4 курс / Оториноларингология / Инородные_тела_в_ЛОР_органах_Клиника,_диагностика,_неотложная_помощь

педиаторов по поводу затянувшегося ларинготрахеита. При прямой ларинго­ скопии у них обнаруживали инородное тело. Наиболее ярким симптомом при данной локализации инородного тела является стеноз. При небольших инород­ ных телах стеноз может быть результатом рефлекторного спазмирования мышц гортани. Одышка всегда носит инспираторный характер.

Почти у всех больных отмечаются расстройства голосовой функции вплоть до афонии. Этот симптом также весьма важен для топической диагно­ стики инородного тела дыхательных путей, так как при локализации его в нижележащих отделах голос, как правило, сохраняется. Очень частым сим­ птомом при нахождении инородного тела в гортани является резко выражен­ ный приступообразный кашель, который иногда не прекращается длительное время ни днем, ни ночью. Дети старшего возраста могут достаточно точно указать место нахождения инородного тела в гортани, где у них нередко воз­ никают боли при глотании. При аускультации у этих больных прослушива­ ются грубые проводные хрипы в обоих легких.

Острые и тонкие металлические инородные тела (булавки, швейные иглы, рыбьи кости), задерживаясь в гортани, могут не вызывать грубых на­ рушений дыхания, однако при фиксации их в подголосовой полости возника­ ет опасность отека рыхлой соединительной ткани с последующим прогрес­ сивном нарастанием стеноза.

Таким образом, диагноз присутствия инородного тела в гортани уста­ навливают в первую очередь на основании анамнеза, клинических симптомов и результатов ларингоскопии. Если у большинства взрослых инородное тело в гортани можно обнаружить путем непрямой ларингоскопии и удалить под местной анестезией, то у детей, за исключением детей старшего возраста, всегда прибегают к прямой ларингоскопии. При наличии контрастного ино­ родного тела в установлении диагноза существенную помощь можзт оказать рентгенологическое исследование.

При наличии инородных тел в трахее развивается весьма своеобразная клиническая картина. Нарушение дыхания возникает всегда, но в большинст­ ве случаев выражено не столь резко, как у больных с инородными телами в гортани. На первый план выступает приступообразный коклюшеподобный кашель, который усиливается по ночам и при беспокойном поведении ребен­ ка. Приступы кашля бывают длительными, мучительными, могут сопровож­ даться цианозом кожи лица и даже, в случае ущемления инородного тела в голосовой щели, привести к асфиксии.

Характерным признаком нефиксированных инородных тел является симто м баллотирования, имеющий болыше значение в диагностике. Во время плача, смеха и кашля отчетливо выслушивается флюктуация, возникающая вследствие баллотирования инородного тела и ударов его о стенки трахеи и голосовые склад­ ки во время вдоха и выдоха. Баллотирование инородного тела нередко слышно на расстоянии. Еще лучше оно определяется при выслушивании фонендоскопом или прикладывании ладони к передней поверхности шеи.

Следует обратить особое внимание на инородные тела, располагающиеся на бифуркации трахеи. При подобной локализации относительно крупных ино­ родных теп возникают определенные трудности в диагностике, а главное, суще­ ствует опасность развития тяжелых расстройств дыхания. Дети, у которых ино­ родные тела фиксируются на бифуркации трахеи, как правило, поступают в ста­ ционар с выраженными нарушениями дыхания: у них отмечаются кнспираторная, а иногда экспираторная одышка, бледность кожных покровов, беспокойство и т.д. При первом осмотре может создаваться впечатление о наличии у больного астматического бронхита или тяжелой пневмонии.

При отсутствии анамнестических данных, указывающих на возмож­ ную аспирацию, в дифференциальной диагностике инородного тела трахеи и пневмонии значительную роль играет рентгенологическое исследование. Важность последнего заключается в том, что при столь выраженных дыха­ тельных расстройствах, указывающих на возможное повреждение легочной ткани, оно определяет лишь повышенную воздушность легочных полей.

После того как инородное тело опускается в бронхи, дыхание становится значительно более свободным, кашель - более редким и меньшей продолжитель­ ности, самочувствие улучшается, и больной не обращается за медицинской помо­ щью. В последующем он становится хроническим носителем инородного тела, являющегося причиной развития различных заболеваний бронхов и легких Ино­ родные тела в связи с особенностями анатомического строения чаше аспирируются в бронхи правого легкого. Клинические проявления зависят в основном от сте­ пени обтурации бронха. При полном закрылки просвета бронха в зависимости ог локализации инородного тела возникает ателектаз легкого или его доли. Состояние детей, особенно младшего возраста, у которых развился ателектаз легкого, тяже­ лое, у них выражена дыхательная недостаточность, Уже при осмотре можно отме­ тить отставание при дыхательных движениях пораженной половины грудной клетки. При физикальном исследовании отмечаются укорочение перкуторного звука, исчезновение или резкое ослабление дыхания.

В зависимости от степени бронхосгеноза, длительности заболевания, наличия или отсутствия бронхолегочных осложнений выраженность клини­ ческих проявлений, связанных с аспирацией инородного тела, может быть различной. У некоторых больных общее состояние удовлетворительное, ка­ шель редкий, физикальные проявления скудные, вследствие чего довольно трудно заподозрить наличие у них инородного тела. У многих же детей, пре­ имущественно младшего возраста, уже на расстоянии можно услышать шум­ ное дыхание, а при аускультации на стороне фиксации инородного тела четко прослушиваются ослабление дыхания, множество сухих хрипов, а в случае присоединения пневмонии - и влажные хрипы. Важно то, что результаты физикального исследования, проведенного на стороне фиксации инородного тела и на другой стороне грудной клетки, резко различаются.

Кашель у больных, у которых инородные тела локализуются в брон­ хах, является постоянным симптомом, но он более редкий и менее интенсив­

12

ный, чем при налички инородных тел в гортани и трахее. Как правило, ка­ шель сухой, но в случаях длительного присутствия инородного тела может быть влажным и сопровождаться выделением мокроты.

Современная диагностика инородных тел иногда весьма затруднена, осо­ бенно у детей грудного возраста. При нахождении фиксированного инородного тела в бронхе у грудного ребенка часто вначале отмечаются скудные симптомы, а в последующем развиваются изменения в бронхолегочной системе. В связи со слабо развитыми защитными рефлексами у детей грудного возраста нередко возникает приступ удушья при прохождении инородного тела через голосовую щель. Матери в этих случаях настойчиво отрииэют аспирацию инородного тела.

Рентгенологическое исследование (бронхография) играет важную роль в диагностике даже неконтрастных инородных теп дыхательных путей. Не­ контрастные тела, располагающиеся в гортани и трахее, дают скудную рент­ генологическую симптоматику. Что же касается неконтрастных инородных тел бронхов, то при достаточном опыте рентгенолога можно зафиксировать наличие инородного тела у 90-95% больных. В таких случаях рентгенодиаг­ ностика основывается главным образом на выявлении функциональных сим­ птомов нарушения бронхиальной проходимости, указывающих на различную степень обтурации бронха инородным телом.

У больных с неконтрастными инородными телами необходимо в пер­ вую очередь провести рентгенографию грудной клетки, которая у большин­ ства нз них позволяет установить точный диагноз. К сожаденню, до настоя­ щего времени педиатры и рентгенологи упорно воздерживаются от рентгено­ логического обследования детей младшего возраста. Данные, полученные при рентгеноскопии, дополняются результатами ренгенографического иссле­ дования. Эти методы нельзя противопоставлять друг другу, а следует приме­ нять обязательно последовательно.

Для инородных тел дыхательных путей в известной мере характерна изменчивость клинической и рентгенологической картины. У некоторых больных инородное тело может перемещаться из одного бронха в другой, из бронха в трахею или в подголосовую полость гортани. При этом один вид бронхостеноза может переходить в другой.

После полного или частичного удаления инородного тела необходимо провести рентгенологическое исследование. Это в первую очередь относится к крошащимся при удалении инородным телам. В этих случаях оно позволяет ус­ тановить динамику восстановления функций пораженного легкого, зафиксиро­ вать наличие мелких ателектазов, обусловленных наличием неудаленных частиц в сегментарных бронхах, выявить воспалительные бронхолегочные осложнения.

Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что бронхографическое исследование показано в тех случаях, когда в дооперашкжном периоде при рент­ генологическом исследовании выявляют признаки инородного тела, а при брон­ хоскопии не удается его обнаружить, и возникает обоснованное подозрение, что инородное тело располагается в более глубоких отделах бронхиального дерева.

Основным методом лечения больных с инородными телами дыхательных путей является их инструментальное удаление. Самопроизвольное «вьгкаїшшвание» инородного тела опасно в связи с возможностью асфиксии в случае его

13

ущемления между голосовыми складками; хотя такое «выкашливанме» и возмож­ но, ло наблюдается редко. Исходя из этого следует считать обязательным проведе­ ние рентгенологического исследования непосредственно перед бронхоскопией независимо от длительности и результатов предшествующего обследования.

Оказание неотложной помощи больным с инородными телами дыха­ тельных путей, особенно детям, — весьма ответственное дело, требующее высокой квалификации отоларингологов и анестезиологов, а также оснаще­ ния необходимыми инструментами и аппаратурой.

Важным для практики является также вопрос о степени экстренности удале­ ния инородного тела дыхательных путей в стационаре. В нашей клинике пркюпа тактика, заключающаяся в том, что всем больным, у которых выявлено инородное тело, немедленно проводят эндоскопическое исследование. В первую очередь это относится к больным со стенозом гортани, трахеи и бронхов с выраженными нару­ шениями дыхания. Что же касается бальных, у которых ныжлены признаки бронхостеноза, особенно в случае длительного присутствия инородного тела в бронхе, то у них можно отложить проведение бронхоскопии др следующего дня, но за этими больными должно быть установлено тщательное наблюдение. Если инородное тело выявить не удается, а подозрение на его наличие сохраняется, то показано диагно­ стическоеэндоскопичесхое исследование.

Трахеотомию следует проводить лишь в следующих случаях. 1) если фиксированные в подголосовой полости гортани или трахее инородные тела столь больших размеров, что закрывают большую часть дыхательной трубки, и при удалении их через естественные пути может развиться асфиксия; 2) при глубоком расположении инородного тела в трахеобронхиальном дереве после многократных безуспешных попыток извлечь его с помощью верхней бронхоскопии; 3) если а распоряжении врача нет инструментов для проведе­ ния бронхоскопии под наркозом, а состояние ребенка в связи с нарушением дыхания не позволяет транспортировать его в специализированные отделе­ ния или ждать прибытия консультанта.

К настоящему времени следует считать общепринятым положение, что большинство инородных тел в дыхательных путях любой локализацииу детей необ­ ходимо удалять под общим обезболиванием через естественные пути. Детям, у кото­ рых выявлены инородные тела в гортани, т^роизводят прямую ларингоскопию. При этом необходимо обеспечил, адекватное обезболивание..С этой целью можно при­ менить внутривенный или ингаляционный наркоз типа назофарингеального. Распро­ страненный в настоящее время внутривенный наркоз с инжекционной вентиляцией легких вряд ли следует рекомендовать дня удаления инородных тел из гортани, так как воздушный поток, поступающий из инжектора, может увлечь инородное тело в нижележащие дыхательные пути. Инструментами, наиболее подходящими для про­ ведения прямой ларингоскопии, являются шпатели Мезрина, Тихомирова или клин­ ки го табора, предложенного О. KJeinsasser. Удаление инородных тел из трахеи и бронхов^вслепую во время прямой ларингоскопии при наличии совершенных мето­ дов эндоскопии должно быть опровергнуто как недостаточно эффективный, а глав­ ное, опасныйметодв связи с возможностью повреждения ихстенок.

Проведение наиболее быстрых и уверенных манипуляций требуется при и> йлеченин крупных инородных тел, фиксированных на бифуркации трахеи. Такие

инородные тела в зависимости от величины, формы и характера в той ичи иной мере закрывают просвет устьев обоих бронхов, и их смешение может привести к резкому нарушению дыхания. Если до операции точно установлена локализация инородного тела, то мы осматриваем в первую очередь тог бронх, в котором оно расположено. Бронхоскопическую трубку подводят на достаточное расстояние к инородному телу, оценивают его положение, форму, отношение к стенкам бронхов и намечают план удаления. Большинство инородных тел ю бронхов, таких, как семена подсолнуха, арбуза, горошины, чаще всего удается удалить быстро и одномоментно. Однако не­ редко при удалении инородного тела возникают значительные трудности. Это, в первую очереда, относится к плотным инородным телам, имеющим острые края или, наоборот, шаровидную форму и гладкую поверхность, шютно фиксированным в просвете бронхов. В этих случаях поспешность при их удалении может привести к смещению инородноготела книзу и к еще более плотной фиксации его в бронхе.

В некоторых случаях эндосхописту приходится проявить много сно­ ровки и терпения, прежде чем инородное тело будет удалено. В отдельных, хотя и редких, случаях приходится проводить повторные бронхоскопии. Оп­ ределенные трудности возникают при удалении легко крошащихся инород­ ных тел, таких как орехи: после удаления основной час ти инородного тела в просвете сегментарных бронхов могут остаться мелкие кусочки орехов. В таких случаях кроме удаления инородного тела щипцами следует осуществ­ лять многократные промывания бронхиального дерева с последующим отса­ сыванием. Обязательным является также осмотр устьев сегментарных брон­ хов с помощью оптических приставок к бронхоскопу.

У детей с контрастными инородными телами, особенно при длитель­ ном их присутствии в дыхательных путях, когда при бронхоскопии инород­ ное тело едва определяется за валом воспаленной слизистой оболочки или грануляциями, а также, если оно не обнаруживается через бронхоскопиче­ скую трубку (даже с увеличением), показано его удаление под контролем экрана рентгеновского аппарата. Особенно благоприятные условия для при­ менения данной методики создаются при использовании современных ренгенологических установок с электронно-оптическими преобразователями. В данном случае хирург, выполняя манипуляции в бронхе, может наблюдать за своими действиями на экране телевизора.

В связи с широким внедрением в практику современных методов трахеобронхоскопии, выполняемой под наркозом, число осложнений, связанных с удалением инородных тел из дыхательных путей, значительно уменьши­ лось, поскольку раньше почти все осложнения (эмфизема подкожной жиро­ вой клетчатки, медиастинальная эмфизема, пневмоторакс, гнойно-фибриоз- ный трахеобронхит) были связаны с трахеотомией и нижней бронхоскопией. Могут наблюдаться осложнения, обусловленные погрешностями при прове­ дении наркоза, в основе которых лежит гипоксический отек головного мозга. Иногда после верхней трахеобронхоскопии появляется отек подголосовой полости, который вскоре проходит в результате проведения противовоспали­ тельной десенсибилизационной терапии. Изредка отмечаются явления пнев­ моторакса, возникающего вследствие травмы стенки бронха в момент удале­ ния острых инородных тел, или спонтанно.

15

Вопросы для самоконтроля

Инородные тела наружного уха

1.В каком отделе наружного слухового прохода чаще всего локализуются инородные тела?

2.Принципы удаления живых инородных тел.

3.Тактика при попадании инородного тела в среднее ухо.

4.Принципы ранней диагностики инородных тел среднего уха.

Инородные тела иоса

1.Перечислите симптомы инородного тела носа.

2.Какие зубы могут явиться причиной травмы верхней челюсти пазухл? •

3.Каковы основные правила удаления инородных тел из носа?

4.Диагностика инородного тела носа и охолоносовых пазух.

5.Что такое ринолйт?

Инородные тела глотки

1.Перечислите анатомические образования, где наиболее часто локализуются инородные тела.

2.Перечислите симптомы инородного тела гортаноглотки, лишевода.

3.Что относится к диагностическим методам инородных тел гортаноглотки, пищевода?

4.Назовите осложнения от длительного присутствия инородных тел в пищеводе.

Инородные тела гортани

1.Каким способом возможно удалить инородное тело из подсвяэочного пространства?

2.Какое хирургическое лечение показано при стенозе в стадии непол­ ной компенсации?

3.Какой вид трахеотомии выполняется у детей при стенозе гортани?

4.Где локализуется инородное тело, приводящее к молниеносному стенозу?

5.Какие осложнения возможны при хонико-трахеотомии?

Практические навыки

-отоскопия

-удаление инородных тел уха промыванием

-туалет наружного слухового прохода

~передняя риноскопия

' удаление инородного тела из носа набором Гартмана

-остановка носового кровотечения передней, задней тампонадой

-введение капель в полость носа

-фарингоскопия

-удаление инородного тела из миндалин

• фиброларингоскопия

-фиброэзофагоскопия с удалением инородного тела из гортаноглотки, пищевода

-конико-трахеотомия.

ЛИТЕРАТУРА

1.Назарова Г.Ф. Скорая и неотложная помощь при заболеваниях глот­ ки и пищевода // Тарасов Д.И. и др. Скорая и неотложная помощь в оторино­ ларингологии. - М., 1977.-С . 117-158.

2.Патякина O.K. Неотложная помощь при острой нейросенсорнок ту­ гоухости // Неотложная помощь в оториноларингологии. Патология голоса и речи.-М ., 1983. -С.40-42.

3.Темкин Я.С. Глухота и тугоухость. - М.: Медгиз, 1957. - С. 425.

4.Цыгынов А.И. Операции при іравмах ЛОР-органов мирного времени.//Атлас оперативной оториноларингологии. - М., 1983. - С.61-74,

5.Черенько М.П. Заболевания и повреждения шеи. - Киев: Здоров'я, 1984. С -167.

6.Чканников А.Н., Дерюгина О.В. Инородные тела пищевода // Неот­ ложная оториноларингология. - М., 1984. - С.128-133.

7.Шахов В.Ю., Синеоков Н.П. Неотложная оториноларингологкческая помощь при инородных телах // Неотложная помощь в оториноларингологии. Патология голоса и речи. - М., 1983. - С. 81-83.

17

СОДЕРЖАНИЕ
Инородные тела уха..................................................................	3
Инородные тела носа и околоносовых пазух.......................	4
Инородные тела роговой части глотки..................................	6
Инородные тела гортанной части глотаи и пищевода.......	6
Инородные тела гортани и нижних дыхательных путей....	10
Литература.......................................... ........................................	16
УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ
Ловпаче Зарема Нурнйдиновна

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ЛОР-ОРГАНАХ

клиника, диагностика, неотложная помощь

Методические указания

Редактор Т.П. Ханиева

Компьютерная верстка ЕЛ. Шериевой

Корректор В.В. Бакулина

Изд. лиц. Серия ИД № 06202 от 01.11.2001.

В печать 20.03.2003. Формат 60x84 V16.

Печаіть трафаретная. Бумага газетная. 1.16 уесл.лп.л. 1.0 уч..--итд.л. Тираж 100 экз. Заказ № Чгі 1 l

Кабардино-Балкарский государственный университет. 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173

Полиграфическое подразделение КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.