4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Бороноев_С_А_

а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарла­ тине, туляремии, брюшном тифе;

б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейко­ зах.

II. Хронические

1. Неспецифические:

а) компенсированная форма; б) декомпенсированная форма. 2. Специфические:

при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе, скле­ роме.

Согласно приведенной классификации тонзиллитов, разработан­ ной И. Б. Солдатовым, среди острых тонзиллитов различаются пер­ вичные и вторичные. Острые первичные тонзиллиты — островос­ палительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы поражения миндалин. В зависимости от морфологических изменений выделяются определенные формы острых первичных тонзиллитов, основные из которых — катараль­ ная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая. Острые вто­ ричные тонзиллиты представляют собой поражения миндалин при острых инфекционных заболеваниях (главным образом, при дифте­ рии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе) и заболеваниях систе­ мы крови (преимущественно при инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах).

Следует выделить отличительные признаки катаральной ангины и острого фарингита, разобрать дифференциальную диагностику лакунарной ангины и дифтерии. При рассмотрении язвенно­ пленчатой ангины обратить внимание на роль Н. П. Симановского в изучении этого заболевания. Продумать лечение и режим больных ангинами, порядок направления в инфекционное отделение при по­ дозрении на дифтерию глотки.

Особое внимание следует уделить дифференциальному диагнозу, а также симптоматологии наиболее часто встречающихся осложне­ ний ангин — паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса.

Хронический тонзиллит может быть неспецифическим и специ­ фическим. Последний представляет собой поражение миндалин инфекционными гранулемами. При изучении симптоматологии хронического неспецифического тонзиллита необходимо усвоить,

29

что это заболевание инфекционно-аллергического характера со стойкими местными воспалительными изменениями миндалин. Следует подробно разобрать местные признаки и клинические фор­ мы хронического тонзиллита.

Местные признаки хронического тонзиллита

1.Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек.

2.Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.

3.Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные мин­ далины.

4.Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах минда­

лин.

5.Регионарный лимфаденит — увеличение зачелюстных лимфа­ тических узлов.

Вэтой классификации учтены как клинические признаки хрони­ ческого тонзиллита, так и главные факторы его генеза. Различаются компенсированная и декомпенсированная формы хронического не­ специфического тонзиллита, которые трактуются следующим обра­ зом. При первой форме имеются лишь местные признаки хрониче­ ского воспаления миндалин, барьерная функция которых и реак­ тивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, то есть компенсируют его и поэто­ му выраженной общей реакции не возникает. Вторая форма харак­ теризуется не только местными признаками хронического воспале­ ния миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидиви­ рующих острых тонзиллитов (ангин), паратонзиллитов, паратон­ зиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболе­ ваний отдаленных органов и систем. Важная особенность рассмат­ риваемой классификации и в том, что в диагнозе необходимо указывать не только клиническую форму заболевания, но и, если она декомпенсированная, конкретный вид или виды декомпенса­ ции. Это позволяет правильно ориентироваться в выборе лечения, которое может быть консервативным, полухирургическим, хирур­ гическим.

Примеры формулировки диагноза

I. Хронический тонзиллит, компенсированная форма.

II. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — ре­ цидивы ангин.

III. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — ре­ цидивы ангин, ревматизм.

30

Большое значение придается эпидемиологии и профилактике хронического тонзиллита, а также его связи с другими заболевани­ ями. Рассматривается симптоматика гиперплазии небных миндалин. Следует иметь в виду, что величина их для диагноза хронического тонзиллита значения не имеет. Обратить внимание на частое забо­ левание детского возраста — аденоидные разращения, их значение в патологии детского организма в целом, диагностику, показания к хирургическому лечению, технику аденотомии и режим в после­ операционном периоде.

Важно понять роль общегигиенических и санационных меропри­ ятий в профилактике тонзиллитов, профилактической работы врачаоториноларинголога в снижении детской и общей заболеваемо­ сти — изменение внешней среды, рабочей обстановки, закаливание организма с раннего возраста, летние оздоровительные мероприя­ тия, своевременная санация верхних дыхательных путей, профилак­ тические операции. Продумать вопросы диспансеризации больных хроническим тонзиллитом.

Студентам нужно освоить простейшие лечебные манипуляции в глотке (смазывание и массаж слизистой оболочки, инсуффляция лекарственных веществ, промывание лакун миндалин, взятие маз­ ка).

Наглядные пособия

Носоглоточный и гортанный смазыватели, скальпель для вскры­ тия паратонзиллярного абсцесса, носовой и глоточный корнцанги, ватный стерильный тампон в пробирке для взятия мазка из рото­ глотки, инсуфлятор, пульверизатор для орошения. Инструментарий для тонзиллотомии и аденотомии (тонзиллотом и аденотом). Гальванокаутер, криоаппликатор и тубусы, канюля для промывания ла­ кун небных миндалин, аппарат для ультразвуковой терапии.

ЗАНЯТИЕ 10

Заболевания гортани: острый и хронический ларингит, острый ларинготрахеит у детей, отек, дифтерия, парезы и параличи мышц, острый и хронический стеноз гортани

Краткое содержание занятия

Острый ларингит, основные формы хронического ларингита, их патогенез, клиническая картина и лечение. Отек и дифтерия горта­

31

ни, их симптоматология и лечение. Парезы и параличи мышц гор­ тани. Стенозы гортани, их классификация, клиника и лечение.

Цель занятия

Обучиться диагностике основных заболеваний гортани, ознако­ миться с методами их лечения и профилактики, в особенности с принципами оказания экстренной помощи при острых стенозах гор­ тани.

Распределение времени

Осмотр и разбор тематических больных (2 часа). Амбулаторный прием больных (1 час).

УИРС. Анализ студентами данных профилактических осмотров в ЛОР-кабинете (1 час).

Методические указания

Занятие проводится в поликлинике. В течение 20 минут прово­ дится тестовый контроль знаний студентами теоретического мате­ риала по теме.

Во время разбора основных форм ларингитов студентам необходи­ мо усвоить значение профессиональных факторов, вредностей внеш­ ней среды, аллергии в этиологии этих заболеваний, а также значение правильного профессионального отбора как одной из мер профилакти­ ки заболеваний гортани. Следует обратить внимание на другие меро­ приятия, играющие важную роль в профилактике ларингитов: пра­ вильное физическое воспитание, закаливание организма, санация верхних дыхательных путей, рациональный голосовой режим.

Разбираются острый катаральный ларингит, хронический ларин­ гит (катаральная, атрофическая и гипертрофическая формы), диф­ терия гортани и ее дифференциальная диагностика с острым ларинготрахеитом у детей, врожденный стридор гортани, парезы и пара­ личи мышц гортани.

Особое внимание следует обратить на синдром острого ларинготрахеита при острых респираторных вирусных инфекциях у детей.

Клиника острого ларинготрахеита неоднородна, в связи с этим выделяются первичная и рецидивирующая формы, три клинических варианта и виды течения (непрерывное и волнообразное).

Клиническая классификация острого ларинготрахеита

I.Вид острой респираторной вирусной инфекции.

1.Грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно­ синцитиальная инфекция.

32

2. ОРВИ — указывается при невозможности клинической рас­ шифровки и отсутствии экспресс-диагностики.

II. Вариант по основному синдрому. 1. Первичный. 2. Рецидивирующий.

а) Внезапно развившийся без вирусной продромы.

б) Внезапно развившийся на фоне вирусной продромы. в) Постепенно развившийся на фоне вирусной продромы. III. Течение.

1. Непрерывное. 2. Волнообразное. IV. Стадии стеноза гортани.

I. Компенсированная. 2. Неполной компенсации. 3. Декомпенси­ рованная. 4. Терминальная.

Примеры формулировки диагноза

I. Грипп. Рецидивирующий острый ларинготрахеит, внезапно развившийся на фоне вирусной продромы. Непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации.

II. ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, постепенно раз­ вившийся на фоне вирусной продромы. Волнообразное течение. Декомпенсированный стеноз гортани.

Данная классификация создает направленность для дифферен­ цированного назначения терапии различных вариантов клиническо­ го проявления острого ларинготрахеита.

При остром ларинготрахеите, сопровождающемся стенозом гор­ тани на стадии перехода из неполной компенсации в декомпенса­ цию, следует выделять три этапа интенсивной терапии:

1)ингаляции под тентом; 2) продленная интубация;

3)трахеостомия.

Возможен отек гортани аллергической природы.

Нужно иметь в виду, что у детей встречаются ограниченные формы хронического гиперпластического ларингита — узелки кри­ кунов. Важно знать, что гиперкератозы гортани и лейкоплакии рас­ цениваются как предраковые заболевания гортани.

Необходимо знать дифференциальную диагностику острого ла­ рингита, рожистого воспаления гортани и сифилиса во вторичной стадии; ограниченные формы гиперпластического ларингита следу­ ет дифференцировать с начинающимся туберкулезом и злокаче­ ственными новообразованиями.

При обсуждении принципов лечения острых и хронических вос­ палительных заболеваний гортани важно отметить необходимость

33

обязательного устранения вредных факторов, поддерживающих воспалительный процесс в гортани: перенапряжение голоса, куре­ ние, алкоголь, профессиональные моменты.

Следует выделить причины острого, хронического стеноза гор­ тани. Наиболее часто стеноз гортани у детей бывает обусловлен синдромом ларинготрахеита, сопровождающего острые респира­ торные вирусные инфекции; инородными телами дыхательных пу­ тей. Необходимо дифференцировать инспираторную одышку при стенозе гортани с экспираторной одышкой при бронхиальной астме, астматическом бронхите.

При ознакомлении с лечением стенозов гортани студентам необ­ ходимо усвоить, что оказание экстренной помощи должно прово­ диться с учетом стадии стеноза и этиологического фактора. Парэн­ теральное введение гипосенсибилизирующих, дегидратационных и гормональных средств при аллергических отеках гортани позволяет избежать трахеостомии.

Важно знать показания к интубации, трахеостомии и крикоконикотомии, осложнения при этих вмешательствах.

Трахеостомию у детей следует производить под общим обезбо­ ливанием с предварительной интубацией трахеи термопластической или резиновой трубкой.

Необходимо усвоить, что односторонний паралич возвратного нерва может быть симптомом заболевания органов грудной поло­ сти, двусторонний паралич возвратного нерва вызывает резкое за­ труднение дыхания. В таких случаях требуется трахеостомия.

Наглядные пособия

Набор трахеостомических трубок, ларингоскоп с осветителем для прямой эндоскопии, набор трубок для интубации. Гортанный шприц, дыхательный клинок для прямой ларингоскопии, кольца и трубки-муфты для декануляции, гортанные щипцы, гортанный смазыватель Симановского, гортанный скальпель.

34

ЗАДАЧИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Задача 1

После острого насморка у больного появилась припухлость, краснота и болезненность кожи носа больше слева. Боли иррадиируют в зубы, висок и область левой орбиты, температура повыси­ лась до 38,5 °С. Имеется ограниченная припухлость ярко-красного цвета с гнойничком в центре на крыле носа слева.

Каков диагноз? Как лечить больного?

Задача 2

Больной, 22 года, отмечает зуд, жжение, образование корок в об­ ласти входа в нос, затруднение носового дыхания. Страдает хрони­ ческим насморком, постоянно слизисто-гнойные выделения из носа. Объективно: кожа в области входа в нос гиперемирована, инфиль­ трирована, покрыта отдельными гнойничками и гнойными короч­ ками под волосяными фолликулами.

Каков диагноз? Как лечить больного?

Задача 3

Больная, 27 лет, жалуется на ощущение заложенности в носу, водянистые выделения из носа, на чихание, слезотечение, повыше­ ние температуры до 37,3 °С. Дыхание затруднено, обоняние нару­ шено. Кожа наружного носа в области крыльев слегка гиперемирована. Пульс 82 уд/мин, голос с гнусавым оттенком. Слизистая обо­ лочка полости носа гиперемирована, инфильтрирована, небольшое количество слизистых выделений в носовых ходах, болезненность в области околоносовых пазух при пальпации не определяется.

Каков диагноз? Какое лечение рекомендовать больной?

Задача 4

Больная, 32 лет, жалуется на затрудненное носовое дыхание, обильные прозрачные выделения из носа, расстройство обоняния, на приступы чихания и слезотечения. Перечисленные симптомы беспокоят часто в течение последних двух лет, с тех пор как начала работать в химической промышленности.

Слизистая оболочка полости носа отечна, неравномерно окраше­ на, на ее поверхности местами сизые и белые пятна. Носовые рако­ вины увеличены. Просвет носовых ходов сужен, после смазывания

35

раствором адреналина раковины заметно уменьшаются в размерах, просвет носовых ходов увеличивается.

Каков диагноз? Как лечить больного?

Задача 5

Больной, 40 лет, жалуется на приступы чихания по утрам, сопро­ вождающиеся обильными водянистыми выделениями из носа, за­ труднение носового дыхания. Болен в течение 5 лет. Последние 1,5 года почти постоянно применяет сосудосуживающие капли.

Слизистая оболочка полости носа бледная. Носовые раковины отечные, на их поверхности видны белые и синюшные пятна. При аллергологическом обследовании больного признаков аллергенов не обнаружено.

Каков диагноз? Лечение больного?

Задача 6

Больной, 17 лет, в течение 2 месяцев после перенесенного остро­ го респираторного заболевания отмечает затруднение носового ды­ хания и слизистые выделения из носа.

Заложенность носа больше выражена на холоде. При риноскопии определяется гиперемия слизистой оболочки с цианотическим от­ тенком, передние отделы нижней и средней раковин утолщены, в носовых ходах слизистое отделяемое.

Какие заболевания могут быть причиной данных расстройств? Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

Задача 7

Больной, 24 года, жалуется на постоянное затруднение носового дыхания, головную боль, понижение обоняния. Болен около 5 лет, раньше длительно пользовался сосудосуживающими каплями, од­ нако последние 1,5-2 года они стали неэффективны. Дважды за это время перенес катаральный средний отит.

При риноскопии слизистая оболочка полости носа багрово­ синюшная, увеличены в размерах нижняя и средняя носовые рако­ вины. Задние концы нижних носовых раковин значительно увели­ чены, белесоватой окраски. После смазывания слизистой оболочки носа 0,1%-ным раствором адреналина носовое дыхание не улучши­ лось.

Каков диагноз? Как лечить больного?

Задача 8

Больная, 47 лет, жалуется на сухость в носу, образование в носо­ вых ходах сухих корок, снижение обоняния. Больная около 20 лет

36

отработала на табачной фабрике, указанные жалобы постепенно нарастали последние 4-5 лет.

Слизистая оболочка полости носа сухая, истончена, местами по­ крыта сухими корками и вязкой слизью. Носовые ходы широкие, раковины уменьшены в размерах.

Каков диагноз? Как лечить больную?

Задача 9

Больной, 26 лет, жалуется на головную боль с локализацией пре­ имущественно в правой половине лба, тяжесть в голове, гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, повышение температуры до 38 °С, общее недомогание. Заболел 5 дней тому назад, через неделю после перенесенного респираторного заболева­ ния.

Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, инфильтри­ рована, слизисто-гнойные выделения в среднем носовом ходе спра­ ва. При пальпации определяется болезненность в надбровной обла­ сти и в области клыковой ямки справа.

На рентгенограмме интенсивное затемнение области решетчато­ го лабиринта и верхнечелюстной пазухи справа.

Каков диагноз? Как лечить больного?

Задача 10

Больная, 12 лет, поступила в ЛОР-клинику с жалобами на силь­ ную головною боль, гнойные выделения из носа, затруднение носо­ вого дыхания. Заболела 5 дней назад, через неделю после перене­ сенного респираторного заболевания. Заболевание началось с болей в надбровной области с обеих сторон, повышение температуры до 38,5 °С. На другой день появилась отечность век. При поступлении температура 38,3 °С. Припухлость мягких тканей лба и век с обеих сторон.

Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, инфильтри­ рована, определяется жидкий гной в средних носовых ходах с обеих сторон. Болезненность при пальпации в области верхнечелюстных пазух и надбровной области с обеих сторон.

На рентгенограмме околоносовых пазух гомогенное затемнение верхнечелюстных и лобных пазух с двух сторон.

Каков диагноз? Как лечить больную?

37

Задача 11

Больной жалуется на боль в левой половине лба и щеки, тяжесть в голове, гнойные выделения преимущественно из левой половины носа. Заболел на фоне респираторного заболевания неделю назад.

Определяется гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки по­ лости носа слева, гнойные выделения в среднем носовом ходе. При пальпации определяется болезненность в области клыковой ямки и надбровной области слева.

Каков предполагаемый диагноз? Какие необходимы дополни­ тельные исследования?

Задача12

Больной, 14 лет, жалуется на сильную боль в области лба справа, заложенность носа, повышение температуры до 38,7 °С. Все эти симптомы появились 4 дня назад после перенесенного гриппа.

Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, инфильтри­ рована, в среднем и нижнем носовых ходах справа определяется гной. Болезненность при пальпации надбровной области справа. На рентгенограмме околоносовых пазух определяется затемнение пра­ вой лобной пазухи с горизонтальным уровнем жидкости.

Каков диагноз? Как лечить больного?

Задача 13

Больной, 34 года, жалуется на гнойные выделения из левой по­ ловины носа, затруднение носового дыхания. Болен 10 лет.

Носовое дыхание слева затруднено. Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, инфильтрирована, определяется увеличение нижней и средней носовых раковин слева, гнойное отделяемое в среднем и нижнем носовых ходах слева. Гнойное отделяемое стека­ ет по задней стенке глотки. На рентгенограмме околоносовых пазух определяется интенсивное затемнение левой верхнечелюстной па­ зухи.

Каков диагноз? Что нужно сделать для его уточнения? Как ле­ чить больного?

Задача18

Больной жалуется на затруднение носового дыхания, боль в об­ ласти носа, повышение температуры до 37,5 °С. Все перечисленные симптомы появились после того, как получил удар по носу 3 дня назад, было носовое кровотечение.

Носовые ходы слева резко сужены за счет инфильтрации слизи­ стой оболочки в области перегородки носа. В центре инфильтрата

38