6 курс / Кардиология / Соединительнотканная_ДИСПЛАЗИЯ_митрального_клапана

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Судя по перечисленным работам и результатам собственных ис­ следований, при неспецифических изменениях конечной части же­ лудочкового комплекса (Б-Т и Т) в каждом случае пролабирования створок митрального клапана необходимо проводить индивидуаль­ ную и динамическую оценку электрокардиограммы. Это обуслов­ лено в первую очередь тем, что этиология и патогенез пролабиро­ вания створок митрального клапана разнообразны, кроме того, ана­ логичные изменения конечной части желудочкового комплекса вы­ являются при различных некоронарогенных заболеваниях сердца.

Для объяснения генеза изменений зубца Т и сегмента SТ при пролабировании створок митрального клапана предложено несколько гипотез. Сторонники миокардиальной гипотезы утверждают, что из­ менения конечной части желудочкового комплекса обусловлены «локальной» или распространенной миокардиопатией (миокардиодистрофией), которая приводит к нарушению процесса реполяризации или биоэлектрической нестабильности сердца. Согласно положениям «клапанной» гипотезы, чрезмерное пролабирование створок митрального клапана способствует выраженной тракции папиллярных мышц левого желудочка. Это натяжение препятству­ ет кровоснабжению или вызывает спазм мелких коронарных сосу­ дов, в результате чего возникает ишемия определенных зон левого желудочка (чаще заднебазальных, реже переднебоковых) с вовле­ чением папиллярных мышц. Явно, что необходимы исследования, основанные на молекулярно-генетическом и электрофизиологичес­ ком уровне, для выяснения механизмов, которые формируют из­ менения периода реполяризации и биоэлектрической нестабиль­ ности сердца.

ГЛАВА 6.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ИЗМЕНЕНИЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

ПРИ ДСТ СЕРДЦА

С целью изучения патологии митрального клапана и выделения различных вариантов его дисплазии нами было осмотрено 112 па­ циентов. Из них здоровые лица составили 30 человек и были отнесе­ ны в группу контроля (3-я группа). У остальных 82 пациентов выявле­ ны характерные для ДСТ изменения митрального клапана, которые проявлялись некоторыми или совокупностью следующих признаков: пролабированием створок, утолщением подвижных створок, пато­ логическим удлинением створок. Данная опытная группа была раз­ делена на две группы: в первую вошли 54 человека, у которых функ­ ция митрального клапана была нарушена в виде наличия митраль­ ной регургитации различной степени выраженности (1-я группа), во второй группе в количестве 28 человек функция митрального клапа­ на была сохранена (2-я группа). Все три группы пациентов были срав­ нимы по росту и массе тела (см. главу 2), однако имело место досто­ верное различие по возрасту между 1-й и 2-й группами и между 1-й

Диаграмма 1

Значения показателя длины передней створки митрального клапана в исследуемых группах

3,01*

3,04

2,42

2,42

I

1-я группа 3-я группа 2-я группа 3-я группа 1-я группа 2-я группа

з н а ч е н и я п о к а з а т е л е й , ( с м )

Примечание: *** - различия статистически достоверны

82

83

	СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯДИСПЛАЗИЯ			МИТРАЛЬНОГО			КЛАПАНА
	и контрольной группа­
	ми. Такое	различие
	объяснимо с позиций
	прогрессирования пато­
	логических	изменений
	ткани митральных ство­
	рок на уровне морфоло­
	гии и появления или усу­
	губления степени его не­
	достаточности.		Рисунок		12.	Эхограмма сердца		в продоль­
	Проводя клинико-ин-
			ной		парастернальной		позиции	демонстрирует
	струментальное обследо­ патологически				длинную		переднюю	створку
	вание пациентов с эхо-		МК,	достигающую		4	см.

кардиографическими проявлениями ДСТ сердца, наше внимание в наибольшей степени привлекали те случаи, когда имело место нару­ шение структуры митрального клапана. Первым и ведущим призна­ ком при отборе таких пациентов была длина митральных створок. В отечественной литературе уделяется недостаточно внимания такому показателю в эхо кардиографии, тогда как совершенно ясно, что не­ удлиненная и неизмененная морфологически створка не способна пролабировать своим телом и дистальным отделом в левое предсер-

Диаграмма 2

Значения показателя длины задней створки митрального клапана в исследуемых группах

1-я группа 3-я группа

2-я группа 3-я группа

1-я группа 2-я группа

значения показателей, (см)

Примечание: *** — различия статистически достоверны.

ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана...

дие, если этому не способствуют некасающиеся створок причины (дисфункция папиллярных мышц, длинные хорды, отрыв хорд). Эхокардиографическое же исследование является наиболее информатив­ ным, доказательным, неинвазивным методом, позволяющим визу­ ально оценить геометрические пропорции створок клапанов и вари­ анты их смыкания. Измерение длины створок проводилось в опыт­ ных и контрольной группах в продольной парастернальной позиции

ив четырехкамерной позиции. Параметрические значения показа­ телей наглядно отражены в диаграммах 1, 2.

В1-й и 2-й группах отмечено статистически достоверное разли­ чие показателя длины передней створки в сравнении с контрольной группой (3,04±0,4; 3,01±0,38 и 2,42+0,27 соответственно).

При измерениях задней створки выявлено статистически досто­ верное различие в 1-й группе в сравнении с контрольной (1,77+0,32

и1,45+0,25; р<0.001) и во 2-й группе в сравнении с контролем (1,62+0,34 и 1,45±0,25; р< 0.05).

	Рисунок	13.	Эхограмма	сердца	в	Рисунок		15.	Эхограмма		сердца
4-камерной		позиции		демонстриру­		в	4-камерной		позиции		демонст­
ет	принцип		измерения	передней		рирует		измерение	МФК	в	диас­
митральной		створки	МК.			толу.

	Рисунок	14.	Эхограмма	сердца
в	4-камерной		позиции	демонстри­	Рисунок	16.		Эхограмма	сердца	в
рует	измерение		задней	створки	4-камерной		позиции		демонстрирует
МК.					измерение	МФК	в	систолу.

84

85

СОЕДИНИТЕЛЬНО ТКАННАЯ ДИСПЛА ЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Рис. 13,14. Эхограммы сердца в 4-камерной позиции демонстри­ руют принцип измерения передней и задней створок МК.

Для оценки суждения о нормальности либо патологии длины створок необходимо принимать во внимание количественные ха­ рактеристики митрального фиброзного кольца, в первую очередь диаметр фиброзного кольца, который меняет свое значение в раз-

			Таблица 2
Значения диаметра МФК в систолу и в диастолу
	в исследуемых группах
ПОКАЗАТЕЛИ	1-Я ГРУППА	2-Я ГРУППА	3-Я ГРУППА
МФК в систолу (см)	4,06ААА***±0,56	3,29±0,26	3,24±0,29
МФК в диастолу (см)	3,38ААА***±0,55	2,8±2,81	2,81±0,26

Пр им е ч а н и е: * * * - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); л~л - различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.001).

Диаграмма 3

Значения показателя прироста растяжения МФК в группах

	0,7***								0 , 7 Л Л Л
		0,49								0,49
		0,43				0,43

1-я	3-я	2-я	3-я	1-я	2-я
г р у п п а	г р у п п а	г р у п п а	г р у п п а	г р у п п а	г р у п п а

значения показателей, (см)

ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана..

ные фазы сердечного цикла. У всех обследуемых измерялся наиболь­ ший и наименьший диаметр митрального фиброзного кольца.

Наибольшим он считался в период сомкнутых створок в конце си­ столы, когда в результате тракции фиброзное кольцо приближено к верхушке сердца, наименьшим — в период полного раскрытия ство­ рок митрального клапана. На рис. 15,16 показан принцип измерения митрального фиброзного кольца в разные фазы сердечного цикла.

Результаты измерений МФК в разные фазы сердечного цикла в 3 группах представлены в таблице 2.

Исходя из полученных данных, выявлено статистически досто­ верное увеличение диаметра МФК в обе фазы сердечного цикла в 1-й группе в сравнении с контрольной группой и внутри опытной группы. Следовательно, данный показатель может служить крите­ рием соединительнотканной дисплазии митрального клапана с на­ рушением его функции. При сравнительном анализе показателей внутри группы получены данные, наводящие на целесообразность выделения нового показателя — показателя прироста растяжения МФК, расчет которого получен из разности диаметров МФК сис­ толу и диастолу.

Диаграмма 4

Значения индекса длины створок в исследуемых группах

2п

1-я группа

3-я группа

2-я группа

3-я группа

1-я группа

2-я группа

Примечание: *** — различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); л л л — различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.001).

87

86

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Отмечено достоверное различие показателя прироста растяже­ ния МФК у пациентов 1-й группы в сравнении с контрольной и внутри опытной группы. Следовательно, данный признак патогномоничен для соединительнотканной дисплазии МК с наруше­ нием его функции и значение его выше 0,5 см, специфично для СТД МК с нарушением его функции. Показатель описывается нами впервые.

Оценив абсолютные значения диаметра МФК и длины створок, нам представляется возможным выделение нового показателя (ин­ декса длины створок), отражающего нормальную или патологичес­ кую линейную величину створок. Значение индекса получено из разности общей длины створок (передней и задней) и диаметра МФК в диастолу (в период притока крови из левого предсердия в левый желудочек). Индекс длины створок также описан нами впер­ вые.

Отмечено достоверное увеличение значения показателя длины створок 1-й и 2-й групп в сравнении с контрольной группой (1,43±0,39 и 1,83±0,56 в сравнении с 0,99±0,4) и внутри групп (1,43±0,39 в 1-й группе и 1,83±0,56 во 2-й группе). Повышение показателя индекса длины створок во 2-й группе в сравнении с 1-й

Диаграмма 5

Значения толщины дистального отдела передней створки МК в исследуемых группах

значения показателей, (см)

Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); л/чл - различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.001).

ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана..

группой объясняется зависимостью этой величины от диаметра МФК, который у пациентов 1-й группы в большей степени пре­ вышает нормальные значения. Из полученных значений следует, что индекс длины створок следует считать повышенным при зна­ чении его выше 1 см.

Толщина створки — заслуживающий особого внимания признак. Некоторые авторы выделяют его как критерий тяжести ПМК [ 139]. Впервые как эхокардиографический морфологический признак его отметил Таkamoto Т. в 1991 году, доказав, что утолщение створ­ ки более 4 мм у лиц с ПМК является проявлением его миксоматозной дегенерации [132]. В последующем Сторожаков Г. И. раз­ работал классификацию миксоматозной дегенерации митраль­ ного клапана у лиц с ПМК, включающей 3 степени в зависимос­ ти от степени толщины створок [53]. В нашем исследовании про­ изводилась оценка дис­ тального отдела пере­ дней створки как наибо­ лее часто поражаемого миксоматозом участка и удобного в измерении.

Створка считалась пато­ логически утолщенной в том случае, если данный

признак визуализировал­	Рисунок		17.	Эхограмма сердца		в продоль­
	ной		парастернальной		позиции	демонстриру­
ся в продольной пара-	ет	миксоматозно			измененные	(утолщенные)
стернальной, в четырех-	створки		МК.

камерной позициях и в позиции по короткой оси ЛЖ. Тем самым исключалось «мнимое» утолщение створки, зависящее от увели­ ченного количества митральных хорд и не затрагивающее тело створки (начальные проявления миксоматоза чаще регистриру­ ются в дистальном отделе створок, представленных рыхлой соеди­ нительной тканью) [56].

При анализе значений показателя толщины створки в трех груп­ пах пациентов (включая здоровых лиц) выявлено достоверное уве­ личение толщины дистального отдела передней створки у лиц 1-й группы (5,36±1,83) и выраженное в меньшей степени у лиц 2-й груп­ пы (3,96±1,82) в сравнении со здоровыми лицами (2,03±0,48), атак-

88	89

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Таблица 3

Значения показателей, отражающие параметрические данные митрального отверстия в исследуемых группах

		1-я	2-я	3-я
	ПОКАЗАТЕЛИ	ГРУППА	ГРУППА	ГРУППА
	Межкомиссуральный	3,45±0,35л***	3,24±0,39	3,08±0,28
	размер МО (см)
	Переднезадний	2,07±0,4 ***	2,00±0,34***	1,65±0,28
	размер МО (см)
	Площадь МО (кв.см)	6,31±1,37л***	5,73±1,05***	4,61±0,7
	Площадь ЛЖ по	24,05±6,4АЛЛ***	19,66±3,81	20,62±3,2
	короткой оси (кв.см)

Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); ЛЛА - различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.001); Л - (р < 0.05).

Диаграмма 6

Значения индекса митрального отверстия в исследуемых группах

1-я группа 3-я группа

2-я группа 3-я группа

1-я группа 2-я группа

значения показателей, (см)

Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); Л - различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.05).

90

ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана..

же достоверное различие толщины створок внутри опытной груп­ пы, что объясняется увеличением степени миксоматозной дегене­ рации в группе с митральной регургитацией.

Рисунок			18.	Эхограмма			Рисунок		19.	Эхограмма	сердца
сердца	по		короткой	оси ЛЖ	на		по	короткой	оси	ЛЖ у пациента	с
уровне		митрального		отверстия		в	СТД	МК. ИМО 29%.
норме.		ИМО	22%.

Следует отметить, что данный признак явился одним из немно­ гочисленных эхокардиографических критериев, послуживших ос­ нованием для разделения основных групп пациентов на подгруп­ пы. Целесообразность и обоснованность такого деления на подгруп­ пы будет отражена в последующих главах.

В процессе изучения структурных изменений митрального кла­ пана у пациентов с признаками ДСТ сердца отмечено, что ввиду избыточной площади митральных створок, увеличенного диаметра митрального фиброзного кольца и повышенной его растяжимос­ ти претерпевают определенные изменения количественные и ка­ чественные характеристики митрального отверстия. В связи с этим

выделен ряд эхокардиогра­
фических показателей, от­
ражающих параметричес­
кие	данные изучаемого
признака. В таблице 3 отра­
жен	перечень показателей
и приведены их цифровые
значения у пациентов ис­
следуемых групп.
Показатель ПЛОЩад и ЛЖ			Р и с . 20. Эхограмма	сердца в	продоль­
ПО КОРОТКОЙ ОСИ Введен В		ной	парастернальной	позиции	демонст-
			«
		рируетпролабирование		створокМК.

91

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

данный перечень ввиду це­ лесообразности изучения площади митрального от­ верстия по отношению к площади ЛЖ. В связи с этим выделен новый пока­ затель — индекс митраль­ ного отверстия, рассчиты­

ваемый как	отношение	Рисунок	21.	Эхограмма		сердца	в	4-х
площади митрального от­		камерной	позиции		демонстрирует			пролаби-
верстия к площади попе­		рование	передней	створки		МК.
речного сечения ЛЖ. вы­
раженное в процентах.
Наибольшее значение
митрального	отверстия
наблюдалось у пациентов
2-й группы. Это объясня­
ется уменьшением конеч­
ного диастол ического раз­
мера ЛЖ у лиц с ДСТ сер­
дца без нарушения функ­
ции МК, сравнительная		Рисунок	22.	Эхограмма		сердца	в	4-х
		камерной	позиции		демонстрирует			пролаби­
характеристика которого в
		рование	обеих	створк	МК.

группах будет рассмотрена в последующих главах. С учетом полученных значений индекс МО

более 25% следует считать увеличенным.

На рис. 18, 19 представлены эхограммы митрального отверстия в норме и у пациента из 2-й группы (индекс митрального отверстия 22% и 29% соответственно).

Пролабирование створок МК — показатель, зависящий как от со­ стояния самого клапанно-хордального аппарата, так и причин, опос­ редованно влияющих на створки. В нашей работе мы рассматрива­ ем случаи непосредственного участия ткани клапанного аппарата в акте прогибания створок в полость левого предсердия.

В течение многих лет для диагностики пролапса МК чаще исполь­ зовали четырехкамерную позицию, чем парастернальную позицию подлинной оси ЛЖ. Четырехкамерная позиция позволяет более ча-

ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана..

Диаграмма 7

Показатель пролабирования передней створки МК в исследуемых группах

1 -я группа 3-я группа

2-я группа 3-я группа

1 -я группа 2-я группа

з н а ч е н и я п о к а з а т е л е й , (см)

Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); лл - различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.01).

Диаграмма 8

Показатель пролабирования задней створки МК в исследуемых группах

1-я	3-я	2-я	3-я	1-я	2-я
группа	группа	группа	группа	группа	группа

значения показателей, (см)

Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0.001); л л л — различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.001).

сто визуализировать обе створки, потому что ультразвуковой луч пер­ пендикулярен клапану в систолу. Кроме того, плоскость фиброзного кольца горизонтальна и легко оценивается в этой позиции. Плос­ кость кольца в парастернальной позиции по длинной оси располо-

93

92

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯМИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

жена под углом, и взаимное расположение плоскости кольца и ство­ рок клапана более трудно оценить. Было установлено, что кольцо является не плоским, а имеет седловидную форму, и поскольку вер­ хние точки его расположены спереди и сзади, то смещение створок выше уровня митрального кольца должно регистрироваться только из тех позиций, которые пересекают клапан в переднезаднем направ­ лении. Таким образом, опасно ставить диагноз пролапса митраль­ ного клапана, основываясь исключительно на наблюдении в четырехкамерной позиции выгибания створок клапана в полость левого предсердия. Это ограничение особенно верно, если обе створки дви­ гаются одинаково. Если одна створка пролабирует больше, чем дру­ гая, то диагноз более надежен [55].

При оценке пролабирования створок результаты наших измере­ ний учитывались из двух позиций (парастернальной и 4-камерной). Данные измерений отражены в диаграммах 7, 8.

Таблица 4

Показатели степени пролабирования створок МК в исследуемых группах

	Группа с нарушением						Группа без нарушения
	функции МК						функции МК
	(1-я группа)						( 2 - я группа)
ПМК	Передняя створка	ПМК	Задняя створка	Обе	створки	ПМК	Передняя створка	ПМК	Задняя створка	Обе	створки
> 5 м м	3-4мм	> 5 м м	3-4мм	>5мм		>5мм	3-4мм	>5мм	3-4мм	>5мм
5 2 %	2 4 %	5 0 %	1 7 %		4 4 %	1 8 %	3 9 %	1 1 %	7 %		1 4 %

ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана...

Значение показателя пролабирования обеих створок невелико в опытной группе — 1 и 2 (средние величины для ПМК передней створ­ ки не превышают 4,48+2,53 и 3,04±1,75 и для ПМК задней створки 4,76+3,42 и 3,04± 1,75). Это объясняется неоднородностью групп по данному показателю, который явился необязательным для критерия включения пациентов в исследование. Небольшое превышение по­ казателя пролабирования задней створки в 1-й группе в сравнении с передней створкой в этой же группе объясняется наличием неболь­ шой подгруппы пациентов с провисанием задней створки более 10

ммвследствие отрыва клапанной хорды (см. главу 5).

Врезультате медиана данного показателя возросла. Статистичес­ кие же различия с контрольной группой отличаются высокой степе­ нью достоверности (р< 0,001).

Оценка степени пролабирования створок является до настоящего времени дискуссионным вопросом. Следует ли считать пролабирование от 3 до 5 мм фактом пролабирования — остается темой для обсуждений. На наш взгляд, пролабирование створки следует счи­ тать истиной в случае регистрации такого провисания из продоль­ ной парастернальной позиции, являющейся более претенциозной в условиях визуализации МК. При этом будет отмечен «излом» у ос­ нования митральной створки, что само по себе считается прогиба­ нием линейной структуры. В таблице 8 отражены показатели степе­ ни пролабирования МК в группах в зависимости от участия каждой створки в отдельности и с учетом пролабирования обеих створок.

Изучение геометрии левых отделов сердца также привлекало наше внимание при их оценке в связи с соединительнотканной дисплазией МК.

Для представления о соотношении параметрических данных ле­ вого желудочка определяли конечный диастолический размер ЛЖ (КДР), конечный систолический размер (КСР), длинную ось ЛЖ, короткую ось ЛЖ и производное от двух последних величин — ин­ декс сферичности ЛЖ. КДР и КСР определяли в продольной пара­ стернальной позиции по линии, перпендикулярной задней стенке ЛЖ на уровне папиллярных мышц. Длинная и короткая ось ЛЖ из­ мерялась из апикального доступа 4-камерной позиции. Полученные значения показателей представлены в таблице 5.

94	95

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Таблица 5

Показатели формообразования ЛЖ среди исследуемых групп

ПОКАЗАТЕЛИ	1-я ГРУППА		2-я ГРУППА	3-я ГРУППА
КДР(см)	5,28±0,71^^^***		4,74±0,4	4.86+0,39
КСР (см)	3,4±0,54^^^***		2,96±Д41	3,1 ±0,28
Длинная ось ЛЖ	6,73±1,56^^^***		7,38±0,71	7.42±0,56
Короткая ось ЛЖ	4,37±1,24		4,16±0,53	4,22±0,38
Индекс	1,57±0,32 ^^^***		1,8±0,23	1,77±0.15
сферичности

Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контролем (р < 0 001), ** - (р < 0.01); ^^^ - различия статистически достоверны внутри групп (р < 0.001); ^^

- (р < 0.01).

Из приведенных данных видно, что КДР, КСР и длинная ось ЛЖ у пациентов 1 -й группы имеют достоверные различия с контрольной группой и со 2-й группой, хотя не превышают нормальных значе­ ний.

Известно, что индекс сферичности — это отношение значения длинной оси ЛЖ к значению короткой его оси. В норме он прибли­ жается к 2. Во 2-й и 3-й группах статистически достоверных разли­ чий данного показателя нет. В 1-й группе абсолютное значение ин­ декса сферичности уменьшается ввиду увеличения конечного диастолического размера ЛЖ.

Поданным литературы, полость левого предсердия также претер­ певает изменения в диспластическом сердце — происходит увеличе­ ние размеров левого предсердия (ЛП), и связано это в первую оче­ редь с митральной регургитацией, если таковая имеет место. Однако мы не нашли убедительной информации, касающейся изучения фор­ мы левого предсердия при вовлечении митрального клапана в диспластикозависимый процесс. Это послужило основанием для более

ГЛАВА 6. Структурно-функциональные варианты изменений митрального клапана...

детальной оценки его линейных осевых параметров и площади ле­ вого предсердия. Измерения полости левого предсердия проводились по длинной его оси, по короткой оси в 4-камерной позиции. Пло­ щадь ЛП оценивалась планиметрически методом трассирования в период систолы ЛЖ и предсердной диастолы, когда полостьЛП имеет наибольший размер. Визуализация Л П при этом проводилась также из 4-камерной позиции. Полученные результаты измерений пред­ ставлены в таблице 10.

Так, из приведенных выше данных следует, что в опытной груп­ пе пациентов отмечается достоверное увеличение длинной оси Л П в сравнении с контрольной группой и выраженное в меньшей сте­ пени достоверное увеличение данного размера у лиц 1 -й группы в срав­ нении со 2-й, а также достоверное увеличение короткой оси ЛП у лиц 1-й группы в сравнении с контролем. Достоверное увеличение площади ЛП в сравнении с контрольной группой отмечено лишь у лиц 1-й группы, у этой же группы имеются различия со 2-й груп­ пой. Это свидетельствует о том, что-кроме несомненной дилатации левого предсердия у пациентов с митральной регургитацией имеет

Таблица 6

Значения показателей формообразования левого предсердия в исследуемых группах

ПОКАЗАТЕЛИ	1-я	2-я	3-я
	ГРУППА	ГРУППА	ГРУППА
Длинная ось ЛП, (см)
	5,05±1,11^^***	4,55±0,48***	4,17+0,31
Короткая ось ЛП, (см)
	3,92±0,98^^^***	3,12*0,43*	2,9±0,2
Площадь Ж (с), (см2)
	17,96±7,08^^^***	12,74±2,33	13,04±1.68

Примечание: ***-- различия статистически достоверныввсравненииис сконтрольнойгрупгруп- -

различия лл

пой (p<0,001)пой(р<0 ,001);^^^ - ~различия статистическидостовернывнутригрупгрупп( <(р0.<001).001),^^- (р<0,01- )

96

97

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ					МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
						место увеличение длин­
						ной оси левого предсер­
						дия и в группе, неослож-
						ненной митральной не­
						достаточностью, лиц с
						дет мк.
						В ходе изучения
						данной патологии было
	Рисунок	23.	Эхограмма	сердца	в	4-камер отмечено, что при выве­
ной	позиции		демонстрирует	изменение		фор дении 4-камерной пози­
мы	ЛП у	пациента	с СТД	МК.		ции сердца ультразвуко­

вой луч таким образом пересекает структуры сердца, что у определенной группы пациен­ тов визуализируется явное изменение формы ЛП. Оно представ­ ляется нам в виде треугольника со сглаженной вершиной, обра­ щенной к верхнему полюсу предсердия, основанием которого яв­ ляется околоклапанная область митрального фиброзного кольца (рис. 23).

Таблица 7

Показатели диаметров левого предсердия в трех уровнях (по данным ЭХО КГ, 4-камерной позиции сердца)

в исследуемых группах

ПОКАЗАТЕЛИ	1-я ГРУППА	2-я ГРУППА	3-я ГРУППА
й 1 (см)	3,8±1,26***	3,5±0,46**	3,2±0,28
а 2 (см)	3,6:^3,18^***	3,18*0,41	3,25±0,35
й 3 (см)	3,11+0,85^	2,6+0,36**	2,86±0,35

Примечание: *** - различия статистически достоверны в сравнении с контрольной груп­ пой (р < 0.001), ** — (р < 0.01); ААА — различия статистически достоверны внутри групп (р <0.001).

98

ГЛАВА 1. Современные представления о дисплазии соединительной ткани

Всвязи с этим было решено измерять полость левого предсердия

втрех уровнях: выше уровня М Ф К ( d l ) , на уровне средней трети Л П (d2) и на уровне верхней трети Л П (d3). Полученные данные линей­ ных диаметров Л П представлены в таблице 7.

Из вышеприведенных данных следует, что форму левого предсер­ дия при соединительнотканной дисплазии митрального клапана схе­ матично можно представить следующим образом — dl >d2>d3, где d

— диаметр левого предсердия на трех его уровнях.

99

ГЛАВА 7.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И НЕКОТОРЫЕ КАЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

ПРИ СТД МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

7.1. Гемодинамические показатели при СТД МК

Оценка систолической функции левого желудочка необходима для диагностики, определения прогноза, выбора тактики лечения и кон­ троля его эффективности у большинства больных с заболеваниями сердца. Обычно она осуществляется с помощью эхокардиографии, которая является неинвазивной, экономически эффективной и дос­ таточно точной методикой оценки объемов и фракции изгнания ЛЖ. Для оценки систолической функции ЛЖ у исследуемых групп паци­ ентов мы использовали расчет конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема (КСО), конечного диас­ толического индекса (КДИ), конечного систолического индекса

Таблица 8

Значения объемных показателей систолической функции ЛЖ у исследуемых пациентов

Показатели	1-я группа	2-я группа	3-я группа
КДО (мл)	127,15+48,0^^	103,91±24,18*	116,76±18,61
КСО (мл)	55,89±25,52?	42,25±16,01*	47,45±9,94
УО(мл)	71,27±27,35^^	58,66±14,23**	69,31±12,98
МО (л)	5,59±2,25^*	4,62±1,19	4,89±Д96
ФВ (%)	56,38±8,04*	56,87±8,58	59,32±5,55

Примечание: ** — различия достоверны (р < 0.01) в сравнении с контролем; * - разли­ чия достоверны (р < 0.1) в сравнении с контролем; ^ (^^)- различия достоверны внутри групп (р < 0.1 и р <0,01 соответственно).

ГЛАВА 7. Гемодинамические и некоторые качественные показатели при СТД...

(КСИ), ударного объема, ударного индекса, минутного объема, сер­ дечного индекса и фракции выброса ЛЖ. Расчет объемных показа­ телей КДО и КСО проводился методом двухмерной эхокардиогра­ фии с применением формулы эллипсов: 0.85 х А2/1-, где А — плани­ метрически измеренная площадь, Ь —длинная ось желудочка. Вели­ чины ударного, минутного объемов и фракции выброса зависели от рассчитанных значений КДО и КСО. Значения полученных пока­ зателей представлены в таблице 8.

Из приведенных данных следует, что имеет место достоверное различие в значениях КДО у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й при отсутствии таковых у лиц 1 -й группы по сравнению с кон­ тролем. Эти данные коррелируют с уменьшением линейных разме­ ров (КДР) ЛЖ у пациентов с СТД МК, если функция клапана сохра­ нена. То же самое справедливо в отношении КСО, однако в данном случае имеется небольшое различие показателя КСО улиц 1-й груп­ пы и в сравнении с контролем. Ударный и минутный объемы у лиц 2-й группы также достоверно ниже значений пациентов 1-й группы. Значения минутного объема для лиц 1-й группы следует считать неинформативными ввиду наличия у них митральной регургитации.

Таблица 9

Значения объемных индексов как показателей систолической функции ЛЖ в исследуемых группах

Показатели	1-я группа	2-я группа	3-я группа
КДИ (мл/мГ)	112,57±30,8^^	95,94+24,05*	108,09±20,92
КСИ (мл/м1)	49,5±18,94*^	41,62+14,73	43,49±7,92
УИ (мл/мГ)	63,07±18,56^	54,33±14,67*	64,6±16,54
СИ (л/м!)	4,98±1,64^	4,26+1,14	4,55±1,14

Примечание: * достоверное различие с контрольной группой (р < 0.05); — ^^ достовер­ ное различие внутри групп (р < 0.01) и ^ (р < 0.05).

100	101