6 курс / Кардиология / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2
.pdfГ л а в а 4
СВОЕОБРАЗИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ БОЛЕЗНИ
(.П.Е.Крель, Т.М.Игнатова, З.Т.Апросина, Е.Л.Танащук)
4.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В
Хронический гепатит В (ХГ-В) развивается у 5-10% боль ных, перенесших острый вирусный гепатит В (ОВГ-В), чаще у мужчин. Большую подверженность мужчин хронизации инфек ции, обусловленной вирусом гепатита В (HBV), B.S. Blumberg (1972) предположительно объяснил локализацией иммунорегуляторного гена на Х-хромосоме. Преобладание мужчин среди боль ных ХГ-В отмечает большинство исследователей. Из 105 больных хроническими заболеваниями печени среди мужчин ХГ-В был в 91,6%, а среди женщин - в 74% случаев [Апросина З.Г. и др., 1988].
Клиническая картина ХГ-В определяется фазой HBV-инфек ции, степенью активности и стадией болезни, выраженностью печеночных и внепеченочных признаков. Она существенно ме няется при развитии на фоне хронического вирусного заболе вания печени злокачественного процесса (гепатоцеллюлярная карцинома, лимфопролиферативные заболевания).
Применительно к особенностям течения хронических вирус ных заболеваний печени, явившихся следствием желтушной фор мы ОВГ, установлены два варианта хронизации: 1) раннее воз никновение хронического прогрессирующего поражения пече ни в результате непосредственного исхода остро начавшейся вирусной инфекции; 2) позднее развитие хронического вирус ного гепатита (ХВГ) после латентного периода разной продол жительности [Тареев Е.М. и др., 1970; Апросина З.Г. и др-, 1985]. Согласно наблюдениям клиники им. Е.М. Тареева, ран нее возникновение хронического прогрессирующего пораже ния печени в результате непосредственного исхода ОВГ и м е л о место у 59 (41%) из 144 больных. У 24 из них отмечалось не прерывно рецидивирующее течение ОВГ с непосредственным переходом в хроническую форму, а у 35 больных о хронизации свидетельствовали оставшиеся после ОВГ стойкое у в е л и ч е н и е печени, селезенки, изменения функциональных печеночный
108
Своеобразие клинических проявлений
проб. Возможность длительного бессимптомного течения ХВГ п о к а з а н а у 85 (5 9 % ) больных, у которых первые проявления ХВГ отмечены после латентного периода, в ряде случаев дости
гаю щ его 40 лет [Апросина З.Г . и др., 1985].
Латентное течение ХГ-В свойственно не только неактивному или малоактивному заболеванию в отсутствие признаков реплика ции HBV, но и заболеваниям с реплицирующимся вирусом, вы раженной активностью печеночного процесса и развитием цир роза. Последнее иллюстрирует анализ вышеуказанной группы из 144 больных с ОВГ в анамнезе. Первичный диагноз "цирроз печени" поставлен 48,6%, а при первой госпитализации в кли нику им. Е.М .Тареева - 74,4% больным (большие возмож ности в клинике для установления диагноза, в том числе с ис пользованием лапароскопии и пункционной биопсии печени).
Субъективные проявления ХГ-В нередко скромные и не специфические. Больные жалуются на слабость, быструю утом ляемость, которые и служат основанием для обращения к вра чу. При обследовании только у части больных выявляются пе ченочные признаки заболевания: "малые" печеночные знаки (телеангиэктазии, пальмарная эритема и др.), желтуха, увели чение печени и селезенки. ХГ-В удается заподозрить, обнару жив при исследовании сыворотки крови маркеры HBV и/или биохимические отклонения - чаще повышение уровня аминотрансфераз. Вместе с тем клиническая картина заболевания может быть выразительной и многообразной при наличии яр ких, иногда определяющих прогноз внепеченочных проявлений HBV-инфекции (см. главу 5).
Частота |
печеночных прояв- |
Т а б л и ц а 4.1. Частота печеночных |
|||||
лений HBV инфекции |Апро- |
проявлений у 82 больных ХГ-В |
|
|||||
rMUll |
о r |
lo o m |
показана |
[Апросина З.Г. и др., 19881 |
|
||
сина З.Г. и др., 1988] |
_____________ н |
. J |
|
||||
в табл. 4.1. Более |
частым было |
Клинические синдромы |
Число |
% |
|||
Увеличение |
печени |
(у 71,5% |
|
больных |
|
||
|
|
|
|||||
больных). В 50% случаев нахо |
Желтуха |
25 |
30,5 |
||||
дили |
увеличение |
селезенки. |
Увеличение печени |
59 |
71,5 |
||
Лишь у 30,5% больных отмече |
Увеличение селезенки |
41 |
50,0 |
||||
на Желтуха. |
|
|
|
|
|
|
С Целью оценки выраженности печеночных и внепеченоч ных проявлений HBV-инфекции и их соотношения нами изу- ^ены 42 больных ХГ-В (все с репликацией HBV): 18 женщин и
20оТ]УЖЧШШ Б возрасте от ^ до ^ лет [Ильянкова А.А. и др.,
109
Хронический вирусный гепатит
Характер поражения печени был морфологически верифи цирован у 37 больных: сформированный цирроз печени - у 2, формирующийся - у 8, хронический гепатит - у 22, лобулярный гепатит - у 2, "минимальные изменения" - у 3 больных. Высокая активность печеночного процесса имела место у 7, умеренная - у 11, низкая - у 18 больных.
Среди внепеченочных проявлений хронической HBV-инфек ции встречались как клинические синдромы (суставной синдром у 9 больных, сосудистая пурпура - у 5, синдром Шегрена - у 3, синдром полинейропатии - у 1, церебральный васкулит - у 1), так и нозологические формы (узелковый полиартериит - у 15, хронический гломерулонефрит - у 7, системная склеродермия -
у1 больной). У 13 больных, наряду с ведущими в картине за болевания системными проявлениями, имелось несколько вне печеночных синдромов, в том числе миалгии, аутоиммунная цитопения, саркоидоподобный гранулематоз, синдром Рейно.
Поражение печени превалировало над внепеченочными прояв лениями (хронический гепатит высокой и умеренной степени активности, цирроз печени) у 20 больных. Среди внепеченоч ных поражений в этой группе встречались артралгии у 7 боль ных, сосудистая пурпура - у 4, хронический гломерулонефрит -
у3, узелковый полиартериит - у 2, синдром Шегрена - у 2, це ребральный васкулит - у 1, полинейропатия - у 1. Почти у всех перечисленных больных тяжесть состояния и прогноз опреде лялись патологией печени. Трое больных скончались от деком пенсации печеночного процесса, у больного с узелковым поли артериитом развилась печеночная кома, у больной с синдро мом Шегрена причиной смерти явилась опухолевая интоксика ция (гепатоцеллюлярная карцинома), больной с хроническим гломерулонефритом погиб от кровотечения из опухолевого узла (гепатоцеллюлярная карцинома).
Напротив, отсутствие лабораторных и морфологических
признаков активности печеночного процесса у 21 больного со четалось с тяжелыми, часто угрожающими жизни внепеченоч- ными проявлениями у 17 из них: 12 больных страдали узелко вым полиартериитом, 4 - хроническим гломерулонефритом, 1 " системной склеродермией. Лишь в 1 слу ч ае была сосудистая пурпура, в 1 - синдром Шегрена, в 2 - артралгии. У 4 больны* причиной смерти явились тяжелые внепеченочные поражения- легочно-сердечная недостаточность при генерализованной си стемной склеродермии, некрозы тонкой кишки с развитием
110
Своеобразие клинических проявлений
перитонита у больной узелковым полиартериитом, хроническая почечная недостаточность у больных хроническим гломерулонефритом и узелковым полиартериитом.
у 1 больного в дебюте заболевания наблюдалось тяжелое те чение узелкового полиартериита в отсутствие лабораторной и морфологической активности печеночного процесса. Однако наступившая после курса противовирусной терапии ремиссия узелкового полиартериита сменилась обострением хроническо го гепатита вследствие возобновления репликации HBV.
Аналогичные данные получены при сопоставлении клиниче ских вариантов поражения почек и печени, обнаружившем со четание тяжелых форм нефрита (нефротического, смешанного типа, быстропрогрессирующего) с непрогрессирующими формами хронического гепатита В [Косминкова Е.Н., Козловская Л.В.,
1992].
Полученные данные позволяют сформулировать "принцип доминанты", который заключается в преобладании либо ярких внепеченочных проявлений, либо значительного поражения пече ни у больных ХГ-В. Причины, по которым поражение того или иного органа доминирует, по-видимому, зависят от генетиче ски обусловленных особенностей организма, которые опреде ляют тип иммунного ответа, в том числе форму и выражен ность патологии отдельных органов и систем.
Изменения лабораторных показателей при ХГ-В следующие: наиболее часто имеет место повышение активности аминотрансфераз, реже отмечается увеличение уровня билирубина, а также диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией. При со путствующем синдроме холестаза увеличивается активность холестатических" ферментов: щелочной фосфатазы и у-глюта- милтранспептидазы. Выраженность изменений уровней аминотрансфераз и билирубина зависит от степени активности пе ченочного процесса. Нередко наблюдается повышение уровня билирубина за счет неконъюгированной фракции в рамках постгепатитной гипербилирубинемии, обусловленной наруше нием процесса глюкуронирования (по аналогии с синдромом
ильбера). Диспротеинемия обычно невелика, но ее выражен- о°СТЬ’ как и изменения со стороны иммунных тестов, зависит с наличия сопутствующих иммунных нарушений. Клиниче-
вило аНШ1из кРови может показать увеличение СОЭ (как пра- > соответствующее выраженности диспротеинемии), а также ИК), лейкопению, тромбоцитопению как проявление синдро-
111
Хронический вирусный гепатит
Т а б л и ц а |
4.2. Частота изменений лабораторных |
ма аутоиммунной ци |
|||||
показателей у 82 больных ХГ-В |
|
|
топении в рамках ин |
||||
|
Показатель |
Число |
% |
фицирования |
HBV. |
||
|
больных |
Частота |
изменений |
||||
|
|
|
|||||
Повышение уровня билирубина |
35 |
42,7 |
лабораторных |
тестов |
|||
Повышение уровня аминотрансфераз |
65 |
79,3 |
у 82 больных ХГ-В |
||||
Гиперпротеинемия (> 85 г/л) |
25 |
30,5 |
показана в табл. 4.2 |
||||
Гипергаммаглобулинемия (> 20 г/л) |
57 |
69,5 |
[Апросина З.Г. и др., |
||||
в том числе 41-60 г/л |
13 |
15,9 |
1988]. |
|
выра |
||
М-градиент в сыворотке крови |
1 |
1,2 |
Наиболее |
||||
женным |
среди био |
||||||
Ложноположительная реакция |
|
|
|||||
2 |
2,4 |
химических и иммун |
|||||
Вассермана |
|
||||||
Положительный ревматоидный фактор |
14 |
17,1 |
ных тестов было по |
||||
вышение уровней ами- |
|||||||
Положительный LE-клеточный тест |
16 |
19,5 |
|||||
Повышение СОЭ (мм/ч) |
42 |
51,2 |
нотрансфераз (у 79,3% |
||||
больных) и у-глобули- |
|||||||
в том числе до 21-30 |
17 |
20,7 |
нов (69,5%), однако |
||||
* |
до 31-50 |
9 |
11 |
высокое |
содержание |
||
|
до 51 и более |
16 |
19,5 |
||||
|
последних (41-60 г/л) |
||||||
Анемия (гемоглобин <100 г/л) |
14 |
17,1 |
|||||
имелось лишь у 15,9% |
|||||||
|
|
|
43,9 |
||||
Лейкопения (<4 109/л) |
36 |
больных. Среди пока |
|||||
|
|||||||
Лимфоцитоз (>40%) |
7 |
8,5 |
зателей |
клинического |
|||
Эозинофилия (> 5%) |
16 |
19,5 |
анализа |
крови |
более |
||
Тромбоцитопения (<15 109/л) |
46 |
56,1 |
чем у половины боль |
||||
|
|
|
|
ных (51,2%) были уве |
личение СОЭ, соответствующее вышеуказанной гипергаммаглобулинемии, и синдром цитопении. Наиболее выраженной была тромбоцитопения (56,1% больных), в меньшей степени - лей копения (43,9%), значительно реже (17,1%) - анемия. Наши данные принципиально не отличаются от картины изменений лабораторных показателей при ХГ-В, описанной другими авто рами [Шерлок Ш., Дули Дж., 1999f.
Характер течения ХГ-В и его клинические проявления в значительной степени зависят от активности вируса. Репликация HBV, о которой свидетельствует обнаружение в сыворотке крови НВе Ag, НВс Ab IgM , HBV D N A , сочетается с более в ы р а ж е н н о й активностью печеночного процесса и/или внепеченочных проявлений. Прекращение репликации HBV, спонтанное или в результате терапии (сероконверсия "НВе Ag -» НВе АЬ", исчез новение НВс Ab IgM и HBV D N A ) способствует уменьшению активности болезни и достижению ремиссии ХГ-В. Спонтан-
112
Своеобразие клинических проявлений
ное прекращение репликации HBV наблюдается у больных ХГ-В в 10-20% случаев [Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Fattovich G. et al.,
1986].
Возобновление репликации HBV приводит к обострению за болевания. Реактивация вируса может быть спонтанной или инду цированной лекарственными средствами (в первую очередь цитостатиками и кортикостероидами), алкоголем, другими факто рами. Картина обострения различна: от минимальных проявле ний до фульминантной печеночной недостаточности [Levy P. et al., 1990].
Под воздействием кортикостероидов может развиться осо бая форма ХГ-В - фиброзирующий холестатический гепатит. Он наблюдается чаще всего у лиц, перенесших трансплантацию печени, получающих терапию глюкокортикоидами [Davies S.E. et al., 1991; Benner K.G. et al., 1992]. Известно, что геном HBV содержит глюкокортикоид-чувствительные рецепторы, активи зация которых усиливает репликацию вируса, продукцию и экспрессию вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов [Tur-Kaspa R. et al., 1986; Chou С.-К. et al., 1992], при этом по ражение печени обусловлено прямым цитопатическим действи ем вируса. Усиленный синтез вирусных антигенов, в частности HBs Ag, приводит к их избыточному накоплению в цитоплазме клеток печени с последующей дистрофией, некрозом гепатоци тов и развитием картины тяжелого холестатического пораже ния печени.
В наибольшей степени клинические проявления и особен ности течения ХГ-В определяются взаимоотношением вируса и иммунной системы больного. Различают три фазы течения HBVинфекции: иммунной толерантности, иммунной элиминации и интеграции. При инфицировании НВе Ag-негативным мутантом может развиться четвертая фаза - возобновления репликации HBV и иммунологически опосредованного поражения печени (см. главу 3).
Анализируя особенности течения ХГ-В в зависимости от фазы HBV-инфекции, M.F.Yuen и S.L.Lai (2000) отмечают, что фаза
иммунной элиминации характеризуется тяжелыми обострения ми, при которых в процессе сероконверсии "НВе Ag НВе АЬ" У 2,4% больных может развиться декомпенсация. Таким образом,
Цирроз печени чаще развивается у больных с выраженными °стрыми эпизодами, однако возможно и "тихое", малозаметное Прогрессирование заболевания.
113
Хронический вирусный гепатит
Радом исследователей проведена сравнительная оценка тя жести течения ХГ-В, обусловленного инфицированием разными генотипами HBV. Как при тестировании двух генотипов HBV (В и С) среди 50 больных ХГ-В [Orito et al., 2001], так и всех шести генотипов (А, В, С, D, Е, F) в группе 170 больных ХГ-В, в том числе с циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой [Као J.H. et al., 2000], более тяжелое, прогностически неблаго приятное течение заболевания установлено при генотипе С ви руса гепатита В.
С учетом известной роли иммунорегуляторных цитокинов в патогенезе ХГ-В представляет интерес сопоставление сыворо точного уровня цитокинов (интерлейкина-2, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли-а), НВе Ag-статуса, наличия HBV DNA и активности заболевания печени [Bozkaya Н. et al., 2000]. 72 больных ХГ-В были разделены на 4 группы в зависимости от наличия или отсутствия НВе Ag, HBV DNA и повышенной или нормальной активности аминотрансфераз. Авторы показа ли, что уровни интерлейкина-2 и интерлейкина- 10 повышены в активной фазе НВе Ag-позитивного заболевания печени. Среди НВе Ag-негативных больных не отмечено изменения уровня фактора некроза опухоли-а, в то время как у 64% НВе Agпозитивных больных он оказался повышенным независимо от активности печеночного процесса. За исключением фактора нек роза опухоли-а, не выявлено зависимости между HBV DNAстатусом и уровнем цитокинов сыворотки крови.
Таким образом, проведенное исследование показало, что профиль циркулирующих цитокинов при ХГ-В четко соотно сится с НВе Ag-статусом, наличием HBV DNA и активностью заболевания печени.
Характер течения HBV-инфекции в зависимости от HBs Agстатуса в условиях длительного наблюдения проанализирован Y.Kato и соавт. (2000). Группа из 13$ хронического носителя HBs Ag наблюдалась между 1972 и 1997 гг. Спонтанное освобож дение от HBs Ag отмечено у 38 (29%) больных (2,5% ежегодно), чаще в возрасте 40 лет и более. Зависимости этого процесса от пола и функциональных печеночных тестов не отмечено. У 32 больных, утративших HBs Ag, до и после его потери тестировалась HBV DNA. Она определена у 26 (81%) до элиминации HBs Ag и у 2 (6%) - после нее. Авторы заключают, что спонтанная утрата HBs Ag свидетельствует об элиминации вируса В и что этот процесс зависит от возраста HBV-инфицированных.
114
Своеобразие клинических проявлений
Прогрессирующее течение ХГ-В приводит к циррозу печени у 15-30% больных с хронической инфекцией HBV [Fattovicli G. et al., 1991]. При наличии умеренной активности печеночного процесса, по результатам биопсии, развитие цирроза печени происходит в течение 13 лет у 30% больных. Особенно высок риск формирования цирроза печени у больных тяжелым ХВГ с репликацией HBV. Это подтверждается динамическим морфоло гическим исследованием ткани печени (повторные биопсии, в том числе при лапароскопии), показавшим, что ХГ высокой степени активности, прежде всею с мостовидными некрозами, переходит в цирроз в среднем через 3,5 года [Серов В.В. и др., 1981].
Для установления факторов, предрасполагающих к развитию цирроза печени при HBV-инфекции, изучены 516 больных. Срок наблюдения составил от 1 года до 17 лет [Huo Т. et al., 2000]. Такими факторами оказались возраст более 45 лет (к началу изучения), мужской пол, активность заболевания печени (АЛТ более 1,5 нормы на протяжении 1 года) и сахарный диабет. Вместе с тем наиболее важным предиктором развития цирроза, по мнению авторов, является более высокая некровоспалительная активность, по данным морфологического исследования биоптата печени (8,2±2,4 против 6,0±4,1 по Кноделю).
Показано неблагоприятное течение ХГ-В, обусловленного НЬе Ag-негативным мутантом HBV. Значительно чаще, чем при заболевании, вызванном "диким" типом вируса, наблюдается длительное субклиническое течение болезни. В результате у большинства больных к моменту первых проявлений болезни обнаруживают выраженные морфологические изменения пече ни [Zarski J.P. et al., 1994]. Постоянная активность ХГ-В с по вышенным уровнем аминотрансфераз отмечена более чем у 80% больных [Bonino F. et al., 1991]. Описаны тяжелые и даже фатальные эпизоды HBV-реактивации и обострения заболева ния [Hadziyannis S.J., Hatjinicolaidou С., 1990; Laskus Т. et al., 1994]. Независимыми предикторами обострения ХГ-В, обуслов ленного инфицированием НЬе Ag-негативным мутантом HBV, служат повышенный (более чем в 1,5 раза) уровень АЛТ и Мужской пол [Chan H.L. et al., 2000].
Клинические проявления ХГ-В, прогрессирующего до цир- Р°за печени, более выражены и определяются темпом развития синдромов портальной гипертензии и печеночно-клеточной Недостаточности. Однако латентное течение свойственно Примерно 20% больных ХГ-В при наличии цирроза печени.
115
Хронический вирусный гепатит
Прогрессирование ХГ-В до цирроза печени сопровождается усилением слабости, снижением трудоспособности; появляются кровоточивость, тяжесть и тупые боли в правом подреберье. При обследовании можно отметить дефицит массы тела, телеангиэктазии, пальмарную эритему, подкожные венозные коллатерали, изменение размеров (увеличение, уменьшение) и уплот нение печени, увеличение и уплотнение селезенки. При лабора торном исследовании выявляются нарушение синтетической функции печени, снижение уровней альбумина, протромбина, холестерина, холинэстеразы в сыворотке крови, а также, в свя зи с нарастанием явлений портальной гипертензии и увеличе нием селезенки, - цитопения. При инструментальной диагно стике удается выявить признаки портальной гипертензии: при эзофагогастродуоденоскопии - варикозное расширение вен пище вода и желудка, при ультразвуковом исследовании - расширение сосудов системы воротной вены. Неуклонное прогрессирование портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности приводит к декомпенсации цирроза в исходе ХГ-В с развитием отечно-асцитического синдрома, кровотечением из вен пищевода и желудка (реже из геморроидальных вен), энцефалопатией.
4.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ D (B+D)
Картина обострения ХГ-В, вплоть до фульминантного тече ния, может наблюдаться при суперинфекции вирусом гепатита D (HDV), о которой свидетельствует появление в сыворотке кро ви HDV RNA, HDV Ab, HDV Ab IgM; в ткани печени можно обнаружить HDV RNA и HDV Ag.
Клинические проявления хронического гепатита D (ХГ-D), формирующегося у 70-90% больных, перенесших ОВГ-D, в значи тельной степени определяются характером течения предсуществующей HBV-инфекции: возможен диапазон от бессимптомного носительства вируса В до ХГ-В высокой степени активности. Спектр печеночных и внепеченочных проявлений HDV-инфек ции принципиально не отличается от такового при патологии, обусловленной другими вирусами гепатита. В последние годы отмечается, что ХГ-D сопровождается аутоиммунными нару шениями и ему свойствен широкий спектр аутоантител [Philipp Т. et al., 1995; Strassburg С.P., 1996] (см. главу 3).
Анализируя течение ХГ-D, первооткрыватель дельта-вируса M.Ri2' zetto (1998) выделил три фазы HDV-инфекции: первая, следующая за суперинфицированием HDV, характеризуется значительным повЫ116
Своеобразие клинических проявлений
рением активности аминотрансфераз, выраженной репликацией HDV и супрессией HBV. Вторая, промежуточная, фаза отличается умеренной активностью аминотрансфераз, уменьшением репродук ции HDV и реактивацией HBV. Третьей, поздней (цирротической), фазе свойственно уменьшение репликации как HBV, так и HDV.
ХГ-D - преимущественно тяжелое, неуклонно прогрессирую щее заболевание печени. В группе из 95 больных ХГ-D цирроз печени обнаружен в 82% случаев [Блохина Н.П., 1989]. Мультицентровое исследование в Италии [Rosina F. et al., 1999] показало, что из 122 больных ХГ-D, прослеженных на протяжении 10 лет (динамическое клинико-морфологическое исследование), стадия ге патита имела место у 25%, стадия цирроза - у 75% больных. При этом ХГ низкой степени активности - у 8%, высокой - у 17% больных; латентное течение цирроза - в 31% случаев. Быстро прогрессирующее течение ХГ-D с формированием цирроза пе чени в 70-80% случаев отмечено и в других исследованиях.
Неблагоприятное течение гепатита Дельта, возможно, связано с тем, что это всегда сочетанная с HBV инфекция. Сочетанные инфекции отличаются от моноинфекций более высокими клини ко-лабораторными и морфологическими показателями активности гепатита [Сюткин В.Е. и др., 2000; Weltman M.D. et al., 1995]. Сле дует иметь в виду и свойства самого вируса Дельта. Установлено, что при наличии сочетанной инфекции тремя вирусами гепатита (В, С и D) репликация HDV чаще преобладает над репликацией HBV и HCV [Сюткин В.Е. и др., 2000]. Кроме того, характер те чения ХГ-D может определяться генотипом HDV. Показано, что при генотипе II HDV наблюдается более благоприятное тече ние ХВГ, чем при генотипе I. При фульминантном течении ОВГ-D, в группе больных ХГ-D с наличием цирроза печени и даже гепатоцеллюлярной карциномы, преобладают инфицированные ви русом Дельта генотипа I [Wu J.C. et al., 1995].
HDV-инфекции свойствен высокий процент хронизации процесса. ХГ-D отличается неблагоприятным неуклонно про грессирующим течением. Таким образом, ХГ-D - тяжелая форма ХвГ, которая развивается при суперинфицировании HDV у боль ных ХГ-В или носителей HBV.
^ 3- ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В И ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА
Связь развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) с хрониЧескими вирусными заболеваниями печени и персистенцией ви
117