5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

175

моррагическом васкулите. Для абдоминального синдрома болезни Шен- лейна—Геноха характерны непостоянство и нестойкость симптомов, тогда как при инвагинации они держатся стойко и нарастают. Клинической осо­ бенностью неосложненных форм абдоминальной пурпуры можно считать несоответствие между тяжестью общего состояния больного и местными признаками болезни. У детей может быть рвота с примесью крови, что не­ характерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шен- лейна—Геноха бывает вместе с каловым стулом, тогда как для инвагина­ ции типично наличие крови и большого количества слизи. Следует иметь в виду также и возраст больных. Инвагинация при болезни Шенлейна— Геноха чаще всего наблюдается у детей после 3-летнего возраста. Основ­ ным объективным симптомом инвагинации является наличие подвижной и болезненной колбасовидной опухоли в брюшной полости. Для ее выяв­ ления у беспокойных пациентов следует провести пальпацию живота под кратковременным наркозом.

Мы считаем, что при наличии абдоминального синдрома болезни Шенлейна—Геноха и появившихся признаках инвагинации следует стремиться за короткий срок обследования выявить возможно больше объективных симптомов и правильно их оценить с учетом динамики общего состояния ребенка. В сомнительных случаях диагностике помо­ гает рентгенологическое обследование.

У старших детей инвагинацию нередко приходится дифференциро­ вать от острого аппендицита. Это происходит в тех случаях, когда в начале заболевания отсутствуют наиболее типичные симптомы инваги­ нации. Среди наших 986 наблюдений инвагинации дежурными хирурга­ ми оперированы 7 детей с диагнозом «острый аппендицит». Анализ этих диагностических ошибок и известных из публикаций показывает, что при внимательном и вдумчивом изучении анамнеза заболевания и данных объективного обследования можно распознать внедрение кишок почти во всех случаях. Симптомы инвагинации у старших детей выра­ жены обычно менее ярко, чем в «типичных» случаях у грудных детей, однако при последовательном клиническом обследовании выявляются характерные признаки внедрения кишок. В отличие от аппендицита, при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со «свет­ лыми» промежутками. Признаки непроходимости кишечника (задержка стула, газов) также не свойственны аппендициту. При инвагинации жи­ вот всегда бывает мягкий, в то время как напряжение брюшной стенки является наиболее постоянным симптомом острого аппендицита. Толь­ ко при позднем поступлении больного, когда у ребенка с инвагинацией развиваются явления перитонита, дифференциальная диагностика практи­ чески невозможна, и истинная причина патологического процесса в брюшной полости выясняется во время срочной лапаротомии.

Изолированная инвагинация червеобразного отростка сопровождается клинической картиной, сходной с наблюдаемой при остром аппендиците, что обычно приводит к ошибочной диагностике. Схваткообразные боли с кратковременными промежутками их уменьшения нередко бывают и при аппендиците, а внедрение отростка может сопровождаться локальной бо-

176 ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

лезненностью при пальпации и напряжением прямых мышц брюшной стенки в правой подвздошной области; окончательный диагноз в таких случаях устанавливается во время операции.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика инвагинации с пептической язвой дивертикула Меккеля или гемангиомой кишки. При этих заболеваниях кишечное кровотечение является первым и основ­ ным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшест­ вуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Старшие дети не предъявляют жалоб. Кровотечение обычно бывает настолько значитель­ ным, что вскоре выявляются симптомы острой анемии, не наблюдаемой при инвагинации. Выделяющаяся кровь при язвах дивертикула Меккеля или гемангиомах не содержит слизи, которая характерна для инвагина­ ции. Пальпаторно в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль», которую практически всегда можно прощупать при инвагина­ ции (в сомнительных случаях или при беспокойстве ребенка пальпа­ цию проводят под кратковременным наркозом). Рентгенологическое об­ следование мало помогает дифференциальной диагностике.

Полипов толстой кишки часто сопровождается массивным кровоте­ чением. Однако болевой синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым, с примесью алой или более темной крови со сгустка­ ми; отчетливо выражена анемия. Пальцевое исследование через прямую кишку, ректороманоскопия и ирригография уточняют диагноз.

Синдром Peutz—Touraine—Jedhers— полипоз желудочно-кишечного тракта, сочетающийся с пигментными пятнами кожи и слизистой обо­ лочки полости рта,— часто сопровождается кишечным кровотечением и приступами болей в животе. Болевые приступы у детей с этим син­ дромом вызываются спазмированием кишки в области наиболее круп­ ных полипов или неполным внедрением стенки кишки с последующей самопроизвольной дезинвагинацией. Однако известны случаи неодно­ кратного возникновения инвагинации у таких больных, потребовавшей хирургического вмешательства. У всех детей с полипозом и пигмента­ цией кожи или слизистой оболочки полости рта при появлении болей в животе следует настойчиво искать симптом инвагинации. Характерные выделения из прямой кишки крови со слизью, отсутствие в стуле кало­ вых масс, пальпируемая в брюшной полости опухоль позволяют диа­ гностировать внедрение кишок.

Выпадение толстокишечного инвагината через прямую кишку прихо­ дится дифференцировать от выпадения прямой кишки. В отличие от инвагинации, выпадение прямой кишки не сопровождается болевыми приступами и рвотой. Кроме того, при осмотре выпавшей кишки отчет­ ливо определяется, что ее слизистая оболочка непосредственно перехо­ дит в кожу, окружающую задний проход (рис. 50, а). При инвагинации между выпавшей кишкой и кольцом заднего прохода имеется борозда, через которую можно провести палец или зонд в ампулу прямой киш­

ки (рис. 50, б).
Закупорку просвета кишки	клубком аскарид или опухолью срав­
нительно сложно отличить от	инвагинации. Отсутствие кровянистых

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

177

Рис. 50. а, б. Дифференциальная диагностика prolapsus coli invaginati от вы­ падения прямой кишки.

Объяснение в тексте.

выделений через прямую кишку позволяет в известной мере сомне­ ваться в наличии инвагинации, однако при тонкокишечной инвагина­ ции кровь в стуле может длительно отсутствовать. Имеют некоторое отличие форма и консистенция прощупываемой в брюшной полости опухоли — при инвагинации она продолговатая, гладкая, умеренно по­ движная.

Перекрученная киста брюшной полости, в отличие от инвагинации, сопровождается неинтенсивными болями постоянного характера. Нет выраженных симптомов кишечной непроходимости (отходят газы, нор­ мальный стул и др.). В первые часы заболевания кисту можно прощу­ пать через брюшную стенку. Она отличается от инвагината округлой формой и резкой болезненностью. В более поздние сроки развиваются явления перитонита, живот становится малодоступным для пальпации, что создает серьезные трудности для дифференциальной диагностики.

Ошибочный диагноз в	таких случаях не вызывает тяжелых последст­
в и й — оба заболевания	одинаково нуждаются в неотложном хирургичес­
ком вмешательстве.

Лечение. Основной принцип лечения инвагинации — возможно ран­ няя дезинвагинация. Хирургическая тактика и методы лечебных меро­ приятий зависят от локализации и формы внедрения, сроков поступле­ ния и возраста ребенка. Существуют два основных способа дезинвагинации — консервативный и оперативный. Каждый из этих не конкурирую­ щих методов имеет строгие показания и противопоказания, в зависи­ мости от которых выбирают индивидуальный метод лечения.

Консервативное лечение инвагинации несравненно проще и атравматичнее хирургического метода. В его основу положен принцип меха-

178	ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

нического воздействия на инвагинат вводимых под давлением в толс­ тую кишку жидкости или воздуха. Имелось значительное количество сообщений об успешном применении высоких клизм с взвесью бария сульфата, проводимых под контролем рентгеновского экрана. Однако применение этой методики относительно сложно, а также ограничены возможности уточнения формы инвагинации и затруднено определение возникшего в кишке давления жидкости. В связи с этим в последние десятилетия для консервативного лечения инвагинации пользуются пре­ имущественно дозированным нагнетанием воздуха в толстую кишку. Рекомендуемый авторами метод избавляет ребенка от лапаротомии и возможных послеоперационных осложнений, сокращает время пребыва­ ния в больнице. Однако, как показывают наши наблюдения и опубли­ кованные данные, консервативное лечение должно быть ограничено не­ сколькими факторами:

1) технически тонкокишечную инвагинацию расправить невозможно; воздействие нагнетаемого через прямую кишку воздуха (или взве­ си бария сульфата) не распространяется с достаточной силой на инвагинат, расположенный в тонкой кишке;

2) при подвздошно-ободочной инвагинации в связи с ущемлением в илеоцекальном клапане и отеком кишка не расправляется консер­ вативными мероприятиями даже в самые ранние сроки поступле­ ния ребенка в стационар; диагностика этой формы инвагинации возможна только при достаточно квалифицированном рентгеноло­ гическом исследовании толстой кишки с введением воздуха во время попыток консервативного лечения;

3)консервативное расправление опасно после 12 ч от начала заболе­ вания или при неясном анамнезе, так как возможен некроз кишки

вобласти головки инвагината; ложное впечатление о расправле­ нии кишки может привести в таких случаях к тяжелым послед­ ствиям; более поздние сроки консервативного лечения (до 24 ч) допустимы в случаях точного установления диагноза слепо-обо­ дочной или толстокишечной инвагинации (кроме выпадения голов­ ки инвагината через задний проход);

4)консервативное лечение неэффективно при наличии механических причин, вызывающих инвагинацию (полипы, дивертикулы.и др.);

достигнутое консервативным путем расправление в таких случа­ ях неизбежно осложнится рецидивом заболевания в связи с тем, что механические причины встречаются преимущественно у детей старше 1 года, а установление наличия полипа или дивертикула возможно только при осмотре кишки во время операции; мы счи­ таем противопоказанным в этом возрасте консервативное лече­ ние инвагинации;

5) при рецидиве инвагинации любой формы и локализации консерва­ тивный метод применять нельзя, так как даже у грудных детей по­ вторное внедрение обычно связано с наличием механических при­ чин, оперативная ликвидация которых необходима для предупреж­ дения нового рецидива заболевания.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

179

Таким образом, консервативное лечение инвагинации показано у грудных детей при раннем поступлении в больницу (до 12 ч от начала заболевания) и установленной локализации головки инвагината в тол­ стой кишке. Применение консервативного метода допустимо только в условиях специализированного детского хирургического стационара и лишь хирургом, имеющим достаточный опыт клинико-рентгенологичес- кой диагностики и оперативного лечения инвагинации у детей.

Т е х н и к а к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я и н в а г и н а ­ ц и и п у т е м н а г н е т а н и я в т о л с т у ю к и ш к у в о з д у х а . За 30—40 мин до вмешательства больному вводят подкожно раствор промедола и атропина в возрастной дозе. Расправление инвагинации производят в рентгеновском кабинете (лучше под контролем ЭОП). Беспокойным детям дают кратковременный масочный наркоз закисью азота. Ребенка укладывают горизонтально на стол рентгеновского аппа­ рата и начинают вводить воздух в толстую кишку. Применяют несколь­ ко модификаций расправления.

О т к р ы т ы й с п о с о б . В прямую кишку вводят на глубину 1 5 — 20 см резиновый катетер № 9—10, соединенный тройником с балло­ ном Ричардсона и мановакуумметром. Воздух нагнетают до повышения давления в системе около 40 мм рт.ст. (5,3 кПа). Затем на короткое время включают экран или производят рентгенограмму. На основании полученных данных уточняют анатомическую форму внедрения. При выявлении простой подвздошно-ободочной инвагинации дальнейшее рас­ правление воздухом прекращают и ребенка переводят в операционную для хирургического вмешательства. Обнаружив толстокишечную инва­ гинацию, в кишку продолжают нагнетать воздух толчкообразно, кратко­ временно повышая давление до 60—70 мм рт. ст. (8—9,3 кПа). Это до­ стигается путем нескольких нажатий на баллон Ричардсона с после­

дующим	выжиданием	(критерием служит падение	давления до
60—70 мм	рт. ст. (8—9,3	кПа). Повторным включением	рентгеновско­

го экрана или путем производства рентгенограмм (1—2) контролируют продвижение инвагината. По мере накопления воздуха в кишке головка инвагината отодвигается по направлению к илеоцекальному углу и рас­ правляется (толстокишечная и слепо-ободочная формы) или задержива­ ется на каком-либо уровне ободочной кишки. Инвагинат при подкачивании воздуха незначительно смещается проксимально и вновь занимает свое положение, как только прекращается поступление воздуха (фено­ мен баллотирования). Это указывает на невозможность расправления инвагинации консервативным путем. В этих случаях попытка неопера­ тивного лечения является диагностическим мероприятием.

З а к р ы т о е ( д о з и р о в а н н о е ) р а с п р а в л е н и е и н в а г и ­ н а ц и и по Л. М. Р о ш а л ю . За 20—30 мин до вмешательства произ­ водят пресакральную новокаиновую блокаду (10—15 мл 0,25% раствора новокаина), вводят промедол и атропин в возрастных дозах. Ребенка бе­ рут в рентгеновский кабинет, укладывают на стол в горизонтальном по­ ложении. В прямую кишку вводят резиновый катетер с обтуратором. Последний раздувают и несколько подтягивают, плотно закрывая тем са-

180	ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

мым анальное отверстие. Включают рентгеновский аппарат и уточняют под экраном правильность положения катетера. Затем начинают нагне­ тать в толстую кишку воздух, контролируя его поступление периодичес­ ким включением рентгеновского аппарата. Обычно довольно отчетливо видно заполнение газом сигмовидной кишки, затем поперечной ободоч­ ной. В этот период выявляется тень головки инвагината, давление воздуха в системе повышают до 40—70 мм рт. ст. (5,3—9,3 кПа). Воздух вводят толчкообразно быстрым сжатием (2—3 раза) баллона Ричардсона (пока­ зания манометра смотрят в луче электрического фонарика с красным светофильтром). Через каждые 40—50 с включают рентгеновский аппа­ рат на несколько секунд для контроля за расправлением. Если ребенок на­ чинает плакать, то в системе кратковременно повышается давление до 80—90 мм рт. ст. (10,7—12 кПа). Подобное повышение давления не опасно. Дезинвагинация наступает через 3—4 мин. Этот момент фикси­ руют по рентгенограмме для окончательного уточнения расправления ин­ вагинации.

З а к р ы т о е	с т у п е н е о б р а з н о е	р а с п р а в л е н и е и н в а ­
г и н а ц и и по	В. М. П о р т н о м у . В	прямую кишку вводят катетер

аппарата для консервативной дезинвагинации. Не раздувая обтуратор, на­ гнетают воздух, повышая постепенно давление до 30—40 мм рт. ст. (4,5—5,3 кПа). Производят рентгенограмму брюшной полости и по ней уточняют наличие инвагинации, ее локализацию и форму. Если диагности­ ровано тонкокишечное или простое подвздошно-ободочное внедрение, то дальнейшее консервативное лечение прекращают, и ребенка переводят в операционную для хирургического вмешательства. Если выявлено толсто­ кишечное внедрение, то больному подкожно вводят растворы промедола и атропина и через 20—30 мин приступают к расправлению инвагинации. Раздувают обтуратор и медленно нагнетают в просвет кишки воздух, до­ водя давление до 60 мм рт. ст. (8 кПа). Это давление поддерживают 1 — 2 мин и одновременно проводят легкий массаж передней брюшной стенки над проекцией инвагинации. Показателем начинающегося расправления (смещения головки инвагината в оральном направлении) является мед­ ленное снижение внутрикишечного давления. Если давление не падает, то нагнетание воздуха можно продолжить в безопасных пределах, но с обя­

зательными	интервалами	после	каждого	повышения на 10 мм рт. ст.
(1,3 кПа).	В промежутках	между	каждым	нагнетанием воздуха наблюда­

ют за манометром; в случае падения давления (начало дезинвагинации) его поддерживают на достигнутом уровне 1—2 мин и производят массаж передней брюшной стенки. Ступенеобразное нагнетание воздуха позволя­ ет расправить инвагинацию при минимальном внутрикишечном давле­ нии. Прекратившееся снижение внутрикишечного давления указывает на дезинвагинацию. После этого производят повторную рентгенограмму брюшной полости, зонд отсоединяют от аппарата и оставляют в прямой кишке для выведения воздуха.

Результаты проведенного лечения оценивают преимущественно по рентгенологическим признакам:

1)заполнение воздухом всей толстой кишки;

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ		181
2)отсутствие	характерной тени инвагината;
3) появление	значительного количества воздуха в тонкой	кишке.

Клинически расправление инвагинации сопровождается заметным улучшением общего состояния больного. Ребенок перестает беспокоить­ ся, охотно берет грудь матери, быстро засыпает. При пальпации живота инвагинат не определяется. Стул появляется через 5—12 ч.

Частичное расправление характеризуется:

1)сохранением на рентгенограмме тени инвагината с перемещением ее в оральном направлении;

2)изменением контуров и формы тени инвагината;

3)заполнением воздухом слепой кишки, но отсутствием газа в тон­ кой. В таких случаях ребенок продолжает беспокоиться, отказыва­

ется от пищи. Пальпаторно иногда можно определить инвагинат, размеры которого становятся меньше и локализация иной (ближе к подвздошной области).

Безуспешная попытка дезинвагинации рентгенологически выявляется по наличию тени инвагината первоначальных размеров и формы, распо­ ложенной на прежнем месте. Толстая кишка заполнена воздухом непол­ ностью, газ в тонкой кишке не обнаруживается. Клиническая картина после безуспешной попытки консервативного расправления инвагинации не изменяется по сравнению с имевшейся до начала лечения.

При неудачной попытке или частичном расправлении инвагинации ребенка необходимо немедленно перевести в операционную и присту­ пить к хирургическому вмешательству.

Ведение больного после консервативного расправления инвагинации не требует специальных лечебных мероприятий. Пациента помещают в послеоперационную палату для наблюдения. Малейшие изменения пове­ дения (беспокойство, плач, рвота и др.) требуют внимательного осмотра ребенка хирургом (возможный рецидив заболевания или просмотренное частичное расправление инвагинации!). Через 1 ч начинают поить боль­ ного и, если нет рвоты, назначают обычную для его возраста диету.

Некоторые авторы для окончательного подтверждения эффективно­ сти консервативного расправления инвагинации дают ребенку столовую ложку взвеси бария сульфата (на грудном молоке или сладком киселе) консистенции жидкой сметаны. По рентгенограммам через 12 ч контро­ лируют прохождение контрастирующего вещества по желудочно-кишеч­ ному тракту.

Выписывают детей домой после консервативного расправления инва­ гинации через 1—2 сут. Родителей предупреждают о необходимости при появлении беспокойства ребенка немедленно обратиться к врачу.

Оперативное лечение инвагинации показано при тонкокишечной форме, поздних сроках поступления (свыше 12 ч) от начала заболевания, нечетком анамнезе, рецидивах, выпадении инвагината через прямую кишку и у детей старшего возраста (после 1 года). Чем раньше прове­ дена операция, тем лучше прогноз. Промедление с хирургическим вме-

182 ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

шательством может привести к необратимым изменениям стенки внед­ рившейся кишки.

П р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а должна быть кратковре­ менной и интенсивной, индивидуальной .для каждого больного. В редких

случаях при	удовлетворительном общем состоянии следует ограничить­
ся общими	мероприятиями — промыванием желудка, медикаментозной

подготовкой к наркозу. Если при поступлении у ребенка имеются выра­ женная интоксикация, обезвоживание, явления перитонита, то подготовку к операции проводят в течение 2—3 ч, добиваясь улучшения общего состояния. Для этого производят венесекцию и начинают внутривенное введение 10 % раствора глюкозы, гемодеза. Параллельно назначают жа­ ропонижающие средства (при температуре тела выше 38 °С). Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием и защитным переливанием крови.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Брюшную полость вскрывают парамедианным разрезом справа (у старших детей — срединным), который дает воз­ можность тщательной ревизии и при необходимости может быть легко расширен. По вскрытии брюшной полости обращают внимание на коли­ чество и характер выпота. В поздние сроки поступления он становится геморрагическим, что указывает на тяжелые циркуляторные нарушения в кишечной стенке инвагината. Мутный выпот обычно наблюдается при некрозе кишки.

Ревизию брюшной полости начинают без эвентрации кишечника, со­ блюдая при этом определенную последовательность. Хирург вводит через лапаротомическое отверстие в брюшную полость несколько пальцев (у старших детей — всю кисть) и вначале ощупывает поперечную ободоч­ ную кишку, где чаще всего локализуется внедрение, продвигая пальцы по направлению к слепой. Не обнаружив инвагината, нужно обследовать ободочную кишку в дистальном направлении, в случаях толстокишечно­ го внедрения головка может находиться в нисходящем отделе или сигмо­ видной кишке. При отрицательных данных следует обследовать тонкую кишку, начиная от илеоцекального клапана в оральном направлении. Най­ денный инвагинат осторожно подтягивают и выводят в рану. Иногда во время этих манипуляций происходит расправление инвагинации. В таких случаях следует осмотреть кишку, выяснить локализацию и протяжен­ ность бывшего внедрения. Кишка в этом месте несколько отечна, цианотична, возможны мелкие кровоизлияния на серозной оболочке, застойные сосуды брыжейки. После введения в брыжейку 10—15 мл 0,25% раство­ ра новокаина и согревания петли кишки компрессами с теплым изотони­ ческим раствором натрия хлорида (15—20 мин) производят повторную ревизию. Обычно кишка принимает нормальную окраску, сомнения в ее жизнеспособности не возникают. Не восстановившаяся пульсация сосу­ дов, обширные кровоизлияния, синюшная окраска являются показанием к резекции кишки. Выявленная механическая причина инвагинации (опу­ холь, киста, дивертикул) также является показанием к резекции кишки. Пренебрежение этим правилом может привести к тяжелым последст­ виям.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

183

После выведения инвагината его покрывают влажной теплой марле­ вой салфеткой, в брыжейку кишки вводят 10—20 мл 0,25% раствора новокаина и приступают к дезинвагинации.

При толстокишечном и слепо-ободочном внедрении расправление в большинстве случаев происходит без затруднений. Хирург несколько раз обхватывает и сжимает двумя пальцами кишку у головки инвагината, по­ степенно проталкивая ее в оральном направлении (рис. 51, а). В более сложных случаях, при подвздошно-ободочном внедрении, выдавливание инвагината производят двумя руками (рис. 51, б). При многоцилиндровой инвагинации вначале расправляют толстокишечную часть, затем под­ вздошно-ободочное внедрение. Торопливость и применение значительной силы при этом ответственном этапе операции недопустимы. Следует по­ мнить о том, что самым трудным местом при дезинвагинации подвздошноободочного внедрения является область ущемляющего кольца илеоцекаль­ ного клапана. При дезинвагинации не следует подтягивать за отрезок кишки, расположенный оральнее шейки инвагината. Это грозит излишней травмой и разрывами серозной оболочки внедренной кишки. Исключение из этого правила допустимо только при расправлении выпавшего через задний проход инвагината. В этих случаях хирург захватывает внедрен­ ную толстую кишку со стороны брюшной полости и осторожно подтяги­ вает, а ассистент одновременно вправляет инвагинат в прямую кишку, на­ давливая на выпавшую часть салфеткой, пропитанной вазелиновым мас­ лом. После того, как произошло вправление выпавшего инвагината и го-

184 ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

ловка его определяется в толстой кишке, последнюю выводят в рану. Дезинвагинацию заканчивают обычным способом.

После расправления инвагинации петлю кишки согревают влажными салфетками и проверяют ее жизнеспособность. Если после отогревания в течение 20—25 мин пульсация сосудов брыжейки полностью не восста­ навливается, остаются резкий цианоз и отек кишки на ограниченном участке, нет видимой перистальтики или определяются обширные крово­ излияния, отслаивающие серозную оболочку и прощупывающиеся в про­ свете кишки, то производят резекцию измененной петли. Малейшие со­ мнения в жизнеспособности дезинвагинированного отдела кишки являют­ ся также показанием к ее резекции.

Если дезинвагинация оказывается технически сложной (при попыт­ ках расправления появляются надрывы кишечной стенки или опреде­ ляется некроз внедренных отделов кишки), то следует одномоментно резецировать всю массу инвагината без его расправления. Подобная тактика показана и в тех случаях, когда у ребенка при позднем по­

ступлении выявлена тяжелая		интоксикация.
Т е х н и к а	р е з е к ц и и	т о н к о й к и ш к и . Наиболее ответст­

венным моментом операции является определение границ резекции. Не­ обходимо помнить о том, что нарушения ггмодинамики во внутренних слоях кишечной стенки распространяются на некоторое расстояние за пределы, определяемые при наружном осмотре. В связи с этим резек­ цию проводят, отступя по 10—15 см дистальнее и проксимальнее види­ мых границ нежизнеспособного участка кишки (или прощупываемого инвагината при невозможности его расправления). На этих уровнях кишку пережимают двумя зажимами. Питающие сосуды брыжейки ли­ гируют и пересекают. Затем изолируют операционное поле салфетками, кишку пересекают между зажимами и удаляют. Непрерывность кишки восстанавливают созданием двухрядного анастомоза «конец в конец».

Дефект	брыжейки зашивают	отдельными кетгутовыми	швами.
Т е х	н и к а р е з е к ц и и	и л е о ц е к а л ь н о г о	у г л а. Определив

границы резекции, соответственно мобилизуют восходящий отдел толстой кишки. Для этого рассекают вдоль кишки париетальную брюшину, кото­ рую вместе с брыжейкой тупым путем отпрепаровывают в медиальном направлении. Отступя не менее 10 см от илеоцекального клапана, под­ вздошную кишку пересекают между зажимами, затем рассекают брыжей­ ку и лигируют сосуды толстой кишки до границы резекции (рис. 52, а). Отводящий отдел берут на нити-«держалки», на приводящий накладывают зажим. Операционное поле изолируют салфеткой, кишку пересекают по краю зажима и удаляют (рис. 52, б). Ассистент удерживает оставшуюся часть толстой кишки за нити-«держалки». Просвет ее смазывают спирто­ вым раствором йода (имеющееся содержимое предварительно удаляют электроотсосом) и зашивают трехрядными швами (первый ряд — непре­ рывный шов, остальные — узловые). Затем создают двухрядный анастомоз «конец в бок» на расстоянии 5—6 см от зашитой культи по taenia libera (рис. 52, в). Дефект в брыжейке зашивают отдельными кетгутовыми швами.