3. Почему внутренние яремные вены являются более точным манометром, чем наружные?

а. Внутренние яремные вены находятся на прямой, соединяющей верхнюю полую вену и правое предсердие. Наружные яремные вены, напротив, перед впадением в верхнюю полую вену дважды изгибаются на 90°: в месте впадения наружной яремной вены в подключичную вену и в месте впадения подключичной вены в верхнюю полую вену. Давление не может достаточно точно передаваться через два столь резких изгиба венозного русла.

б. Наружные яремные вены иногда или отсутствуют, или бывают настолько тонкими, что их невозможно увидеть невооруженным глазом, особенно у женщин, страдающих ожирением.

в. Если у здорового человека наружные яремные вены видны, но имеют малый диаметр, то при сердечной недостаточности или при шоке, то есть в условиях повышенной симпатической стимуляции и повышенного уровня норадреналина в крови, они могут настолько сужаться, что становятся незаметными невооруженным глазом.

4. Когда становятся видны внутренние яремные вены?

Только при тяжелой трикуспидальной регургитации.

5. Если внутренние яремные вены обычно не видны, то каким образом можно использовать их в качестве манометра для измерения венозного давления?

Пульсация яремных вен передается на кожу шеи. Наивысший уровень кожной пульсации рассматривается как показатель венозного давления. Таким образом, яремные вены служат своего рода «пульсационным манометром».

Примечания:

а. В норме давление в правой яремной вене либо равно давлению в левой яремной вене, либо слегка его превышает. У некоторых больных с атеросклерозом давление в левой яремной вене может быть ложноповышенным из-за сдавления безымянной вены между грудиной (спереди) и извитыми крупными артериями, отходящими от высоко расположенной развернутой дуги аорты (сзади). (Аневризма аорты также может стать причиной компрессии безымянной вены, но это случается редко.) При глубоком дыхании давление рукоятки грудины на безымянную вену ослабевает; этот прием позволяет исключить артефакт, обусловленный компрессией безымянной вены.

б. Персистирующая левая верхняя полая вена, впадающая в коронарный синус, обуславливает некоторое повышение давления в левой яремной вене по сравнению с правой (возможно, за счет повышенного сопротивления оттоку крови). Чаще всего персистирующая левая верхняя полая вена встречается у больных с дефектом межпредсердной перегородки.

МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ В КАЧЕСТВЕ МАНОМЕТРА

1. Какой уровень может быть принят за нулевую отметку? Почему?

Стернальный угол (т.е. угол между рукояткой и телом грудины) или угол Луи (Louis), расположенный на 5 см выше центра правого предсердия в положении больного лежа на спине и на 10 см выше центра правого предсердия, если верхняя половина туловища приподнята над горизонтальной плоскостью на 30-90°.

Примечание:

Одна из трудностей при определении верхнего уровня яремной пульсации заключается в том, что пульсация обычно уменьшается в направлении снизу вверх; таким образом, верхний уровень пульсации напоминает точку приложения (fulcrum) пульсирующего движения. Определение максимального венозного давления в действительности заключается в том, чтобы найти эту точку приложения пульсации внутренней яремной вены (рис. 2).

Рис. 2. Верхний уровень пульсации в действительности представляет собой область, в которой эта пульсация почти исчезает. Точность измерения по всей вероятности не превышает примерно 0,5 см

2. Какие верхние границы нормы были предложены для пульсации яремной вены (а) в положении лежа на спине и (б) в положении с приподнятым на 45° головным концом при использовании стернального угла в качестве нулевой точки отсчета?

а. В положении лежа на спине верхняя граница нормальной пульсации расположена на высоте 2 см.

б. Если туловище и голова приподняты на 45°, то верхняя граница расположена на высоте 4,5 см (рис. 3). Для запоминания можно использовать следующий мнемонический прием: 4,5 см соответствуют 45°.

Рис. 3. Можно оценить венозное давление, найдя верхнюю границу пульсации внутренней яремной вены и измерив расстояние по вертикали между ней и стернальным углом. Если у пациента, голова и туловище которого приподняты на 45°, верхняя граница пульсации находится более чем на 4,5 см выше стернального угла, то у него имеет место повышенное давление в правом предсердии

Примечания:

а. Максимальный уровень пульсации внутренней яремной вены отражает центральное венозное давление с точностью, достаточной для использования в клинической практике. Если при подозрении на снижение сердечного выброса отмечается нормальное или низкое центральное венозное давление, то следует поинтересоваться, не принимает ли больной мочегонные препараты. Выполненные на трупах рентгенологические исследования показали, что стернальный угол находится приблизительно на пять сантиметров выше правого предсердия в положении лежа и на высоте около десяти сантиметров над правым предсердием, если грудная клетка приподнята на 45 или более градусов. Однако эта информация не имеет практической ценности, так как если допустить, что у пациента с приподнятой на 45° грудной клеткой верхняя граница пульсации в норме находится на высоте 4,5 см над стернальный углом и прибавить к этой величине еще 10 см, то в результате верхняя граница нормальных значений центрального венозного давления окажется равной 14,5 см водного столба, что почти в три раза превышает верхнюю границу нормы при измерении венозного давления посредством катетеризации правого предсердия.

б. Если венозное давление очень высокое и верхний уровень пульсации не определяется при подъеме верхней половины туловища на 45°, то для того, чтобы увидеть пульсацию внутренней яремной вены, следует предложить больному сесть и свесить ноги с кровати.

МЕТОД, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ТОЧНО ИЗМЕРИТЬ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ