5.ВАКЦИНАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВАКЦИНЫ

На сегодняшний день дети с отягощенным анамнезом составляют подавляющее большинство пациентов, относящихся к так называемой "группе риска" возникновения поствакцинальных нежелательных реакций. Врачи испытывают большие трудности при определении возможности их иммунизации, хотя в соответствии с современными научными исследованиями именно таких детей можно и нужно прививать. Многолетние научные исследования, выполнявшиеся в нашей стране, внесли большой вклад в понимание клинических особенностей течения вакцинального периода у детей с различной патологией, а также возможность успешной вакцинаци их [6, 7, 8, 16]. Опираясь на эти данные как на базисные, представим далее состояние проблемы и перспективы иммунизации детей с различной патологией.

Поскольку далеко не везде возможно проведение предварительного кожного тестирования перед вакцинацией, то для целей практического здравоохранения отечественными авторами [7] предлагается научно-обоснованный перечень рекомендуемых вакцин, введение которых детям с отклонениями в состоянии здоровья не вызывает в дальнейшем нежелательных реакций.

На основании данных литературы и анализа отечественного и зарубежного опыта, нами предлагается современный перечень рекомендуемых вакцин в зависимости от вида патологии у ребенка.

5.1. Вакцинация пациентов с аллергопатологией

Поскольку "аллергия" - это достаточно широкое понятие, а заболевания могут иметь различную степень выраженности, то мы приводим в обобщенном виде рекомендации по вакцинации детей с аллергией, имея в виду цель достижения наилучшего иммунного ответа у ребенка и минимизацию возможных нежелательных реакций.

5.1.1. Предварительные замечания

На основании исследования больших групп детей с атопией, вакцинированных против столбняка и дифтерии, было показано, что они способны давать высокий уровень специфических антител, не отличающийся от такового у детей без атопии.

Так, было проведено изучение возможности вакцинации детей с атопическим дерматитом, бронхиальной астмой, пищевой аллергией. Всего у 135 детей, из них - с атопическим дерматитом - 68, бронхиальной астмой - 47, пищевой аллергией на коровье молоко - 11 детей. Все они получили вакцину MMR-1 [53]. Оказалось, что лишь в 2-х случаях были выявлены необычные реакции в виде сыпи и лихорадки. Авторы делают заключение, что аллергические заболевания не должны быть противопоказанием для вакцинации, но желательно проведение предварительного тестирования чувствительности к вакцине с помощью прик-теста, чтобы предотвратить нежелательные реакции.

В другом исследовании проведена вакцинация против гриппа 1042 детям в возрасте от 3 до 18 лет с разными формами аллергии. Перед вакцинацией пациентам проводили прик-тестирование с вакциной, из них у 12 детей тестирование дало положительный результат и их не вакцинировали. Во всех остальных случаях побочных реакций не было [39]. Это лишний раз подтверждает важность предварительного тестирования для лиц с аллергией.

По экстренным показаниям, детей с подострым атопическим дерматитом и бронхиальной астмой вакцинировали в очагах дифтерийной инфекции, при этом титр антидифтерийных и антистолбнячных антител был высоким и обеспечивал защиту детей [106].

Пациенты с аллергией на желатин могут дать анафилаксию на вакцинацию MMR, в связи с чем вакцинацию следует проводить с предосторожностями, с обязательным дополнительным выявлением сенсибилизации [148]. В Канаде пациентов с аллергией на яйцо перед вакцинацией MMR тестируют в кожном тесте с разведенной вакциной. Если кожные тесты оказываются положительными, то в дальнейшем проводят вакцинацию путем градуированного введения. Таковы требования Канадского национального комитета по иммунизации [128]. Подобные требования выдвигаются и в других странах [167].

С 1987 по 1993 г. в Великобритании было провакцинировано против кори 200 детей с указаниями в анамнезе на пищевую аллергию на яйцо. В 199 случаях побочных эффектов вакцинации не было, а у 1 ребенка развилась анафилактическая реакция (0,5%). Авторы сделали заключение, что аллергия на яйцо не может быть постоянным медотводом. Как и в предыдущих случаях рекомендуется перед вакцинацией проводить кожное тестирование с коревой вакциной [33].

Подобные результаты были получены и в другом исследовании, в котором коревая вакцина вводилась детям с аллергией на яйцо, при этом у 5 из них были положительными реакции кожного тестирования на вакцину. Оказалось, что после иммунизации 1-й дозой побочные реакции (местные) были у 4 детей, лечение не требовалось [20].

Поскольку вакцины против паротита, кори, гриппа готовят на куриных эмбрионах, то вакцинация детей с аллергией на куриное яйцо должна проводиться с особыми предосторожностями. В исследовании, проведенном во Франции, у 9 из 17 детей с аллергией на яйцо вакцины вызвали локальные или местные реакции [166].

Как видим из приведенных данных, дети с аллергопатологией могут быть иммунизированы как убитыми, так и живыми вакцинами, при этом уровень протективного иммунитета у них сравним со здоровыми. Многие авторы рекомендуют предварительное кожное тестирование с вакцинами.

5.1.2. Рекомендуемые вакцины для детей с аллергопатологией

В рамках календаря профилактических прививок, важно определить оптимальный перечень вакцин для детей, страдающих аллергическими заболеваниями, а так же наиболее приемлемые условия проведения вакцинации (табл. 33).

Таблица 33. Оптимальные интервалы после введения препаратов иммуноглобулинов, используемых для разных целей и вакцинацией живыми вирусными вакцинами [67]

Рекомендуемые вакцины

Диагноз

Отечественные

Импортные

Бронхиальная астма (легкая и средняя степень тяжести)

Ремиссия 1 месяц1	АДС, АДС-М, ОПВ
Ремиссия 1-2 месяца1	АДС, АДС-М, ОПВ
	По эпидситуации - ЖКВ, БЦЖ, АКДС,
	против гепатита В

Имовакс Полио Д.Т.Вакс Иммовакс Д.Т.Адюльт

Д.Т.Вакс Имовакс Полио Рувакс Тетракок 05

		ММR II
		Энджерикс-В
		H-B-VaxII
Ремиссия 3-6 месяцев2	АКДС, АДС, АДС-м, ЖКВ, ЖПВ, ОПВ,	Тетракок 05
	БЦЖ	Д.Т.Вакс
	По эпидситуации - против краснухи и	Д.Т. Адюльт, Рувакс
	гепатита В	Рудивакс
		MMR II, Энджерикс В, HB VaxII
Ремиссия более 7	В соответствии с прививочным
месяцев2	календарем
Бронхиальная астма
Тяжелая форма1	По эпидпоказаниям АДС, АД	Д.Т.Вакс, Д.Т.Адюльт
Атопический дерматит
Непрерывно-	АДС, АДС-М, ОПВ	Имовакс Полио
рецидивирующее	Против гепатита В	Д.Т.Вакс
течение1		Д.Т.Адюльт, Энджерикс В,
		H-B VaxII
Ремиссия 1-2 месяца2	АДС, АДС-м, ОПВ	Имовакс Полио
	Против гепатита В	Д.Т.Вакс
	По эпидпоказаниям - ЖКВ, ЖПВ, БЦЖ,	Д.Т.Адюльт, Энджерикс В,
	АКДС, против краснухи	H-B VaxII
		Рувакс, Рудивакс
		Тетракок 05
		MMR II
Ремиссия 3-6 месяцев2	АКДС, АДС, АДС-м, ОПВ, ЖКВ, ЖПВ,	Тетракок 05
	БЦЖ, против краснухи, гепатита В	Д.Т.Вакс
	По эпидпоказаниям - против краснухи,	Д.Т.Адюльт
	гепатита В, гриппа, Haemofilus	Имовакс Полио
	influenzae тип B	Рувакс
		MMR II
		Рудивакс
		Энджерикс В, H-B VaxII,
		Энджерикс В, Ваксигрип, Акт-Хиб
Ремиссия более 7	В соответствии с прививочным	Возможно использование
месяцев3	календарем и эпидситуацией в	зарегистрированных на
	регионе	территории России препаратов
		(таблица 17).
Поллиноз
При отсутствии других	В соответствии с прививочным	Возможно использование
клинических форм	календарем, в период межсезонной	зарегистрированных на
аллергии2	ремиссии Вакцинация проводится не	территории России препаратов
	ранее 2-х месяцев после исчезновения	(таблица 17)
	симптомов поллиноза и не позднее
	1,5-2 мес до начала клинических
	проявлений
В сочетании с другими	В соответствии с рекомендациями по	Возможно использование
аллергическими	каждой сопутствующей	зарегистрированных на
заболеваниями	нозологической форме аллергии	территории России препаратов
		(таблица 17)
На фоне СИТ	Вакцинация в соответствии с	Возможно использование

(специфическая				прививочным календарем.			зарегистрированных на
иммунотерапия)				СИТ прерывается за 1-2 месяца до			территории России препаратов
причинно-значимыми				вакцинации и возобновляется спустя			(таблица 17)
аллергенами2				1-2 месяца после вакцинации
Отек Квинке
Ремиссия 1 неделя -				По эпидпоказаниям - АДС-м, ОПВ			Д.Т.Вакс
1 месяц1							Д.Т.Адюльт
							Имовакс Полио
Ремиссия 1-3 месяца1				АДС, АДС-м, ОПВ			Д.Т.Вакс
				По эпидпоказаниям -против гепатита В			Д.Т.Адюльт
							Имовакс Полио
							Энджерикс В
							H-B-VaxII
Ремиссия более 3				АКДС, АДС, АДС-м, ЖКВ, ЖПВ, БЦЖ,			Тетракок 05
месяцев2				ОПВ, против гепатита В			Д.Т.Вакс
				По эпидпоказаниям - против			Д.Т.Адюльт
				Haemofilus influenzae тип b, краснухи,			Имовакс Полио
				гриппа			Энджерикс В
							H-B-VaxII
							Акт-Хиб
							Рудивакс
							Васкигрип и др.
							противогриппозные вакцины
Отек Квинке,				Последующие вакцинации
развившийся после				противопоказаны.
вакцинации1
Крапивница (острая)
Ремиссия до 1 месяца1				АДС-м, ОПВ			Д.Т.Вакс
							Имовакс Полио
Ремиссия 1-3 мес1				АДС, АДС-м, ОПВ			Д.Т.Вакс
							Д.Т.Адюльт
							Имовакс Полио
Ремиссия более 3-х				АКДС, АДС, АДС-м, ЖКВ, ЖПВ, БЦЖ,			Тетраккок 05
мес2				ОПВ, против гепатита В, краснухи			Д.Т.Вакс
							Д.Т.Адюльт
				По эпидпоказаниям - против			Рувакс, Рудивакс
				Haemofilus influenzae тип b, гриппа			Имовакс Полио
							Энджерикс В
							H-B-VaxII, ММR
							Рудивакс
							Акт-Хиб
							Ваксигрип и др.
Крапивница после				Последующие вакцинации
вакцинации1				противопоказаны. В исключительных
				случаях проводится вакцинация в
				соответствии с эпидситуацией
Примечания.					условия	проведения		вакцинации:
1	-		Отделение		иммунопрофилактики	(наблюдение		аллерголога-иммунолога)
2			-		Кабинет			иммунолога-аллерголога
3		-		Под	наблюдением		участковых	педиатров

* - Основные рекомендации представлены в соответствии с данными М.П.Костинова, 1996 г.