3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств

а

б

в

г

Рисунок 17 Коронарошунтография в условиях отделения реанимации а) тромбоз шунта МКШ-ПМЖВ; б) стеноз ВШ-ВТК; в) коронарография нативной ЛКА.

Стеноз ствола; в) контрольная коронарография после имплантации стента в ствол ЛКА с переходом на ПМЖВ

После процедуры – отсутствие признаков ишемии миокарда на ЭКГ,

улучшение сократительной функции ЛЖ, постепенная стабилизация гемодинамики. Пациент был выписан из клиники после операции АКШ в удовлетворительном состоянии на 34 сутки после операции.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует, как пациенту с тромбозом маммарокоронарного шунта к ПМЖВ, развившегося в первые сутки после операции АКШ, было проведено неотложное стентирование ствола ЛКА и ПМЖВ в условиях отделения реанимации, что позволило

111

нивелировать распространенную ишемию миокарда, вызвавшую развитие острой сердечной недостаточности, стабилизировать гемодинамику и спасти пациента.

Глава 4. Обсуждение.

Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах мира. В Российской Федарации в 2011 году сердечно-сосудистые заболевания были причиной более половины всех случаев смерти (753 случая из 1347 в расчете на 100000 населения, или

55,9%). Летальность, обусловленная ишемической болезнью сердца,

составила 52,8% (397,4 случая в расчете на 100000 населения) от общего числа смертей, вызванных патологией системы кровообращения (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2012г).

Причиной ИБС в большинстве случаев является атеросклеротическое поражение коронарного русла. Чем проксимальнее локализуется бляшка,

суживающая просвет артерии, тем выраженнее клинические симптомы ИБС и обширнее зона ишемического повреждения миокарда [40, 42, 49, 54].

Проблеме лечения больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА на протяжении длительного времени уделяется большое внимание.

Учитывая большую зону кровоснабжения миокарда левого желудочка,

поражениествола ЛКА обусловливает тяжелую симптоматику и неблагоприятный прогноз заболевания[42,52, 53].

Хирургическая реваскуляризация миокарда улучшает клиническое состояние и прогноз у пациентов с поражением ствола ЛКА.Однако у некоторых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями операция АКШ может привести к чрезмерному увеличению риска серьезных операционных осложнений (летальность, нарушение мозгового

кровообращения, почечная недостаточность и др.), суммарная частота

112

которых колеблется от 3,3% до 17,8% [28,30,34,52]. Вероятность развития осложнений возрастает у пациентов пожилого возраста, больных с наличием выраженной сопутствующей кардиальной и экстракардиальной патологии,

находящихся в нестабильном состоянии [40,52,56].

Эндоваскулярные методы лечения все чаще используются в лечении больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА. С внедрением в клиническую практику коронарных стентов с лекарственным покрытием,

совершенствованием самой методики стентирования, значительно повысились эффективность и безопасность ЧКВ в лечении больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА, что позволило значительно расширить показания для применения этого метода. В последние годы эндоваскулярные методы лечения все чаще используются в лечении больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА[33,96]. При этом результаты стентирования «незащищенного» ствола ЛКА зависят от многих факторов:

исходного клинического состояния, анатомического варианта поражения ствола ЛКА, наличия или отсутствия поражения других венечных артерий,

наличия сахарного диабета, от типа имплантируемых стентов

[30,93,95,103,111].

Выбор метода реваскуляризация у пациентов с поражением

«незащищенного» ствола ЛКА является сложной проблемой, так как метод должен обеспечивать достижение оптимального клинического результата с наименьшим риском и наибольшим комфортом для пациента

[4,24,45,56,78,114]. Подход к выбору метода реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением «незащищенного» ствола ЛКА различен и остается дискутабельным, зависит от опыта клиники. Еще остается дискутабельным вопрос о необходимом обьеме реваскуляризации миокарда. Важным является вопроскаких результатов стоит ожидать в отдаленном периоде наблюдения при использовании хирургического или эндоваскулярного методов

113

реваскуляризации (частота больших кардиальных осложнений,

необходимость повторых процедур реваскуляризации)? Важно отметить, что результаты ЧКВ находятся в тесной взаимосвязи с комплексностью поражения коронарного русла (по шкале SYNTAX), в отличие от операции АКШ.

На сегодняшний день накоплен уже значительный опыт применения АКШ и ЧКВ при лечении больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА. Возникла потребность проведения сравнительной оценки результатов ЧКВ и АКШ у больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

Опубликован ряд рандомизированных исследований и мета-анализов по сравнительному анализу применения АКШ и ЧКВ при поражении ствола ЛКА, представившие данные о сопоставимой эффективности хирургического и эндоваскулярного методов реваскуляризации в лечении больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА [28,88,91,92,93,96,105].

В основу данной диссертационной работы положен опыт хирургического и эндоваскулярного лечения больных ИБС с поражением

«незащищенного» ствола ЛКА в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева за шестилетний период (с 2005 по 2010 гг.).

Целью данного исследования было показать сравнительную эффективность применения ЧКВ и АКШ у больных с поражением

«незащищенного» ствола ЛКА.

Критерии включения:

1.Поражение “незащищенного” ствола ЛКА – изолированное или в сочетании с поражением других коронарных артерий.

2.Наличие клиники стабильной стенокардии напряжения или нестабильной стенокардии (острого коронарного синдрома без подъема

сегмента ST).

114

3.Выполнение стентирования с имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием или выполнение хирургической коррекции (АКШ с ИК или на работающем сердце).

Критерии исключения:

1.Острый инфаркт миокарда

2.Осложнения острого инфаркта миокарда (постинфарктная аневризма ЛЖ, постинфарктный ДМЖП).

3.Клапанная патология и аневризма восходящей аорты, требующих хирургической коррекции.

Всоответствии вышеизложенным критериями в исследование было включено 258 пациентов сИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА,

проходивших лечениеза период с января 2005 г. по декабрь 2010 г. в

Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.100 (38,8%) пациентам выполнены чрескожные коронарные вмешательства

(ЧКВ) с имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием, 158 (61,2%) - операция АКШ.

Возраст пациентов в группе АКШ колебался от 43 до 78 лет (в среднем

61,5+18,3 года), в группе ЧКВ - от 46 до 91 года (в среднем 63,1+19,8 лет). В

обеих группах у подавляющего большинства пациентов отмечались тяжелые проявления коронарной недостаточности: число пациентов с нестабильной стенокардией было примерно равным и составило в группе больных АКШ и ЧКВ 6,3% и 8,0% пациентов соответственно. Стенокардия напряжения IV ФК имела место у 12,1% пациентов из группы АКШ и у 17,0% больных из группы ЧКВ, III ФК – у 75,3% и у 54,0% пациентов, а II ФК - у 6.3% и у

21,0% больных, соответственно.

Сахарный диабет чаще сопутстствовал у пациентов группы ЧКВ –

38,0%, в сравнении с 10,8% в группе АКШ (р<0,05); поражение

115

брахиоцефальных сосудов также чаще определялось в группе ЧКВ – 38,0% и

18,9%, соответственно (р<0,05).

Фракция выброса (ФВ) левого желудочка в обеих группах существенно не различалась, средние значения составили - 59,2±7,3% и 54,8±10,6%,

соответственно. Фракция выброса ЛЖ менее 40% имела место у 8,9%

пациентов из группы АКШ и у 17% - из группы ЧКВ (р<0,05).

Высокий хирургический риск (показатель EuroScore>5) отмечался у

7,6% больных группы АКШ и у 16% - группы ЧКВ (р<0,05).

Следует обратить внимание на то что в отличие от опубликованных рандомизированных исследований, обязательным условием включения в которые является возможность выполнения как АКШ, так и стентирования

[28, 88, 91, 96], в нашем исследовании группа больных, которым были выполнены эндоваскулярные вмешательства, были тяжелее по исходному статусу, чем пациенты, которым выполнялась операция АКШ. Так, высокий риск хирургической коррекции в соответствии с системой EuroScore имел место у 7,6% больных из группы АКШ и у - 16,0% из группы ЧКВ. Сахарный диабет, поражение сонных артерий, хроническая обструктивная болезнь легких чаще сопутствовали у пациентов, подвергнутых эндоваскулярному лечению. У четверти больных группы ЧКВ выполнение хирургической коррекции ассоциировалось с высоким риском, что и послужило основанием для выполнения стентирования коронарных артерий.

В зависимости от морфологии поражения ствола ЛКА пациенты распределялись следующим образом: в группе АКШ устьевое поражение ствола имело место лишь у 5,1 % пациентов, а в группе ЧКВ - у 9,0%.

Бифуркационное поражение с вовлечением устья ПМЖВ и устья ОВ в группе АКШ наблюдалось в 87,3% случаях, а в группе ЧКВ – в 84,0%. Левый тип коронарного кровоснабжения отмечался у 8,8% больных в группе АКШ

116

и у 12,0% - в группе ЧКВ. Всего у пациентов обеих групп по данным коронарографии было выявлено 1080 гемодинамически значимых стенозов основных эпикардиальных артерий (в группе АКШ – 601; группе ЧКВ – 479).

Среднее число пораженных артерий в расчете на 1 пациента составило

2,8±1,7 в группе АКШ и 2,7±1,4 - в группе ЧКВ, среднее количество гемодинамически значимых стенозов в расчете на 1 больного составило

3,8±1,2 в группе АКШ и 3,1±1,8 - в группе ЧКВ. Средняя протяженность пораженного сегмента составила 64,5 15,8 мм в группе АКШ и 76,6 28,9мм

– в группе ЧКВ.

Число пациентов с изолированным поражением ствола ЛКА составило

9,0% в группе ЧКВ и 6,2 % - в группе АКШ; с поражением ствола и одной артерии – 10,0% и 10,7%; с поражением ствола и двух артерий – 30,0% и 22.7% больных соответственно. Поражение ствола ЛКА и трех эпикардиальных артерий имело место у 51,0% пациентов из группы ЧКВ и у

61,3% - из группы АКШ. Окклюзия ПКА и поражение ствола ЛКА имели место у 17,7% больных из группы АКШ и у 25,0 - из группы ЧКВ.

В обеих группах преобладало распространенное поражение коронарного русла, средняя комплексность по классификации SYNTAX

имела место у 89 (56,3%) больных из группы АКШ и у 72 (72,0%) из группы ЧКВ (р>0,05), а высокая комплексность наблюдалась у 45 (28,5%) и 20 (20,0%) больных соответственно (р>0,05). Число пациентов с низкой комплексностью поражения было больше у пациентов, подвергнутых хирургическому лечению – 15,2% в группе ЧКВ, в сравнении с 8,0% в группе АКШ.

Изолированное стентирование ствола ЛКА выполнялось в 9,0%

случаях. Стентирование ствола левой коронарной артерии с переходом на одну из ветвей выполнялось в 23 случаях: в 20,0% случаях с переходом на

117

ПМЖВ и в 3,0% – с переходом на ОВ. Бифуркационное стентирование ствола выполнялось по следующим методикам: «сrush»-стентирование, V-

стентирование и Т-стентирование. По методике «сrush» стентирование выполнялось в 14,0% случаях, V-стентирование -в 5,0% а Т-стентирование – в 49,0% случаев. Всего стентированию было подвергнуто 196 артерий, было имплантировано 378 стентов с антипролиферативным покрытием, 3,8±1,7

стента в среднем в расчете на 1 пациента. Средняя протяженность стентированного сегмента составила 76,6±39 мм. У 2,0% пациентов с исходно нестабильной гемодинамикой вмешательства выполнялись на фоне внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК).

АКШ с использованием искусственного кровообращения выполнялось у 96 (60,7%) пациентов, на работающем сердце - у 62 (39,3%) пациентов.

Внутренняя грудная артерия в качестве маммарокоронарного кондуита использовалась у 128 (81,0%) пациентов, а общее число шунтированных артерий составило436.Таким образом, среднее количество наложенных шунтов в расчете на 1-го пациента составило 2,3±0,8. Продолжительность искусственного кровообращения в среднем составила 64,5±25 мин. В

послеоперационном периоде ВАБК использовалась у 18 (11,4%) пациентов, а

у 4 (2,5%) больных выполнялась гемодинамическая поддержка с применением ЭКМО.

При планировании обьема вмешательства одной из важнейших задач было достижение наиболее полного обьема ревакуляризации миокарда.

Частота достижения полной реваскуляризации миокарда была сопоставимой в обеих группах: в группе AKШ составила 72,5%(шунтирование всех пораженных эпикардиальных артерий), в группе ЧКВ - 71,0%

(стентирование всех гемодинамически значимых стенозов эпикардиальных артерий) (р>0,05).

118

В группе ЧКВ ангиографический успех составил 99% случаев,

летальность – 1 (1,0%) случай. В группе АКШ летальность на госпитальном этапе составила 8 (5,0%) случаев (р<0,05 в сравнении с группой ЧКВ).

В группе ЧКВ на госпитальном этапе повторная реваскуляризация не выполнялась ни одному пациенту, в то время как в группе АКШ 7 (4,4%)

пациентам потребовалось выполнение экстренной повторной реваскуляризации миокарда (а именно ЧКВ).

Инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде развился в группе АКШ у 3.7% больных (из них Q-волновой – 1,2%, не Q-волновой – в

2,5%); в группе ЧКВ-ОИМ Q-волновой у 2% больных.

Комбинированный показатель(Смерть/ОНМК/ИМ) на госпитальном этапе составил12,0% в группе АКШ и 4,0% - в группе ЧКВ (р<0,05), частота больших кардиальных осложнений – 13,3% и 3,0%соответственно (р<0,05).

Летальность при выполнении ЧКВ составила- 1,0% , а в группе АКШ –

5,0%, тогда как вероятность неблагоприятного исхода при выполнении АКШ,

рассчитанная по системе EuroScore, равнялась 7,6% и 16,0% соответственно.

Несмотря на то, что больше половины пациентов группы ЧКВ относились к пациентам высокого хирургического риска, это не отразилось отрицательно на непосредственных результатах лечения. Группу АКШ преимущественно составляли пациенты с низким хирургическим риском (92,8% пациентов имели показатель EuroScore«0-5»; 7,6% пациентов имели показатель

EuroScore«> 5»).

Таким образом, на основании анализа непосредственных результатов можно заключить, что клинические результаты в группе ЧКВ были более благоприятными в сравнении с группой хирургического лечения. По показателям летальности, частоте развития острой сердечной недостаточности, ОИМ, ОНМК и необходимости проведения экстренной повторной реваскуляризации миокарда имелись статистически значимые различия в пользу эндоваскулярного метода коррекции. Несмотря на то, что

119

пациенты из группы ЧКВ имели более высокий риск хирургического лечения, частота осложнений в этой группе была ниже. Это позволяет сделать заключение о том, что у пациентов с высоким риском хирургического лечения стентирование может быть более предпочтительным.

Результаты нашего исследования согласуются с данными других исследований [28,33,88,96,105], показывающих, что частота кардиальных и цереброваскулярных осложнений при эндоваскулярном методе лечения больных ИБС с поражением ствола ЛКА прямо коррелирует с комплексностью поражения коронарных артерий по классификации

«SYNTAX», в то время как в группе АКШ такая зависимость отсутствует [28, 88,105].

Одной из задачнашего исследования было изучение отдаленных результатов применения хирургического и эндоваскулярного методов при лечении больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.В

отдаленном периоде мы анализировали как клинические (возврат стенокардии, частотабольших (острый инфаркт миокарда, летальность,

повторная реваскуляризация миокарда)кардиальных осложнениий), так и ангиографические данные(частота рестенозов, прогрессирование атеросклероза).При проведении анализа результатов мы ориентировались на данные мировой литературы, по которым максимальная частота больших кардиальных осложнений после ЧКВ наблюдается в первые 12 месяцев

[28,30,88,96, 105].

В отдаленном периоде оценены результатылечения у 85,9% пациентов из группы АКШ и у 93,9% из группы ЧКВ. Сроки наблюдения пациентов группы АКШ колебались от 8 до 72 месяцев (в среднем 28,6±13,4 месяцев). В

120