3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств

Как уже описывалось выше по методике «crush», стентирование выполнено у 14 (14%) пациентов, при этом в отдаленном периоде 12 (85,7%)

пациентам была выполнена контрольная коронарография, при которой были выявлены рестенозы, потребовавшие повторного вмешательства у 4 (28,5%)

пациентов. В группе пациентов, подвергнутых стентированию ствола по методике V-стентирования, в отдаленном периоде обследованы все пациенты; рестеноз, потребовавший повторного вмешательства, был выявлен у 1 (20%) пациента. Среди пациентов подвергнутых стентированию ствола ЛКА по методике T-стентирования, в отдаленном периоде обследованы 43 (95,5%) пациента, повторное вмешательство потребовалось 1 (2,2%)

пациенту.

Пациенту с изолированным стентированием ствола ЛКА в отдаленном периоде выполнялось повторное стентирование; в группе пациентов при стентировании ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ в отдаленном периоде повторная реваскуляризация выполнена также у одного больного по методике T-стентирования. В группе пациентов с стентированием ствола ЛКА с переходом на ОВ в отдаленном периоде повторная реваскуляризация не потребовалось ни в одном из случаев. Среди пациентов, подвергнутых бифуркационному стентированию, контрольная коронарография выполнена у

64 (68%) больных (таблица 20).

91

Таблица 20.

Распределение пациентов в зависимости от характера поражения

коронарного русла

	Исходный		Отдаленные	Рестеноз
Изолированное стентирование	9	(9%)	8 (88,9%)	(1,01%)
ЛКА с переходом на ПМЖВ + ТЛБАП	0	(20%)	15 (75%)	(1,01%)
ОВ
ЛКА с переходом на ОВ + ТЛБАП	3	(3%)	3 (100%)	0
ПМЖВ
ЛКА с переходом на ПМЖВ и ОВ	8	(68%)	64 (64,7%)	4(4,3%)

Частота БКО в отдаленном периоде наблюдения, в зависимости от исходной комплексности поражения по шкале SYNTAX, составляла у пациентов с низкой комплексностью поражения (0-22 по шкале SYNTAX) 15,0% в группе АКШ и 16.7 % в группе ЧКВ (р>0.05), со средней комплексностью (22-32) – 25,0 % и 33,8 % (р<0,05), а у больных с высокой комплексностью (>33) – 27,5 % и 42,1 % соответственно (р<0,05).

В группе АКШ и ЧКВ к 6 годам наблюдения не было достоверной разницы по показателям летальности и частоте развития инфаркта миокарда.

Так, в группе ЧКВ летальность к 6 годам составляла 2,1% против 1,6%, при АКШ (р>0,05). Частота развития инфаркта миокарда составила для группы ЧКВ 6,7%, а для АКШ – 5,7% (р>0,05).

Одновременно с этим имелось существенное различие в проведении повторной реваскуляризации и развитии больших кардиальных осложнений.

Так, в группе ЧКВ выполнение повторной реваскуляризации в отдаленном периоде потребовалось 25,8% пациентам, в то время как в группе АКШ –

17,2% (р<0,05), а развитие больных кардиальных осложнений в группе ЧКВ –

34,4% против 24,2% в группе АКШ (р<0,05) (рисунок 6).

92

40		ЧКВ	АКШ
35	р> 0,05		р > 0,05		p < 0,05	p < 0,05
						34,4
30
25
					24,7	24,2
20
15					17,2
10
5			6,7	5,7
0	2,3	1,6
	Летальность		ИМ		Повтор.раваск	БКО

Рисунок 6. Частота комбинированного показателя «летальность + ИМ + повторная

рпеваскуляризация» к 6 годам наблюдения.

Частота больших кардиальных осложнений в зависимости от поражения ствола ЛКА в сочетании с поражением других коронарных артерий в общей группе ЧКВ составила 34,4%, а в группе АКШ – 24,2%. Далее нами приводится детальное сравнение результатов ЧКВ и АКШ. Частота БКО в отдаленном периоде в зависимости от поражения ствола в сочетании с поражением других КА соответственно в группе АКШ и группе ЧКВ: при изолированном поражении ствола ЛКА 10,1% и 7,5% (р<0,05), ствол + 1 КА соответственно 15,6% и 13,9% (р>0,05), ствол +2 КА соответственно 34,3%

и 36,5% (р<0,05), ствол + 3 КА соответственно 39,8% и 42% (р<0,05)

(рисунок7).

93

ЧКВ	АКШ
50
р< 0,05	p < 0,05	p > 0,05	p >0,05	p < 0,05
45
40				42
				39,8
35			36,5
34,4			34,3
30
25
24,2
20
15		15,6
		13,9
10	10,1
5	7,5
0
Общая группа	ЛКА	ЛКА+1	ЛКА+2	ЛКА+3

Рисунок7. Частота БКО в отдаленном периоде в зависимости от поражения ствола ЛКА в

сочетании с поражением других коронарных артерий.

Частота БКО в отдаленном периоде наблюдения, в зависимости от исходной комплексности поражения по шкале SYNTAX, составляла у пациентов с низкой комплексностью поражения (0-22 по шкале SYNTAX) 15

% в группе АКШ и 16,7% в группе ЧКВ (р<0,05); со средней комплексностью (22-32) – 25% и 33,8% (р< 0,05); у больных с высокой комплексностью (>33) – 27,5 % и 42,1 % соответственно (р<0,05). (рисунок

8). Мы так же выяснили зависимость частоты летальности в отдаленном периоде наблюдения пациентов после АКШ и ЧКВ в зависимости от исходной комплексности поражения по шкале SYNTAX.

94

	ЧКВ	АКШ
50
45	p >0,05	p < 0,05	p < 0,05
40			42,1
35
30		33,8
25			27
			25
20
15	16,6	15
10
5
0
	0-22	22-33	≥33

Рисунок 8. Частота БКО в отдаленном периоде к 6 годам наблюдения в зависимости от

исходной комплексности поражения по шкале SYNTAX.

При низкой комплексности не отмечено ни одного летального случая в обеих группах; при средней комплексности - в группе АКШ был 1 летальный исход, что составило 1,4%, а в группе ЧКВтакже отмечен 1 летальный исход,

что составило 1,4% (р>0,05);по одному летальному исходу приходится на обе группы среди пациентов с высокой комплексностью, что составило для группы АКШ 2,5%, а для группы ЧКВ – 5,2% (р<0,05) (рисунок 9).

95

ЧКВ	АКШ
7
6		р> 0,05	p < 0,05
5			5,2
4
3
2			2,5
1		1,4	1,4
0	0
0
	0-22	22-33	≥33

Рисунок 9. Частота летальности в отдаленном периоде к 6 годам наблюдения в

зависимости от исходной тяжести комплексности поражения по шкале SYNTAX.

Инфаркт миокарда в отдаленном периоде (в зависимости от исходной комплексности поражения по шкале SYNTAX) наблюдался в группах АКШ и ЧКВ соответственно: при низкой комплексности у 5%, в группе ЧКВ не наблюдалось (р<0,05); при средней комплексности 5,8% против

7,3%(р>0,05); при высокой комплексности 7,5% против 5,3% (р<0,05). Таким образом, ИМ встречается в отдаленном периоде чаще в группе АКШ при низкой и высокой комплексности поражения по SYNTAX, однако по той же шкале средней комплексности поражения в отдаленном периоде ИМ происходит чаще после ЧКВ (рисунок10). Наконец, была определена зависимость частоты реваскуляризации миокарда в отдаленном периоде наблюдения в зависимости от исходной комплексности поражения.

96

ЧКВ	АКШ
12
p < 0,05	p >0,05	p >0,05
10
8
	7,3	7,5
6
		5,8
	5	5,2
4
2
0
0
0-22	22-33	≥33

Рисунок 10. Частота инфаркта миокрада в отдаленном периоде к 6 годам наблюдения

в зависимости от исходной комплексности поражения по шкале SYNTAX.

При низкой комплексности поражения реваскуляризация в отдаленном периоде проводилась чаще после АКШ: 5% против 16,7% из группы ЧКВ

(р<0,05). При средней и высокой комплексности реваскуляризация в отдаленном периоде после АКШ производилась реже. При средней комплексности она была выполнена у 17,6% пациентов группы АКШ и у

23,5% пациентов группы ЧКВ (р<0,05). При высокой комплексности реваскуляризация выполнялась у 22,5% группы АКШ и у 36,8% из группы ЧКВ (р<0,05) (рисунок 11).

97

	ЧКВ	АКШ
50
45
	p < 0,05	p < 0,05	p < 0,05
40
35			36,8
30
25
20		23,5	22,5
15	16,7	17,6
10
5		5
0
	0-22	22-33	≥33

Рисунок 11. Частота повторных реваскуляризация в отдаленном периоде к 6 годам

наблюдения в зависимости от исходной комплексности поражения по шкале SYNTAX.

Анализируя результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС с

«незащищенным» стволом левой коронарной артерии в отдаленном периоде в зависимости от распространенности атеросклеротического поражения коронарного русла и комплексности по шкале SYNTAX, можно сделать вывод, что АКШ предпочтительнее ЧКВ. Однако при более детальном изучении групп пациентов складывается несколько иная картина. При сравнении группы АКШ и ЧКВ, частота наступления БКО в зависимости от распространенности поражения коронарного русла достоверно выше в группе ЧКВ. Однако, частота наступления БКО в группе ЧКВ при изолированном поражении ствола ЛКА и/или при сочетанном поражении с одной коронарной артерией, достоверно ниже, чем в группе АКШ, а при сочетанном поражении ствола ЛКА и двух коронарных артерий - не выявлено достоверной разницы в группе ЧКВ и АКШ. То же касается и относительно частоты комбинированного показателя

«летальность+ИМ+повторная реваскуляризация». Если сравнивать этот

98

показатель в общей группе, то окажется, что в группе ЧКВ он окажется достоверно выше группы АКШ. Но если этот же показатель изучать в зависимости от комплексности поражения согласно шкале SYNTAX, то в группе больных с низким показателем комплексности результаты ЧКВ предпочтительнее.

3.3. Тактика лечения больных ИБС при различных вариантах поражения ствола левой коронарной артерии (описание клинических случаев).

3.3.1. Стентирование устья ствола ЛКА.

Пациентка Д., 65лет поступила в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при небольших физических нагрузках и в покое. В анамнезе перенесла неQ-волновой инфаркт миокарда переднеперегородочной области ЛЖ. По данным инструментальных методов обследования выявлено: при ЭХОКГопределяется гипокинез переднеперегородочныхсегментов, общая ФВ ЛЖ сохранна53%. По данным КГ выявлено: стеноз устья ствола 70%,

хроническая окклюзия ПМЖВ на границе п/3- с/3; в д/3 артерии заполняется по меж- и внутрисистемным коллатералям (рисунок 12 -а). ВТК – субтотальный стеноз 90% в устье.

Учитывая наличие у пациенки сопутствующей соматической патологии (хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения,

ожирение), обуславливающей высокий риск развития послеоперационных осложнений, решено выполнить стентирование устья ствола ЛКА. С

диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения и покоя 4 ФК, пациентка была направлена на выполнение процедуры ЧКВ.

99

Выполнено прямое стентирование устья ствола с имплантацией стента с антипролиферативным покрытием (б). Течение процедуры и послеоперационного периода гладкое. Уже в раннем послеоперационном периоде отмечалось улучшение клинического состояния пациентки-

возрастание толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение функционального класса стенокардии до 2ФК.

Через 12 месяцев и 5 лет после процедуры проходила динамическое обследование в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева, клиническое состояние оставалось удовлетворительным, выраженных признаков коронарной недостаточности нет. На контрольных коронарограммах стент проходим (в).

а

б

в

Рисунок 12.Стентирование ствола левой коронарной артерии и контрольная коронарография.

а) при коронарографии выявлен стеноз ствола ЛКА (кружок) и окклюзия ПМЖВ (стрелка); б) после имплантации стента – стеноз ствола устранен (кружок); в) контрольная КГ через 12 месяцев – стент проходим.

100