6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (49)

4, 2008	Оригинальные исследования

объективных показателей (значений ОФВ1 и ЖЕЛ). После 4 нед лечения количество дневных приступов затрудненного дыхания уменьшилось с 3,22±1,29 до 2,33±0,42, ночных – с 0,80±0,17

до 0,42±0,15, а потребление бронходилататоров в среднем в сутки – с 6,83±2,39 до 5,31±2,35.

Таким образом, наиболее выраженный эффект был получен в отношении ночных приступов затрудненного дыхания – уменьшение их количества на 51,9%, меньшее влияние терапия оказала на количество дневных приступов – снижение последних на 24,1%, потребление бронходилататоров сократилось на 20,7%. Отметим, что в ходе терапии ГЭРБ ночные симптомы полностью купировались у 9 пациентов, или в 32,1% случаев (рис. 2). При этом изменение показателей было статистически значимым (р<0,05).

Динамика аналогичных показателей в подгруппе пациентов, принимавших антациды по требованию, оказалась статистически не значимой.

Список литературы

1.Алексеева Е.П. Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2006. – 24 с.

2.Бурков С.Г., Алексеева Е.П., Юренев Г.Л., Арутю-

нов А.Г. Клиническое течение, диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с бронхиальной астмой // Фарматека. – 2007. – № 6. – С. 38–43.

3.Глобальная стратегия лечения и профилактики брон-

хиальной астмы (пересмотр 2006 г.) / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2007. – 104 с.

4.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка: Краткое практическое руководство. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 144 с.

5.Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. – М.: Агар, 1997. – Т. 1. – 341 с.

6.Чучалин А.Г., Белевский А.С., Смоленов И.В. Качество жизни больных бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового популяционного исследования // Пульмонология. – 2003. – № 5. – С. 88–96.

7.Archimandritis A.J., Nikolopoulou V., Kouklakis G.

Effects of rabeprazole on early symptom relief in gastroesophageal reflux disease: the Hellenic Rabeprazole Study Group surveillance study // Curr. Med. Res. Opin. – 2005. – Vol. 21, N 4. – P. 603–610.

8.Avidan B., Sonnenberg A. Temporal association between coughing or wheezing and acid reflux in asthmatics // Gut. – 2001. – Vol. 49, N 6. – P. 767–772.

Несущественные результаты были получены и в отношении объективных показателей течения БА. Так, имело место увеличение среднего ОФВ1 с 64,08±19,11 до 65,88±21,27%, ЖЕЛ – с 75,0±20,27 до 79,79±20,23%.

Проведенная работа убедила нас в том, что, вопервых, при обследовании пациентов, страдающих бронхиальной астмой, следует пристальное внимание уделять выявлению патологии пищевода, в частности ГЭРБ, поскольку гастроэзофагеальный рефлюкс может ухудшать течение астмы, провоцировать появление ночных симптомов болезни. Во-вторых, антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы (Ультоп) приводит к достоверному улучшению клинического течения не только ГЭРБ, но и астмы, особенно ее ночной составляющей. Поэтому, включение антисекреторных препаратов в комплекс лечебных воздействий у больных, страдающих бронхиальной астмой при

еесочетании с ГЭРБ, необходимо.

9.Bagnato G.F., Gulli S., Giacobbe O. Bronchial hyperresponsiveness in subjects with gastroesophageal reflux // Respiration. – 2000. – Vol. 67, N 5. – P. 507–509.

10.Brinke A., Sterk P.J., Masclee A.A. Risk factors of frequent exacerbation in difficult-to-treat asthma // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26, N 5. – P. 812–818.

11.Calhoun W.J. Nocturnal asthma // Chest. – 2003. – Vol. 123 (suppl. 3). – P. 399–405.

12.Jack C.I., Calverley P.M., Donnelly R.J. Simultaneous tracheal and esophageal pH measurements in asthmatics patients with gastroesophageal reflux // Thorax. – 1995. – Vol. 50, N 2. – P. 201–204.

13.Laitman J.T., Reidenberg J.S. The human aerodigestive tract and gastroesophageal reflux: an evolutionary perspective // Am. J. Med. – 1997. – Vol. 103, N 5A (suppl.). – P. 2–8.

14.Locke G.R. III, Talley N.J., Fett S.L. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a popula- tion-based study in Olmsted Country, Minnesota // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 112, N 5. – P.1448– 1456.

15.Mansfield L.E., Stein M.R. Gastroesophageal reflux and asthma: a possible reflex mechanism // Ann. Allergy. – 1978. – Vol. 41, N 4. – P. 224–226.

16.Nakase H., Itani T., Mimura J. Relationship between asthma and gastroesophageal reflux: significance of endoscopic grade of reflux oesophagitis in adult asthmatics // J. Gastroenterol. Hepatol. – 1999. – N 14. – P. 715– 722.

31

Оригинальные исследования

4, 2008

УДК 616.33-008.821.1-078

Сравнение инвазивных

инеинвазивных методов выявления

Helicobacter pylori в желудке

иполости рта у больных

с кислотозависимыми заболеваниями

Э.А. Базикян, И.В. Маев, Е.Н. Николаева, Г.И. Лукина, Е.В. Мухина

(ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава)

Comparison of invasive and non-invasive methods

of Helicobacter pylori infection diagnostics in the stomach and oral cavity at patients with acid-related diseases

E.A. Bazikyan, I.V. Mayev, E.N. Nikolayeva, G.I. Lukina, Ye.V. Mukhina

Цель исследования. Сравнение различных методов выявления H. pylori в полости рта у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями.

Материалиметоды.Обследовано52больных(36 женщини16мужчин)ввозрастеот18до65лет.Всеони были разделены на 3 группы: 1-я группа – 16 пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и сопутствующим хроническим активным гастритом (ХАГ). 2-я группа – 17 человек с выявленнымэрозивнымэзофагитомстепениА,ХАГиязвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 3-я группа – 19 больных с рефлюкс-эзофагитом степени В (10), степени С (9) и гастродуоденитом. Использовались клинические стоматологические методы обследования, гистоморфологический, цитологический и биохимический методы исследования слизистой оболочки желудка (СОЖ) и полости рта (СОПР).

Результаты. Клинические стоматологические симптомы – эрозия эмали, гиперчувствительность зубов, кровоточивость десен, отек слизистой оболочки полости рта, десквамация эпителия, боль или жжение в области языка, сухость в полости рта, сухость губ, образование чешуек на красной кайме губ (эксфолиативный хейлит), ангулярный стоматит, афтозный стоматит – выявлены у больных с кислотозависимыми заболеваниями с инфекцией H. pylori. Данные гистоморфологического, цитологического, биохимического и ПЦР-исследований слизистой оболочки желудка показали высокий уровень обсемененности H. pylori у всех обследованных пациентов. При применении тех же методов исследования в полости рта установлено наличие

Aim of investigation. To compare various methods of H. pylori detection in oral cavity at patients with acidrelated diseases.

Stuff and methods. 52 patients (36 women and 16 men) aged 18 to 65 years were investigated. All of them were distributed into 3 groups: 1st group – 16 patients with non-erosive gastroesophageal reflux disease and concomitant chronic active gastritis (CAG). 2nd group – 17 patients with grade A erosive esophagitis, CAG and duodenal peptic ulcer, 3rd group – 19 patients with reflux-esophagitis of a grade B (10), grade C (9) and gastroduodenitis. Clinical stomatological methods of investigation, morphology, cytology and biochemical methods of investigation of stomach mucosa (SM) and oral mucosa (OM) were applied.

Results. Clinical stomatological signs – erosion of enamel, hypersensitivity of teeth, hemorrhagic gingival diathesis, edema of oral mucosa, desquamation of epithelium, pain or burning sensation of the tongue, dryness in the mouth and lips, development of scales on labial mucosa (exfoliative cheilitis), angular stomatitis, aphthous stomatitis – were found in patients with acid-associated diseases and H. pylori infection. Data of morphological, cytological, biochemical and PCR studies of stomach mucosa have shown high level of H. pylori colonization at all patients. The same methods of investigation for oral cavity revealed presence of H. pylori markers in scrapings from root of the tongue, for the first time in mixed saliva.

Conclusion. Results of cytologic, histological methods, PCR -diagnostics were similar to those at application of rapid urease test which has been carried out for

32

4, 2008	Оригинальные исследования

маркеров H. pylori в соскобе с корня языка, впервые в смешанной слюне.

Заключение. Результаты цитологического, гистологического методов, ПЦР-диагностики схожи с таковыми при использовании быстрого уреазного теста (Хелпил-теста), проведенного на СОЖ и СОПР, что подтверждает информативность этого экспрессметода.

Ключевые слова: кислотозависимые заболевания, Н. pylori, неинвазивные методы исследования, слизистая оболочка полости рта, слизистая оболочка желудка.

SM and OM that confirms high information value of this rapid test.

Key words: acid-related diseases, Н. pylori, noninvasive methods of diagnostics, mucosa of oral cavity, gastric mucosa.

Входе исследований установлено, что кислотозависимые заболевания часто ассоциированы с этиопатогенной ролью Helicobacter

pylori (H. pylori) [4, 5]. Для подтверждения этого используют различные методы диагностики H. pylori-инфекции: бактериологический, гистологический, биохимический (уреазный тест), которые сопряжены с эндоскопическим исследованием и взятием биоптата. Методы являются инвазивными и не приемлемы для частого повторного использования у больного. Для динамического наблюдения за эффективностью терапии необходимы более простые и удобные неинвазивные методики.

Многие зарубежные и отечественные ученые доказали у H. pylori-инфицированных пациентов присутствие возбудителя в зубной бляшке и зарегистрировали тот факт, что полость рта может быть «резервуаром» H. pylori [5, 7, 8]. В научной литературе дискутируется также вопрос о том, что полость рта может быть источником реинфекции после уничтожения (эрадикации) H. pylori в желудке.

При достаточной определенности положений, касающихся участия возбудителя в этиопатогенезе гастродуоденальных заболеваний, механизмы оральной колонизации H. pylori изучены недостаточно, отсутствуют данные о возможной взаимосвязи персистенции микроорганизма в ротовой полости со стоматологическим статусом больных, остается неясной возможность влияния бактерий, присутствующих в полости рта, на рецидивирование язвенной болезни.

Во время рефлюкса происходит заброс желудочного содержимого, а значит и H. pylori, из желудка через пищевод в полость рта. Для обнаружения H. pylori в полости рта применяются методы диагностики, традиционно используемые для выявления микроорганизма в желудке. Но только некоторые из них являются достаточно адекватными для этой цели.

При определении генов островка патогенности cag H. pylori многие исследователи считают ответственными за большую активность и выражен-

ность воспаления в слизистой оболочке желудка

(СОЖ) vacA- и cagA-позитивные штаммы инфек-

ции [3, 4, 6, 7].

Таким образом, применение нетрудоемких методов диагностики H. pylori в полости рта помогут в прогнозировании течения заболеваний

желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ассоции-

рованных с этим возбудителем.

Целью исследования явилось сравнение различных методов выявления H. pylori в полости рта у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями.

Материал и методы исследования

Обследовано 52 больных в возрасте от 18 до 65 лет, среди них женщин – 36 (69,2%), мужчин

– 16 (30,8%). Все они были направлены к гастроэнтерологу с подозрением на гастроэзофаге-

альную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), поскольку предъявляли жалобы на изжогу (68%), отрыжку кислым (51%), дисфагию (38%) и одинофагию (5%). Диагноз ГЭРБ поставлен на основании клинико-анамнестических данных, результатов эзофагогастродуоденоскопии и суточной рН-мет- рии. По результатам исследований все пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 16 (30,8%) пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и сопутствующим

хроническим активным гастритом (ХАГ), 2-ю

группу составили 17 (32,7%) человек с эрозивным эзофагитом степени А (по Лос-Анджелесской классификации), ХАГ и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в 3-ю группу включены 19 (36,5%) больных с рефлюкс-эзофагитом степени В (10), степени С (9) и гастродуоденитом.

При стоматологическом обследовании обращали внимание на состояние мягких тканей полости рта и языка, а также зубов. Всем пациентам осуществлялась санация полости рта.

Выявление обсемененности H. pylori слизистой оболочки ЖКТ проводилось при эндоскопическом исследовании путем взятия биопсийного материала (2 биоптата), один из которых брали для проведения Хелпил-теста (экспресс-диагно- стики) и дальнейшего гистоморфологического

33

Оригинальные исследования

4, 2008

	исследования, другой – для определения ДНК	Результаты ПЦР-диагностики в 1-й группе пока-
	возбудителя с применением полимеразной цепной	зали наличие маркеров H. pylori в биоптатах
	реакция (ПЦР). Экспресс-диагностика фермента	слизистой		оболочки антрального				отдела (50%),
	уреазы, продуцируемой H. pylori, заключается в	в соскобах с корня языка (12,5%); в смешанной
	наличии или отсутствии окраски твердого порис-	слюне бактерии не найдены. Во 2-й группе гене-
	того гигроскопичного волокнистого носителя в	тические маркеры H. pylori определены в сме-
	синий цвет при исследовании взятого материала.	шанной слюне в 8,0% случаев, но не выявлены
	Результат Хелпил-теста на H. pylori получают	в биоптате СОЖ и соскобах с корня языка. В
	в течение 3 мин. В то же время некоторыми	3-й группе ни в одном из собранных материалов
	учеными подтверждено, что помимо H. pylori в	не	содержалось		исследуемых		генов		H. pylori
	желудке возможно нахождение других продуцен-	(табл. 1). У больных с геликобактер-ассоции-
	тов уреазы: Proteus, Bacillus spp., Staphylococcus	рованным		активным		гастритом		обнаруживался
	spp., Candida, но они обладают более низким	vacА-позитивный штамм (50%), определяющий
	уровнем продукции фермента и проявляют свою	цитотоксичность возбудителя.
	уреазную активность в более поздние сроки [2,		Результаты гистоморфологического и экс-
	3]. Биопсийные образцы служили также объектом	пресс-метода исследования биоптата СОЖ пока-
	дальнейшего исследования, проводимого с помо-	зали высокую степень инфицирования H. pylori
	щью гистоморфологического метода и ПЦР.	у всех обследованных (табл. 2), особенно в 3-й
	Высокоспецифичный метод ПЦР-диагностики	группе, в которой она выявлена в 84,2% случа-
	основан на выявлении в полости рта и желудке	ев. Остальные случаи приходились на среднюю
	ДНК возбудителя. Материалом для этих иссле-	(10,5%) и легкую (5,3%) степени обсемененности,
	дований служили биоптат слизистой оболочки	причем данные обоих методов и в этой группе
	желудка, смешанная слюна, соскоб налета с	полностью совпали.
	корня языка. В целях сравнения результатов		Во 2-й группе выраженная степень обсеменен-
	параллельно проводился Хелпил-тест для опре-	ности зарегистрирована у 64,7 и 82,4% больных
	деления H. pylori в слюне, налете на языке.	соответственно, т. е. она была несколько ниже
	Статистическую обработку данных осуществляли	по результатам гистоморфологического метода и
	при помощи компьютерной программы Primer	такой же, как в 3-й группе по данным экспресс-
	of Biostatistics 4.03 с вычислением 95% дове-	метода. Средняя степень инфицирования при
	рительного интервала (95% CI). Во время	гистоморфологическом методе отмечена у 29,4%
	экспресс-анализа определяли также позитивную	(выше, чем в 3-й группе), при						экспресс-тесте
	прогностическую ценность – PPV (positive pre-	– у 5,8% больных (почти вдвое ниже, чем в 3-й
	dictive value – вероятность наличия заболевания	группе). Результат гистоморфологического метода
	при получении позитивного [патологического]	показал легкую степень обсемененности у 5,8%
	результата исследования) и негативную прогно-	обследуемых, а результат экспресс-теста превы-
	стическую ценность – NPV (negative predictive	шал показатели			этой	группы	пациентов вдвое
	value – вероятность отсутствия заболевания при	– 11,8% случаев. При сравнении с 3-й группой
	получении негативного [нормального] результата	инфицированность средней и легкой степени была
	исследования).	выше, но не имела определенной тенденции при
		проведении экспресс-теста.
	Результаты исследования		В 1-й группе по данным гистоморфологическо-
		го	исследования		и экспресс-метода выраженная
	и их обсуждение
		степень обсемененности H. pylori СОЖ выяв-
	У обследованных выявлены клинические сто-	лена у 56,2 и 68,7% больных соответственно.
	матологические симптомы, которые у больных	Тенденция		к уменьшению по			сравнению с 3-й
	ГЭРБ нарастают по мере повышения степени	и 2-й группами была налицо. Средняя степень
	тяжести основного заболевания. У части пациен-	инфицирования наблюдалась у четверти обсле-
	тов наблюдались с разной степенью выраженно-	дуемых (гистоморфологический метод) и у 18,7%
	сти эрозия эмали, гиперчувствительность зубов,	пациентов (экспресс-метод), что также говорит о
	кровоточивость десен, отек слизистой оболочки	росте аналогичных показателей по сравнению с
	полости рта (СОПР), десквамация эпителия,	3-й и 2-й группами. Слабая степень у 18,7% паци-
	боль или жжение в области языка, сухость в	ентов выявлена			гистоморфологическим				методом
	полости рта, сухость губ, образование чешуек на	и у 12,5% – экспресс-методом, что превышает
	красной кайме губ (эксфолиативный хейлит), а	показатели такой же низкой обсемененности во
	также ангулярный стоматит, афтозный стоматит	2-й и 3-й группах.
	(рис. 1–4).		В соскобах с корня языка и в смешанной
	По данным гистоморфологического и биохими-	слюне результаты экспресс-метода полностью
	ческого исследований у всех обследованных обна-	совпали (мы сочли необходимым объединить их
	ружены H. pylori в слизистой оболочке желудка.	в табл. 3). Степень обсемененности полости рта

34

4, 2008			Оригинальные исследования

Рис. 1. Пациент Л., 63 лет. Отечность слизистой оболочки щек, отпечатки зубов

Рис. 3. Пациент З., 65 лет. Десквамативный глоссит, обильный налет на всей поверхности языка

имела также тенденцию к снижению от 3-й группы обследуемых к 1-й.

При анализе результатов исследования с помощью экспресс-теста налета с корня языка, смешанной слюны и биоптатов СОЖ (см. табл. 3) в обследуемых группах наблюдалась примерно одинаковая степень инфицирования их H. pylori. В 1-й группе выраженная степень обсемененности СОЖ определялась у 68,7% пациентов, в полости рта – у 62,5%, средняя степень – у 18,7 и 25% соответственно, слабая степень – у 12,5%. По

Таблица 1

Выявляемость H. pylori с помощью молекуляр- но-биологического метода исследования (ПЦР)

в материале из полости рта, абс. число (%)

Группа	Смешанная	Биоптат	Налет
больных	слюна	СОЖ	с корня языка
1-я (n=16)	–	8 (50,0)	2 (12,5)
2-я (n=17)	2 (8,0)	–	–
3-я (n=19)	–	–	–

Рис. 2. Пациент В., 36 лет. Отечность слизистой оболочки языка, отпечатки зубов

Рис. 4. Пациент Д., 64 лет. Эксфолиативный хейлит

данным экспресс-метода во 2-й и 3-й группах наблюдалось совпадение результатов по степени инфицирования H. pylori СОЖ и полости рта: во 2-й группе выраженная степень обсемененности отмечена у 82,4% больных, средняя – у 5,8%

ислабая – у 11,8%, в 3-й группе – у 84,2, 10,5

и5,3%. Таким образом, выявление H. pylori в полости рта с помощью экспресс-теста позволяет контролировать состояние обсемененности СОЖ.

По материалам нашего исследования, специфичность Хелпил-теста составила 98%, чувствительность – 85% (табл. 4). Но в отличие от гистоморфологического метода по результатам экспресс-метода нельзя сделать заключение о состоянии СОЖ, характере и выраженности воспаления, что необходимо при обследовании больного.

Сравнение данных ПЦР-диагностики H. pylori

иэкспресс-метода вызывает много вопросов. Результаты исследований одинаковых сред и тканей по этим методам очень разнятся. Возможно, это связано с наличием в полости рта и верхних

35

Оригинальные исследования

4, 2008

Таблица 2

Результаты статистического анализа различий между гистологическим исследованием СОЖ и экспресс-диагностикой Хелпил-тестом, абс. число (%)

Группа больных				Метод диагностики					Слабая степень				Средняя степень			Выраженная степень
1-я (n=16)			Гистологический					3 (18,7)					4 (25,0)					9 (56,2)
			Экспресс-тест					2 (12,5)					3 (18,7)					11 (68,7)
2-я (n=17)			Гистологический					1 (5,8)					5 (29,4)					11 (64,7)
			Экспресс-тест					2 (11,8)					1 (5,8)					14 (82,4)
3-я (n=19)			Гистологический					1 (5,3)					2 (10,5)					16 (84,2)
			Экспресс-тест					1 (5,3)					2 (10,5)					16 (84,2)
																			Таблица 3
Результаты Хелпил-теста при исследовании СОЖ, смешанной слюны
					и налета с корня языка, абс. число (%)
Группа				Слизистая оболочка желудка								Налет с корня языка, смешанная слюна
							Степень обсемененности H. pylori
больных
		выраженная				средняя			слабая		выраженная				средняя				слабая
1-я (n=16)		11 (68,7)				3 (18,7)			2 (12,5)			10 (62,5)			4 (25,0)				2 (12,5)
2-я (n=17)		14 (82,4)				1 (5,8)			2 (11,8)			14 (82,4)			1 (5,8)				2 (11,8)
3-я (n=19)		16 (84,2)				2 (10,5)			1 (5,3)			16 (84,2)			2 (10,5)				1 (5,3)
																			Таблица 4
			Чувствительность, специфичность, PPV и NPV Хелпил-теста
в диагностике H. pylori-ассоциированных кислотозависимых заболеваний (95% CI)
Показатель				Чувствительность					Специфичность				PPV						NPV
Слабая степень				72 (55,7–91,4)					65 (54,3–75,6)				53 (33,4–67,2)					85 (74,0–95,0)
Умеренная степень				44 (31,5–58,6)					87 (74,3–97,4)				76 (60,3–94,5)					57 (47,3–72,4)
Выраженная степень				85 (75,4–95,6)					98 (79,6–100,0)				35 (21,3–54,8)					98 (92,5–100,0)

отделах ЖКТ других уреазопродуцентов. Следует заметить, что H. pylori можно выявить методом ПЦР в смешанной слюне. В литературе подобных сообщений мы не обнаружили.

Всем H. pylori-инфицированным пациентам была проведена эрадикационная терапия. Спустя 4 нед после окончания лечения у 37 больных зарегистрировано отсутствие жалоб и каких-либо клинических проявлений основного заболевания. Отмечалась положительная динамика эндоскопической картины, сопровождаемая заживлением дуоденальных язв, улучшением морфологической структуры СОЖ и отсутствием H. pylori в биоптатах. Улучшилось состояние мягких тканей полости рта, красной каймы губ: уменьшилась отечность СОПР, исчезли заеды, отпечатки зубов и гиперкератоз на внутренней поверхности щек, ощущение жжения языка и сухости в полости рта, уменьшились в размерах очаги десквамации на языке, эпителизировались афты, снизилась кровоточивость десен. Со стороны твердых тканей зубов положительных изменений не установлено, даже после полного курса лечения. При неэф-

фективной эрадикационной терапии желаемой динамики клинических проявлений в полости рта не наблюдалось.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с гастродуоденальной патологией при наличии H. pylori-инфекции повышается уреазная активность в полости рта. В данном случае можно говорить о том, что быстрый уреазный тест может быть использован в комплексной диагностике H. pylori и в качестве неинвазивного скрининг-метода при массовых обследованиях. Выявление микроорганизма в полости рта с помощью экспресс-теста позволяет контролировать состояние обсемененности СОЖ.

Возможность получения результатов экспрессметода в течение короткого времени, а также одновременного использования двух высокочувствительных методов диагностики (Хелпил-теста и гистологического метода) на одном и том же биоптате значительно повышает диагностическую

36

4, 2008	Оригинальные исследования

информативность без необходимости проведения дополнительных биопсий. Хелпил-тест не только качественно, но и количественно свидетельствует об уровне обсемененности H. pylori слизистой оболочки желудка и полости рта. Определить степень инфицирования можно, оценив интенсивность окрашивания взятого для исследования материала: «+» – слабая степень, «++» – средняя, «+++» – выраженная. Метод может быть использован также при динамическом наблюдении за пациентами с кислотозависимыми заболеваниями, получающими эрадикационную терапию.

В результате ПЦР-диагностики нами впервые выявлены H. pylori в смешанной слюне. В нашем исследовании мы обнаруживали наличие только vacA-позитивного штамма H. pylori, однако ранее доказано, что этот ген служит маркером наличия

Список литературы

1.Войницкий А.Н., Лебедев Н.Н., Кузьмин-Крутец­ кий М.И. и др. Диагностика H. pylori быстрым уреазным тестом у больных с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2001. – Т. 11, № 2 (прил. 13). – С. 27.

2.Григорьев П.Я., Жуховицкий В.Г., Яковенко Э.П.,

Таланова Е.В. Показания и методы исследования больных на Helicobacter pylori // Федеральный гастроэнтерологический центр при РКБ № 2 МЗ РФ, ГКБ им. С.П. Боткина. – 2007. – www.medi.ru/doc/6790103. htm.

3.Корниенко Е.А., Милейко В.Е., Дмитриенко М.А. и

др. Методы оценки уреазной активности in vivo и in vitro и их место в диагностике инфекции Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 2 (прил. 10). – С. 37.

4.Маев И.В., Самсонов А.А. Применение современных антацидных средств в терапии кислотозависимых

cagA. Метод ПЦР-диагностики высокочувствительный, но достаточно трудоемкий.

Изучение мазков-отпечатков при цитологическом исследовании СОЖ позволяет регистрировать микроорганизмы, находящиеся не только на поверхности слизистой оболочки, но и располагающиеся в толще слизи. Однако часть геликобактерий в процессе приготовления препаратов может вымываться и теряться, что влияет на определение результатов.

Схожесть результатов цитологического метода и Хелпил-теста, проведенного на СОЖ, подтверждает информативность экспресс-метода. С большой вероятностью можно допустить, что экспресс-метод с такой же достоверностью определяет H. pylori в полости рта.

заболеваний желудочно-кишечного тракта: Справочник поликлинического врача. – 2005. – № 5. www.gastro­ scan.ru/batra/print14/maev06p.htm.

5.Цимбалистов А.В., Робакидзе Н.С. Влияние стоматологического статуса больных язвенной болезнью на инфицированность полости рта и слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori // Клин. стоматология. – 2000. – № 3. – С. 16–18.

6.Чуков В.Д., Пасечников С.З. Определяют ли факторы вирулентности H. pylori характер гастродуоденальной патологии? // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2001. – Т. 11, № 2 (прил. 13). – С. 74.

7.Gebara E.C., Faria C.M., Pannuti C. et al. Persistence of Helicobacter pylori in the oral cavity after systemic eradication therapy // J. Clin. Periodontol. – 2006. – Vol. 33, N 5. – P. 329–333.

8.Ozdemir A., Mas M.R., Sahin S. et al. Department of Periodontology, Gülhane Military Medical Academy // Quintessence Int. – 2001. – Vol. 32, N 2. – P. 131– 134.

37

Оригинальные исследования

4, 2008

УДК [616.36:616.61]-085.38

Продленная вено-венозная гемофильтрация в лечении гепаторенального синдрома у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени

И.В. Александрова, Э.И. Первакова, Л.В. Донова, В.В. Артамонов

(НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва)

The prolonged veno-venous hemofiltration in treatment of a hepatorenal syndrome in patients with chronic diffuse diseases of liver

I.V. Aleksandrova, Ye.I. Pervakova, L.V. Donova, V.V. Artamonov

Цель исследования. Изучение эффективно-

сти продленной вено-венозной гемофильтрации

(ПВВГФ) в лечении пациентов с циррозом печени

(ЦП), осложненном гепаторенальным синдромом

(ГРС) и резистентным асцитом.

Материал и методы. Исследование выполнено при проведении 34 ПВВГФ 14 пациентам с ГРС и асцитом. У 7 больных диагностирован алкогольный ЦП, у 4 – цирроз аутоиммунной и у 4 – вирусной этиологии. Продолжительность сеанса ПВВГФ от 8 до 29 ч с интервалом в 1,5–3 дня в зависимости от нарастания массы тела больного, темпа диуреза и выраженности азотемии. Пациентам с резистентным асцитом проведение процедур сочетали с парацентезом.

Результаты. Выполнение ПВВГФ приводило к достоверному снижению уровня сывороточной мочевины и креатинина, восстановлению темпа почасового диуреза. Отмечено достоверное повышение содержания натрия плазмы с 131±5,3 до 140,6±3,8 мэкв/л, а также улучшение системной и внутрипочечной гемодинамики. По данным УЗИ, значительно уменьшались признаки гипергидратации, наличия свободной жидкости в брюшной и плевральных полостях. Увеличение скорости клубочковой фильтрации позволяло снизить дозу диуретических препаратов. Процедуры хорошо переносились пациентами. Из 14 человек 4 (28,5%) выписаны из стационара с восстановленным диурезом, у 6 (43%) выполнена трансплантация печени с полным восстановлением функции почек в послеоперационный период, 4 (28,5%) больных скончались при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности.

Заключение. Включение ПВВГФ в комплексную терапию ГРС дает возможность улучшить качество жизни, увеличить выживаемость и поддержать пациентов во время поиска донорского органа для трансплантации.

Ключевые слова: печеночная недостаточность, гепаторенальный синдром, продленная вено-веноз- ная гемофильтрация.

Aim of investigation. To study efficacy of prolonged veno-venous hemofiltration (PVVHF) in treatment of patients with liver cirrhosis (LC), complicated by hepatorenal syndrome (HRS) and resistant ascites.

Stuff and methods. Original study was carried out basing on 34 PVVHF procedures in 14 patients with HRS and ascites. Alcohol-induced LC was diagnosed in 7 cases, autoimmune cirrhosis – in 4 and viral etiology

– in 4. Duration of PVVHF session was from 8 to 29 hs with an interval of 1,5–3 days according to gain in body weight of the patient, rate of diuresis and severity of uremia. This procedures was combined to paracentesis for patients with resistant ascites.

Results. PVVHF procedures resulted in significant decrease of serum urea and creatinine levels, restitution of hourly diuresis rate. Significant increase in contents of sodium in plasma from 131±5,3 to 140,6±3,8 meq/l and improvement of systemic and intrarenal hemodynamics was obtained. According to US data, signs of overhydration and free fluid in abdominal and pleural cavities considerably decreased. Increase in glomerular filtration rate allowed to decrease a dose of diuretic agents. Procedures were well tolerated by patients. Four of 14 persons (28,5%) were discharged from hospital with normal diuresis, in 6 (43%) the transplantation of liver with complete restoration of renal function in postoperative period was executed, 4 (28,5%) patients have died due to progressive multiorgan failure.

Conclusion. Addition of PVVHF to HRS complex therapy enables to improve quality of life, increase survival rate and to provide support during search for donor organ for transplantation.

Key words: liver failure, hepatorenal syndrome, prolonged veno-venous hemofiltration.

38

4, 2008	Оригинальные исследования

Гепаторенальный синдром (ГРС) – потенпо изучению асцита (International Ascites Club) в

циально обратимое почечное повреждение, 1996 г. [1] и уточнены на согласительном совещаразвивающееся у пациентов с хроническинии этой организации в 2007 г. К ним относят:

ми заболеваниями печени, выраженной печеночной недостаточностью и портальной гипертензией, встречается также при острой печеночной недостаточности или алкогольном гепатите. Характеризуется нарушением функции почек, выраженными изменениями артериального кровообращения и эндогенной вазоактивной системы, приводящими к интенсивному спазму почечных кортикальных сосудов со снижением уровня клубочковой фильтрации [1]. Частота возникновения ГРС у пациентов с циррозом печени (ЦП) и асцитом достигает 18% в течение 1 года и 30% в течение 5 лет, патология ассоциируется со значительным ухудшением качества жизни, высокой летальностью [7].

Механизм формирования ГРС сложен и, попрежнему, до конца не изучен. Считается, что центральным звеном в многофакторной цепи причин его возникновения является стойкий спазм почечных артериальных ветвей. Висцеральная вазодилатация, развивающаяся при портальной гипертензии, приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и гипоперфузии почек, что служит пусковым моментом активации симпатиче-

ской нервной и ренин-ангиотензин-альдостеро-

новой систем (РААС) [1, 6]. Результат запуска последней сопровождается спазмом почечных артерий и артериол, возникающим под воздействием активного ангиотензина-2. Кроме того, происходит повышение синтеза в сочетании со снижением дезактивации – из-за нарушения детоксицирующей функции печени – другого мощного почечного вазоконстриктора – эндоте- лина-1. Еще одним эффектом активации РААС является задержка воды по схеме: альдостерон – задержка натрия – синтез антидиуретического гормона – задержка воды [2, 3, 12, 18]. Определенную роль в прогрессировании гемодинамических расстройств почек играет повышение внутрибрюшного давления, возникающее на фоне выраженного асцита, что обусловливает развитие застойных изменений в системе нижней полой и почечных вен.

Почечная недостаточность носит функциональный характер, являясь следствием почечной гипоперфузии без гломерулярного и тубулярного повреждения [14]. Развитие почечной вазоконстрикции при ГРС доказано многочисленными методами исследования, в том числе ангиографи-

ей [8] и позже ультразвуковой допплерографией

(УЗДГ) [7].

Диагноз ГРС базируется на специфических клинических критериях, которые исключают другие случаи почечной недостаточности, не являющиеся функциональными. Диагностические критерии были предложены Международным клубом

–наличие острого или хронического заболевания печени с выраженной печеночной недостаточностью и портальной гипертензией (асцит);

–низкую скорость клубочковой фильтрации

–уровень креатинина в сыворотке более 133 мкмоль/л (более 1,5 mg/dL);

–отсутствие снижения уровня креатинина после 2-суточной отмены диуретиков и восполнения объема циркулирующей плазмы с использованием альбумина из расчета 1 г на 1 кг массы тела в сутки;

–отсутствие шока и бактериальной инфек-

ции;

–отсутствие приема нефротоксичных препаратов;

–отсутствие паренхиматозных заболеваний почек с протеинурией (более 500 мг/сут), микрогематурией (более 50 эритроцитов в поле зрения) и/или обструкции мочевыводящих путей.

Дополнительными диагностическими критериями ГРС являются развитие олигурии (диурез менее 500 мл за 24 ч), гипонатриемия (содержание натрия в плазме менее 130 мэкв/л), гипо-

натриурия (содержание натрия в моче менее 100 мэкв/л) и осмолярность мочи выше осмолярности плазмы.

International Ascites Club рекомендует выде-

лять два типа ГРС. I тип чаще наблюдается у пациентов с острой патологией печени, в том числе при остром алкогольном гепатите. Для него характерно быстрое ухудшение почечной функции со снижением клубочковой фильтрации до 10 мл/мин и ниже, прогрессивное увеличение содержания мочевины и рост уровня креатинина выше 135 мкмоль/л. При ГРС I типа отсутствуют выраженная гиперкалиемия, метаболический ацидоз и редко развивается отек легких в отличие от острой почечной недостаточности. Тем не менее, его развитие ассоциируется с очень плохим прогнозом и низким уровнем выживания – не более

2 нед [7].

II тип имеет более медленное течение (прогрессирование почечной дисфункции развивается в течение месяцев) и наблюдается у пациентов с относительно стабильными, компенсированными стадиями хронических диффузных заболеваний печени [3, 9]. Низкий уровень мочевины и креатинина, несмотря на развивающуюся почечную дисфункцию, связан с нарушением синтетической функции печени и развитием трофологической недостаточности. Большинство пациентов со II типом ГРС имеют среднюю продолжительность жизни не более 6 мес, в случае если им не будет выполнена трансплантация печени [7, 15].

ГРС I типа обычно возникает спонтанно. Бактериальная инфекция, сепсис и спонтанный

39

Оригинальные исследования

4, 2008

бактериальный перитонит приводят к его развитию приблизительно в 30–44% случаев [1, 10, 13]. Высокообъемный парацентез (более 5 л) без инфузии альбумина является причиной в 15–20% случаев [8, 10, 17]. Почечная недостаточность может развиваться у 10% пациентов с гастроинтестинальным кровотечением, но в большинстве случаев это будет острый тубулярный некроз, а не ГРС [6].

Целью исследования было изучение эффек-

тивности продленной вено-венозной гемофильт-

рации (ПВВГФ) в лечении пациентов с гепаторенальным синдромом и резистентным асцитом.

Материал и методы исследования

ПВВГФ проведена 14 пациентам с ГРС и асцитом. У 7 из них имелся алкогольный ЦП, у 4 – цирроз аутоиммунной и у 3 – вирусной этиологии. Степень тяжести патологии у 6 больных соответствовала классу В по Child–Pugh, у 8 – классу С. Среди обследованных было 10 мужчин и 4 женщины, средний возраст 46,8±11,3 года (от 24 до 67).

ПВВГФ выполняли на гемопроцессоре

«Prizma» фирмы «Hospal» (Швеция) с примене-

нием комплектов «Prisma-M 100 Pre», состоящих из единого комплекта гемофильтра и кровепроводящих магистралей. Использовали либо цит-

ратную антикоагуляцию (Anticoagulant Citrate dextrose A-ACD-A) со скоростью 1–3 мл/ч с контролем уровня ионизированного кальция и дополнительным введением 5–20 мл 10% раствора глюконата кальция в сутки, либо антикоагулянты не применяли. В качестве замещающего раствора использовались стандартные стерильные сбалансированные полиионные электролитные растворы фирмы «Hospal», расфасованные в контейнеры объемом 4,5 или 5,0 л. Применяли бикарбонатный замещающий раствор Prismasol 2 и 4.

Проведено 34 ПВВГФ, в среднем 2,4±1,1 (от 1 до 5) с интервалом в 1,5–3 дня в зависимости от нарастания массы тела больного, темпа диуреза и азотемии. Продолжительность процедуры от 8 до 29 ч, в среднем 13,8±4,4 ч. Скорость потока крови 100–180 мл/мин, поток замещающего раствора 1000–2500 мл/ч, скорость ультрафильтрации 100–300 мл/ч, дефицит ультрафильтра-

та – 1500–2000 мл.

У 8 (42%) пациентов с резистентным асцитом ПВВГФ сочетали с предшествующим парацентезом с последующей дробной эксфузией асцитической жидкости (до 2 л в сутки в течение 4–5 дней), возмещение проводилось 20% раствором альбумина из расчета 8–10 г на каждый литр эксфузированной жидкости.

Показаниями к ПВВГФ являлись развитие гепаторенального синдрома, асцит, резистентный к диуретической терапии, печеночная энцефало-

патия (ПЭ) на фоне диуретической терапии и дисэлектролитные нарушения.

После каждой процедуры оценивали показатели системной гемодинамики (систолическое АД, среднее АД), состояние внутрипочечной гемодинамики методом УЗДГ с подсчетом индекса резистентности на уровне ветвей почечных артерий, определяли скорость клубочковой фильтрации (по часовому диурезу), уровень мочевины, креатинина и электролитов в сыворотке крови.

Результаты, полученные при проведении исследования, обработаны с помощью программы SPSS 10.0 Statistika 6.0 (сравнение средних величин с расчетом парного t-критерия Стьюдента, определение уровня значимости различий p). Различие считали статистически достоверным при p<0,05.

Результаты исследования

Как видно из данных табл. 1, выполнение ПВВГФ приводило к достоверному снижению уровня мочевины с 21,5±8,03 до 14,6±6,1 ммоль/ л и креатинина с 204,4±98,7 до 147±80,8 мкмоль/ л, отмечалось восстановление темпа почасового диуреза, увеличивался суточный диурез. После проведения процедуры повышалась концентрация натрия плазмы с 131,7±5,3 до 134,8±5,4 мэкв/ л, а после третьего сеанса она возрастала до

140,6±3,8 мэкв/л (р=0,0001).

Коррекция электролитных нарушений – широко известный эффект гемофильтрации. При гиперкалиемии достоверно снижалось содержание калия с 6,2±1,3 до 3,8±1,1 ммоль/л, а при его нормальном уровне значимых изменений не происходило. На фоне ПВВГФ не отмечалось изменений общего белка и его фракций, что связано с постоянными инфузиями растворов аминокислот, свежезамороженной плазмы и альбумина у пациентов с печеночной недостаточностью и гепаторенальным синдромом.

Выполнение ПВВГФ не оказывало влияния на содержание общего билирубина и активность сывороточных ферментов. Уровень гемоглобина, лимфоцитов и, что очень важно, тромбоцитов в ходе процедуры достоверно не менялся. Наблюдалась тенденция к снижению в периферической крови содержания лейкоцитов и палочкоядерных ней-

Таблица 1

Изменение основных биохимических параметров на фоне проведения ПВВГФ

	Показатель	До	После
		ПВВГФ	ПВВГФ
	Мочевина, ммоль/л	21,5±8,03	14,6±6,1*
	Креатинин, мкмоль/л	204,4±98,7	147,0±80,8*
	Натрий, мэкв/л	131,7±5,3	134,8±5,4*
	Калий, ммоль/л	5,6±1,9	4,9±1,4

*Различия достоверны (p<0,05).

40