3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Тактика_врача_хирурга_А_А_Шабунин,_Ю_Р_Маер

•Тип IV. Тромбофлебит не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба

(флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

•Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.

ЭТИОЛОГИЯ Варикозная болезнь вен нижних конечностей, посттромботическая болезнь, гематологические заболевания. ПАТОГЕНЕЗ

Согласно триаде Вирхова, для возникновения тромбоза необходимо сочетание трех условий: замедление тока крови, повреждение эндотелия венозной стенки и гиперкоагуляция крови. Замедление тока крови приводит к растяжению стенки сосуда и деформации створок клапанов. Возникающий ретроградный кровоток снижает тангенциальное напряжение венозной стенки. Венозный стаз вызывает формирование на поверхности эндотелия зон с низкой или нулевой силой сдвига, что, в свою очередь, приводит к структурным изменениям венозной стенки. Все эти события инициируют воспалительные реакции с участием лейкоцитов и эндотелиоцитов интимы вены, что приводит к активации каскада воспалительных изменений, сопровождающихся выработкой медиаторов воспаления и повреждением сосудистой стенки.

ПРИМЕР ДИАГНОЗА Острый тромбофлебит левого бедра. ДИАГНОСТИКА

	Критерии	Комментарии
	диагностики

1. Рекомендована оценка клинических данных

Боли и гиперемия кожных покровов по ходу тромбированных вен, ограничивающие Жалобы движения конечности, местно - отек, повышение температуры, гиперестезия кожных

покровов. В ряде случаев отмечаются гипертермия не выше 38,0 °С, недомогание, озноб

2. Рекомендовано физикальное обследование (С2)

	Осмотр	Инфильтрат в проекции подкожной вены, болезненный при пальпации, кожные
		покровы над ним гиперемированы, отек мягких тканей в области инфильтрата
	3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторная

диагностика

Инструментальная

диагностика

Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин, липопротеиды), коагулограмма, РОТ, ВИЧ, ИВ$, НОУ

УЗАС вен пораженной и контралатеральной конечности, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ

4. Рекомендована дифференциальная диагностика: тромбоз глубоких вен, рожистое воспаление

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Лечение проводят в амбулаторных условиях.

Показания для экстренной госпитализации

Первичная локализация	Первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при
тромбофлебита на бедре при	поражении малой подкожной вены. Распространение тромбоза из
поражении большой подкожной	дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую
вены.	терапию. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

ТЕРАПИЯ

Препарат выбора	Особенности применения
1. Флеботонические препараты: курсами 1-2 мес 2 раза в год
Гесперидин + диосмин	1000 мг 1 раз в сутки, внутрь
Диосмин	600 мг 1 раз в сутки, внутрь
Троксерутин	300 мг 2 раза в сутки, внутрь
Антистакс	180 мг по 2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь
Рутозид	50 + 50 мг 1-3 раза в сутки, внутрь
2. НПВП
Диклофенак	Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в сутки
Ибупрофен	Внутрь 200 мг 2 раза в сутки
Кетопрофен	Внутрь 100 мг 1 раз в сутки
Индометацин	Внутрь 25 мг 2 раза в сутки
Метамизол натрия	Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Фенилбутазон	Внутрь 150 мг 2 раза в сутки
Парацетамол	Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Мелоксикам	Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в сутки
Нимесулид	Внутрь 100 мг 2 раза в сутки

3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в терапевтических дозировках

Омепразол	20	(40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь
Эзомепразол	20	(40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь
4. Антикоагулянтные препараты (с учетом показателей коагулограммы)
Гепарин натрия	5000 Ед/мл, п/к
Надропарин кальция	0,6		мл 1	раз в сутки, п/к
Эноксапарин натрия	0,6		мл 1	раз в сутки, п/к
Дабигатрана этексилат	75	(110)		(150) мг 1 раз в сутки, внутрь
Ривароксабан	2,5		(10) (15) (20) мг 1 раз в сутки, внутрь
Варфарин	2,5		мг по схеме, внутрь
5. Местное лечение
А. Препараты, содержащие гепарин

	Троксерутин	2% - 25 г 2 раза в сутки, наружно
	Гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат	25 г 2 раза в сутки, наружно
	Гепарин натрия	50-100 г (1000 МЕ) тонким слоем 2 раза в сутки,
		наружно
	Б. Препараты, содержащие НПВП
	Диклофенак	5% - 30 г 2 раза в сутки, наружно
	Кетопрофен	2,5% - 30 г 2 раза в сутки, наружно

6. Эластическая компрессия нижних конечностей - бинтование

7. ФТЛ (по рекомендациям врача-физиотерапевта)

8. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных врачей-консультантов

9. Оперативное лечение

• Перевязка устья тромбированной вены.

• Тромбэктомия из магистральных вен выполняется при распространении тромба за пределы сафенофеморального соустья или сафено-поплитеального соустья.

• Тромбэктомия из перфорантной вены

ОСЛОЖНЕНИЯ Тромбоэмболия легочной артерии. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Направлена на восстановление общего состояния пациента. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Посттромботическая болезнь - вторичная хроническая венозная недостаточность (ХВН), возникшая в

результате перенесенного тромбоза в системе глубоких вен конечности.

	Код по МКБ-10	Классификация
		Классификация В.С. Савельева тический синдром. • локализация:
	I87.0 Постфлебитический	-	берцовый сегмент;
		-	подколенный сегмент;
	синдром.
		-	бедренный сегмент;
		-	подвздошный сегмент;

-нижняя полая вена;

• форма поражения:

-окклюзивная;

-реканализованная;

• степень ХВН:

-0 - клинические проявления отсутствуют;

-I - синдром "тяжелых ног", преходящий отек;

-II - стойкий отек, гиперили гипопигментация, ли-подерматосклероз, экзема;

-III - венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Классификация СЕАР Клинический раздел (С):

• С0 - нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;

• С1 - телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены;

• С2 - варикозно измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм);

•С3 - отек;

•С4 - трофические изменения кожи и подкожных тканей; - а - гиперпигментация и/или венозная экзема; - ь - липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;

•С5 - зажившая венозная язва;

•С6 - открытая венозная язва.

Этиологический раздел (Е):

•Ес - врожденное заболевание;

•Ер - первичное заболевание;

•Е§ - вторичное заболевание;

•Еп - не удается установить этиологический фактор. Анатомический раздел (А):

•А§ - поверхностные вены;

•Ар - перфорантные вены;

•Аѐ-глубокие вены;

•Ап - не удается выявить изменения в венозной системе. Патофизиологический раздел (Р):

•Рг - рефлюкс;

•Ро - окклюзия;

•Рг,о - сочетание рефлюкса и окклюзии;

•Рп - не удается выявить изменения в венозной системе.

ЭТИОЛОГИЯ Перенесенный тромбоз глубоких вен конечности. ПАТОГЕНЕЗ

Острый тромбоз магистральных глубоких вен в течение 3-4 мес сменяется стадией активной эволюции тромба. Организация образовавшегося тромба происходит за счет размножения фибробластов интимы сосуда в сочетании с воспалительной инфильтрацией стенки сосуда (флебитом). Увеличение регионарного объема крови вследствие недостаточного ее оттока из конечности обусловливает повышение венозного давления, вследствие чего развивается клапанная недостаточность глубоких и перфорантных вен дистальнее уровня тромбоза. Пролиферация фибробластов в толще тромботических масс сопровождается образованием каналов и щелей, которые покрываются эндотелием. На этой стадии воспалительные изменения в стенке вены сменяются склеротическими. Отмечается гипертрофия гладкомышечных элементов стенки вены. В ряде случаев может развиться кальцификация и оссификация венозной стенки. Не всегда реканализация приводит к полному восстановлению просвета сосуда. Могут сохраняться участки стеноза, препятствующие оттоку крови. Интима сосуда в процессе инволюции тромботических масс значительно утолщается и подвергается гиалинозу. На этой стадии формируется органическая клапанная недостаточность глубоких вен. Повышение нагрузки на поверхностную венозную систему способствует вторичным морфологическим изменениям в ней.

ПРИМЕРДИАГНОЗА

Посттромботическая болезнь левой нижней конечности, ХВН II степени. С2, 3, Ез, Аз, ѐ, р, Ро, 2, Рг, о. ДИАГНОСТИКА

	Критерии	Комментарии
	диагностики

1. Рекомендована оценка клинических данных

Боль в икроножных мышцах (тупая, ноющая); тяжесть в икроножных мышцах; утомляемость ног; зуд, жжение в нижних конечностях. Закономерно жалобы усиливаются при недостаточной активности мышечной помпы голени (длительное

Жалобы положение "стоя" или "сидя") или к концу дня; регрессируют при мышечной активности голеней, после отдыха в горизонтальном положении или при использовании

эластической компрессии; возможно сезонное и ежемесячное изменение интенсивности проявлений; у женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться перед менструацией

2. Рекомендовано физикальное обследование (С2)

Наличие телеангиэктазий, ретикулярно расширенных и варикозно расширенных вен; Осмотр отеки голеней; трофические изменения кожи и поверхностных мягких тканей вплоть до

образования трофических язв

3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторная

диагностика

Инструментальная

диагностика

Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин, липопротеиды), коагулограмма, РОТ, ВИЧ, ИВ$, НОУ

УЗАС вен пораженной и контралатеральной конечности, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, ЭГДС

4. Рекомендована дифференциальная диагностика: варикозная болезнь вен нижних конечностей, артериовенозные мальформации

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Составляют 15-65 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей

патологии.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Лечение проводят в амбулаторных условиях.

Показания для плановой	Окклюзия феморо-илиокавального сегмента, сопровождающаяся
госпитализации	выраженной ХВН (ХВН III степени)
ТЕРАПИЯ
Препарат выбора		Особенности применения
1. Флеботонические препараты: курсами 1-2 мес 2 раза в год
Гесперидин + диосмин		1000 мг 1 раз в сутки, внутрь
Диосмин		600 мг 1 раз в сутки, внутрь
Троксерутин		300 мг 2 раза в сутки, внутрь
Антистакс		180 мг по 2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь
Рутозид		50 + 50 мг 1-3 раза в сутки, внутрь
2. НПВП
Диклофенак		Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в сутки
Ибупрофен		Внутрь 200 мг 2 раза в сутки
Кетопрофен		Внутрь 100 мг 1 раз в сутки
Индометацин		Внутрь 25 мг 2 раза в сутки

Метамизол натрия	Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Фенилбутазон	Внутрь 150 мг 2 раза в сутки
Парацетамол	Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Мелоксикам	Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в сутки
Нимесулид	Внутрь 100 мг 2 раза в сутки
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол	20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь
Эзомепразол	20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь
4. Антикоагулянтные препараты (по показаниям с учетом показателей коагулограммы)
Гепарин натрия	5000 Ед/мл, п/к
Надропарин кальция	0,6 мл 1 раз в сутки, п/к
Эноксапарин натрия	0,6 мл 1 раз в сутки, п/к
Дабигатрана этексилат	75 (110) (150) мг 1 раз в сутки, внутрь
Ривароксабан	2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в сутки, внутрь
Варфарин	2,5 мг по схеме, внутрь
5. Ангиопротекторы
Пентоксифиллин	100 (400) мг 3 раза в сутки, внутрь, в/м, в/в
Сулодексид	250 ЛЕ 2 раза в сутки, внутрь, в/м, в/в
6. Местное лечение
А. Препараты, содержащие гепарин
Троксерутин	2% - 25 г 2 раза в сутки, наружно
Гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат	25 г 2 раза в сутки, наружно
Гепарин натрия	50-100 г (1000 МЕ) тонким слоем 2 раза в сутки, наружно
Б. Препараты, содержащие НПВП
Диклофенак	5% - 30 г 2 раза в сутки, наружно
Кетопрофен	2,5% - 30 г 2 раза в сутки, наружно

7.Эластическая компрессия нижних конечностей, 1-4-й класс

8.ФТЛ (по рекомендациям врача-физиотерапевта)

9.Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных врачейконсультантов

10. Оперативное лечение

•Стентирование окклюзированных подвздошных вен.

•Операция Palma.

•Протезирование окклюзированных вен феморо-илиокавального сегмента.

•Эндофлебэктомия.

•Внутренняя/внешняя вальвулопластика.

•Создание неоклапана

ОСЛОЖНЕНИЯ Кровотечение из вторично расширенных подкожных вен, трофическая венозная язва, тромбоз подкожных и

глубоких вен. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Направлена на восстановление общего состояния пациента. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

ВАРИКОЗНАЯ ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА Варикозная трофическая язва (ВТЯ) - незаживающий в течение 6 нед и более дефект кожи и мягких тканей,

связанный с ХЗВ.

Коды по МКБ-10

183.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой.

183.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением.

Классификация

Клинические классы по СЕАР и коды диагноза по МКБ:

•С0-С1 Другие уточненные поражения вен 187.8;

•С2-С3 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления 183.9;

•С4-С5 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением 183.1;

•С4-С6 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением 183.2;

•С6 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой 183.0

Классификация СЕАР

Классификация СЕАР учитывает клинические проявления (C - clinic), этиологию

(E - etiology), анатомическую локализацию (A - anatomy) и патогенез (P - pathogenesis) заболевания.

Клинический раздел (С). В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ:

·С0 - нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;

·С1 - телеангиэктазии или ретикулярные вены;

·С2 - варикозно-измененные подкожные вены;

·С3 - отек;

·С4 - трофические изменения кожи и подкожных тканей: a - гиперпигментация и/или варикозная экзема;

b - липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;

·С5 - зажившая венозная язва;

·С6 - открытая (активная) венозная язва.

Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные (боль, тяжесть, утомляемость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса добавляют S (субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к обозначению клинического класса добавляют А (субъективных симптомов нет).

Этиологический раздел (E). В этом разделе указывают происхождение заболевания:

·Ec - врожденное заболевание;

·Ep - первичное заболевание;

·Es - вторичное заболевание с известной причиной;

·En - не удается установить этиологический фактор. Анатомический раздел (А). В этом разделе указывают локализацию

патологических изменений:

·As - поверхностные вены;

·Ap - перфорантные вены;

·Ad - глубокие вены;

·An - не удается выявить изменения в венозной системе.

Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).

Патофизиологический раздел (P). В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики: Pr - рефлюкс; Po - окклюзия; Pr, o - сочетание рефлюкса и окклюзии; Pn - не удается выявить изменения в венозной системе.

Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый (basic) вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только наличие рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики используют расширенный (advanced) вариант классификации, который отличается от базового обозначением клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных симптомов и указанием сегментов венозной системы, в которых обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия).

Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:

·поверхностные вены: 1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены

2.Большая подкожная вена бедра 3. Большая подкожная вена голени 4. Малая подкожная вена 5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен;

·глубокие вены: 6. Нижняя полая вена 7. Общая подвздошная вена 8. Внутренняя подвздошная вена 9. Наружная подвздошная вена 10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие 11. Общая бедренная вена 12. Глубокая вена бедра 13. Поверхностная бедренная вена 14. Подколенная вена 15. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые 16. Мышечные вены голени;

·перфорантные вены: 17. Бедра 18. Голени.

В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования. Уровень диагностических действий (L):

·LI - клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;

·LII - клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография;

·LIII - клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.

КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ВЕНОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (VENOUS CLINICAL

SEVERITY SCORE, VCSS)

Баллы

	Признак	0	1	2	3
				Ежедневные,	Ежедневные,
			Эпизодические, не	умеренное	выраженное
				ограничение	ограничение
	Боль	Нет	требующие
				активности,	активности, регулярное
			анальгетиков
				эпизодически -	использование
				анальгетики	анальгетиков
			Незначительно	Множественные
			выраженные		Выраженные при
	Варикозно-			при сегментарном
		Нет	притоки при		мультисегментарном
	расширенные вены			рефлюксе по
			состоятельности		рефлюксе по БПВ/МПВ
				БПВ/МПВ
			стволов БПВ/МПВ
			Только вечерние	Отеки во второй	Утренние отеки выше
					лодыжки, требующие
	Отек	Нет	окололодыжечные	половине дня выше
					возвышенного
			отеки	лодыжки
					положения
				Диффузная,
				выходящая за
		Нет или	Диффузная, но	пределы нижней	Распространенная,
	Гиперпигментаци	локальная,	ограниченная в	трети голени или
					выше нижней трети
	я	незначительно	размерах,	недавно
					голени
		выраженная	коричневого оттенка	развившаяся (с
				фиолетовым
				оттенком)
			Незначительно	Умеренно
			выраженный		Тяжелый целлюлит
	Воспаление	Нет		выраженный
			целлюлит по краям		или венозная экзема
				целлюлит
			язвы
				На медиальной
				или латеральной	Поражение всей
			Локальная (в	поверхности,
	Индурация	Нет			нижней трети голени
			диаметре менее 5 см)	занимающая менее,
					или более
				чем область нижней
				трети голени
	Число язв	0	1	2-4	Более 4
	Активная язва,	Нет	Менее 3 мес.	Более 3 мес., менее	Не заживает более 1
	длительность			1 года	года
	Активная язва,	Нет	Менее 2 см в	2-4 см в	Более 4 см в диаметре
	размер		диаметре
	Компрессионная	Не	Непостоянное	Использование в	Постоянная
				течение
	терапия	используется	использование		компрессия
				большинства дней
	ИТОГО:
	ЭТИОЛОГИЯ
	Предрасполагающие факторы:

•варикозная болезнь вен нижних конечностей;

•лимфостаз;

•травмы. ПАТОГЕНЕЗ

При варикозной болезни наблюдается дисбаланс между металлопротеазами и их тканевыми ингибиторами в сочетании с прерыванием коллагеновых волокон, потерей эластина, а также пролиферацией, реорганизацией и миграцией гладкомышечных клеток в интиму; гладкомышечные клетки теряют дифферен-цировку и способность к взаимодействию. Эти феномены приводят к дилатации вен, релаксации стенки и потере венозного тонуса.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Трофическая язва области правой голени. С1, 2, 3, 4a. 4b. 6SEpAs2.3.18PrLII. VCSS: 21.

ДИАГНОСТИКА

	Критерии	Комментарии
	диагностики
	1. Рекомендована оценка клинических данных

	Субъективные симптомы:
	• наличие язвы в области голени;
	• боль;
	• чувство тяжести и распирания, покалывание;
Жалобы	• жжение;
	• зуд;
	• мышечные судороги;
	• пульсация;
	• усталость и утомляемость в голенях, синдром беспокойных ног

2. Рекомендовано физикальное обследование (С2)

		Объективные симптомы:
		• телеангиэктазии (сосудистые звездочки) - расширенные внутрикожные вены
		диаметром менее 1 мм;
		• ретикулярные варикозные вены - расширенные извитые подкожные вены 1-3 мм в
		диаметре;
		• варикозно расширенные подкожные вены (варикоз) - подкожные расширенные вены
		диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный)
		и/или извитой (змеевидный) вид;
		• corona phlebectatica (венозная корона стопы) - густая веерообразная сеть, состоящая из
		множества мелких голубоватых внутрикожных вен, диаметром менее 3 мм, в
		медиальном и/или латеральном отделе голеностопного сустава и в подлодыжечной
		области на стопе;
		• венозный отек - увеличение конечности, вызванное нарастанием объема жидкости в
		коже и подкожной клетчатке. Сопровождается образованием характерной ямки при
	Осмотр	надавливании пальцем;
		• гиперпигментация - изменение цвета кожных покровов голени, заключающееся в
		появлении коричневых пятен разного размера и разной степени интенсивности. Чаще
		локализуется в нижней трети голени на медиальной поверхности, но может
		распространяться на другие сегменты голени и на стопу;
		• липодерматосклероз - уплотнение (фиброз, индурация) кожи и подкожной клетчатки,
		чаще локализующееся в нижней трети голени по медиальной поверхности;
		• варикозная экзема - разновидность микробной экземы, возникающая как следствие
		ХВН, чаще локализующаяся на нижних конечностях и характеризующаяся развитием
		серозного воспаления сосочкового слоя дермы и очагового спонгиоза эпидермиса,
		проявляющаяся полиморфной зудящей сыпью (везикулы, папулы, эритема и др.);
		• белая атрофия кожи (атрофия Милиана) - небольшой участок кожных покровов
		округлой формы, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне
		гиперпигментации.
		Расценивается как предъязвенное состояние;
		• венозная трофическая язва - дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий