3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Трашвили_Э_Г_Интраоперационное_эпикардиальное_и_эндокардиальное

ЛАБИРИНТ

РЧА

ДиагрЗнач12срспектраднего. мманиевушкелевогопредсердияпокритерию Краскала-Уоллиса

МаксимазначенияДЧвушкелевогоьныепредсердияставлГц9,5 ет

инаблю даетсяприперсистирующейформеФП,минимальныецифрыДЧ

регисттакжеприперсистирующейуютсяФП6,0ГцсредниепоказателиДЧ

7,5т.о.формаФП± не0,8,влияетнапоказатспектравушкел ливого

предсердия.

Диаграмма13. Распрпоектраколичественнымдеениеподляушкалевого предсердия

Средниезначспвкрышенияктралевогопр первойдсердиягруппе

значимонеотличаютсявторойгруппы(

-0,389).

81

ЛАБИРИНТ

РЧА

Диагр14Знач.срспектраднегомманиевкрышелевогопр дсерди	япокритерию
Краскала-Уоллиса

МаксимазначениеДЧвкрышельневпроегосдсердияставл9,1 ет

ГцинаблюдаетсяприпароксизмальнойформеФП,минимальныецифрыДЧ

регистрируютприперсистирующформеФП5,5Гцсредниеязнач7,3йния±

1,0ДЧт.о.фо

рмаФПвлияетнапоказателиспедлякрышитралевого

предсердия.

Диаграмма15Распр. поектраколичественнымдеениеподлякрышилевого предсердия

82

СредниезначенияДЧдлязаднстенкел предсейвоговтордияой

группе значимоотличаетсяпервойгруппыпокатегориивидоперативного

вмешательствар( -0,027)Вопервойгруппе.зарегистрированыменьшиезначения

ДЧ,чемвпервой.Нулеваягипотезаотклоняется.

ЛАБИРИНТ

РЧА

Диагр16Знач.срспектраднегомманиевзаднейст		енкелевогопредсердияпо
критериюКраскала	-Уоллиса

МаксимальзначенияДЧдлязадстенкелоепредсердияйвого

составляетГц10инаблюдаетсяприперсистирующейформеФП,минимальные

цифрыДЧтакжезар гистрприперсистирующейформерованыФПГц5,8

средзниеачения - 7,6±Гцт.о.форма0,8ФПвлияетнапоказателиспектрадля

заднстенкилевогопредсердияй.

83

ДиаграммаРаспр17. поектраколичествдеениеподлязаднейстем нымки левогопредсердия

Средниезн аченияДЧвсвободнойстенкелевогопредсердиямежду

группамизначимонеотл( чаются	-0,833).
ЛАБИРИНТ	РЧА

ДиагрЗнач18срспектраднего.мманиевсвободнстенкелевогой

предсердияпокритериюКраскала	-Уоллиса
Максимальноезначспвсвободнойнияктрастенкелев	огопредсердия
составляетГц9,3инаблюдаетсяприпароксизмальнойформеФП,минимальные
цифрыДЧзарегистрприперсистирующейформерованыФП6,2Гцсредние
значения - 7,6±Гцт.о.форма0,8ФПвл	ияетнапоказателиспектрадля
свободной стенкилевогоп	редсердия.

84

Диаграмма19Распр. поектраколичедеениеподлясвободнойтвенмсте киым левогопредсердия

Средниезначениядоминанчастовправомпредсердиитныхзначимоне
отличаютсямеждугруппами(	-0,359).
ЛАБИРИНТ	РЧА

Диагр20Знач.срспектднегомманиевправомедсердиипокритериюКраскала		-
Уоллиса
	МаксимальныезначенияДЧвправомпредсердиисоставляетГц8,4
наблюдапридлитперсистирующейтсяльноформеФП,средниезначения6,8 ±
1,4Гцт.о.ф	ормаФПвлияетнапоказателиспектрадляправогопредсердия.

85

ДиаграммаРаспр21. поектраколичественнымдеениеподляправого предсердия

МаксимальныезначенияДЧ(8,4				-10,0Гц)регистрировались		при
пароксизмальнойформеФПвовсотдхепредсердиявоголах,кромеЛНЛВ
(9,5Гц),т.к		.	максимальныйпектрвэтзрегистрировалсяне при
персистирующейформеФП.Однакоостразличияповерныеспектрубыли
полученытольколишьдлязаднстенкилевогй				окаквзависимостиотформыФП
такимеждудвумягр больныхппами.Статистразлвспектральномичияеские
анализе,такжебылиобнаруженымеждупервивтгруппамиройвПНЛВ.
Минимальныезначспрегистрировалисьнияктрачащепридлительно
персистирующейформеФПилокализовалисьЛВЛВ(5Гц),ЛНЛВ4(5,6Гц),
УЛПГц(6,0),ССЛПГц(6,2),ЗСЛПГц(5,8),ПГц(0,1),атакжепри
персистирующейформелокализовалисьобластиКЛП(5,5Гц), НЛВ(5,4
Гц),ПВЛВ(5,7Гц.)Таблица. 15).
	среднийспектрГц		Max.спектрГц	Min.спектрГц	рЛабиринт(	рформа( ФП)
					РЧА)
ПВЛВ	7,5 ± 1,0		9,8	5,7	0,166	0,040
ПНЛВ	7,3 ± 1,1		9,7	5,4	0,006	0,247
ЛВЛВ	7,5 ± 1,0		10,0	5,4	0,164	0,057
ЛНЛВ	7,8 ± 0,9		9,5	5,6	0,871	0,499
ЗСЛП	7,6± 0,8		10,0	5,8	0,027	0,021
ССЛП	7,7 ± 0,7		9,3	6,2	0,833	0,276
УЛП	7,5 ± 0,8		9,5	6,0	0,092	0,693
КЛП	7,3 ± 1,0		9,1	5,5	0,389	0,199
ПП	6,8 ± 1,4		8,4	0,1	0,359	0,217
Таблица.		15. Полученныеспектхарактеристикильные

86

Глава IV.Обсуждполученныхрезультние

атов

Спекартированиеальноеэтоальтернативныйвыйподход,

изучающийспектрпредсэлектррднойакт.иКрческойвност,этгомеоти

методможетспособствбоглееубпониковатьманиюу патофизиологическихмеханизмовФПВотличие(8)обычного.

электрофисследованиязиологическогоЭФИ(),основанногонавременных параметрах(timeспектральныйанализdomain),электрическогосигнала

(frequencyдаетважнуюинформацию,касающуюсяdomain)электрических

контактовмеждукардиоми.Прииспользованииврцитами еменного спекартированияальногообнаруженовида2предсердногоми: карда

«компактный»ифибрилляКомпактный« ». характеризуетсяпостоянным,

мягким,организовансмещеннымспектром, сторонуизкихчастот,так какклеэтогоипакимиокардаимеют оченьхорошиймежклеконтакточный

(рис. А,8верху)Фибр. мивсвоюокалляочередьхарактеризуетсяный,

сегментироспектромсозначительнымиваннымысокочастотными перепадами,более80Гц,вызваннымигетерогенноймежклеточнойсвязьюрис(.

8А,внизу). ОбычноочагиФПнаходятвпредсердноммиокарде,формируя

такназываемыеДЧПри(8)прогрепредсерднойвной. тимуляции

«фибриллярного»миокавозникаетфрагмендаповтиорованяющиеся ответы,призначитболнизкихчаеельностотахимуляции,чемдля

«компактного»миокарда.ПриФП, компактный«»миокардимеет низк,организованнуючастотную,слегканерегулярную,высокоамплитудную электрическуюактивность.Сдругойстороны,фибрмилляокарныйд

обладаетвысокочастотной,неорганизованной,оченьнерегулярн ойи низкоамплитуднэлектракт ческойвностью

ФП – этооченьпроблематичнаяаритмия.ВисследованииHaissaguerre

соавт.Былопоказано,чтонаиболеечастымитриггерамиявляются предсердныеэкстрасистолы,зарождающиесявустьяхлегочныхвен[14].

87

Основываясьнаэтихпредпосылк,соврметодыаблациименныеФПх
направудаи/илиленизоляциюэыиетихриггерныхзонНа[15].
основанииисследованияHaissaguerreМ.многие, авт новыездалиры
альтернативныеметодыаблации[16,17,18,19,20,21]Однаконе		.		смотряна
новлечениишестваФП,истиннаяфиз субстратопатологэтойаритмиия
остаютсянесовсемиз	СвойстваДЧ“”
1. Корефрактерныйоткийпериод			– посравнениюкомпактным« »
миокардом,ДЧимеютсниженныйрефрактерныйпериод.Указанноесвойство
может объяснитьеговысокуючастотуактивацииприФП			–	такмогут
генерироватьсяпотенциалыпроме40мснеежутком.
2Высокая. чаитотаниженныйвольтажприФП(frequency				-power
commitment) – сниженноеколичестмежклеконвДЧотактовочных
генепсрирует	инусовомритмесегментироваспектрсосмещениемный
вприс(.11авоА),приФП		– оченьвысокчастоту,до1000уд/миню,низким
вольтажемрис.( С)11Этисвойства. независятотналф иличияброза
сниженнойпроводимости		–	онимесеютдажеприотсутс	твии

кардиомиоп.Неоднороднвациявысоакттииочастотразличныхая

клеточныхпучснижаетконечныйввольтаж.Сдругойстороны,синхронная

активацкомпакт« » иприводитяокарденесом гментированномуспектру

присинусовомритмерис(. В)11низкой			часо(т300дооте450уд/мин)с
высвольтажемкимприФПрис(. 11D).
3. Электрическийрезонанс		–	какправило,высокаячастота,
генерируемаяДЧ, являепос.ДЧтмогутсоянннахворазличных2дитсяй
функциональнсостояниях:первое,организованнойых			сокоамплитудной
относительнонизкойчастотой;втордезорганизованной, ,
низкоамплиповышеннчастотой.Первсостояниеуднявляетсяйй
«пассивным»,второе	– активнымилирезонансным« »Кр. т,пригомеФП,
ДЧмогутпоспереходитьоянноизодного			состояниявдругое.Взависимости
отспецифисвойствкаждогоДЧчепереключенияскихтта(			switch frequency)
			88

можетбытьвысокойилин .ВредкихзкойслучаяхкрупныеДЧмогут
переходитьврезона« »состоянияаходитсясныевнихограниченное
время.При	постфоФПчастормеяннойимеютсятакие«	стойкиерезонансные
ДЧ»,вотличиепароксизмальнойформыФП.Интригующеесуществование
этих2 -хсостмобытьжетянийобъястранкальциевыменозиторным
феноменомтриггерной« акт»/иливностипреходящимметаболич		еским
истощен.Вотличиеф« ембриллярного»миокарда,котможетрый
находитсяврезон« »п« ссивномном»сост,к« янмпактныймиокард» ях
имеетлишьпассивное«»состояние.Исследовпоказ,чтоприатели
отсутствмиокардафибр« » иллярногопос(аб е		ацииилприврожденном
егоотсутствии)невозможноиндуцироватьФП[24].
4. Триггернаяактивность		– имеютсясерьезныедоказатого,чтоельства
периодическоевышениеча дезорганизованнойтотыактивациейДЧ
вызывтриггернся« ак »ивностьюЭтмехан. й		изм,какправило,лежит
основенестойкойжелудочковойтахикар[25],однакодляудержанияииФП
необходимоилибольшоеколичествоДЧфункционирующих( асинхронно),или
женебольшоеколичествоДЧплюсфоновтахикардия« »Эти.аспчеткокты
показывают,что	ФПнеявляеаритипариентерисямией.ФПможет
провоцинезавтриоватьсяактивностьюсиггермой гочисленныхйДЧ.В
активнойрезонансной« »фазеДЧпроявляютблока« вхо»,носрджеаузу
послепереходавпассивное« »состоян,этаблокадаисчониезает		могут
повстимулиорноимпульсами,происходящимиватьсяиздругихДЧ.В
момент,котсутстгдаблока«вхо»,ысокаяуетдачастимуляцииота
«пассивного»ДЧспос зникновениюбствуетнемпос потенциалов
последующемупоявлениютриггернойактивности.
5. Сегментированныйсмещенныйвправоспектр		– присинусовом
ритме,спектральнтипичныйанализДЧпоказываетсегментированный
спектр,имеющий,покрайнмер, компонен2й.Этихарактеристикиа
способствуютбыстройлокализацэтихочаг,дажепртсутсвии		твииФП.
		89

Исследованияпоказа,чточембосегментиееспект,темболеерован
нарушенмежклекон.ДЧфунтакточныйнаборакционируетклеточных
пучков,каждыйизкоторыхимеетсв юбспецифическуютвеннуюскорость
проводимостиприсину( ритме) овом		оюспецифическуючастоту
активацгранипри(ФП)При. значастотыноменииГц80,происходит
нарастамощнопревышающихспектрачаие,стотэтуграницу,чтоприводит
ксмещениювправоспектральнойривой.Описаннаямобъясняетдель,почему
ДЧимеютнаивы	сшуючастотуактивацииприФП.ВосновномДЧ
представляютмногоспектриггм,нонеалнтныйкизДЧоимеютторыев
лишьспектральных2 сегмента		, илиженизкуюамплитудувысокочастотных
сегментов,чтопривксхэтджеситхгналтаковымистикомпакт«		ном»
миокарде.Такимобразом,длякорректнойидентификацииДЧприсинусовом
ритме,необхпроведениекорректспектральногодимо.ализа

6.Асинхрония – взависимостиотэлектрофизиологических

спектральныхсвойствДЧонимогутбытьтойилиинойстеп ени

резистентнымиквысокойчастимуляцииоте,про другихсходящейзДЧФП или/изочаговфоновой« тахикардии»Чем.болеесегментиспект,темрован болеепродолжительнейвремярезонансного« »состоянияДЧ.Взаимодействие

ДЧ,находящихсявразличныхсостоя	ниактивностиях,способствует
удержаниюФП.Так,пассивное« »состояниеодногоизДЧможетп врейти

«резонансное»,вследствиеповышеннойча имуляцииоты,происходящейот другогонаходящего( врезонансостоянии)очага.Изучаяномэтисостояния,

было обнаружено,чтоФПможетбытьэлиминированаприаблации критчиДЧическогожелприасозданмеждунимл нейногоиблока.В

первслучае,достигаетсямснижениярезонансных,вовтором,снижение

илиэлиминациивзаимнойактивацииДЧ.
7. Блокадавхо	да – одизнаиболееимважныхсвойствДЧявляется
«блокавхода»,	возникающаяпр«езонансном»состоянииДЧ.Вэтих

условияхДЧфункциподочагувысбнонируетнестойкойкочастотной

90