5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ

95

ка втянут, нерезко болезненный при пальпации в надчревной области. Перкуторно и аускультативно определяется смещение органов средо­ стения в противоположную грыже сторону, ослабление или отсутствие дыхания на больной стороне. В начале заболевания в грудной полости часто прослушиваются звонкие шумы перистальтики.

Менее характерная клиническая картина бывает при ущемлении се­ лезенки, что мы наблюдали у одного ребенка в возрасте 2 мес. Ведущи­ ми симптомами у него были приступы возбуждения и судорог, повто­ ряющиеся каждые 15—20 мин и сопровождающиеся легким цианозом, несколько раз была рвота. Рентгенологическое исследование не помогло установить диагноз. Только пробная лапаротомия позволила распознать характер заболевания. Селезенка была низведена в брюшную полость, дефект диафрагмы зашит. Ребенок выздоровел.

Ущемление развивается чаще у детей с подострым течением грыжи. В связи с этим у больного могут быть хроническая легочная недоста­ точность, пневмония. При обследовании врач должен особое внимание уделить состоянию легких.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить симптомы, ти­ пичные для диафрагмальной грыжи: смещение средостения; наличие ячеистых полостей, обусловленных перемещенными в грудную полость кишечными петлями. Характерным для непроходимости, вызванной ущемлением, является наличие нескольких крупных или множественных горизонтальных уровней.

Дифференциальную диагностику ложной диафрагмальной грыжи у новорожденного следует проводить с некоторыми врожденными поро­ ками сердца и родовой травмой головного мозга, при которых цианоз и общая слабость ребенка дают повод заподозрить «асфиксическое ущем­ ление». Однако отсутствие характерных изменений органов дыхания и данные рентгенологического исследования помогают установить пра­ вильный диагноз.

Приступы цианоза также наблюдаются у новорожденного с острой лобарной эмфиземой или кистой легкого. Клинические симптомы в таких случаях мало помогают дифференциальной диагностике. Рентге­ нологическое исследование при этих заболеваниях, так же как и при диафрагмальной грыже, показывает резкое смещение границ сердца, но при острой эмфиземе нет характерной ячеистой структуры легочного поля на стороне поражения, соответствующей газовым пузырям кишеч­ ных петель. Киста легкого проявляется отдельными крупными полостя­ ми, но, в отличие от грыжи, имеются видимый замкнутый контур диа­ фрагмы, нормальный газовый пузырь желудка и обычное количество кишечных петель в брюшной полости. Исследование пищеварительно­ го тракта с контрастированием помогает поставить окончательный диа­ гноз, s

Дифференцирование ущемлений ложных диафрагмальных грыж при­ ходится проводить с плевритом, который при стафилококковой пневмо­ нии начинается остро, имеет изменчивую рентгенологическую картину и у старших детей бывает многокамерным. Для уточнения диагноза доста-

96	ГЛАВА 5. ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Рис. 23. Операция при

ложной	диафрагмальной
грыже у	новорожденного
трансабдоминальным		до­
ступом.
Ч е р е з д е ф е к т диафрагмы			в
грудную	полость	введен
толстый	металлический		ка­
тетер для н а л о ж е н и я		пнев­
моторакса.

точно провести рентгенологическое исследование с контрастированием. Понятно, что диагностическая пункция при подозрении на ущемленную грыжу категорически противопоказана.

Лечение. Врожденная ложная диафрагмальная грыжа собственно диафрагмы с острым течением у новорожденных («асфиксическое ущемление») и явления ущемления у грудных детей и в более старшем возрасте служат абсолютным показанием к немедленной операции. Не­ дооценка значения экстренного хирургического вмешательства влечет за собой гибель больного при явлениях асфиксии (у новорожденных) или острой непроходимости желудочно-кишечного тракта.

Предоперационная подготовка при неотложных операциях кратковременна. Новорожденного помещают в кислородную палатку (кувез), согревают. В ряде случаев, если имеется выраженная гипоксия и явле­ ния асфиксии нарастают, сразу интубируют трахею и начинают прово­

дить	управляемое дыхание (в	это время хирург готовится к операции).
Т	е х н и к а о п е р а ц и и .	Производят левостороннюю парамедиан-

ную лапаротомию. Тщательно обследуют верхние отделы брюшной по­ лости, выявляя особенности расположения органов, которые затем осто­ рожно низводят из грудной полости. Это становится возможным после наложения пневмоторакса путем вдувания воздуха через толстый метал­ лический катетер, проведенный в грудную полость по краю дефекта в диафрагме (под контролем пальца) рядом с петлями кишечника (рис. 23). Низведение начинают с подтягивания тонкой кишки, затем толстой и в последнюю очередь из грудной полости выводят паренхи-

ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ

97

98	ГЛАВА 5. ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

вании узла край диафрагмы подтягивают к грудной стенке, а снаружи шов погружают под кожу (рис. 24, б). Овальные или треугольные де­ фекты удается ликвидировать путем сближения краев диафрагмы (без освежения) отдельными матрацными или узловыми швами.

Для ликвидации пневмоторакса воздух из полости плевры отсасыва­ ют шприцем путем плевральной пункции с одновременным расправле­ нием легких аппаратом для эндотрахеального наркоза. Не следует стре­ миться к одномоментному полному раздуванию легкого, так как посте­ пенное, самостоятельное его расправление будет более физиологичным. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни в ряде случаев возникают трудности при зашивании стенки брюшной полости, размеры которой оказываются недостаточными, и она не вмещает низведенные органы. У таких детей следует прибегать к двухэтапному зашиванию брюшной полости, что снижает напряжение швов диафрагмы и умень­ шает внутрибрюшное давление.

I э т а п . Перед зашиванием брюшной полости кожу по краям раны отсепаровывают вместе с клетчаткой. Низведенные органы, которые нельзя удержать в брюшной полости без насилия, покрывают отсепарованной кожей и зашивают над ними отдельными шелковыми швами.

II э т а п . Окончательное вправление органов в брюшную полость и зашивание апонев­ роза производят через 5—6 дней, когда состояние больного улучшилось и ликвидирован обыч­ ный послеоперационный парез кишечника.

Осложненные истинные грыжи собственно диафрагмы

Среди наблюдаемых нами 83 детей с истинной грыжей собственно диа­ фрагмы только у !4 отмечалось острое течение. Характер последнего зависит главным образом от степени смещения органов брюшной по­ лости в грудную. В ряде случаев грыжевые ворота бывают небольши­ ми, а грыжевой мешок значительно растянут и заполнен органами, пере­ мещенными в плевральную полость. Наступает сдавление легких, сме­ щение сердца и сосудов средостения со значительным нарушением их функции. Может быть нарушена проходимость желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина. Острое течение истинной врожденной гры­ жи собственно диафрагмы возникает при наличии тотального смещения органов брюшной полости в грудную, что обычно наблюдается у ново­ рожденных и детей первых месяцев жизни. У более старших детей мо­ жет возникнуть ущемление перемещенных брюшных органов при нали­ чии сравнительно небольшого дефекта собственно диафрагмы и большо­ го грыжевого мешка. Клинические проявления этих осложнений имеют некоторые отличия.

Острое течение истинных грыж и релаксации диафрагмы обычно проявляется в первые дни после рождения ребенка симптомом «асфиксического ущемления». Общее состояние ребенка прогрессивно

ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ

99

Рис. 25. Правосторонняя релаксация диафрагмы (схема).

Кишечные петли ущемились межд у смещенной в грудную полость печенью и грудной стенкой.

ухудшается, нарастает цианоз, дыхание становится поверхностным, за­ медленным. Живот втянут, при дыхании западает надчревная область. Бывает рвота. Однако перечисленные симптомы менее выражены, чем при ложных грыжах, и не столь постоянны.

Ущемление истинных грыж собственно диафрагмы встречается край­ не редко. Это связано главным образом с отсутствием четко выражен­ ных («жестких») грыжевых ворот или значительным их диаметром. При ограниченном дефекте диафрагмы ущемление проявляется внезапным началом. Клиническая картина характеризуется резкими болями в гру­ ди и животе, нарушением дыхания и явлениями кишечной непроходи­ мости. Ущемление петель кишечника при релаксации диафрагмы мы наблюдали только у 1 ребенка (рис. 25).

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз. На рентгенограммах видно перемещение кишечных петель в плевральную полость и резкое смещение средостения в противоположную сторону. Изредка для уточнения диагноза приходится проводить исследование же­ лудочно-кишечного тракта с контрастированием. Характерными рентге­ нологическими признаками больших истинных грыж собственно диа­ фрагмы так же, как и ее релаксации, являются высокое стояние и пара­ доксальное движение грудобрюшной преграды. При многоосевом про­ свечивании диафрагма видна в виде тонкой правильной дугообразной линии, ниже которой расположены газовые пузыри желудка и кишечных петель.

Дифференциальную диагностику следует проводить так же, как и при остром течении ложной грыжи, с некоторыми врожденными поро­ ками сердца, родовой травмой головного мозга и лобарной эмфиземой легкого.

Лечение. При остром течении или ущемлении истинной грыжи собственно диафрагмы показана срочная операция. Предоперационная

100	ГЛАВА 5. ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

подготовка минимальна. Ребенка младшего возраста согревают после транспортировки, вводят необходимые для наркоза медикаментозные средства и накладывают аппарат для внутривенного вливания жид­ кости.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Положение ре­

бенка при трансторакальном	доступе — на боку, противоположном гры­
же, при лапаротомии — на спине.
Т е х н и к а о п е р а ц и и	п р и о г р а н и ч е н н о й и с т и н н о й
г р ы ж е с о б с т в е н н о	д и а ф р а г м ы . Парамедианным	разрезом
справа производят лапаротомию (при правосторонних грыжах		прибега­

ют к трансторакальному доступу). При тщательной ревизии верхних отделов брюшной полости выясняют особенности расположения орга­ нов, которые затем осторожно низводят из грыжевого мешка. Это низ­ ведение происходит обычно легко, так как спаек не бывает. Истончен­ ный участок диафрагмы (грыжевой мешок) выводят в рану, предвари­ тельно накладывая пневмоторакс путем прокола купола диафрагмы толстой иглой [Долецкий С. Я., I960]. Затем производят пластику диа­ фрагмы. Эта часть операции зависит от величины истонченного участ­ ка и его локализации. При центральном расположении истонченного участка (рис. Я6, а), когда площадь его не превышает половины всей поверхности йупола диафрагмы, грыжевой мешок иссекают, а края диафрагмальной мышцы сшивают двумя рядами отдельных капроновых

ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ

101

(шелковых) швов. У новорожденных и ослабленных детей можно за­ шивать истонченную зону диафрагмы рядом параллельных сборивающих швов, которые накладывают не реже 1,5 см друг от друга (рис. 26, б). Первый вкол и последний выкол делают в мышечной час­ ти диафрагмы. В отдельных случаях, при малом размере истонченного участка диафрагмы, можно пользоваться для ликвидации дефекта кисет­ ным швом, который накладывают по краю истонченной части. Избыток грыжевого мешка при этом выводят в брюшную полость. Поверх со­ бранного в кисет грыжевого мешка накладывают 2—3 узловых капро­ новых (шелковых) шва. Следует помнить о возможности сращения легкого с грыжевым мешком.

Если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превыша­ ет половину всей поверхности пораженного купола, то для пластики ис­ пользуют грыжевой мешок. Последний рассекают продольно, соответст­ венно длинной оси, и подшивают к мышечной части (по краю ее) так, чтобы образовалась дубликатура из грыжевого мешка (рис. 26, в).

При пристеночном расположении грыжевого мешка обычно наблюда­ ются так называемые скользящие грыжи. В таких случаях удобнее ис­ тонченную зону рассечь дугообразно над смещенными органами и пос­ ледние тупым путем, вместе с частью грыжевого мешка, сместить книзу. Затем свободный край диафрагмы подшивают к межреберным мышцам отдельными узловыми швами. При значительной площади истонченной зоны пристеночный участок укрепляют П-образным погружным швом. Если после пластики в диафрагме остается небольшой участок, грозя­ щий рецидивом грыжи, то его укрепляют путем подшивания селезенки или левой доли печени. Операцию заканчивают послойным зашивани­

ем брюшной	полости наглухо.
Т е х н и к а	о п е р а ц и и п р и р е л а к с а ц и и д и а ф р а г м ы .

Производят переднебоковую торакотомию на стороне релаксации по седьмому межреберью без пересечения ребер. Истонченную часть диа­ фрагмы укрепляют несколькими приемами: купол диафрагмы рассека­ ют поперечно, и образовавшиеся лоскуты сшивают отдельными капроно­ выми швами, удваивая диафрагму; образуют складку истонченной части диафрагмы, не рассекая ее и сшивая отдельными швами по реберному краю; полученную складку подшивают с противоположной стороны, ут­ раивая таким образом купол диафрагмы.

Во избежание рецидива рекомендуют между слоями истонченной диафрагмы прокладывать аллопластический материал — капроновую сетку. Грудную полость послойно зашивают наглухо. Пневмоторакс ликвидируют путем отсасывания воздуха из полости плевры шприцем с одновременным расправлением легких аппаратом для наркоза.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде ново­ рожденных помещают в обогреваемый кувез и создают возвышенное положение (после того, как ребенок вышел из состояния наркоза), назна­ чают увлажненный кислород.

В первые сутки каждые 2 ч из желудка тонким зондом отсасывают скапливающееся содержимое. Проводят парентеральное питание в тече-

102 ГЛАВА 5. ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

ние 24—48 ч. Через 2—3 дня для стимуляции осуществляют трансфу­ зии крови в количестве 20—25 мл. Кормление через рот обычно назна­ чают со 2-го дня после операции: каждые 2 ч по 10 мл глюкозы, чере­ дуя с грудным молоком. Дефицит жидкости восполняют внутривенным введением раствора глюкозы, а после снятия системы для капельного вливания — путем одномоментных трансфузий. Если нет рвоты, то с 3-го дня количество жидкости увеличивают, постепенно доводя до возрастной нормы. На 7—8-й день ребенка прикладывают к груди.

Детей более старшего возраста также в первые сутки переводят на парентеральное питание, затем назначают жидкий послеоперационный стол с достаточным количеством белков и витаминов. Обычную диету начинают с 6—7-го дня. Всем детям после операции назначают анти­ биотики широкого спектра действия для профилактики пневмонии и сердечные средства. Продленную перидуральную анестезию мы реко­ мендуем в первые 3—4 дня. Физиотерапию (поле УВЧ, затем электро­ форез калия йодида) назначают со следующего после операции дня. Ле­ чебную дыхательную гимнастику начинают с первых дней, постепенно переходя к более активным упражнениям.

После операции первое рентгенологическое исследование проводят на операционном столе, выясняя при этом уровень стояния диафрагмы и степень расправления легкого. Повторное исследование при удовле­ творительном состоянии делают через 3—5 дней. Если до этого клини­ чески выявляют выпот в плевральной полости и состояние ребенка ос­ тается тяжелым, то рентгенологическое исследование проводят на 2-й день после операции. В ряде случаев это помогает выявить показания для пункции (наличие обильного выпота). Среди оперированных нами однократная пункция потребовалась у 3 детей; редко приходится пунк­ тировать полость плевры по 2—4 раза.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы принято называть переме­ щение органов брюшной полости в заднее средостение или Плевраль­ ные полости через расширенное пищеводное отверстие. Смещается, как правило, желудок, преимущественно вправо. Мы наблюдали 51 ре­ бенка с различной локализацией грыжи пищеводного отверстия, среди которых 14 поступили по поводу ущемления и были успешно опериро­ ваны.

Клиническая картина. У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, уже в грудном возрасте отмечают срыгивания, затем рвоту, которые носят постоянный характер. Вследствие этого ре­ цидивирует аспирационная пневмония. Характерно отставание в физи­ ческом развитии, отмечаются бледность, снижение содержания гемогло­ бина. Сравнительно часто у больных развивается «геморрагический син­ дром»: рвота кровью, скрытая или видимая кровь в кале. Дети старшего возраста жалуются на урчание и боли в груди, приступы кашля.

ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ

103

Ущемление грыжи пищеводного отверстия наступает остро. Появля­ ются сильные схваткообразные боли в надчревной области. Ребенок становится беспокойным, возникает рвота «фонтаном». В рвотных мас­ сах— слизь и пища, иногда окрашенная кровью; желчи, как правило, не видно. При ущемлении (перегибе) пищевода рвота бывает после каждого глотка пищи. Диагноз уточняют рентгенологическим исследо­ ванием.

Рентгенологическое исследование. Ребенку с подозрением на

ущемленную грыжу пищеводного	отверстия	производят рентгенограм­
мы в переднезадней и боковой	проекциях,	на которых виден газо­

вый пузырь перемещенного желудка с большим горизонтальным уров­ нем жидкости с одной или обеих сторон от средней линии. В ряде случаев газовый пузырь не определяется, так как смещенный и ущем­ ленный желудок заполнен жидкостью. Для лучшей ориентировки необ­ ходимо дополнить обследование рентгенограммами с введением кон­ трастирующего вещества через рот. Исследование обычно проводят при вертикальном положении и лежа с умеренной компрессией над­ чревной области. При грыжах с приподнятым пищеводом контрасти­ рующее вещество попадает в желудок выше места ущемления. При параэзофагеальных грыжах контрастирующее вещество останавливает­ ся в пищеводе над диафрагмой или опускается на дно той части же­ лудка, которая будет прослеживаться ниже диафрагмы. Смещение ки­ шечных петель в плевральную полость через пищеводное кольцо на­ блюдается редко.

Лечение. В последние годы при ущемленной грыже пищеводного отверстия у детей производят радикальную операцию из трансторакаль­ ного доступа.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Положение больного — на боку. Под по­ ясницу подложен валик, рука на стороне операции отведена и фиксиро­ вана к дуге операционного стола. В желудок через нос введен тонкий зонд. Разрезом по седьмому межреберью от сосковой до лопаточной линии послойно вскрывают грудную полость. Производят тщательный гемостаз. В нижнем отделе заднего средостения, около пищевода, обна­ руживают грыжевой мешок, который рассекают продольно между пин­ цетами (рис. 27, а). Перемещенные органы осторожно низводят обрат­ но в брюшную полость. Грыжевой мешок полностью иссекают (не

травмировать	блуждающий нерв!), затем мобилизуют	кверху пищевод
на 3—5 см.	Медиальные ножки диафрагмы сшивают	отдельными шва­

ми (1—2 ряда) под контролем зрения и пальца, захватывая в шов всю толщину мышцы (рис. 27, б); пищевод перемещают в переднемедиальный отдел грыжевых ворот. Пищеводное отверстие суживают до таких размеров, чтобы оно свободно пропускало рядом с пищеводом палец хирурга. Пластику грыжевых ворот заканчивают фиксацией пи­

щевода 2—3 швами	к ножкам диафрагмы в месте их	соприкоснове­
ния (рис. 27, в). Грудную полость послойно зашивают		наглухо. Воздух
из полости плевры	отсасывают путем пункции.

104	ГЛАВА 5. ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

В

Рис. 27. О п е р а ц и я пр и г р ы ж е п и щ е в о д н о г о о т в е р с т и я д и а ф р а г м ы , а — иссечени е грыжевого мешка (граница указана пунктиром); б — сшивание мы­

шечных ноже к диафрагмы отдельными швами; в — фиксация пищевода к ножкам диафрагмы в месте их соприкосновения .