3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Тактика_врача_хирурга_А_А_Шабунин,_Ю_Р_Маер

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Пациенты трудоспособны. После перенесенного оперативного лечения в зависимости от вида и объема

операции - в соответствии с действующим законодательством. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

При локализации на коже и небольших размерах лечение амбулаторное у хирурга или онколога-дерматолога поликлиники, при локализации на слизистой внутренних органов - стационарное лечение в СКП или специализированных отделениях круглосуточных стационаров.

ЛЕЧЕНИЕ

Метод лечения / Особенности выбора

Тактика лечения

Ведущим направлением в лечении является деструктивная терапия

1.Хирургическое иссечение: иссечение образования в пределах здоровых тканей с отступом +0,5-1 см

2.Электрокоагуляция

3.Криогенный способ: воздействие низкой температурой -20°С, иногда в сочетании с ультразвуковым воздействием, усиливающим эффект криотерапии

4.Лазерная терапия применяется ограниченно и лишь к небольшим опухолям

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Благоприятный (при своевременно начатой терапии). КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Отсутствие симптомов заболевания. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Направлена на восстановление общего состояния пациента. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Врачом-дерматологом.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ

1.2.7. Невус

Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии

·Ведущим направлением в лечении является деструктивная терапия, иссечение пораженного сегмента.

·Недопустимо самолечение местными средствами.

·Соблюдение перечня профилактических мероприятий, в том числе ограничение повреждающего действия на кожу ультрафиолетового облучения крайне важно.

·Соблюдайте рекомендации в послеоперационном периоде.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей - группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий и вызывающих синдром ишемии нижних конечностей.

Коды по МКБ-10

170.2 Атеросклероз артерий конечностей.

173.1 Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).

173.8 Другие уточненные болезни периферических сосудов.

177.1 Сужение артерий.

177.6 Артериит не-уточненный.

177.8Другие уточненные изменения артерий и ар-териол.

177.9Нарушение артерий и артериол неуточненное.

Классификация По течению:

•хроническая ишемия нижних конечностей;

•критическая ишемия нижних конечностей;

•острая ишемия нижних конечностей.

По этиологии хронической ишемии нижних конечностей:

•облитерирующий атеросклероз;

•облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера);

•неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу);

Классификация тяжести хронической ишемии конечности по Фонтейну-Покровскому:

По этиологии острой ишемии нижних конечностей:

•тромбоз;

•эмболия.

Классификация острой ишемии В.С. Савельева:

ТЕРМИНОЛОГИЯ Перемежающаяся хромота - синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется

недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще - в икре, реже - ягодичной области, бедре, стопе), возникающими при физической нагрузке.

Острая ишемия - клиническая картина зависит от фона, на котором развивается. Острая окклюзия магистральной артерии, причины острой ишемии (эмболии, тромбоз). ЭТИОЛОГИЯ

•Курение.

•Сахарный диабет.

•Нарушения липидного обмена.

•Артериальная гипертензия.

•Повышенный уровень гомоцистеина.

•Повышенный уровень С-реактивного белка.

•Повышенная вязкость крови и состояние гиперкоагуляции.

•Хроническая почечная недостаточность. ПАТОГЕНЕЗ

Гемодинамически значимые стенозы и окклюзии обусловливают функциональную регионарную ишемию в момент физической нагрузки. Соответственно выраженности ишемии конечности меняется клиническая картина. Сначала обнаруживается повышенная утомляемость конечностей, в дальнейшем присоединяется перемежающаяся хромота, болевой синдром, появляются трофические нарушения.

ПРИМЕР ДИАГНОЗА Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии

справа. Хроническая ишемия нижних конечностей II Б степени.

	Критерии	Комментарии
	диагностики
	1. Рекомендована оценка клинических данных
	Жалобы	Зябкость нижних конечностей, боль в мышцах нижних конечностей при ходьбе или в
		покое

2. Рекомендовано физикальное обследование (С2)

Изменение окраски кожи, изменение формы ногтей, выпадение волос, атрофия мышц. Ослабление или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей.

Осмотр Артериальную пульсацию определяют поэтапно и симметрично: на бедренных, подколенных артериях, берцовых артериях (тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии). Аускультация периферических артерий с целью выявления систолических шумов

4. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторная

диагностика

Инструментальная

диагностика

Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин, липопротеиды), коагулограмма, РОТ, ВИЧ, ИВ$, НОУ

•Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) артерий нижних конечностей, подвздошных артерий и брюшной аорты.

•Измерение лодыжечно-плечевого индекса. УЗИ органов брюшной полости.

•Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника.

•ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме).

•Мультиспиральная КТ-ангиография с в/в контрастированием.

•МР-ангиография с в/в контрастированием.

•Контрастная ангиография

5.Рекомендована дифференциальная диагностика с люмбоишиалгией

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Составляют 15-60 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей

патологии.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Лечение проводят в амбулаторных условиях.

	Показания для плановой госпитализации	Хроническая ишемия II Б - III - IV степени, оперативное
		лечение
	Показания для экстренной	Острая ишемия конечности
	госпитализации
	ЛЕЧЕНИЕ
	Метод лечения / Особенности выбора
	I. Консервативная терапия

II.Оперативное лечение

•Эмболэктомия/тромбэктомия при острой ишемии.

•Шунтирующие операции.

•Баллонная ангиопластика со стентированием.

•Гибридные операции

ТЕРАПИЯ

1. Антиагрегантные препараты

Ацетилсалициловаякислота	50	(100) мг 1 раз в сутки, внутрь
Дипиридамол	75	мг 3 раза в сутки, внутрь
Клопидогрел	75	мг 1 раз в сутки, внутрь
2. Спазмолитики
Папаверин	20	мг 1-2 раза в сутки, внутрь, в/м
Дротаверин	40	г 1-3 раза в сутки, внутрь, в/м
3. Антикоагулянтные препараты (по показаниям с учетом показателей коагулограммы)
Гепарин натрия	5000 Ед/мл, п/к
Надропарин кальция	0,6 мл 1		раз в сутки, п/к
Эноксапарин натрия	0,6 мл 1		раз в сутки, п/к
Дабигатрана этексилат	75	(110)	(150) мг 1 раз в сутки, внутрь
Ривароксабан	2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в сутки, внутрь
Варфарин	2,5 мг по схеме, внутрь

4. Ангиопротекторы

Гесперидин + диосмин	1000 мг 1 раз в сутки, внутрь
Диосмин	600	мг 1 раз в сутки, внутрь
Троксерутин	300	мг 2 раза в сутки, внутрь
Пентоксифиллин	100	(400) мг 3 раза в сутки, внутрь, в/м, в/в
Сулодексид	250	мг 2 раза в сутки, внутрь, в/м, в/в
5. НПВП
Диклофенак	Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в сутки
Ибупрофен	Внутрь 200 мг 2 раза в сутки
Кетопрофен	Внутрь 100 мг 1 раз в сутки
Индометацин	Внутрь 25		мг 2 раза в сутки
Метамизол натрия	Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Фенилбутазон	Внутрь 150 мг 2 раза в сутки
Парацетамол	Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Мелоксикам	Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в сутки
Нимесулид	Внутрь 100 мг 2 раза в сутки
6. Статины (по показаниям с учетом данных результатов анализов)
Симвастатин	Внутрь 20		мг 1 раз в сутки
Аторвастатин	Внутрь 10		мг 1 раз в сутки
Розувастатин	Внутрь 10		мг 1 раз в сутки

7.Антибактериальная терапия (по показаниям): при наличии язвенных дефектов с учетом результатов посева отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам

8.Пешая ходьба

9.ФТЛ (по рекомендациям врача-физиотерапевта)

10.Внутривенное лазерное облучение крови

11.Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных

врачей-консультантов

II. Оперативное лечение

1.Эмболэктомия/тромбэктомия при острой ишемии.

2.Шунтирующие операции.

3.Баллонная ангиопластика со стентированием.

4.Гибридные операции

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Контрактура конечности при острой ишемии.

•Формирование некрозов при хронической критической ишемии.

РЕАБИЛИТАЦИЯ Направлена на восстановление общего состояния пациента.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Варикозная болезнь вен нижних конечностей - полиэтиологичное заболевание, характеризующееся

первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.

Коды по МКБ-10	Классификация

183.0 Варикозное расширение вен Классификация СЕАР нижних конечностей с язвой. Клинический раздел (С):

183.1Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением.

183.2Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением.

	183.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы	Классификация СЕАР (ниже)
	или воспаления.

Классификация СЕАР

Классификация СЕАР учитывает клинические проявления (C - clinic), этиологию (E - etiology), анатомическую локализацию (A - anatomy) и патогенез (P - pathogenesis) заболевания.

Клинический раздел (С). В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ:

·С0 - нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;

·С1 - телеангиэктазии или ретикулярные вены;

·С2 - варикозно-измененные подкожные вены;

·С3 - отек;

·С4 - трофические изменения кожи и подкожных тканей: a - гиперпигментация и/или варикозная экзема;

b - липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;

·С5 - зажившая венозная язва;

· С6 - открытая (активная) венозная язва.

Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные (боль, тяжесть, утомляемость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса добавляют S (субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к обозначению клинического класса добавляют А (субъективных симптомов нет).

Этиологический раздел (E). В этом разделе указывают происхождение заболевания:

·Ec - врожденное заболевание;

·Ep - первичное заболевание;

·Es - вторичное заболевание с известной причиной;

·En - не удается установить этиологический фактор.

Анатомический раздел (А). В этом разделе указывают локализацию патологических изменений:

·As - поверхностные вены;

·Ap - перфорантные вены;

·Ad - глубокие вены;

·An - не удается выявить изменения в венозной системе.

Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d). Патофизиологический раздел (P). В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики: Pr - рефлюкс; Po - окклюзия; Pr, o - сочетание рефлюкса и окклюзии; Pn - не удается выявить изменения в венозной

системе.

Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый (basic) вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только наличие рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики используют расширенный (advanced) вариант классификации, который отличается от базового обозначением клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных симптомов и указанием сегментов венозной системы, в которых обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия).

Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:

·поверхностные вены: 1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены 2. Большая подкожная вена бедра 3. Большая подкожная вена голени 4. Малая подкожная вена 5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен;

·глубокие вены: 6. Нижняя полая вена 7. Общая подвздошная вена 8. Внутренняя подвздошная вена 9. Наружная подвздошная вена 10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие 11. Общая бедренная вена 12. Глубокая вена бедра 13. Поверхностная бедренная вена 14. Подколенная вена 15. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые 16. Мышечные вены голени;

·перфорантные вены: 17. Бедра 18. Голени.

В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования. Уровень диагностических действий (L):

·LI - клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;

·LII - клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография;

·LIII - клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.

ЭТИОЛОГИЯ

Предрасполагающие факторы:

•наследственность;

•ожирение;

•изменения гормонального статуса;

•особенности труда и образа жизни;

•беременность. ПАТОГЕНЕЗ

Важную роль в патогенезе варикозной болезни играют определенные генные мутации, которые в сочетании с хроническим воспалением приводят к нарушению синтеза коллагена гладкомышечных клеток стенки вены с увеличением волокон I типа и уменьшением волокон III типа, что, в свою очередь, приводит к появлению гипертрофированных и атрофированных сегментов вены. Длительный застой венозной крови приводит к растяжению стенки сосуда и деформации створок клапанов. Возникающий ретроградный кровоток снижает тангенциальное напряжение венозной стенки. Венозный стаз вызывает формирование на поверхности эндотелия зон с низкой или нулевой силой сдвига, что приводит к структурным изменениям венозной стенки.

Большое значение в развитии трофических нарушений придается механизму "лейкоцитарной агрессии". Под воздействием венозного стаза происходят активация лейкоцитов в посткапиллярных венулах, их фиксация к эндотелиоцитам и выход в паравазальное пространство. Активированные лейкоциты, выходя в окружающие

ткани, стимулируют синтез фибробластами компонентов соединительной ткани, вследствие чего развиваются фибросклероз и трофические изменения кожных покровов.

ПРИМЕР ДИАГНОЗА

Варикозная болезнь вен нижних конечностей, С2, 38, Ер, Аз, р, Рг 2,17; 03.09.2012; LII. ДИАГНОСТИКА

	Критерии	Комментарии
	диагностики

1. Рекомендована оценка клинических данных

Боль в икроножных мышцах (тупая, ноющая); тяжесть в икроножных мышцах; утомляемость ног; зуд, жжение в нижних конечностях. Закономерно жалобы усиливаются при недостаточной активности мышечной помпы голени (длительное

Жалобы положение "стоя" или "сидя") или к концу дня; регрессируют при мышечной активности голеней, после отдыха в горизонтальном положении или при

использовании эластичной компрессии; возможно сезонное и ежемесячное изменение интенсивности проявлений; у женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться перед менструацией

2. Рекомендовано физикальное обследование (С2)

Наличие телеангиэктазий, ретикулярно расширенных и варикозно расширенных вен; Осмотр отеки голеней; трофические изменения кожи и поверхностных мягких тканей вплоть до

образования трофических язв

3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика

	Лабораторная	Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий
		белок, креатинин, билирубин, глюкоза), коагулограмма, группа крови, резус-фактор,
	диагностика
		РОТ, ВИЧ, ИВ$, НОУ
		• УЗАС глубоких и поверхностных вен.
	Инструментальная	• ЭКГ.
	диагностика	• Рентгенография органов грудной клетки.

•УЗИ органов брюшной полости

4.Рекомендована дифференциальная диагностика: посттромботическая болезнь нижних конечностей, артериовенозные ангиодисплазии

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Составляют 15-60 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей

патологии.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Лечение проводят в амбулаторных условиях. Оперативное лечение Показания для плановой госпитализации ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Препарат выбора	Особенности применения
1. Флеботонические препараты: курсами 1-2 мес 2 раза в год
Гесперидин + диосмин	1000 мг 1 раз в сутки, внутрь
Диосмин	600	мг 1	раз в сутки, внутрь
Троксерутин	300	мг 2	раза в сутки, внутрь
Антистакс	180	мг по 2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь
Рутозид	50 + 50 мг 1-3 раза в сутки, внутрь

2. НПВП

Диклофенак	Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в сутки
Ибупрофен	Внутрь 200 мг 2 раза в сутки
Кетопрофен	Внутрь 100 мг 1 раз в сутки
Индометацин	Внутрь 25 мг 2 раза в сутки
Метамизол натрия	Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Фенилбутазон	Внутрь 150 мг 2 раза в сутки
Парацетамол	Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Мелоксикам	Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в сутки
Нимесулид	Внутрь 100 мг 2 раза в сутки
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол	20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь
Эзомепразол	20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь
4. Антикоагулянтные препараты (по показаниям с учетом показателей коагулограммы)
Гепарин натрия	5000 Ед/мл, п/к
Надропарин кальция	0,6 мл 1 раз в сутки, п/к
Эноксапарин натрия	0,6 мл 1 раз в сутки, п/к
Дабигатрана этексилат	75 (110) (150) мг 1 раз в сутки, внутрь
Ривароксабан	2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в сутки, внутрь
Варфарин	2,5 мг по схеме, внутрь
5. Местное лечение
А. Препараты, содержащие гепарин
Троксерутин	2% - 25 г 2 раза в сутки, наружно
Гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат	25 г 2 раза в сутки, наружно
Гепарин натрия	50-100 г (1000 МЕ) тонким слоем 2 раза в сутки, наружно
Б. Препараты, содержащие НПВП
Диклофенак	5% - 30 г 2 раза в сутки, наружно
Кетопрофен	2,5% - 30 г 2 раза в сутки, наружно

6.Эластическая компрессия нижних конечностей, 1-4-й класс

7.ФТЛ (по рекомендациям врача-физиотерапевта)

8.Внутривенное лазерное облучение крови

9.Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных врачейконсультантов

10.Оперативное лечение

•Радикальная флебэктомия.

•Стволовая флебэктомия на бедре.

•Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга).

•Радиочастотная облитерация ствола большой и малой подкожных вен

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Кровотечение из варикозно расширенных вен. •Венозная трофическая язва.

•Острый тромбофлебит. КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Отсутствие симптомов заболевания. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Направлена на восстановление общего состояния пациента. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ У хирурга.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

ТРОМБОФЛЕБИТ. ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ

Тромбофлебит, варикотромбофлебит - тромбоз подкожных вен.

	Классификация
	• Тип I. Тромбофлебит дистальных отделов большой или малой подкожных вен
	либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного
	сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафено-поплитеального
	соустья при поражении малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии
	отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из
	следующих типов.
	• Тип II. Тромбофлебит распространяется до сафе-но-феморального или сафено-
Код по МКБ-10	поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную
180.0 Флебит и	вену. Непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще
тромбофлебит	нет, но она может возникнуть в самое ближайшее время.
поверхностных сосудов	• Тип III. Тромбофлебит через устье подкожной вены переходит на глубокую
нижних конечностей.	венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит
	неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или
	подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном
	отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень
	велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в
	эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной
	глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной
	системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию
	протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.