2 курс / Гистология / ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_И_КЛИНИЧЕСКАЯ_МОРФОЛОГИЯ_ЯИЧНИКОВ

можно наблюдать низкую, нормальную и даже повышенную реакцию на Гн-РГ.

У этих больных можно достаточно легко восстановить овуляцию и обусловить возможность беременности с помощью импульсного введения люлиберина с нужной периодичностью и в нужной дозе (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998а).

Поэтому можно считать наиболее вероятной причиной психогенной аменореи именно нарушение программы секреции Гн-РГ. В основе механизма такого нарушения может быть повышение активности нейронов, секретирующих β-

эндорфин и дофамин, учитывая ингибирующее действие последних на секреторную активность Гн-РГ-нейронов.

Синдром изолированной недостаточности гонадотропинов был описан в

1944 г. Каллманном с сотр. Он включает гипогонадотропный гипогонадизм и аносмию или гипосмию (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998а), сопровождающиеся иногда потерей цветного зрения, отставанием психического развития и врожденными пороками. Чаще всего этот синдром передается по наследству как аутосомно-доминантный признак, но иногда встречаются случаи аутосомно-рецессивного наследования.

Дефицит гонадотропинов обусловливает гипогонадизм, что сопровождается недостаточностью секреции половых стероидов. Последнее определяет главное проявление этого синдрома – половой инфантилизм. У

женщин с таким синдромом могут быть классические евнухоидальные черты или умеренно развитые молочные железы, часто имеет место первичная аменорея. В яичниках редко можно обнаружить фолликулы, находящиеся на постпримордиальной стадии. Незрелые фолликулы легко реагируют на гонадотропины, поэтому может иметь место овуляция и даже беременность. Но более заметный эффект в отношении активации секреции гонадотропинов и восстановления циклической функции яичников получается с помощью импульсного введения Гн-РГ (Crowley W.F.Jr. e.a., 1985).

Нарушения секреции гонадотропинов и пролактина могут также возникать при аденомах гипофиза, травмах головы, облучении, инфаркте

41

гипофиза, после приема контрацептивных средств (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998б).

При повышенной секреции пролактина нарушается репродуктивная функция у женщин. Этому может быть несколько объяснений:

1)непосредственное действие пролактина на яичник, вследствие которого фолликулы отвечают на стимуляцию ЛГ недостаточным выделением прогестерона и не могут трансформироваться в полноценное желтое тело (Caufriez A., 1985); кроме того, высокая концентрация пролактина,

оказывающего лютеолитическое действие, вызывает недостаточность желтого тела (Сметник В.П., 1990);

2)пролактин, связываясь конкурентно с рецепторами гонадотропинов,

тормозит влияние последних на стероидогенез (Сметник В.П., 1990);

3)нарушение секреции гонадотропинов гипофизом (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998б; Сметник В.П., 1990; Caufriez A., 1985);

4)нарушение секреции Гн-РГ, т.к. снижается чувствительность гипоталамуса к эстрогенам (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998б; Сметник В.П., 1990; Caufriez A., 1985);

5)возрастание продукции дофамина в гипоталамусе, как реакция на повышение уровня пролактина в плазме (короткая петля обратной связи) (Лейкок Д.Ф., Вайс П.Г., 2000; Caufriez A., 1985).

При гиперпролактинемии любой этиологии у больных наблюдаются следующие нарушения менструального цикла: нерегулярные кровотечения,

недостаточность желтого тела, ановуляторные циклы и аменорея (Caufriez A., 1985).

Обобщая данные о роли гипофиза в регуляции репродуктивной системы,

можно отметить, что он является относительно автономной эндокринной железой и находится под модулирующим влиянием различных факторов – сигналов из цнс, гипоталамуса и периферических желез, ведущую роль среди которых играют яичники.

42

2.5. Эпифиз в системе регуляции яичников

Эпифиз как морфологическая структура известен уже более 2000 лет, еще древнеиндийские философы считали его органом ясновидения и органом размышлений о перевоплощении душ (Семичева Т.В., Гарибашвили А.Ю., 2000). Но, несмотря на то, что эпифиз был основательно исследован морфологами еще в XIX веке, он является в ряду других желез внутренней секреции наименее изученным органом (Ажипа Я.И., 1981).

Главная функция эпифиза заключается в секреции мелатонина – производного индола, образующегося в процессе метаболизма серотонина

(Шеперд Г., 1987). Ферментом, который лимитирует этот процесс, является N-

ацетилтрансфераза. Активность же самого фермента регулируется норадреналином.

В эксперименте на животных установлено, что регуляция репродуктивной системы эпифизом осуществляется за счет влияния его на гипоталамо-гипофизарную систему, а не непосредственно на половые железы

(Семичева Т.В., Гарибашвили А.Ю., 2000). Мелатонин, его производные 5-

метокситриптофол и 5-окситриптофол, а также серотонин ингибируют секрецию ЛГ и ФСГ. Выявлено ингибирующее воздействие мелатонина на секрецию пролактина и гормона роста у детей препубертатного возраста. В

период пубертата этот эффект исчезает. Многие исследователи полагают, что мелатонин действует путем подавления реакции эпифиза на Гн-РГ или путем ингибирования пульсирующего выделения Гн-РГ (Шенкер Дж., 1993).

Люлиберин (Гн-РГ) активирует выработку мелатонина в эпифизе, последний по механизму обратной отрицательной связи ограничивает функцию гипоталамуса

(Тимошенко Л.И. и др., 1981). Чувствительность гипоталамуса к мелатонину максимальна в утренние и минимальна в вечерние часы.

Эпифиз поддерживает циркадные ритмы организма путем синхронизации внутренних ритмов с внешними и реализует врожденную способность к ритмическому функционированию в постнатальный период (Тимошенко Л.И. и

др., 1981).

43

Циркадные (от лат. circa diem – около дня) – ритмические колебания периодических функций, интенсивность которых закономерно изменяется на протяжении суток.

В дневное светлое время секреция мелатонина у людей минимальна

(Шенкер Дж., 1993). С наступлением темноты при повышении тонуса симпатической нервной системы норадреналин высвобождается из терминалей,

стимулируя синтез мелатонина. Таким образом, циркадный ритм активности пинеалоцитов (клеток паренхимы эпифиза) генерируется циркадными колебаниями норадреналина (Тимошенко Л.И. и др., 1981). Эти колебания в свою очередь возбуждаются центральным циркадным механизмом,

находящимся либо в гипоталамусе, либо в самом эпифизе.

Наибольший эффект ингибирования гипоталамуса со стороны эпифиза обнаружен в супрахиазматических ядрах (СХЯ) (Тимошенко Л.И. и др., 1981).

Необходимо отметить, что СХЯ влияют на функцию верхнего шейного ганглия,

от которого идут симпатические волокна, иннервирующие эпифиз (Шеперд Г., 1987). Поражения СХЯ приводят к исчезновению ритма активности N-ацетил-

трансферазы.

Имеются данные, что в эпифизе происходит также секреция антигонадотропного пептида (или смеси пептидов) с молекулярной массой от

1000 до 3000; аргинин-вазотоцина (Семичева Т.В., Гарибашвили А.Ю., 2000).

Мелатонин является самым сильным из известных сегодня антиоксидантом. Он поглощает свободные радикалы, в частности, самый токсичный и разрушительный из них – гидроксил (OH) (Семичева Т.В.,

Гарибашвили А.Ю., 2000).

44

Глава III. ЯИЧНИКИ

3.1. Общая топографо-анатомическая характеристика яичников

Локализация яичников, размеры, кровоснабжение, общий план строения, функции.

Яичники расположены в полости малого таза у боковых его стенок в месте деления общей повздошной артерии на внутреннюю и наружную,

образуя углубление – яичниковую ямку (fossa ovarica). Величина и размеры яичника значительно меняются в зависимости от возраста и функциональной активности яичника. Средние размеры яичника женщины зрелого возраста:

длина 3-5 см, ширина 2-2,5 см, толщина 1-1,5 см. Консистенция яичника плотноватая; вес его 10-16 г. На всех стадиях развития яичникам присуща анатомическая ассиметрия, связанная с неравноценным кровоснабжением:

правый яичник по размерам превалирует над левым (Волкова О.В., Пекарский М.И., 1976).

Поверхность яичников в зависимости от функционального состояния и возраста женщины может быть гладкой или шероховатой. Выделяют маточный

– более заостренный – и трубный полюса (концы) яичника. Последний приподнят кверху и обращен к воронке маточной трубы. Свободный край яичника обращен в брюшную полость, второй – брыжеечный край – при помощи брыжейки яичника фиксируется к широкой связке матки. В брыжейке яичника проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

С одной стороны яичник подвижно соединен с маткой собственной связкой. С другой стороны он прикреплен к боковой стенке таза посредством воронко-тазовой (подвешивающей) связки, представляющей собой часть широкой маточной связки. От брюшного отверстия маточных труб к трубному полюсу тянется трубно-яичниковая связка, тоже являющаяся частью широкой маточной связки.

Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией (ветвь брюшной части аорты) и ветвью маточной артерии. Артерии сопровождают одноименные вены: правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену,

левая яичниковая вена – в левую почечную вену (Лейкок Д.Ф., Вайс П.Г., 2000).

45

Уже у 5-месячного плода в яичнике можно различить три различные части: ворота (в месте прикрепления яичника к брыжейке), мозговое вещество

иснаружи – корковое вещество (Росс Г.Т., Шрейбер Д.Р., 1998а). Ворота содержат нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, соединительную ткань

инепостоянное число так называемых хилусных клеток, секретирующих стероидные гормоны.

Мозговое вещество состоит из соединительной ткани, содержащей гетерогенные клетки, остающихся после овуляции и атрезии фолликулов. Здесь же проходят магистральные кровеносные сосуды и нервы (Волкова О.В., 1983;

Лейкок Д.Ф., Вайс П.Г., 2000; Росс Г.Т., Шрейбер Д.Р., 1998а; и др.).

Корковое вещество образовано фолликулами различной степени зрелости, их производными (желтыми и атретическими телами)

расположенными в соединительнотканной строме (Волкова О.В., 1983; Лейкок Д.Ф., Вайс П.Г., 2000).

1

2

4 3

Рис. 3. Яичник млекопитающих. Окраска гематоксилин-эозин. Объектив 4. 1 – примордиальные фолликулы, 2 – первичный фолликул, 3 – вторичный фолликул, 4 – желтые тела на разных стадиях развития.

С поверхности яичник окружен белочной оболочкой, образованной плотной волокнистой соединительной тканью, покрытой целомическим эпителием, названным герминативным. С возрастом поверхность яичника сморщивается с образованием крипт, выстланных герминативным эпителием.

46

Местами непрерывность эпителия у краев крипт нарушается, и он начинает разрастаться, что в сочетании с метаплазией ведет к формированию кист (Росс Г.Т., Шрейбер Д.Р., 1998а).

Значение яичников определяется наличием фонда половых клеток и продукцией половых стероидных гормонов (эстрогенов, андрогенов и прогестерона), создающих условия для обеспечения возможности размножения.

3.2. Яичники в препубертатный период

Типы яичников у новорожденных девочек, типы нарушений фолликулогенеза при патологической беременности, фолликулогенез до наступления менархе, концепция полового созревания, факторы, влияющие на срок менархе, нарушения полового созревания.

У новорожденной девочки яичники имеют удлиненную и уплощенную форму. При отсутствии полостных фолликулов их поверхность гладкая. Масса органа в этот период колеблется от 150 до 500 мг (Вартапетова В.Г., 1963).

К моменту рождения корковое вещество яичника заполнено примордиальными и первичными фолликулами.

По гистологическому строению, а также по степени созревания фолликулов и дифференцировки стромы можно условно выделить у новорожденных три типа яичников (Волкова О.В., Пекарский М.И., 1976):

1 – гипопластический тип – характеризуется отсутствием процессов фолликулярного созревания, основную массу коры составляют яйценосные шары;

2 – нормопластический тип – для него характерно отсутствие эмбриональных элементов, наличие примордиальных, зреющих и атретических фолликулов (этот тип встречается наиболее часто);

3 – гиперпластический тип – сопровождается активным развитием фолликулов, кистозной атрезией, гиперемией органа.

В яичниках девочек в возрасте от 1 года до 6 лет выявляются полостные фолликулы, фолликулярные кисты. После 6 лет число полостных фолликулов возрастает (Волкова О.В., Пекарский М.И., 1976).

47

Вследствие развития соединительной ткани и интерстициальных клеток яичники в первые два года после рождения увеличиваются в размере. При этом число ооцитов значительно уменьшается. Если у новорожденной девочки в яичнике насчитывается в среднем до нескольких сотен тысяч ооцитов, то к 12-

13 годам (т.е. наступлению менархе) число этих клеток не превышает 15 000 (Волкова О.В., Пекарский М.И., 1976; Baker T.G., Wai Sum O., 1976).

Уменьшение числа ооцитов является неизбежным следствием атрезии (Волкова О.В., Пекарский М.И., 1976; Лейкок Дж.Ф., Вайс П.Г., 2000; Росс Г.Т., Шрейбер Д.Р., 1998а; и др.). У новорожденных иногда наблюдается кистозное перерождение фолликулов, что не свойственно пубертатному периоду (Волкова О.В., Пекарский М.И., 1976).

В яичниках детей в первые 4 года жизни встречаются фолликулы,

содержащие по 2-3 ооцита (Волкова О.В., Пекарский М.И., 1976; Goertler K.,

1963). Очевидно, такие фолликулы образуются в результате охватывания фолликулярным эпителием сразу двух или даже трех ооцитов.

До наступления менархе рост фолликулов прекращается и начинается их атрезия еще до того, как один из них достигнет преовуляторного состояния

(Peters H. e.a., 1976).

Нарастание веса яичников осуществляется преимущественно за счет коркового вещества и происходит до периода половой зрелости (Волкова О.В.,

Пекарский М.И., 1976). Параллельно возрастному увеличению массы предменархеальных яичников происходит увеличение диаметра фолликулов

(Росс Г.Т., Шрейбер Д.Р., 1998а). Вес яичников в первые годы жизни нарастает и за счет роста соединительнотканной основы и кровеносных сосудов, т.е. в

основном за счет роста мозгового вещества (Волкова О.В., Пекарский М.И.,

1976).

До недавнего времени считалось, что ограничение роста и преждевременная атрезия фолликулов в фетальном и предменархеальном яичнике связана с нарушением секреции гонадотропинов. Однако установлено,

48

что даже у плода человека гипофиз секретирует гонадотропные гормоны (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998а).

Уже в первое десятилетие жизни можно говорить о развитии ряда анатомических параметров детей как генитальных, так и экстрагенитальных по мужскому и женскому типу. Это относится и к антропометрическим параметрам, и к гистоморфологическим структурам половых желез и всей репродуктивной системы (Минкина А.И. и др., 1980).

Можно считать, что предменархеальные яичники секретируют эстрогены,

о чем свидетельствуют появление вторичных половых признаков и возрастной прирост среднего уровня эстрадиола в крови и моче (Winter J.S.D. e.a., 1978).

Наступление половой зрелости представляет собой сложный процесс,

который включает в себя созревание и взаимодействие не только гонад, но и всех нейроэндокринных механизмов, участвующих в контроле секреции гонадотропинов (Серов В.Н. и др., 1995). Именно в этот период совершается количественный и качественный физиологический скачок, завершающийся превращением организма ребенка в организм взрослого человека (Минкина А.И. и др., 1980).

Определяют момент наступления половой зрелости главные звенья оси гипоталамус – гипофиз – яичник в зависимости от степени их функционирования, а также от взаимозависимости и взаимообусловленности друг от друга (Бабичев В.Н., 1981).

Концепция полового развития Donovan e.a. (1959), которая является одной из наиболее ранних и принятых, объясняет механизм полового созревания следующим образом (Серов В.Н. и др., 1995).

После рождения гипоталамус максимально чувствителен к тормозящему влиянию половых гормонов. В связи с этим активность тонического центра гипоталамуса подавляется (в соответствии с механизмами отрицательной обратной связи между эстрогенами и гипоталамусом). В результате гипоталамус не стимулирует секрецию гонадотропинов. Противоположные

49

процессы будут развиваться по мере приобретения в процессе онтогенеза резистентности гипоталамуса к ингибирующему действию эстрогенов или повышения порога чувствительности гипоталамуса к такому их действию.

Постепенно тонический центр выходит из-под тормозящих влияний и повышает свою активность, что приводит к стимулированию секреции гонадотропных гормонов и, соответственно, секреции половых гормонов. В

результате эти сдвиги обеспечивают половое созревание.

Для наступления полового созревания необходимо установление устойчивой взаимосвязи между гипоталамусом, гипофизом и гонадами

(Бабичев В.Н., 1981), которые до этого момента функционировали относительно разрозненно. И главным моментом в этом процессе является реакция гонад на изменения в функционировании гипоталамо-

аденогипофизарного комплекса, т.е. каким образом меняется чувствительность гонад к гонадотропинам в системе положительной обратной связи, с одной стороны, и как будет реагировать аденогипофиз на половые стероиды в системе отрицательной обратной связи и на Гн-РГ в системе положительной обратной связи – с другой.

Для наступления полового созревания необходима длительная экспозиция ФСГ. Изменение ответа гонад на воздействие ЛГ является главным фактором в половом созревании, и он определяется длительностью воздействия и дозой ФСГ (Серов В.Н. и др., 1995).

Для того чтобы в женском организме произошло включение репродуктивной функции, необходимо не только половое созревание, но и стимуляция циклического центра (Серов В.Н. и др., 1995). Эта стимуляция осуществляется следующим образом. Увеличение продукции эстрогенов до определенного уровня по механизму положительной обратной связи действует на циклический центр, который индуцирует преовуляторный «выброс» гонадотропинов, что приводит к овуляции. В контроле механизма полового созревания частично принимают участие некоторые стероиды коры надпочечников и процессы, происходящие в энергетическом гомеостазе. Так, в

50