость консультации

Отсутствие

Компьютерная

томография

Рис. 1. Возрастные различия боль-

рассматривается

как

неинва-

Рис. 3. Необходимость консульта-

ных рассматриваемых групп

зивный

метод

исследования,

ции психиатра у больных рассмат-

позволяющий

достоверно

диаг-

риваемых групп, абс. число (%)

ностировать

далеко

зашедшие

35

8

формы

атеросклеротического

(18,6)

вых гораздо

чаще выявлялись

(81,4)

поражения

мезентериальных

стенокардия и гипертоническая

сосудов. При ее проведении у

болезнь (см. таблицу).

пациентов определялся неравно-

Из 43 обследуемых основной

мерный кальциноз стенок чрев-

группы 25 (58,1%) наблюдались

ного

ствола

и

верхней

брыже-

ХП + АМС

в клинике

психиатром.

Среди

ечной артерии с различной сте-

них было 18 женщин и 7 муж-

пенью

сужения

просвета

сосу-

40

47

чин (возраст от 56 до 86 лет).

дов.

Ультразвуковая

картина

(46,0)

(54,0)

Осмотры

проводились

исклю-

характеризовалась

диффузной

чительно по медицинским пока-

неоднородностью

структуры

заниям и с согласия больных.

поджелудочной железы, гипер­

В группе сравнения необходи-

эхогенностью

ее

паренхимы

и

ХП

мость подобных осмотров отме-

неровностью контуров.

чалась значительно реже – у 26

Малоинтенсивные боли (1 балл)

Из всех обследованных у 43

(29,9%) пациентов (рис. 3).

Интенсивные боли (2 и 3 балла)

(13,9%) больных

хроническим

В группе больных ХП с каль-

панкреатитом

алкогольного

и

Рис. 2. Выраженность абдоминал-

цинозом чревного ствола основ-

билиарного происхождения был

ным поводом

к консультации

гии у больных рассматриваемых

обнаружен

выраженный

ате-

групп, абс. число (%)

психиатра выступали не алгиче-

росклероз

мезентериальных

ская депрессия или проблемы,

сосудов (АМС). Эти пациенты

го ствола

отмечалась меньшая

связанные

с

злоупотреблением

составили основную группу (ХП

выраженность болевого синдро-

алкоголем

на

догоспитальном

+ АМС). В группу сравнения

ма. Так, интенсивные боли (2 и

этапе, а возрастные и сосудистые

вошли 87 больных ХП без ана-

3 балла) регистрировались толь-

факторы. В генезе заболевания у

логичных

сосудистых

измене-

ко у 8 пациентов данной группы

9 пациентов этой группы имело

ний. Среди пациентов основной

(18,6%), а в группе сравнения

значение употребление

алкого-

группы

преобладали

женщины

– у 40 (46%) – рис. 2. У пер-

ля в прошлом. Однако особен-

– 31

(72,1%),

мужчин

было

12 (27,9%).

Возраст

их

коле-

Сопутствующие заболевания

бался от 46 до 86 лет (средний

у больных рассматриваемых групп, абс. число (%)

67,9±1,3 года). Существенных

различий

в

среднем

возрасте

Сопутствующие

ХП + АМС,

ХП,

мужчин и женщин (соответст-

заболевания

n=43

n=87

венно 70,6±2,8 и 65,8±1,4 года)

ИБС

25 (58,1)

10 (11,7)

не выявлено. Пациенты из груп-

Гипертоническая болезнь

34 (79,1)

24 (27,6)

пы сравнения были моложе –

Эрозивный гастрит и дуоденит

22 (59,5)

11 (12,6)

47,6±2,2 года (рис. 1). У боль-

Дивертикулез толстой кишки

5 (11,6)

3 (3,5)

ных ХП с кальцинозом чревно-

42

5, 2007	Оригинальные исследования

ностью рассматриваемых нами клинических случаев являлось отсутствие в настоящее время у всех больных с АМС эксцессов употребления алкоголя или алкогольной привязанности. Для большей объективизации наблюдения сбор информации проводился также и у родственников. Кардинальный критерий, типичный для всех пациентов рассматриваемой группы и собственно определяющий необходимость «психиатрической поддержки», состоял в наличии у каждого из них цереб- рально-сосудистых изменений. Признаки дисциркуляторной энцефалопатии той или иной степени тяжести диагностированы у всех обследованных психиатром больных данной группы.

Условно по особенностям нарушения психической сферы

виде снижения гипотимического настроения, астено-субдепрес- сивного состояния, тревожной или ипохондрической субдепрессии, дисфорического оттенка настроения с постоянным недовольством окружающим. У пациентов этой подгруппы наблюдались легкие когнитивные расстройства: нарушения объема внимания, отвлекаемость и истощаемость, сужение прежнего круга интересов, медлительность поступков, затруднения в принятии сложных решений. Диагностировались также нарушения оперативной памяти с задержкой необходимой информации: забывание отдельных слов, номеров телефонов, фамилий и т. д. Эти незначительные когнитивные расстройства были заметны самим пациентам, но обычно не

лись на головные боли, головокружения, нарушения походки и равновесия. Типичным было стирание черт преморбидной психики. Наблюдались снижение или утрата контроля адекватного поведения, отсутствие критики к собственной личности и болезненному состоянию. Развивались беспомощность, неспособность справляться с обычными бытовыми обязанностями. Появлялась неряшливость, утрачивались элементарные гигиенические навыки. У некоторых больных на фоне прогрессирующей церебральной энцефалопатии развивались когнитивные расстройства вначале легкой, а затем и тяжелой степени тяжести. Аффективная симптоматика проявлялась в виде беспечной эйфории, благодушия или апатии с безраз-

икогнитивных расстройств отмечались окружающими. Изличием (поражение передних

выделены	две	подгруппы.
В первую	подгруппу отнесены
12 пациентов в		подавляющем

большинстве в возрасте от 56 до 70 лет (10 человек) с достаточно неизменной психикой, упорядоченным поведением. Эти больные сохраняли полную критическую оценку своих возможностей и адекватное отношение к соматическому состоянию. Половина из них трудилась по прежней специальности, выполняя меньший объем работы. Нарушения психической сферы проявлялись в виде заострения преморбидных черт личности, тревожности, эмоциональной лабильности, сенситивности, нередко плаксивости («психическая астения»). У 3 пациенток присутствовали черты синдрома Брике – театральность, раздражительность. У 5 из 12 больных отмечались существенные нарушения сна: трудное засыпание, поверхностный или укороченный сон, частые пробуждения и пробуждение утром «без чувства отдыха». Реже прослеживались дневная сонливость и эпизоды бессонницы в ночное время. Аффективная симптоматика обнаруживалась в

за стеснения подобные проявления часто скрывались от других людей. Некоторые пациенты самостоятельно пытались «тренировать» свою память: разгадывали кроссворды, заучивали стихи, молитвы и т. п.

Во вторую подгруппу (13

человек) включены в основном пациенты старше 70 лет (11 из 13). Для этих больных были характерны проявления дисциркуляторной энцефалопатии 3-й степени. В 7 случаях прослежены церебральные инсульты (рис. 4). У 6 пациентов отмечались гипертонические кризы. Большинство больных жалова-

76

(53,8) (46,2)

Наличие инсульта Отсутствие

Рис. 4. Частота церебральных инсультов у больных хроническим панкреатитом «старческого» возраста с выраженным атеросклерозом мезентериальных сосудов, абс. число (%)

лобно-теменных отделов коры головного мозга). У 2 человек отмечались периоды моторного беспокойства, речевого возбуждения с логореей, набором стереотипных фраз и оборотов, а у одного пациента – вариант с олигофазией с замедленной и заторможенной речью. Последние нарушения характерны для сосудистых поражений теменно-височных отделов. Нарушения походки по типу синдрома Паркинсона, выявляемые обычно при сосудистых поражениях ствола головного мозга, наблюдались у одного больного. В 2 случаях прогрессирующие расстройства памяти сочетались с нарушением сознания (эпизоды дезориентирования в вечерние и дневные часы). Нарушения сна проявлялись у большинства больных в виде повышенной сонливости в утреннее и дневное время, реже отмечались эпизоды спутанности сознания в вечерние и ночные часы с последующей амнезией этих периодов. Вышесказанное характеризует следующий клинический пример.

Больной М., 80 лет, поступил в клинику в октябре 2004 г.

43

Оригинальные исследования

5, 2007

Жалуется на боли в левом подре-

няя библиотека, успехи внука)

с

хроническим

панкреатитом

берье и эпигастральной области

плаксив. Память на недавние

выраженных

признаков

коро-

с периодической иррадиацией в

события резко снижена, часто

нарного или церебрального ате-

спину, возникающие после упот-

забывает слова. Неряшлив.

росклероза

необходимо

подоз-

ребления любой пищи, неустой-

Отмечены

кратковременные

ревать у них и «ишемическую

чивый стул (2–3 раза в день),

эпизоды дезориентирования: не

составляющую»

заболевания

похудание, а также на головную

может понять, где находится и

поджелудочной железы.

Таким

боль, головокружения, «неус-

кто его окружает. Присутствуют

больным может

быть показано

тойчивую

походку».

Считает

расстройства сна: в утренние и

проведение компьютерной томо-

себя больным в течение 20 лет,

дневные

часы

–

повышенная

графии или допплерсонографии

когда после приема алкоголя,

сонливость, в вечернее и ночное

для морфологической и функ-

съеденной жирной пищи перио-

время – трудность засыпания.

циональной

оценки

мезентери-

дически стали возникать при-

При клиническом обследова-

альных сосудов. Кроме того,

ступы болей в верхних отделах

нии: в анализах кала стеаторея,

при выборе направлений лекар-

живота. Через 8–9 лет на фоне

в анализах

крови

умеренная

ственной терапии церебральных

соблюдения

диеты

и

полного

амилаземия (уровень амилазы в

и коронарных сосудистых изме-

отказа от алкоголя боли заметно

сыворотке крови 151 ед/л).

нений в этих случаях необхо-

участились,

но

интенсивность

Результаты

ультразвукового

димо учитывать наличие абдо-

их

уменьшилась. Практически

исследования

брюшной полос-

минальных сосудистых пораже-

они

возникали

после

каждой

ти: контуры печени ровные,

ний.

еды, что заставляло принимать

паренхима средней эхогенности,

пищу

небольшими

порциями.

уплотнена по портальным трак-

Выводы

Появились

неустойчивый стул,

там. Желчный пузырь 71×28 мм,

вздутия живота. Стал худеть.

деформирован за счет переги-

Хронический

панкреатит у

Артериальное

давление

подни-

бов, стенки уплотнены, не утол-

лиц пожилого возраста с выра-

малось

до

180/100 мм рт. ст.,

щены, желчь образует взвесь,

женными атеросклеротическими

наряду

с

этим

беспокоили

неоднородная.

Поджелудочная

изменениями

мезентериальных

головные боли, головокруже-

железа 22×10×20 мм, контуры

сосудов часто сочетается с психо-

ния. Шесть лет назад перенес

нечеткие, паренхима диффуз-

неврологическими расстройства-

мозговой инсульт, еще через год

но неоднородна с чередованием

ми, что требует своевременной

– повторный.

участков более высокой и низ-

психиатрической оценки состоя-

При

поступлении

питание

кой эхогенности. При компь-

ния

больных.

Необходимость

пониженное (индекс массы тела

ютерной

томографии:

контуры

«психиатрической

поддержки»

17,5 кг/м2). Кожный покров

печени ровные, плотность парен-

возникает гораздо чаще, чем у

бледноватой

окраски.

Частота

химы

неравномерно

снижена.

пациентов более молодого воз-

дыхания 19 в минуту. В легких

Желчный

пузырь

небольших

раста без поражений мезентери-

хрипы не выслушиваются. Ритм

размеров,

стенки неравномерно

альных сосудов. Развитие пси-

сердечных

сокращений

пра-

уплотнены, содержимое неод-

хических изменений у рассмат-

вильный, определяется

акцент

нородное,

рентгеноконтрастных

риваемого контингента больных

2-го тона в точке выслушивания

конкрементов нет.

Структура

объясняется, в первую очередь,

аорты. АД 155/85 мм рт. ст.

поджелудочной

железы

диф-

не

возникновением

алгической

Число

сердечных

сокращений

фузно неоднородная. Обращает

депрессии

или

последствия-

76 в минуту. Живот мягкий,

внимание выраженный кальци-

ми алкогольных эксцессов, а

болезненный в левом подре-

ноз брюшного отдела аорты.

закономерным

развитием

сосу-

берье, эпигастральной области.

Изложенное

подтверждает,

дистых церебральных повреж-

Печень на 1 см выступает из-под

что

развитие

атеросклероти-

дений, проявляющихся симпто-

края реберной дуги. Симптомов

ческих

поражений

мезентери-

мами заострения черт премор-

раздражения брюшины нет.

альных сосудов,

определяющее

бида, аффективными наруше-

Оценка психического состоя-

прогрессирование

клинических

ниями, легкими

когнитивными

ния: очень многословен, не

симптомов,

характерных

для

расстройствами,

нарушениями

закончив изложение

предыду-

ишемического панкреатита, про-

памяти, поведения, интеллекта

щей мысли переходит на другую

исходит

параллельно

нараста-

(средние и тяжелые когнитив-

тему. Переменчив в настрое-

нию прочих проявлений систем-

ные расстройства), формирова-

нии: эйфоричен, в то же время

ного атеросклероза, в том числе

нием

психоорганического син-

при обсуждении каких-либо

его церебральных форм. При

дрома (разные типы деменции).

жизненных

деталей

(домаш-

наличии у пожилых пациентов

44

5, 2007	Оригинальные исследования

Список литературы

1.Аверкина Н.А., Филатова Е.Г.

Психологические факторы при хронической боли // Журн. неврол. психиатр. – 2000. – № 12.

–С. 21–26.

2.ДамуллинИ.В.Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте: Автореф. дис.

... д-ра мед. наук. – М., 1997.

–32 с.

3.Дамуллин И.В. Сосудистая мозговая недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста (Клинико-компьютерно-томогра- фическое исследование) // Журн. неврол. психиатр. – 1993. – № 2.

–С. 10–13.

4.Краткое руководство по гаст-

роэнтерологии / Под ред.

В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова,

С.И. Рапопорта. – М.: Изд. дом «М-Вести», 2001.

5.Кузнецов А.И. Случай аденомы поджелудочной железы с психи-

	ческими нарушениями // Журн.	Журн. неврол. психиатр. – 2005.
	неврол. психиатр. – 1962. – № 3.	– № 2. – С. 13–17.
	– С. 409–412.	12. American Gastroenterological Asso­
6.	Рациональная фармакотерапия	ciation Medical Position Statement:
	заболеваний органов пищеварения	Treatment of pain in chronic pan-
	/ Под общ. ред. В.Т. Ивашкина.	creatitis //	Gastroenterology. –
	– М.: Литерра, 2003.	1998. – Vol. 115. – P. 763–764.
7.	Смулевич А.Б. Депрессии в общей	13. Green A.,	Austreen	C. Psycho­
	медицине. – М.: МИА, 2001.	pathology	of pancreatic can-
8.	Смулевич А.Б. Депрессии при	cer: A psychobiologic probe //
	соматических и психических забо-	Psychosomatics. – 1993. – Vol. 34.
	леваниях. – М.: МИА, 2003.	– P. 208–221.
9.	Смулевич А.Б., Иванов С.В.	14. Holland J.,	Korrun	A., Tross S.
	Терапия психосоматических рас-	et al. Comparative		psychological
	стройств. Клинические эффек-	disturbance in patients with pan-
	ты Эглонила (сульпирида) //	creatic and gastric cancer // Am.
	Психотер. психофармакотер. –	J. Psychiatry. – 1986. – Vol. 143.
	2000. – № 3. – С. 6–8.	– Р. 982–986.
10.	Тополянский В.Д., Струков­	15. Passik S., Breitbart W. Depression
	ская М.В. Психосоматические	in patients with pancreatic carcino-
	расстройства. – М.: Медицина,	ma // Cancer. – 1996. – Vol. 78.
	1986.	– Р. 615–626.
11.	Яхно Н.Н., Захаров В.В. Локши­	16. The Pancreas / Ed. H.G. Beger
	на А.Б. Синдром умеренных ког-	et al. – Oxford: Blackwell Science
	нитивных нарушений при дис-	Ltd., 1998. – Vol. 1. – 885 p.
	циркуляторной энцефалопатии //

Psychoneurological disorders in patients with chronic pancreatitis with calcification of mesenteric vessels

T.A. Klimusheva, O.S. Shifrin

Aim of investigation. To study clinical features, frequency and character of psychoneurological disorders in patients with chronic pancreatitis with severe atherosclerosis of mesenteric vessels (calcification of celiac trunk).

Methods. Overall 310 patients with the preliminary diagnosis of the chronic pancreatitis, presenting complaints of pains in upper abdomen, aggravating or appearing in 30–40 minutes after meal and/or after alcohol intake were investigated. According to the changes revealed at computer tomography with bolus opacification (calcification of ostium of celiac trunk and superior upper mesenteric artery) 43 patients are selected to form the group with «ischemic component» of alcoholic and biliary chronic pancreatitis.

Results. It is shown, that these patients, as a rule, are of older age, more often require «psychiatric support» than the other patients. In patients of this group the certain psychoneurological features are revealed: development circulatory encephalopathy, frequent occurrence of strokes in past history. At the same time development of algic depression and direct psychoneurological consequences of alcoholic excesses are not typical for them.

Conclusions. Chronic pancreatitis in elderly patients with severe atherosclerosis of mesenteric vessels is frequently combined to psychoneurological disorders that demands well-timed psychiatric evaluation.

Key words: chronic pancreatitis, calcification of celiac trunk, circulatory encephalopathy.

45

Оригинальные исследования

5, 2007

УДК 616.34-076

О структурных характеристиках биоптатов кишечника человека в условиях электрофизиологического эксперимента

С.Т. Метельский1, А.И. Щеголев2, А.Ю. Цибулевский3, Н.Б. Крюкова1

(1Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, 2Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, 3Российский государственный медицинский университет)

В клинике для оценки состояния мембранного пищеварения и сопряженных с ним транспортных систем в тонкой кишке человека начинают интенсивно использоваться электрофизиологические методы, в частности метод измерения тока короткого замыкания. На основании функциональных проб в многочисленных работах делается вывод, что в таких условиях препарат сохраняет свою функциональную активность в течение 2–4 ч. Однако как изменяется, если таковое имеет место, структура эпителия во время эксперимента, известно недостаточно. Один биоптат тонкой кишки находился в камере Юссинга 5 мин, другой – 65 мин. Функциональную активность второго биоптата подтвердили рутинным способом, зарегистрировав на нем ответ тока короткого замыкания на добавление сахарозы в раствор, омывающий слизистую оболочку. Морфологические изменения эпителиального пласта, являющегося морфологическим субстратом активных транспортных процессов, у обоих биоптатов отсутствовали. Полученные данные позволяют заключить, что, по-видимому, в наших условиях можно использовать биоптаты тонкой кишки человека для измерения тока короткого замыкания в течение 1–2 ч.

Ключевые слова: биопсия, тонкая кишка, морфология, ток короткого замыкания, всасывание, камера Юссинга.

течение

более

полувека

какой-либо

функциональной

существенно

варьирующих у

электрофизиологические

пробы, например ответа ТКЗ

различных исследователей.

Вметоды, особенно метод

на

добавление определенного

Целью настоящей работы яви-

измерения

тока

короткого

вещества), меньше, чем в слу-

лась морфологическая

оценка

замыкания (ТКЗ), являются

чае

исследования резецирован-

сохранности биоптатов в процессе

эффективным инструментом для

ных участков кишки животных,

их исследования методом измере-

изучения

слизистой

оболочки

и составляет 2–4 ч. Число работ

ния тока короткого замыкания.

различных

органов

пищевари-

в этом направлении растет лави-

тельной системы животных in

нообразно. Вопрос о том, изме-

Материал и методы

vitro. Более 10 лет назад метод

няются ли структурные характе-

исследования

ТКЗ

удалось

адаптировать для

ристики эпителиального пласта

изучения всасывания

(главным

в электрофизиологическом экс-

Объектом

исследования

образом

натрий-зависимого),

перименте в наиболее важный,

служили

биоптаты

слизистой

а также секреции и пищеваре-

начальный, период времени,

оболочки

залуковичного отде-

ния у человека. Для этой цели

несмотря на отдельные публи-

ла

тощей

кишки,

полученные

используют

биоптаты

органов

кации [5, 8], остается откры-

с

помощью

аппарата

фирмы

желудочно-кишечного тракта,

тым. Продолжительность жизни

«Олимпус»

с использовани-

получаемые

при гастроинтести-

препарата в

экспериментальной

ем

стандартных

щипчиков.

носкопии. В условиях клиники

камере определяется состоянием

Биоптаты взяты у больной Ф.,

продолжительность

пережива-

эпителия слизистой оболочки,

65 лет (диагноз: хронический

ния

биологического

препарата

которое, в свою очередь, зависит

гастрит; далее фигурирует как

в экспериментальной

камере

от условий эксперимента (конст-

первый биоптат) и у больного

Юссинга (об этом показателе

рукция камеры, состав раствора,

В., 60 лет (диагноз: хрониче-

судят, как правило, с помощью

условия оксигенации и т. д.),

скийгастродуоденит;далеефигу­

46

5, 2007	Оригинальные исследования

рирует как второй биоптат). Образцы кишки сразу помещали в охлажденный физиологический раствор следующего состава – 145,3 мМ NaCl, 5,6 мМ KCl, 2,2 мМ CaCl2, 2,05 мМ NaHCO3, 10 мМ глю-

козы, pH 7,4. В электрофизиологических экспериментах биоптаты помещали в экспериментальную камеру Юссинга таким образом, что они, будучи распластанными, располагались в виде перегородки между двумя ее секторами [9]. При этом площадь изучаемой поверхности (апертура камеры) составляла 2–4 мм2 , как это имело место в наших ранних исследованиях

[1], а также в работе V.S. Prat­ ha и соавт. [7].

В процессе проведения электрофизиологического исследования оксигенировали только раствор, омывающий серозную поверхность биоптата. На протяжении всего периода измерений (для первого биоптата – 5 мин, для второго – 65 мин) в камере поддерживали температуру 26 °С. По окончании регистрации электрических параметров биоптаты фиксировали в 10% растворе формалина для последующего гистологического анализа. Срезы, полученные из образцов, обезвоженных и залитых в парафин, окрашивали гематоксилином и эозином и подвергали микроскопическому исследованию.

Результаты

исследования и их обсуждение

Начальные электрические параметры биоптатов, измеренные в ходе настоящей работы, были близки к таковым в проведенных ранее исследованиях [1, 5], что свидетельствует об адекватности процедуры подготовки биоптата для исследования. При этом первый биоптат находился в экспериментальной камере в течение 5 мин, спонтанная разность потенциалов на нем составляла 0,3 мВ, электрическое сопротивление

Рис. 1. Гистологическая картина биоптата слизистой оболочки тощей кишки, находившегося в экспериментальной камере 5 мин. Окраска эозином и гематоксилином, увеличение ×200

– 13,3 Ом·см2. Микрофото участка этого биоптата представлено на рис. 1. Второй биоптат находился в камере в течение 65 мин и имел следующие начальные параметры: спонтанная разность потенциалов – 0,4 мВ, электрическое сопротивление – 9,0 Ом·см2. Его микрофото представлено на рис. 2. Во время нахождения второго образца в камере была проведена функциональная проба – в омывающий раствор со стороны слизистой оболочки была добавлена сахароза и зарегистрирован ответ ТКЗ на данный субстрат (рис. 3). Из полученных результатов следует, что указанный дисахарид всасывается через слизистую оболочку по натрий-зависимому механизму и величина ответа ТКЗ на нутриент характеризует скорость его Na+-зависимого транспорта [1, 3, 4]. Кроме того, данное

Рис. 2. Гистологическая картина биоптата слизистой оболочки тощей кишки, находившегося в экспериментальной камере 65 мин. Окраска эозином и гематоксилином, увеличение ×200

наблюдение подтверждает способность такого препарата к пищеварению–всасыванию.

При гистологическом анализе биоптатов особое внимание было уделено оценке структурных характеристик эпителиального пласта и его щеточной каймы

– компонентов кишки, играющих ведущую роль в обеспечении транспортных процессов, в частности натрий-зависимого всасывания [2, 6]. Установлено, что структура эпителия биоптата, находившегося в экспериментальной камере в течение 5 мин, существенно не отличалась от нормальной. Лишь местами отмечались слабовыраженный отек слизистой оболочки и незначительная лимфоцитарная инфильтрация. Биоптат, находившийся в экспериментальной камере в течение 65 мин, характеризовался наличием в кишечном эпителии более круп-

Сахароза 10 мМ

Ток короткого замыкания, мкА/см2

2,5

Время, 200 с

Рис. 3. Ответ тока короткого замыкания через распластанный биоптат тонкой кишки больного В. на добавление 10 мМ сахарозы в раствор, омывающий слизистую оболочку

47

Оригинальные исследования

5, 2007

ных бокаловидных клеток. Наблюдались также отек собственной пластинки слизистой оболочки и умеренная инфильтрация ее лимфоцитами. При этом целостность эпителиального пласта в обоих случаях не была нарушена, патологических изменений в нем не выявлено.

Все перечисленные выше морфологические изменения биоптатов (кроме отека стромы во втором биоптате), по-види- мому, связаны с особенностями заболеваний обследованных пациентов. Незначительный отек стромы, вероятно, вызван более длительным (в течение 65 мин) пребыванием в экспериментальной камере. Следует специально отметить сохран-

Список литературы

1.Метельский С.Т., Парфенов А.И.

Определение кинетических параметров Na-зависимого всасывания нутриентов в тонкой кишке больных целиакией // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. колопроктол. – 2003. – Т. 13, № 5. – С. 53.

2.Комиссарчик Я.Ю., Уголев А.М.

Ультраструктура и возможное функциональное значение гликокаликса микроворсинок кишечных клеток // Доклады АН СССР.

– 1970. – Т. 194, № 2. – С. 731– 733.

3.Alexander A.N., Carey H.V.

Involvement of PI 3-kinase in IGE-1 stimulation of jejunal Na+-

ность в обоих биоптатах структурной целостности кишечного эпителия и щеточной каймы и составляющих его столбчатых энтероцитов – морфологического субстрата пищеварительновсасывательной функции кишки, что согласуется с результатами других исследований [5, 8].

На основании полученных данных можно прийти к заключению, что в процессе подготовки и проведения кратковременного электрофизиологического исследования биоптатов тонкой кишки не происходит скольконибудь существенного нарушения их структурной организации. Высказывалось мнение, что целостность эпителиального пласта, сохраняющаяся по мень-

K+-ATPase activity and nutrient absorption // Am. J. Physiol. - Gastrointest. Liver Physiol. – 2001.

– Vol. 280, N 2. – P. 222–228.

4.Kroesen A.J., Stockmann M., Ransco M. et al. Impairment of epithelial transport but not barrier function in idiopathic pouchitis after ulcerative colitis // Gut. – 2002. – Vol. 50, N 6. – P. 821–826.

5.Larsen R., Mertz-Nielsen A., Hansen M.B. et al. Novel modification Ussing chamber for the study of absorption and secretion in human endoscopic biopsies // Acta Physiol. Scand. – 2001. – Vol. 173, N 2. – P. 213–222.

6.Membrane Digestion. New facts and concepts / Ed. A.M. Ugolev. – M.: MIR, 1989. – 288 p.

шей мере на протяжении 65 мин, может претерпевать резкие изменения в течение следующего часа. О маловероятности такого развития событий свидетельствует факт сохранения ответов ТКЗ через препараты на добавление нутриентов в течение как мини-

мум 2 ч [1, 5 ,8].

Сопоставление результатов морфологического и физиологического исследований в условиях регистрации ответов ТКЗ на нутриенты дает основание считать, что отсутствие структурных изменений в кишечном эпителии обеспечивает функциональную полноценность такого его транспортного механизма, как натрий-зависимое всасывание углеводов.

7.Pratha V.S., Thomson S.M., Hogan D.L. et al. Utility of endoscopic biopsy samples to quantitate human duodenal ion transport // J. Lab. Clin. Med. – 1998. – Vol. 132, N 6. – P. 502–508.

8.Reims A., Redfors S., Hemlin M. et al. Electrogenic ion transport along the human duodenum in childhood // Scand. J. Gastroenterol. – 1997.

– Vol. 32, N 9. – P. 894–899.

9.Stockmann M., Gitter A.H., Sorgenfrei D. et al. Low edge damage container insert that adjusts intestinal biopsies into Ussing chamber systems // Pflugers Arch.

– 1999. – Vol. 438. – P. 107–112.

On the structural organization of biopsy specimens of human intestine in electrophysiological experiment

S.T. Metelsky, A.I. Shchegolev, A.Yu. Tsibulevskii, N.B. Kryukova

Electrophysiological methods, in particular the method of short-circuit current measurement start to be used intensively in clinical settings for evaluation of membrane digestion and related transport systems in human small intestine. According to functional trials in various works it is decided, that in such conditions a preparation preserves functional activity for 2–4 hs. However it is still unclear, how the structure of epithelium changed during experiment, if this happens at all. One biopsy specimen of the small intestine was kept in Ussing’s chamber for 5 min, another

– for 65 minutes. Functional activity of the second biopsy specimen was confirmed at the standard procedure, by registration of response to short-circuit current to addition of saccharose to the solution washing mucosa. Morphological changes of the epithelial layer, that is a morphological substrate of active transport processes, were absent in both biopsies. Obtained data allow to conclude, that, apparently, in our settings it is possible to use human small intestine biopsies for short-circuit current measurement for 1–2 hs.

Key words: biopsy, small intestine, morphology, shortcircuit current, absorption, Ussing’s chamber.

48

5, 2007	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

УДК 616.345-008.6-07-12

Нарушения двигательной функции желудка и современные возможности их патогенетической терапии

А.А. Шептулин

(Кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

В статье, написанной в форме лекции, рассматриваются заболевания с первичным и вторичным нарушением моторики желудка, обсуждаются вопросы применения препаратов, стимулирующих указанную функцию, дается характеристика различных классов прокинетиков, оцениваются результаты применения итоприда гидрохлорида – нового препарата из группы прокинетиков с комбинированным механизмом действия.

Ключевые слова: желудок, прокинетики, нарушения моторики.

асстройствам

двигатель-

ний стенки органа. Эвакуация

приводят к усилению двигатель-

ной функции

желудка

пищи

осуществляется благода-

ной активности желудка, а сти-

Руделяется

в

современной

ря градиенту давления, суще-

муляция

симпатической

нерв-

гастроэнтерологии

очень

боль-

ствующему между желудком и

ной системы – к торможению

шое внимание. Это связано с

двенадцатиперстной

кишкой.

его моторики.

тем, что, как показали различ-

Скорость эвакуации зависит от

Те или иные нарушения дви-

ные исследования,

выявляемые

консистенции

и качественного

гательной

функции

желудка

расстройства могут

выступать

состава пищи [8]. Так, эвакуа-

лежат

в основе

возникновения

важным

патогенетическим

фак-

ция

жидкой

пищи

начинает-

диспепсических

жалоб,

часто

тором развития многих распро-

ся практически сразу после ее

встречающихся

при

различных

страненных гастроэнтерологиче-

приема, плотная пища сохраня-

гастроэнтерологических

забо-

ских заболеваний или же возни-

ется в желудке до 4–6 ч, при

леваниях. Так, расстройства

кать вторично на фоне длитель-

этом белки и углеводы поки-

аккомодации

обусловливают

ного течения других заболева-

дают его быстрее, чем жиры.

появление такого симптома, как

ний, приводящих к нарушениям

Важную роль в процессах эва-

раннее насыщение. Ослабление

перистальтики

желудка

и

его

куации играет так

называемая

моторики

антрального

отдела

эвакуаторной функции [14].

антродуоденальная

координа-

и

нарушение

антродуоденаль-

Как известно, у здорового

ция – синхронное расслабление

ной

координации

вызывают

человека

натощак

возникают

привратника

при

сокращении

появление

чувства

тяжести

периодические

перистальтиче-

антрального отдела желудка.

и переполнения в подложечной

ские

сокращения

желудочной

В регуляции моторно-эвакуа-

области после еды. Изжога,

стенки

продолжительностью

торной функции участвуют сим-

отрыжка

и

ощущение

горечи

около 20 с. Сразу же после

патический и

парасимпатиче-

во рту часто бывают резуль-

приема пищи фундальный отдел

ский отделы нервной системы,

татом

гастроэзофагеального и

желудка

расслабляется

(этот

а также гастроинтестинальные

дуоденогастрального

рефлюк-

процесс

называется

аккомода-

пептиды (например, секретин,

сов.

Следствием измененной

цией), в результате чего желу-

желудочный ингибиторный пеп-

моторики желудка нередко ока-

док оказывается способным при-

тид и холецистокинин тормозят

зываются и такие симптомы,

нять в себя достаточно большой

моторикужелудка).Стимуляция

как тошнота и рвота.

объем пищи. Последующее ее

волокон блуждающего нерва с

С учетом того, на каком

перемешивание

с

желудочным

последующим

освобождением

этапе развития болезни возника-

соком

происходит

с

помощью

ацетилхолина, а также блокада

ют нарушения моторики желуд-

перистальтических

сокраще-

допаминовых

(D2)

рецепторов

ка,

все заболевания,

протекаю-

49

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

5, 2007

щие с расстройством двигательной функции, можно разделить на те, при которых указанные нарушения выступают в роли первичного патогенетического фактора, и те, при которых они присоединяются вторично, на фоне достаточно длительного течения какого-либо иного заболевания.

К заболеваниям с первич-

ным нарушением двигательной функции желудка относят гаст-

роэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), функциональную диспепсию, идиопатический гастропарез.

Несмотря на то что основное патогенетическое значение при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имеет в большинстве случаев контакт слизистой оболочки пищевода с соляной кислотой (в результате продолжительного снижения рН в пищеводе <4), ГЭРБ рассматривается, тем не менее, как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка [7]. Ее возникновению – помимо снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ослабления пищеводного клиренса (способности пищевода удалять обратно в желудок попавшее в него содержимое) – способствует повышение внутрижелудочного давления вследствие задержки эвакуации из желудка.

Функциональная диспепсия

–в соответствии с последними Римскими критериями III (2006)

–определяется как комплекс клинических симптомов, таких как боли или ощущение жжения в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области и раннего насыщения, возникших не менее чем за 6 мес до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 мес

[16]. Диагноз функциональной диспепсии ставится методом исключения в тех случаях, когда в результате проведенного обследования (с обязательным включением эзофагогастродуоденоскопии и ультрасоногра-

фии органов брюшной полости) исключаются заболевания, входящие в группу органической диспепсии (язвенная болезнь, НПВП-гастропатия, опухоли желудка и др.).

В зависимости от преобладания у больных с функциональной диспепсией тех или иных симптомов выделяют два варианта заболевания: синдром боли в эпигастральной области (прежнее название – язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром (прежнее название – дискинетический вариант).

При синдроме боли в эпигастральной области больные жалуются на периодические боли или чувство жжения в подложечной области, возникающие не реже 1 раза в неделю и не связанные с дефекацией. Основное патогенетическое значение в возникновении этого варианта функциональной диспепсии имеет гиперсекреция соляной кислоты.

Постпрандиальный дист-

ресс-синдром характеризуется жалобами на чувство тяжести и переполнения в подложечной области после еды, ранее насыщение, возникающие несколько раз в неделю, и обусловливается нарушениями моторики желудка – расстройствами его аккомодации, нарушениями ритма перистальтики, ослаблением моторики антрального отдела с нарушением эвакуаторной функции, расстройствами антродуоденальной координации.

Следует иметь в виду, что в России в отличие от других стран диагноз функциональной диспепсии ставится редко. Если у больного в процессе обследования не выявляются заболевания, входящие в группу органической диспепсии (язвенная болезнь, ГЭРБ, опухоли желудка), то ему, как правило, ставится диагноз хронического гастрита. Однако, как показали многочисленные исследо-

вания, хронический гастрит

(т. е. хроническое воспаление слизистой оболочки желудка)

не вызывает сам по себе появления диспепсических жалоб, и

эрадикация Helicobacter pylori, способствующая уменьшению активности хронического гастрита, отнюдь не приводит к уменьшению выраженности диспепсических жалоб [18]. Поэтому встречающиеся у таких больных симптомы диспепсии (чувство тяжести и переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение) должны объясняться (как и при синдроме функциональной диспепсии) упомянутыми выше нарушениями моторики желудка, а при наличии язвенноподобных болей – гиперсекрецией соляной кислоты. В Японии, где клиницисты также не отказались от диагноза хронического гастрита, тем не менее, при наличии

убольного клинических симптомов диагноз формулируется как

хронический гастрит с симптомами диспепсии и послед-

ние также рассматриваются как результат нарушенной двигательной функции желудка.

Под идиопатическим гас-

тропарезом (в Римских критериях III для его характеристики использованы термины «хроническая идиопатическая тошнота», «функциональная тошнота», «синдром циклической рвоты») понимают функциональное расстройство, в основе которого лежит нарушение эвакуаторной функции желудка и которое проявляется эпизодами тошноты, возникающими несколько раз в неделю, кратковременными эпизодами рвоты (не реже 1 раза в неделю) или стереотипными приступами рвоты (продолжительностью до 1 нед), возникающими не менее 3 раз в год [8, 9, 16]. Это заболевание чаще всего встречается

уженщин молодого возраста. Нарушение эвакуаторной функции у них нередко может быть обусловлено психопатологическими состояниями (в частности, депрессией).

50