5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_и_технология_нормирования_труда_в_здравоохранении_Хубриев

Путем проведения хронометражных наблюдений установлено, что врач в среднем на одного больного в день затрачивает 15,2 мин (данные примера № 8). Нагрузка врача в числе обслуживаемых больных в день рассчитывается по формуле (3.17) и составляет 24 больных:

390 × 0,923 15,2 '

Третий этап нормирования труда лечащего врача больничного учреждения состоит в расчете численности должностей.

Норматив должности лечащего врача больничного учреждения выражается в числе коек на одну должность и рассчитывается по формуле:

(3.18)

где NK.- нормативное число коек на одну должность;

Nб. - число обслуживаемых больных в день в расчете на одну должность; R - плановое число дней работы койки в году. Пример расчета № 10.

Норматив должности врача отделения городской больницы при плановом числе дней работы койки в году, равном 340 дней, и 24 обслуживаемых больных в день (данные примера № 9) рассчитывается по формуле (3.18) и составляет 26 коек:

24 х 365 340 '

Таким образом, норматив должности лечащего врача больничного учреждения формируется на основе следующих групп расчетных показателей:

•затрат времени на больного в день по периодам его пребывания в стационаре;

•затрат времени на оперативное вмешательство или трудоемкую манипуляцию и число участвующих врачей;

Медицинские книги

@medknigi

•средней длительности пребывания больного в стационаре;

•режима труда и отдыха врачей (законодательство);

•нормативно-плановых данных по занятости коечного фонда.

Если последние два из указанных расчетных показателей определяются трудовым законодательством и сложившимися в здравоохранении плановыми показателями деятельности, то на первые три из указанных показателей влияет множество факторов, имеющих значительные различия в каждом конкретном случае. Эти нормообразующие факторы можно сгруппировать следующим образом:

•квалификация, профессиональный уровень врача;

•состав больных по нозологическим формам заболеваний, тяжести их течения, наличию осложнений, сопутствующих заболеваний;

•возрастно-половой состав больных;

•интенсивность лечебно-диагностических мероприятий в целом, в том числе и оперативная активность;

•порядок поступления больных в стационар;

•степень подготовленности в амбулаторно-поликлинических условиях плановых больных; возможности долечивания на амбулаторном этапе, т.е. преемственность в деятельности амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений;

•отбор больных на госпитализацию.

Как видно из перечня этих факторов, их влияние на расчетные показатели при проектировании норматива должности и связь между собой достаточно сложны и не поддаются строгому математическому описанию. Так, возрастно-половой состав влияет и на среднюю длительность стационарного лечения, и на затраты труда врача как основные расчетные показатели. В то же время изменения в возрастнополовом составе госпитализированных влекут за собой и изменения в характере патологии, а следовательно, и интенсивности лечебнодиагностических мероприятий и т.д.

Медицинские книги

@medknigi

Постоянное слежение за изменениями указанных факторов и пересчет в связи с этим нормативных показателей по труду по представленной методике позволят в каждой медицинской организации сформировать ту численность персонала, в частности врачебного, которая действительно соответствует объему работы по оказанию медицинской помощи госпитализированным больным.

Примером влияния изменений одного из параметров госпитализации на величину нормативной численности врачей может служить анализ средней длительности лечения. Средний срок пребывания в стационаре - это аккумулирующий показатель, отражающий состав госпитализированных по заболеваниям, по возрастно-половому признаку, тяжести течения заболевания, наличию осложнений и сопутствующих заболеваний, подготовке к стационарному лечению на других этапах лечения, преемственности в работе разных этапов лечения и т.д. И хотя спектр влияния различных факторов на среднюю длительность стационарного лечения велик и находится часто за пределами медицины, статистическая обеспеченность этого показателя позволяет рассматривать изменения в составе госпитализированных через призму среднего срока пребывания больных в стационаре. Немаловажное влияние на изменение средней длительности пребывания больных в стационаре оказывают и способы финансирования больничной помощи, стимулирующие либо увеличение средней длительности, либо ее сокращение. В частности, переход в последние годы на финансирование случая госпитализации, безусловно, при прочих равных условиях приведет к сокращению средней длительности пребывания больного в стационаре. Сокращение средней длительности приводит к увеличению нагрузки на медицинских работников, и в этом случае необходим перерасчет их нормативной численности. Расчеты, проведенные по представленной методике, показали, что если затраты на день поступления в 3 раза больше, а на день выписки в 2 раза больше, чем на день лечения, то при нормативе должности лечащего врача, равном 25 койкам, средние затраты врача на день пребывания больного при средней длительности в 18 дней составят 12,6 мин, а при средней длительности в 14 дней - 19,7 мин. Сокращение средней длительности пребывания больного в стационаре с 18 до 14 дней приведет к тому, что

Медицинские книги

@medknigi

изменится и норматив должности врача, который составит 20 коек на одну должность. С учетом этого фактора была разработана номограмма, по которой можно без расчетов определить норматив должности врачатерапевта при изменении средней длительности стационарного лечения в отделении [88].

Порядок поступления больных в стационар оказывает существенное влияние на трудозатраты врача, среднюю длительность пребывания больного в стационаре и другие показатели. В настоящее время статистика здравоохранения определяет возможность установления уровня и объема экстренной госпитализации, и по изменению этих показателей целесообразно уточнять нормы труда. Больные, госпитализированные в стационар по экстренным показаниям, требуют более значительных затрат рабочего времени врача и других медицинских работников, особенно в период поступления. Диагностические трудности сочетаются с необходимостью оказания срочной медицинской помощи, а последующий контроль эффективности лечебных мероприятий связан с повторными осмотрами, консультациями и т.д.

Данные научных исследований по экстренной госпитализации населения, проведенные в 1970-х гг. в институте им. Н.А. Семашко под руководством Логиновой Е.А., показали, что около 20-30% всех поступивших в больницы городов разного типа составляли экстренно госпитализированные больные [89]. Средняя длительность стационарного лечения этих больных в 1,2-1,3 раза меньше, чем поступивших в плановом порядке.

Материалы специально проведенного исследования в клиниках НИИ скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе показали, что затраты рабочего времени врача на больного, поступившего в экстренном порядке, например, в отделение хирургического профиля, составляют 30 мин, а на поступившего в плановом порядке - 16,3 мин, т.е. различия составляют почти двукратный размер [90].

Повышенная нагрузка медицинских работников в связи с увеличением числа больных, поступивших по экстренным показаниям, должна быть компенсирована изменениями норматива должностей. Расчеты

Медицинские книги

@medknigi

нормативов проводятся по представленным формулам отдельно на больных, поступивших в плановом порядке, и на экстренно поступивших, а затем определяется среднее взвешенное значение итогового показателя в зависимости от структуры госпитализированных.

В табл. 3.28 на примере терапевтического отделения представлены индексы изменения норматива должности врача-терапевта в связи с изменениями удельного веса экстренной госпитализации при разной средней длительности стационарного лечения.

Таблица 3.28

Коэффициент изменения норматива должности врача-терапевта

При составлении этой таблицы за точку отсчета был принят нормативный показатель должности врача-терапевта, равный 15 койкам, при средней длительности в 18 дней и удельном весе экстренной госпитализации, составляющем 20%. Предположим, что средняя длительность уменьшилась до 12 дней, а удельный вес экстренной госпитализации увеличился до 30%. В этом случае норматив должности врача должен составлять 10-11 коек (15x0,7). Увеличение срока пребывания больного в стационаре до 21 дня, например, в условиях участковой больницы, при удельном весе экстренной госпитализации, равном 10%, приведет к изменению норматива должности врача до 20 коек (15x1,3).

Показатели, приводимые в настоящее время в территориальной программе по уровню госпитализации, числу койко-дней и средней длительности стационарного лечения по профилям отделений, создают достаточно надежную информационную базу для таких расчетов.

Аналогичным образом можно рассчитать норматив должности врача и при изменениях других организационно-технических условий деятельности, например, оперативной активности. Затраты труда врача на

Медицинские книги

@medknigi

оперированных больных в значительной мере превышают эти данные для не оперированных больных. Больной, которому за время пребывания

вхирургическом отделении не было проведено оперативное вмешательство, также требует большого внимания и затрат рабочего времени лечащего врача: комплексное обследование, уточнение диагноза, организация консультаций врачей смежных специальностей, определение противопоказаний к операции, перевод при необходимости

вдругое отделение и т.д. Однако затраты рабочего времени на оперированного больного, по нашим данным, в 4-5 раз выше, чем на больного, которому оперативное вмешательство не проводилось, и следовательно, разное соотношение этих больных в составе госпитализированных будет влиять и на формирование нормативного показателя по труду лечащих врачей.

Для более глубокого изучения интенсивности лечебно-диагностического процесса, объема работы конкретного врача с целью влияния этого аспекта деятельности на нормативный показатель по труду целесообразно применить специальную карту изучения объема работы врача. Такой учет деятельности врача предполагает предварительную разработку перечня оперативных вмешательств, некоторых трудоемких процедур, например: внутрисуставные пункции, ангиографические исследования и т.д., и определение соответствующего коэффициента трудозатрат, учитывающего не только показатели времени, но и психоэмоциональную нагрузку, технологические сложности проводимых оперативных или других трудоемких вмешательств.

Представленная методика нормирования труда лечащих врачей больничных учреждений может быть использована и для расчета численности лечащих врачей санаториев. В этом случае в формулы (3.12) и (3.13) вводится коэффициент ежедневного осмотра больного в период лечения, который составляет менее 1. Как правило, осмотр больного лечащим врачом в санатории проводится 1 раз в 5 дней, следовательно, коэффициент ежедневного осмотра составляет 0,2.

Медицинские книги

@medknigi

3.3. НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА ВРАЧЕЙ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ

Впервые дифференциация планируемого числа пациенто-дней по специальностям была представлена в территориальной программе на 2008 г., эти данные постоянно менялись и утверждались вплоть до 2015 г. В табл. 3.29 представлены эти показатели по территориальной программе на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг. в сравнении планами на

2008 г.

Таблица 3.29

Рекомендуемые объемы медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов по специальностям (число пациенто-дней на 1000 населения)

Окончание табл. 3.29

Медицинские книги

@medknigi

Как видно из приведенных в табл. 3.29 данных, общий планируемый объем увеличен на 17%: с 577 до 675 пациенто-дней на 1000 населения. Изменения показателей по специальностям весьма значительны и имеют разнонаправленный характер. В 2 раза увеличен объем помощи по терапии, по кардиологии и ревматологии, по фтизиатрии, значительно, на три четверти, уменьшен объем помощи по педиатрии, по эндокринологии.

В современных нормативно-правовых документах рекомендуемые штатные нормативы медицинских работников дневных стационаров устанавливаются приказами о порядках. При этом единый нормативный показатель по труду отсутствует (табл. 3.30).

Таблица 3.30

Нормативные показатели по труду медицинского персонала дневных стационаров по специальностям

Медицинские книги

@medknigi

Окончание табл. 3.30

Медицинские книги

@medknigi

Так, нормативный показатель численности должностей медицинского персонала дневных стационаров по ряду специальностей выражается в числе коек, по ряду специальностей - в числе пациенто-мест, по одной из специальностей (по гематологии) - в числе койко-мест, также по одной из специальностей (по психиатрии) - в числе мест. Причем весьма характерно, что даже в приказах, утвержденных в один и тот же день, приводятся разные показатели для нормирования труда. Например, 12 ноября 2012 г. утверждены приказы по травматологии-ортопедии, торакальной хирургии, оториноларингологии, офтальмологии. В первых двух из указанных приказов за нормативный показатель в дневных стационарах принимается число коек, в третьем и четвертом случаях - число пациенто-мест.

Более того, в одном и том же приказе указывается на разные показатели. Так, должности врачей-хирургов, онкологов, радиотерапевтов в соответствии с приказом от 15.11.2012 № 915н устанавливаются следующим образом: 1 должность на 10 хирургических коек или 20 пациенто-мест. В приказах по паллиативной медицинской помощи и по терапии все должности устанавливаются на число койко-мест, а

Медицинские книги

@medknigi