3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / FKh_Abdominalnaya_khirurgia

Рис. 2. Поперечный разрез червеобразного отростка 1 - слизистая оболочка; 2 - подслизистая ткань;

3 - лимфатический фолликул;

4 - циркулярный мышечный слой;

5 - продольный мышечный слой;

6 - серозная оболочка;

7 - брыжейка

Чаще всего отросток располагается внутрибрюшинно и конец его направлен вниз. Однако встречаются различные варианты расположения червеобразного отростка, как в отношении слепой кишки, так и в зависимости от позиции самой слепой кишки в брюшной полости. При низком расположении слепой кишки червеобразный отросток может лежать в малом тазу, а при высоком – располагаться под печенью вблизи от желчного пузыря.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка он лежит позади слепой кишки и может располагаться забрюшинно (рис. 3). Эти анатомические особенности являются причиной проявления клинических симптомов воспаления отростка, характерных для других заболеваний (острый холецистит, аднексит, пиелонефрит и т.д.).

10

Рис. 3. варианты расположения червеобразного отростка в брюшной полости

а – полностью внутрибрюшинное расположение отростка (наиболее частое);

б – частично ретроперитонеальное (основание отростка расположено забрюшинно);

в – ретроцекальное частично ретроперитонеальное (отросток позади слепой кишки, верхушка его забрюшинно);

г – ретроцекальное ретроперитонеальное (полностью забрюшинное расположение отростка)

Лимфатические связи червеобразного отростка весьма обширны и по ходу кровеносных сосудов брюшной полости связывают последний с подпеченочной и поддиафрагмальной областями, а также с паранефральным пространством справа.

В отношении функции аппендикса в литературе имеются разноречивые мнения. Большинство считают его своеобразной "миндалиной" желудочно-кишечного тракта, базируясь на большом количестве лимфоидной ткани в его стенках.

Этиология и патогенез

Непосредственной причиной воспаления червеобразного отростка является развитие инфекции, вызванной проникновением в его стенку кишечной флоры. Первичное развитие инфекции

11

объясняли повышением вирулентности микробов при застое содержимого в просвете отростка в результате его перегибов, сдавления рубцами, закупорки каловыми камнями или инородными телами. Инфекция проникает в слизистую оболочку с образованием "первичного аффекта" (термин предложен Ашофф в 1908 году) Однако еще в 1895 г. Сонненбург указывал на то, что камни не причина аппендицита, а его следствие. Не камни вызывают воспаление отростка, а воспаление нарушает его моторную функцию, что приводит к застою содержимого и к образованию каловых камней.

Сейчас уже общеизвестно, что застой содержимого в отростке столь же часто наблюдается при полном отсутствии в нем каких-либо воспалительных изменений, как и в случаях деструктивного аппендицита. Так же общеизвестно, что даже в случаях выраженного воспаления аппендикса явлений застоя может не быть – канал отростка нередко оказывается широким, а просвет его пуст. Наконец встречаются случаи, когда воспаление захватывает самое основание отростка, иногда даже стенку слепой кишки, где никакого застоя содержимого не может быть, дистальнее расположенные части отростка при этом оказываются не воспаленными.

Многие исследователи придают большое значение сосудистому спазму. Последний обуславливает местные расстройства кровообращения в стенке отростка и способствует тромбозу сосудов, что ведет к некрозу тканей.

В настоящее время правильнее всего считать, что причиной аппендицита первоначально являются трофические расстройства в стенке отростка, в происхождении которых главную роль играет нарушение кровообращения, обусловленное дисфункцией нервно-регуляторного аппарата.

Отросток имеет хорошо выраженную нервную связь не только с близлежащими органами (слепой и подвздошной кишками), но и отдаленными – с привратником желудка, с желчным пузырем и тд. При болезненных изменениях этих органов раздражения, исходящие от них могут передаваться червеобразному отростку и приводить к нервно-регуляторным расстройствам.

Эти нарушения могут быть результатом непосредственного раздражения самого отростка застрявшими в нем инородным

12

телом или каловым камнем, или возникающим при затруднении опорожнения просвета.

Трофические расстройства в стенке аппендикса приводят к снижению резистентности слизистой к населяющим его просвет микроорганизмам, которые беспрепятственно проникают в его стенку и вызывают развитие инфекции.

Таким образом, первоначальные расстройства чисто функционального характера приводят к выраженным трофическим нарушениям, которые создают условия для последующего развития инфекции в стенке отростка. При этом обширность и скорость развития патологического процесса, так же, как и характер его, определяются степенью и обширностью трофических расстройств.

Патологическая анатомия

В начале заболевания, когда еще имеются только функциональные нарушения, каких-либо изменений отростка ни макроскопически (рис. 4), ни микроскопически обнаружить не удается. Если функциональные расстройства не приводят к достаточному для развития инфекции снижению сопротивляемости тканей отростка, то после восстановления их нормальной жизнедеятельности все болезненные явления исчезают, и наступает выздоровление. Это то, что принято называть "аппендикулярной коликой".

Рис. 4. Неизмененный червеобразный отросток

13

Если функциональные нарушения вызывают более значительные нарушения, начинается развитие инфекции. Макроскопически это проявляется гиперемией стенки отростка, инъекцией сосудов. Эти изменения соответствуют катаральному (простому) аппендициту (рис. 5).

Рис. 5. Катаральный аппендицит

При дальнейшем развитии воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки отростка. На слизистой оболочке появляются изъязвления, в просвете гнойное содержимое. В результате инфильтрации стенки и скопления гнойного содержимого просвете отросток становится напряженным и ригидным. Стенка его отечна, гиперемирована, брюшина покрыта фибрином. Эти изменения соответствуют флегмонозному аппендициту (рис. 6).

Рис. 6. Флегмонозный аппендицит

14

При дальнейшем прогрессировании процесса развивается тромбоз сосудов отростка и развивается вторичная гангрена (рис. 7), которая может привести к перфорации стенки.

Рис. 7. Гангренозный аппендицит

Иногда расстройства кровообращения, наступающие в самом начале заболевания, могут быть настолько велики, что еще до развития воспалительного процесса приводят к первичной гангрене стенки. При гангрене отростка стенка его делается дряблой, темно-багрового или черного цвета с серо-зелеными гнойными наложениями. В результате развития гнилостных процессов в стенке и окружающем экссудате появляется зловонный запах.

Классификация

1.Катаральный (простой) аппендицит;

2.Деструктивный аппендицит:

-флегмонозный,

-гангренозный;

3. Осложненный аппендицит (перитонит, инфильтрат, абсцессы различной локализации, пилефлебит, септикопиемия).

15

Клиническая картина типичного острого аппендицита

Заболевание обычно развивается на фоне полного здоровья. Как правило, возникают ноющие постоянные боли в эпигастрии (симптом Кохера), тошнота, может быть однократная рвота.

Затем боли усиливаются и распространяются по всему животу с последующей локализацией в правой подвздошной области. Больные отмечают задержку стула, но может быть и жидкий стул, который чаще возникает при тазовом расположении отростка. Характерна иррадиация болей в поясницу, правую ногу.

При развитии деструкции отростка отмечается ослабление болей, может отмечаться озноб.

Диагностика

Диагноз острого аппендицита ставится при анализе данных анамнеза, объективного обследования больного и дополнительных методов обследования.

Отмечается тахикардия при нормальной или субфебрильной температуре.

Язык обложен белым налетом, суховат. Больные отмечают жажду.

При осмотре живот правильной формы, отмечается отставание в дыхании нижних отделов живота справа.

При пальпации возможна гиперестезия кожи в правой подвздошной области (симптом Раздольского), болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Отмечается болезненность при введении пальца в наружное кольцо пахового канала справа (симптом Крымова).

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка отмечается напряжение мышц в зоне поясничного треугольника Пти.

Могут быть положительными симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Воскресенского, Образцова, Щеткина-Блюмберга.

16

Рис. 8. Симптом Ровзинга

Симптом Ровзинга выявляется следующим образом (рис. 8). Хирург одной рукой надавливает на переднюю брюшную стенку

влевой подвздошной области с целью передавить сигмовидную кишку. Другой рукой производит толчкообразные надавливания

впроекции вышележащей части нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если больной отмечает усиление болей в правой подвздошной области. Это возникает в результате перемещения газа в просвете толстого кишечника и перерастяжением слепой кишки, что приводит к раздражению нервных окончаний. Отмечается у 60-70% пациентов.

Рис. 9. Симптом Ситковского

Симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок (рис. 9). Он развивается в результате смещения кишечника и натяжения брыжейки отростка.

17

Рис. 10. Симптом Бартомье-Михельсона

Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку по сравнению с положением на спине (рис. 10). Это объясняется смешением кишечника и сальника, а также большей доступности для пальпации слепой кишки и отростка.

Рис. 11. Псоас симптом Образцова

Симптом Образцова определяется так: хирург не сильно надавливает рукой в правой подвздошной области и предлагает больному поднять прямую правую ногу. Симптом считается положительным при усилении болей в правой подвздошной области (рис. 11). Это связано со сдавлением воспаленного органа между пальцами исследователя и напряженной подвздошно-поясничной мышцей.

18

Рис. 12. Симптом Воскресенского

Симптом Воскресенского (скольжения) определяется следующим образом. Исследующий хирург левой рукой натягивает рубашку больного, а пальцами правой проводит скольжение от эпигастральной области к правой подвздошной (рис. 12). Важно не отпускать руку от брюшной стенки в конце скольжения. Симптом считается положительным, если в конце скольжения больной отмечает усиление боли. Скольжение в обратном направлении безболезненно. Природа этого симптома аналогична с-му Щеткина-Блюмберга.

Рис. 13. Симптом Щеткина-Блюмберга

Симптом Щеткина-Блюмберга. Для выявления этого симптома хирург медленно надавливает на переднюю брюшную стенку и резко отдергивает руку (рис. 13). Симптом считается

19