1 курс / История медицины / istoria_psyhiatrii

Эпоха Крепелина ознаменовалась, на ряду с крупными научными, также и в высшей степени важными практическими достижениями в деле ухода за душевно-больными. К началу деятельности великого клинициста меры стеснения были почти повсеместно еще в полном ходу. Справедливо, однако, отметить, что русская больничная психиатрия уже с конца восьмидесятых годов решительно примкнула к системе но-рестрента. Идеи Конолли, как мы уже видели, получили яркое воплощение в Московской психиатрической клинике, руководимой в то время Корсаковым. В Германии, где отношение психиатров к но-рестренту долго оставалось «амбивалентным» (где существовал, с одной стороны, горячий энтузиазм Гризингера, а с другой — осторожный скептицизм Лэра), Крепелин сыграл и в этом направлении очень крупную роль: в Гейдельбергской психиатрической клинике не только были отменены все меры механического насилия, но так же, как и в Москве, сделан был еще один шаг вперед: упразднены изоляторы. Почти до конца XIX века изолятор находил убежденных защитников. Но, по мере материального усовершенствования психиатрических учреждений и привлечения к уходу за Душевно-больными более многочисленных кадров хорошо подготовленного среднего и младшего персонала, постепенно стали приходить к убеждению, что изоляторы не нужны. Мало того, выяснились многочисленные отрицательные стороны этой меры, которая в свое время представляла несомненный шаг вперед по сравнению с горячечной рубашкой. Сделалось очевидным, что пребывание в одиночестве в маленькой пустой комнате деморализует больного. В комфортабельной и приличной обстановке больной сдерживается, «тогда как в грязной комнате он сам будет вести себя нечистоплотно и потеряет вскоре всякое чувство приличия». Так учил Корсаков в девяностых годах. Интересно проследить процесс постепенного отмирания изоляторов. Началось с того, что время пребывания больного там все более ограничивалось; помещали туда только в случаях исключительного возбуждения. Потом стали находить, что даже при этих условиях лучше держать дверь открытой; вследствие этого стало ненужным устройство наблюдательных окошек. Потом, как-то само собой произошла полная атрофия изоляторов и одновременно с этим принципиальное отрицание этого пережитка прошлого. Из германских психиатров наиболее Энергичными противниками изоляторов были: Ваттевберг, Гейльброннер, Гоппе и, наконец, Крепелин. Но тщательный и непрерывный надзор за душевно-больными, идею которого впервые выдвинул Паршапп, мог быть осуществлен потому, что на помощь пришла одна мера, которая открыла собою новую страницу в истории практической психиатрии. Это постельное содержание. Слабых, спокойных, парализованных давно уже держали в постели. Это казалось понятным само собой. Но для беспокойных и опасных больных здесь выдвигалось нечто новое, и потребовалось некоторое время, чтобы такой способ содержания больных был понят и вошел в обиход больниц. История этого вопроса в кратких чертах такова. Первое указание получено было от Гислена в 1852 г.^8; по поводу лечения меланхолии он говорил: постель, в первом периоде болезни, должна быть одним из главных лечебных средств. Людвиг Мейер в 1881 г. доказывал, что абсолютный покой в постели как бы прерывает течение психоза и является, следовательно, могучим профилактическим средством. В девяностых годах появилась статья Клененса Нейссера о результатах постельного содержания, по набюдениям в Лейбусе. Из обеих работ вытекало, что больные, которых приходилось бы неизбежно «запирать в одиночку», в постели лежат сравнительно спокойно. В 1893 г. Петц говорил, что мозг, будучи поражен острым болезненным процессом, более всякого другого органа нуждается в полном отдыхе, а это всего лучше достигается лежанием в постели. Когда вновь поступившему больному сделают ванну, переоденут его в чистое белье и уложат в постель, он с первого момента получает впечатление, что он в больнице, что он болен или, по крайней мере, что его считают больным; с этим он скорее мирится, чем с мыслью о заключении в «сумасшедший дом». Даже больные, находящиеся в состоянии маниакального возбуждения, постепенно подчиняются «внушению обстановки» и мало-помалу успокаиваются. В московском Обществе невропатологов и психиатров, 24 ноября 1895 г., Говсеев прочел доклад о результатах применения постельного режима в мужском отделении екатеринославской земской психиатрической больницы. Он доказывал, что в психиатрической практике выполнена лишь отрицательная сторона программы — сняты оковы цепи, смирительные рубахи, больные выведены из темниц. Но постельный режим есть начало осуществления положительной части программы. Так же, как лечат тиф или пневмонию, так же точно надо лечить материальный процесс в головном мозгу. Говсеев добился блестящих результатов: опустели изоляторы, уменьшилось битье стекол, порча белья, общая безопасность больницы возросла вследствие облегчения надзора. И, цитируя слова Шольца. Говсеев называет введение постельного режима новой эрой в истории ухода за душевно больными. С зимы 1895 г. начато было систематическое применение постельного режима в клинике Корсакова. Соответствующие наблюдения были опубликованы Бернштейном. С начала 1896 года Бехтеревввел постельный режим в своей клинике. В 1898 г. появились работы Осиповаи Лиона. Оба дали историю вопроса и привели собственные наблюдения; эпиграфом Лион избрал следующие слова Бернштейна: «постельное содержание — последний лозунг вековой борьбы за свободу и человеческие права душевно-больного».
7. Длительная ванна. Женский уход.	История психиатрии Каннабих Ю.

Еще один способ успокоения, заменивший в новейшее время камзол и изолятор, является характерной чертой эпохи Крепелина — длительная ванна. 15 сентября 1846 г. Бриер де-Буамон сделал доклад в парижской Медицинской академии о лечении длительными теплыми ваннами в сочетании с применением холода на голову. Показаниями служили: острые психозы и особенно мания. Пользу длительных ванн отметили уже в то время Дагоне, Гислен, Форбс-Винслоу и многие другие. Спустя 16 лет Бриер де-Буамон вновь представил сводку дальнейших своих наблюдений и, между прочим, опровергает опасения, высказанные с разных сторон, об ослабляющем будто бы действии ванн, о возможности колляпсов и других случайностей, которых он, однако, не наблюдал никогда. Особенно энергичным пропагандистом теплых ванн выступил Крепелин с самого начала своей деятельности. Бриер де-Буамон держал больных в ванне от 6 до 14 часов в сутки, у Крепелина они оставались в воде целыми днями и даже неделями. Улучшение психиатрического дела в эпоху Крепелина сделало, наконец, еще один шаг вперед: почти повсеместно в уходе за душевно-больными преобладающую роль стали отводить женскому персоналу. Начало этому было положено по случайному поводу в Дании в 1866 г.: во время прусско-датской войны, за недостатком мужского населения, отправленного на фронт, в беспокойные мужские отделения были переведены сиделки из женских палат. Лишь через много лет этот опыт был повторен вполне сознательно в Шотландии, Голландии, Гериании, в эпоху того фазиса социально-экономических отношений, когда сильно увеличилось предложение женского труда во всех областях физической и интеллектуальной деятельности. В России в 1896 г. пионерами в деле пропаганды женского ухода были Якобий в Орле в Чиж в Дерпте. Впоследствии много писал и выступал на съездах по этому, вопросу орловский врач И. G. Герман . О полезном влиянии указанной меры вскоре уже не было разногласий: больные сделались менее раздражительными, столкновения между ними стали реже, женский персонал, как выяснилось, легче переносит крики, беспокойство, агрессивность, нечистоплотность больных; дежурства стали более добросовестными, число побегов сократилось.
8. Учение о парафрениях. Курсы усовершенствования. Сравнительная психиатрия...	История психиатрии Каннабих Ю.

В 1912 г. законченное, казалось, здание крепелиновской систематики подверглось неожиданному изменению: группа раннего слабоумия несколько сузилась, благодаря выделению из ее состава таких параноидных форм, которые, хотя л ведут к слабоумию, однако, не представляют типических признаков схизофренической психики (аутизма, эмоциональной тупости и т. д.). Для этих случаев Крепелин предложил название парафрения. Оттеняя сравнительною сохранность аффективной и волевой деятельности таких больных, Крепелин этим самым снова приблизился к покинутой им симптоматологической точке зрения. Самые названия, предложенные им для отдельных разновидностей этих процессов: 1)парафрения систематическая, 2) экспансивная, 3) конфабулирующая, 4) фантастическая — сильно напоминали психологические рубрики старинных классификаций. Критика — как дружественная, так в особенности враждебная, — не замедлила отметить парафрении, как своего рода инородное тело в нозологии Крепелине. Следует, однако, заметить, что, создавая эту «компромиссную» группу, Крепелин лишь сделал шаг в направлении, предусмотренном изначальной программой его клинической деятельности: расчленения Dementiae praecocis на более мелкие формы. Эта попытка послужила одним из поводов к постановке вопроса о границах чисто нозологического подхода к психопатологическим явлениям. Была высказана мысль, что быть может направление, возглавляемое Крепелином, достигло пределов, за которыми уже надлежит искать иных критериев для истолкования многих клинических фактов. С момента описания парафрений совершенно ясно обнаружился какой-то поворотный пункт в ходе развития теоретической психиатрии. Это были как раз те годы, когда слава великого клинициста распространилась по всему миру. Мюнхенская клиника, руководимая им с 1903 г., сделалась таким же местом паломничества врачей, каким был Сальпетриер во времена Эскироля и позже — в эпоху Шарко. На скамьях аудитории, выходящей на Гетештрассе, русские сидели вперемежку с англичанами и японцами, а врачи скандинавских стран рядом с жителями Неаполя и Южной Америки; были представлены и Бельгия, и Голландия, и Испания; вскоре также и Франция, по справедливости гордящаяся своими гениальными досцшениями начала XIX столетия, не могла не признать, что германская наука, в лице Крепелина, достигла высшего синтеза психиатрических знаний, подготовленного всем предыдущим ходом развития науки, в котором описания прогрессивного паралича и циркулярного психоза сыграли такую решающую роль. В результате французские ученые стали приезжать на знаменитые «курсы усовершенствования» в Мюнхене, куда мечтал попасть каждый врач-психиатор, чтобы получить у первоисточника обновленное знание обновленной науки. Здесь Альцгеймер развертывал перед слушателями интереснейшие результаты своих исследований по гистопатологии мозга; здесь Корбиниан Бродман излагал цитоархитектонику мозговой коры; Рюдин знакомил с монументальным собранием своего ценного материала по наследственности и евгенике; Иссерлин, который своими работами поддерживал несколько слабевший тонус психологической лаборатории Мюнхенской клиники, читал курс по психотерапии; Плаут докладывал результаты серологических изысканий; Адлере и Вут выступали с оригинальными работами, положившими начало самостоятельной ветви психиатрии — психической химии; Лнпман говорил об афазии, агнозии и апраксии — отдел, которому он посвятил больше двад-дцатп лет труда. Наконец, на этих исторических курсам сам Крепелин демонстрировал на большом материале век картину перестроенной им науки. Курсы длились 6 недель и заканчивались обыкновенно поездками курсантов в Га-берзее и Эгльфинг — огромные образцовые больницы колониального типа в окрестностях Мюнхена. Заключительным звеном во всей этой цепи научных и культурных впечатлений (чего, например, стоил сам по себе город Мюнхен с его художественными коллекциями!) был прощальный раут с его отличительной чертой, о которой говорили заранее: полным отсутствием спиртных напитков, категорически изгоняемых Крепелином как из своего собственного обихода, так и всюду, где он мог это сделать. Мюнхенские курсы, на которых врачи получали огромный подъем энергии для дальнейшей работы, не могут не быть отмеченными в истории психиатрии. К началу мюнхенского периода относятся совершенно новые начинания, навсегда связанные с именем Крепелина: его путешествие на Яву и наблюдения над душевными заболеваниями у примитивных народов, которые повели к созданию новой науки — сравнительной психиатрии, обещающей пролить свет на целый ряд проблем биологии и этиологии психозов. Вопросы общественной гигиены, профилактики, судебной психиатрии интересовали Крепелина с самого начала его деятельности. Еще в молодости он обнародовал работу «Об отменезаранее установленных сроков наказания». В 1906 г. он вновь возвращается к криминологический темам, публикуя «Преступление как социальная болезнь». Вопросы общественной психиатрии он широко затронул в статье «Психиатрические задачи государства». Еще одно начинание связано с его именем: в годы войны, в тяжелое время всеобщего обнищания в Германии, по инициативе Крепелина, в 1917 г. был открыт Германский психиатрический исследовательский институт. Это было воплощением его давнишней мечты. Средства на это грандиозное дело были отпущены между прочим американским ученый меценатом, доктором honoris causa Джемсом Лёб. Когда Крепелин, в 1922 г., за выслугой лет покинул психиатрическую клинику Мюнхенского университета, он перенес свою деятельность в исследовательский институт. Последнее, VIII издание его «Учебника», вышедшее в 1915 г., представляло нечто исключительное по своим размерам (3000 страниц) и совершенно небывалое по обилию материала — невиданное в истории психиатрии единоличное достижение человека. Такой труд мог создать только Крепелин: у него была исключительная целеустремленность, способность к сильнейшей концентрации на главном при полном отсутствии отвлечения в сторону. Жизнь и работа составляли для него одно. Он был несколько суров по внешности; от него веяло некоторым холодом; он был требователен к другим, но в первую очередь к самому себе. Как говорит Вейгандт, это была глубоко этическая натура. Все неподлинное и условное было ему чуждо. Летом 1926 г. престарелый ученый, отдыхая в Поланце на Лаго-Маджиоре, готовился к новому путешествию в Ост-Индию для собирания дальнейших материалов по сравнительной психиатрии. Начавшееся с августа недомогание заставляло откладывать отъезд- Ост-индским психиатрам, с нетерпением ожидавшим приезда великого ученого, несуждено было увидеть Крепелина: он умер 7 октября 1926 г. За три дня до смерти он закончил редактирование II тома нового, IX издания «Учебника» и успел продиктовать предисловие. Ясперс говорит, что в истории психиатрии нет гениальной личности и выдающиеся люди в ней редки. Таким печальным аккордом заканчивает он короткий исторический обзор психиатрических учений в заключительной главе своей «Общей психопатологии». Странным образом эта фраза непосредственно следует за страницей, где излагается деятельность Крепелина. Э^т° суждение мы оставляем на ответственности его автора. Нам оно кажется несправедливым в отношении целого ряда деятелей нашей науки. И несомненно, что когда осенью 1926 г. Крепелин умер, он оставил после себя научные и практические достижения совершенно исключительной ценности. Вот классификация Крепелина: I. Душевное расстройство при повреждениях мозга. Сотрясение мозга, травматический бред, травматическая-эпилепсия, состояния травматической слабости. II. Душевное расстройство при заболеваниях мозга. Органические заболевания мозга. Разлитые заболевания мозга. Множественный склероз-Семейные мозговые заболевания (Chorea Huutingtona, амавротическая идиотия, tplasia axialis extracorticalis congenita). III. Отравления. 1) Острые отравления. Продукты обмена веществ (уремия, эклампсия, острая желтая атрофия печени, вводимые яды: эфир, сантонин, гашиш, закис азота, атропин, гиосцин, окись углерода). 2) Хронические травления. А. Алкоголизм. Хронический алкоголизм. Бред ревности пьяниц. Белая горячка. Корсаковский психоз. Галлюцинаторное помешательсто пьяниц. Алкогольный паралич, или псевдопаралич. Б. Морфинизм. В. Кокаинизм. IV. Инфекционный психоз. А. Лихорадочный бред, Б. Инфекционный бред. В. Острая спутанность (Amentia) Г. Инфекционные состояния психической слабости. V. Сифилитические психозы. Сифилитическая неврастения. Гуммозные опухоли. Сифилитический псевдопаралич. Апоплектический сифилис мозга. Сифилитическая эпилепсия. Параноидные формы. Табетические психозы. Наследственный сифилис. Задержка развития. VI. Паралитическое слабоумие (dementia paralytica). Дементный паралич. Депрессивный. паралич. Экспансивный паралич. Агитированный паралич. VII. Старческие и цредстраческие психозы. А. Предстарческие психозы. В. Артэриосклеротическое помешательство. С. Старческое слабоумие. VIII. Тиреогенное душевное расстройство. А. Душевное расстройство при Базедовой болезни. В. Миксэдематозное душевное расстройство. С. Кретинизм. IX. Эндогенные душевные расстройства. А. Раннее слабоумие (dementia praecox). Простая, обыкновенная форма. Гебефрения. Депрессивная форма. Депрессивная форма с бредовыми идеями. Круговая форма. Возбужденная форма. Периодическая форма. Кататония. Параноидные формы. Речевая спутанность. В. Параноидные формы (парафрения). X. Эпилептическое помешательство. Психическая эпилепсия. Эпилептическое помешательство. XI. Маниакально-депрессивное помешательство. Маниакальные состоянпя. Депрессивные состояния. Смешанные состояния. Предрасположения. XII. Психогенные заболевания. 1. Неврозы деятельности. А. Нервное истощение. В. Невроз ожидания. 2. Обращенные психозы (Verkehrpsychosen). С. Индуцированное Помешательство. D. Бред преследования тугоухих. 3. Случайные психозы. Е. Неврозы от несчастных случаев. F. Психогенные душевные расстройства у заключенных. G. Сутяжный бред. ХШ. Истерия. XIV. Сумасшествие (paranoia). Бред преследования. Бред ревности. Бред изобретений. Бред происхождения. Бред религиозный. Бред эротический. XV. Прирожденные болезненные состояния. А. Нервность. В. Невроз навязчивых состояний. Навязчивые представления. Фобии. Боязнь ответственности. Боязнь, обращенная к собственной личности. Расстройства чувства. Расстройства bojh и действии. С. Импульсивное помешательство. D. Половые психопатии. XVI. Психопатические личности. А. Возбудимые. В. Несдержанные. С. Люди влечений. D. Ограниченные. Е. Лжецы и плуты. F. Враги общества. G. Ищущие ссор. XVII. Общая задержка психического развития. Идиотизм, тупоумие, отсталость. Микроцефалия. Туберозный склероз. Другие формы задержки развития. Инфантилизм. Задержка развития желез внутренней секреции. Монголизм. Менингит. Кровоизлияния. Головная водянка. Неправильное образование черепа. Энцефалит. Заболевания сосудов. Запустение мозговой коры. Дегенеративная атрофия. Мегалэнцефалия. Опухоли. Семейные заболевания.
Глава тридцать четвертая. ПЕРЕХОД К СОВРЕМЕННОСТИ. 1. Современники Крепелина - Фрейд, Юнг, Блейлер...	История психиатрии Каннабих Ю.

Когда-то ревностный ученик Вундта, Крепелин в начале своего научного пути стремился обосновать всю психиатрию на экспериментальной психологии. С годами эта тенденция постепенно сходила на нет. В позднейших изданиях «Учебника» (УН и VIII) психология занимает, хотя и почетное, но чисто декоративное место. Это в буквальном смысле «психология без души», без души самого Крепелина, интересы которого уже давно обратились в совершенно иную сторону. Крепелина - психолога одолел Крепелин — соматик и Крепелин — клиницист, самый метод которого (сопоставление многих сотен типических случаев) требовал сознательного отказа от детального углубления в индивидуальную психику. К тому же выяснилось, что вся техника лейпцигской лаборатории не дает ничего существенно важного для психиатра. «Психологические методы, — писал Крепелин, — к сожалению, до сих пор лишь немногим превосходят общежитейские приемы исследования». Однако, когда клинико-этиологические группы были окончательно установлены (при чем в этом процессе лабораторный эксперимент не играл никакой роли), наступила реакция: индивидуально-психологическое, частное, принесенное в жертву общему, стало все громче заявлять о себе. С большой решительностью поднял этот вопрос Зоммер. В том же направлении высказались Бирнбаум, Бонгеффер, Зифер. Поворот в сторону психологии особенно ярко выразился в том интересе, с каким встречено было и самое появление и все дальнейшее развитие психоанализа. Возникнув из скромного метода гипнотического лечения истерии, предложенного Брейером (катартический метод), психоанализ превратился в детально разработанное психогенетическое учение, нашедшее в лице Зигмунда Фрейда своего гениального теоретика и фактического творца. Как раз в те годы (1903 —1910), к которым относится пышный расцвет нозологических идей Крепелина, психоаналитическое движение впервые вступило в тесный контакт с целым рядом чисто психиатрических проблем. Ассистент цюрихской психиатрической клиники Юнг и ее директор Блейлер приступили к проверке теории Фрейда на материале душевно-больных, страдавших Dementia ргаесох. Сновидения, галлюцинации, фантастические бредовые идеи, вычурные жесты и стереотипные позы — подверглись систематическому анализу по методу «свободных ассоциаций». В целом ряде случаев удалось отыскать смысл там, где при поверхностном взгляде все казалось абсолютной бессмыслицей. Многолетняя терпеливая работа дала высокоценные результаты. Прежде всего, Юнг разработал свой «ассоциационный эксперимент» и опубликовал небольшое, но принципиально важное исследование «О содержании психоза», в котором доказывал, что все проявления болезни строго детерминированы препсихотическими переживаниями больных. Потом выступил сам Блейлер с капитальным научным трудом. Он обратил внимание на одно характерное явление при Dementia ргаесох: на своеобразное расщепление единства личности. Для обозначения этого основного симптома Блейлер воспользовался греческим термином «схизис» — разобщение. В 1911 г. вышла его знаменитая монография, в которой раннее слабоумие получило свое новое название — схизофрения. Бея книга представляет собой, по заявлению автора, не что иное как «распространение идей Фрейда на Dementia ргаесох». Такую характеристику надо признать непомерно скромной: если психоаналитические идеи толкнули Блейлера на детальное изучение этих больных, то результаты, полученные им, должны быть отнесены всецело на долю самостоятельного творчества знаменитого швейцарского клинициста. Он дал нам пзумительно-глубокий и точный анализ схизофренической психики, с ее аутизмом, паралогическим мышлением, паратвмией, амбивалентностью и другими характерными признаками. В отношении клиническом Блейлер значительно расширил понятие Dementia ргаесох: он причисляет сюда параноические картины у алкоголиков, большинство скоропреходящих психозов дегенеративного характера (по терминологии Маньява), острый бред, предстарческий бред воздействия, и склонен был даже относить в эту группу хроническую паранойю, которую считал одно время схизофренией, остановившейся на стадии бреда. Еще большее расширение получила у него эта группа от включения в нее целого ряда случаев психастении, истерии, неврастении; с особой настойчивостью Блейлер указывал на то, что под этими именами скрываются сплошь и рядом нераспознанные и смягченные формы схизофрении. Мысли, так выпукло и талантливо формулированные Блейлероы, были высказаны приблизительно в то же самое время и некоторыми другими исследователями. Странский обозначил основной признак раннего слабоумия, как «интрапсихическую атаксию»; Анри Клод и Леви Валенси доказывали, что при этой болезни правильнее говорить о диссоциации, нежели о деменции; наконец (уже после Блейлера), Шаслен предложил называть эту группу — Folies discordantes. Из этих терминов, выражающих по существу одно и то же, окончательно закрепился термин — схизофрения. Евгений Блейлер родился в 1857 г. По окончании Цюрихского университета он работал у Шарко и Маньяна, а потом у Гуддена в Мюнхене. С 1898 г. он состоит профессором психиатрии Цюрихского университета. Одна из его сравнительно ранних работ «Affektivitiit, Sugge-stibilitat, Paranoia» (1906) представляет интерес как первая попытка объяснения параноического бреда из аффективных переживаний, вызванных экзогенными моментами. Другая работа «О ранних выписках больных схизофренией» указывает на значение этой меры для поддержания психического тонуса и сохранения социальных эмоций. Его книга «Die Psychoanalyse Freuds» (1911) содержит защиту психоанализа от некоторых, основанных на недоразумении, нападков. «Учебник психиатрии» Блейлера переведенный на большинство европейских языков выдержал много изданий.
2. Пограничные состояния, циклотимия и первые этапы учения о конституциях...	История психиатрии Каннабих Ю.