3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ 2

Генетический дефект глобина		Дефицит в эритроцитах 2,3-
в молекуле гемоглобина	дифосфоглицерата (регулятор ок-
			сигенации
↑ Cродство Hb к кислороду и
уменьшение его отдачи тканям
Гипоксия
Стимуляция продукции
эритропоэтинов
Усиление эритропоэза в ККМ
Увеличение содержания в крови эритроцитов и
			Повышение АД
Увеличение ОЦК
			Полнокровие внут-
			ренних органов
Увеличение вязкости крови			Гиперемия кожи и
Замедление скорости кровото-			слизистых оболочек

Усиление

тромбообразования

Нарушение сердечной деятельности

Рис. 28. Причины и патогенез первичных наследственных эритроцитозов

Первичные приобретённые эритроцитозы

Наиболее частой формой данного эритроцитоза является эритремия (истинная полицитемия (плетора), болезнь Вакеза), которая относится к миелопролиферативным заболеваниям. При данной патологии количество эритроцитов возрастает первично и необратимо в результате гиперплазии, преимущественно, эритроидного ростка костного мозга на фоне разрастания костномозговой ткани опухолевой природы.

Воснове механизма развития эритроцитоза при болезни Вакеза лежат:

увеличение в гемопоэтической ткани количества пролиферирующих опухолевых клетокпредшественников миелопоэза;

31

 усиление пролиферативного процесса.

Это отмечается не только в костном мозге, но также нередко в селезенке и печени, колонизируемых клетками-предшественниками миелопоэза. О моноклональном характере миелопролиферации при болезни Вакеза свидетельствуют факты обнаружения в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах одного и того же дефекта хромосом (аберрации, анэуплоидии) или дефектного фермента, кодируемого одним и тем же мутантным аллелем.

Эритремия сопровождается существенными изменениями в костном мозге, периферической крови, а также нарушениями функции сердечно-сосудистой и других систем.

Клинические проявления:

гиперемия кожи и слизистых оболочек, синюшность из-за увеличения количества восстановленного Hb;

артериальная гипертензия (сочетание эритроцитоза с артериальной гипертензией называют синдромом Гайсбека);

увеличение сердечного выброса вследствие гиперволемии (при длительном течении эритремии сердечный выброс снижается в связи с развитием сердечной недостаточности);

повышение общего периферического сосудистого сопротивления (вследствие гиперволемии);

активация системы «ренин-ангиотензин-альдостерон-антидиуретический гормон» (вследствие нарушения кровообращения в почках, склерозирования и тромбоза почечных артерий);

расстройства органотканевого кровотока в виде ишемии, венозной гиперемии и стаза (обусловлены повышением вязкости крови вследствие полицитемии);

нарушения микроциркуляции, преимущественно интраваскулярные (замедление кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, стаз, турбулентный ток крови), обусловлены повышением вязкости крови и микротромбами в артериях, венах, микрососудах;

высокая частота тромбоза сосудов (обусловлена полицитемией, повышением вязкости крови, снижением скорости кровотока в сосудах, тромбоцитозом, тромбоцитопатия-ми, способствующими адгезии и агглютинации форменных элементов крови и высвобождению из них прокоагулянтов);

частые геморрагии (обусловлены нарушением структуры и функции тромбоцитов и эритроцитов (как следствие их опухолевого атипизма) и потреблением ими факторов гемокоагуляции).

Изменения, наблюдаемые в костном мозге:

опухолевая пролиферация миелоидных клеток;

ускорение обмена железа;

уменьшение массы эритропоэтической ткани.

Изменения, наблюдаемые в периферической крови:

гиперволемия полицитемическая – эритроцитоз (количество эритроцитов 10·1012/л и более); повышение гематокрита: 65% форменные элементы и 35 % плазма (но общий объём плазмы увеличен – гиперволемия).

повышение содержания Hb (до 180-200 г/л); при этом наблюдается гипохромия эритроцитов, обусловленная отставанием синтеза Нb от темпов эритроидной пролиферации;

ретикулоцитоз;

тромбоцитоз;

гранулоцитоз (лейкоциты 15-20·109/л): нейтрофилия (с ядерным сдвигом влево до метамиелоцитов и даже миелоцитов), эозинофилия и базофилия;

на финальных этапах болезни – эритропения, тромбоцитопения и даже панцитопения (снижение количества всех или многих клеток миелоидного ряда в связи с уменьшением массы эритропоэтической ткани в костном мозге и постгеморрагическим миелофиброзом);

резкое увеличение вязкости крови, что обусловливает снижение СОЭ (иногда до 0).

Вторичные эритроцитозы

32

Вторичные абсолютные эритроцитозы

Вторичные абсолютные эритроцитозы – состояния, характеризующиеся увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови в результате активации эритропоэза и выхода избытка эритроцитов из костного мозга в сосудистое русло.

Причины вторичного абсолютного эритроцитоза:

a)повышение образования эритропоэтина;

b)повышение чувствительности к эритропоэтину эритроидных клеток.

Наиболее часто это обусловливают:

●Общая, как правило, хроническая гипоксия любого генеза (горная болезнь, митральный стеноз, врожденные пороки сердца, эмфизема, сужения дыхательных путей, отравления медью, свинцом, фосфором, ртутью, кобальтом, марганцем). Гипоксия может быть нейроэндокринного происхождения (нарушение регуляции эритропоэза) – при опухолях гипоталамо-гипофизарной системы, базофильной аденоме гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга), гипертиреозе, гиперкортицизме, под влиянием андрогенов, при возбуждении симпатической нервной системы

(во всех случаях усиливается утилизация О2 и развивается гипоксия, приводящая к образованию эритропоэтина). Гипоксия является фактором, стимулирующим продукцию эритропоэтина. В связи с этим эритроцитоз является обязательным симптомом как экзогенных гипоксических состояний, так и эндогенных. Эритроцитоз при гипоксии носит адаптивный характер, являясь компенсаторной реакцией на гипоксемию и тканевую гипоксию.

●Ишемия почки или обеих почек, реже печени, селезенки (при поликистозе, отеке, воспалении, стенозе артерий).

●Опухолевый рост, сопровождающийся избыточной продукцией эритропоэтина (например, новообразования почки (нефрома), печени, селезенки, матки).

Изменения, наблюдаемые в костном мозге:

-увеличение числа пролиферирующих клеток эритроидного ростка костного мозга (под влиянием эритропоэтина и/или в связи с повышением чувствительности к нему клеток-мишеней);

-возрастание количества эритроидных клеток разной степени зрелости (от эритробластов до ретикулоцитов и эритроцитов).

Изменения, наблюдаемые в периферической крови (рис. 29):

эритроцитоз,

ретикулоцитоз,

полицитемическая гиперволемия,

повышение гематокрита,

повышение вязкости крови.

При длительном значительном эритроцитозе происходит гипертрофия миокарда. В отличие от истинной полицитемии, вторичные абсолютные эритроцитозы, как правило, не сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом.

Вторичные относительные эритроцитозы

Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются увеличением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови.

Причины вторичных относительных эритроцитозов:

1)Снижение объема плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия при ожоговой болезни, лимфоррагия). Это обеспечивает развитие полицитемической гиповолемии.

2)Выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из органов и тканей, депонирующих их (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии) с развитием полицитемической гиперволемии).

Изменения, наблюдаемые в периферической крови:

33

повышение гематокрита,

нормоили гиповолемическая полицитемия (в основном за счёт эритроцитоза),

повышение вязкости крови.

Основные гематологические проявления вторичных абсолютных эритроцитозов

	Костный мозг					Периферическая кровь
							Эритроцитоз
	Повышенная
	неопухолевая						Ретикулоцитоз
	пролиферация
	эритроидных
							Гиперволемия
	клеток
							Повышение
							гематокрита
							Повышение
							вязкости крови

Рис. 29. Гематологические признаки вторичных абсолютных эритроцитозов

34

ЗАНЯТИЕ №2

Тема: АНЕМИИ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ, ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. АНЕМИИ, ВЫЗВАННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ЭРИТРОПОЭЗА. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Актуальность темы. Анемия – очень частый гематологический симптом при разнообразнейших заболеваниях (заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, коллагенозы, инфекционные и паразитарные заболевания, злокачественные новообразования, акушерская и гинекологическая патология, ряд эндокринных заболеваний, ряд врожденных и приобретенных заболеваний детей раннего возраста, различные интоксикации и т.д.). Кроме того, анемия может носить первичный характер, выступать как самостоятельное гематологическое заболевание. Таким образом, патофизиологические механизмы развития анемических состояний очень сложны и разнообразны.

Общая цель – уметь определять, используя данные количественных и качественных изменений эритроцитов, наличие анемического состояния и характер анемий соответственно имеющимся классификациям.

Для этого необходимо уметь (конкретные цели):

1.По данным числа эритроцитов, концентрации гемоглобина и цветового показателя решить вопрос о наличии анемии.

2.Охарактеризовать качественные изменения эритроцитов, встречающиеся при анемиях.

3.Классифицировать анемии с учетом их этиологии, патогенеза, количественных и качественных изменений эритроцитов и эритропоэза, динамики течения.

Необходимые для реализации целей обучения базисные знания-навыки. Уметь:

1.Дать характеристику основных этапов образования эритроцитов (каф. нормальной физиологии).

2.Знать нормальные параметры числа эритроцитов, концентрации гемоглобина, цветового показателя и количества ретикулоцитов у взрослого человека (каф. нормальной физиологии).

3.Определить число эритроцитов, концентрацию гемоглобина, цветовой показатель и количество ретикулоцитов в крови (каф. нормальной физиологии).

4.Приготовить и окрасить по Романовскому-Гимза мазок крови и распознать при его микроскопии клеточные элементы эритроцитарного ряда (каф. нормальной физиологии).

ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ

1.Анемия. Определение понятия. Классификация анемий.

2.Общие клинические и гематологические признаки анемий.

3.Постгеморрагическая анемия.

4.Железодефицитная анемия. Этиология, патогенез, ведущие клинические синдромы.

5.В12- и фолиеводефицитная анемия. Этиология, патогенез, ведущие клинические синдромы.

6.Гипопластические (апластические) анемии. Этиология, патогенез, ведущие клинические синдромы.

7.Гемолитические анемии. Классификация. Основные клинические синдромы.

8.Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов. Причины, механизмы. Изменения, развивающиеся в организме вследствие внутрисосудистого гемолиза. Клинические и лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза.

9.Внутриклеточный гемолиз эритроцитов. Причины, механизмы. Изменения, развивающиеся в организме вследствие внутриклеточного гемолиза. Клинические и лабораторные признаки внутриклеточного гемолиза.

10.Наследственные гемолитические анемии. Ферментопатии. Гемоглобинопатии. Мембранопатии.

11.Приобретённые гемолитические анемии. Причины и механизмы развития.

35

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

АНЕМИИ

Анемия (малокровие) – уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, нередко сочетающееся с изменениями их качества.

Анемия может быть самостоятельным заболеванием или одним из симптомов других заболеваний и патологических состояний.

С практической точки зрения основной характеристикой анемии является снижение содержания Нb в единице объема крови. Следовательно, сущность анемии и ее значение для организма определяются, прежде всего, уменьшением кислородной емкости крови, приводящей к гипоксии гемического типа. Именно с гипоксией связаны основные клинические симптомы и расстройства жизнедеятельности у больных (рис. 1).

Анемия

Уменьшение кислородной емкости крови (гипоксемия)

Гипоксия тканей (гемическая)

Нарушение клеточного метаболизма, метаболический ацидоз

Клинические симптомы и расстройства жизнедеятельности

Рис. 1. Патогенез анемии

От анемий следует отличать гидремии – состояния, обусловленные увеличением жидкой части крови (гемодилюция) при нормальном общем содержании в организме гемоглобина и эритроцитов. Концентрация Нb в единице объема крови при этом снижена, что дает формальную картину анемии. В такой ситуации говорят о ложной анемии. Она может наблюдаться, в частности, после инфузии большого количества жидкости или при задержке воды в организме.

Механизмы компенсации гипоксии при анемии

1.Гипервентиляция.

2.Усиление кровообращения.

3.Увеличение количества эритроцитов и гемоглобина (усиление эритропоэза – лейкоэритроидное отношение в костном мозге изменяется с 3:1 до 1:1 и даже 1:3; в крови увеличивается количество клеток физиологической регенерации).

4.Изменения кривой диссоциации оксигемоглобина.

5.Реакция регуляторных систем (нервной и эндокринной)

6.Активация системы утилизации О2 и энергообразования.

Общие клинические проявления анемий

Анемический синдром (бледность кожи и видимых слизистых оболочек и симптоматика, обусловленная гипоксией – быстрая утомляемость, слабость, головокружение).

Синдромы, обусловленные особенностью патогенеза каждого отдельного вида анемии

(например, при железодефицитной анемии проявления сидеропенического синдрома, при В12- фолиеводефицитной анемии – неврологические расстройства и поражение ЖКТ, при гемолитической анемии – желтуха).

36

Клиническая симптоматика, обусловленная компенсаторными реакциями, направленными на компенсацию гипоксии (гипервентиляция, тахикардия и др.)

Гематологические признаки анемий

Гематологические признаки анемий подразделяют на количественные и качественные.

Количественные гематологические признаки анемий

Уменьшение количества эритроцитов в единице объема крови (у мужчин менее 4·1012/л, у женщин и у детей менее 3,5·1012/л).

Уменьшение концентрации гемоглобина (у мужчин менее 130 г/л, у женщин менее 120 г/л, у детей до 6 лет менее 110 г/л, у детей старше 6 лет менее 120 г/л).

Уменьшение гематокрита (у мужчин менее 43%, у женщин менее 40%).

Изменения цветового показателя (норма 0,85-1).

Качественные гематологические признаки анемий

 Наличие регенераторных форм эритроцитов.

 Наличие дегенеративных изменений в клетках эритроцитарного ряда.  Наличие клеток патологической регенерации.

Классификация анемий

Анемии классифицируются в зависимости от этиологии, патогенеза, типа кроветворения, способности костного мозга к регенерации, цветового показателя, диаметра эритроцитов, клинического течения, степени тяжести.

			Классификация анемий по этиологии
	Этиология			Анемии
	Наследственные			Гемолитические анемии: гемоглобинопатии, ферментопатии,
				мембранопатии.
	Приобретенные			Постгеморрагические, дефицитные, медикаментозные,
				инфекционные, гемолитические (иммунные), апластические.

		Патогенетическая классификация анемий
	Патогенез							Анемии
	Анемии вследствие			Постгеморрагические острые и хронические
	кровопотери
	Анемии вследствие			Дефицитные (витамино-, белково-, железодефицитные),
	нарушения эритропоэза			гипопластические, апластические
	Анемии вследствие			Гемолитические		–		наследственные	(гемоглобинопатии,
	повышенного			ферментопатии, мембранопатии) и приобретенные (аутоиммун-
	кроверазрушения			ные, гетероиммунные, изоиммунные, трансиммунные)
	Классификация анемий по регенераторной способности костного мозга
	Вид анемии по регенера-			Количество рети-				Анемии
	торной способности КМ			кулоцитов
	Регенераторная			6-12‰		Дефицитные анемии
	(норморегенераторная)
	Гиперрегенераторная			> 12‰		Гемолитические анемии,			острая постгемор-
							рагическая анемия
	Гипорегенераторная			0-6‰		Гипо- и апластические анемии

		Классификация анемий по типу эритропоэза
	Тип кроветворения			Анемии
	Эритробластный			Железо-, белководефицитные, гемолитические, постгеморраги-
				ческие
	Мегалобластный			Фолиеводефицитная, В12-дефицитная

37

Классификация анемий по цветовому показателю

Вид анемии по цветовому

Цветовой по-

Анемии

показателю

казатель

Нормохромная

0,85–1,05

Острая постгеморрагическая, гемолитические,

гипопластические

Гипохромная

< 0,85

Железодефицитная,

хроническая

постгеморра-

гическая, сидеробластная, талассемия

Гиперхромная

> 1,05

В12-дефицитная, фолиеводефицитная, подострая

и хроническая апластическая

Классификация анемий по изменениям размеров эритроцитов

Вид анемии по диаметру

Средн. диаметр

Анемии

эритроцитов

эритроцитов

Нормоцитарная

7,2 мкм

Острая постгеморрагическая, дефицитные,

гемолитические, гипопластические

Микроцитарная

< 6,5 мкм

Микросфероцитоз

(анемия

Минковского-

Шоффара)

Макроцитарная

> 8 мкм

В12-дефицитная,

фолиеводефицитная, по-

дострая и хроническая апластическая

Классификация анемий по клиническому течению

Вид анемии по клиниче-

Анемии

скому течению

Острая

Острая постгеморрагическая, гемолитическая (изо-, транс- и гете-

роиммунная), гипопластическая

Хроническая постгеморрагическая, наследственные гемолитиче-

Хроническая

ские, гемолитическая (аутоиммунная), апластические, дефицит-

ные.

Классификация анемий по степени тяжести

Степень тяжести

Возраст, пол

Концентрация гемогло-

Количество эритро-

бина

цитов

Дети < 6 лет

91-110 г/л

3-3,5∙1012/л

Лёгкая

Дети > 6 лет

91-120 г/л

Взрослые

> 100 г/л

Средней тяжести

Дети

71-90 г/л

2,5-3∙1012/л

Взрослые

66-100 г/л

Тяжёлая

Дети

< 70г/л

< 2,5∙1012/л

Взрослые

< 66 г/л

Современная классификация анемий (по МКБ-10)

Алиментарные анемии (D50 – D53)

D50 – Железодефицитная анемия

D50.0 – Железодефицитная анемия вторичная вследствие кровопотери (хроническая)

D50.1 – Сидеропеническая анемия

D50.8 – Другие железодефицитные анемии

D50.9 – Железодефицитная анемия, неуточненная

D51 – Витамин В12-дефицитная анемия

D51.1 – Витамин В12 -дефицитная анемия, обусловленная дефицитом внутреннего фактора

D52 – Фолиеводефицитная анемия

D53 – Другие алиментарные анемии

38

Гемолитические анемии (D56 - D59)

D56 – Талассемия

D57 – Серповидноклеточная анемия

D58 – Другие наследственные гемолитические анемии

D59 – Приобретенная анемия

Апластические и другие анемии (D60 – D64)

D61.0 – Конституциональная апластическая анемия

D61.1 – Апластическая анемия, вызванная лекарственными средствами

D61.2 – Апластическая анемия, вызванная другими внешними агентами

D61.3 – Идиопатическая апластическая анемия

D62 – Острая постгеморрагическая анемия

Постгеморрагические анемии

В зависимости от того, острой или хронической является кровопотеря, различают острую или хроническую постгеморрагическую анемию.

1.Первоначально наблюдается простая гиповолемия и нормохромная анемия.

2.Через 2-3 дня олигоцитемическая гиповолемия (относительная эритропения) за счет поступления тканевой жидкости в кровяное русло, абсолютная эритропения за счет разрушения эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.

3.На 4-5 день вследствие усиления эритропоэза развивается регенераторная анемия (увеличение в крови ретикулоцитов, полихроматофилов, появление нормобластов).

Анемия является гипохромной, в ее патогенезе главную роль (особенно при хронической кровопотере) играет дефицит железа.

Отмечаются гипохромия, анизоцитоз (микроцитоз). В тяжелых случаях постгеморрагическая анемия переходит в гипо- и арегенеративную форму. Решающее значение имеет запас железа в организме.

39

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ЭРИТРОПОЭЗА (ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ)

Это группа анемий, при которых снижение объема эритрона и концентрации Нb обусловлено недостаточностью образования эритроцитов и/или синтеза Нb.

Классификация дизэритропоэтических анемий:

1.По происхождению:

Приобретенные.

Наследственно обусловленные.

2.По механизму нарушения эритропоэза:

Дефицитные, возникающие вследствие недостатка веществ, необходимых для крове-творения (железа, меди, кобальта, белка, витаминов В12, В6, В2, фолиевой кислоты).

Дисрегуляторные, возникающие в результате расстройств регуляции эритропоэза при нарушении соотношения между эритропоэтинами и ингибиторами эритропоэза (при хронических заболеваниях почек, гипотиреозе, гипофункции гипофиза).

Миелотоксические, развивающиеся вследствие повреждения кроветворных клеток под действием экзогенных (вирусы, химические агенты, радиация) и эндогенных (иммунные факторы, токсические продукты обмена веществ) факторов.

Метапластические, связанные с уменьшением плацдарма эритропоэза. Являются следствием замещения эритроцитарного ростка другой тканью (лейкозными клетками, соединительной тканью (фиброз), метастазами опухолей).

3.В зависимости от сущности процессов, лежащих в основе развития анемии:

Нарушение образования эритроцитов: дефицит кроветворных клеток вследствие их замещения или повреждения, нарушение размножения кроветворных клеток (нарушение ресинтеза ДНК), дефекты созревания эритроцитов и выхода их в кровоток (неэффективный эритропоэз).

Нарушение синтеза гемоглобина: дефицит железа, нарушение синтеза порфиринов

(наследственные нарушения ферментов, отравления свинцом, дефицит витамина В6, расстройство синтеза белковых цепей молекул гемоглобина).

Дефицитные анемии

Различают: железодефицитные, белководефицитные, витаминодефицитные (в первую очередь В12-дефицитные, фолиеводефицитные) анемии.

Железодефицитная анемия (ЖДА)

ЖДА – это анемия, обусловленная недостатком железа в организме вследствие нарушения баланса между его поступлением, использованием и потерей.

ЖДА относится к числу наиболее распространенных заболеваний в мире и составляет 80-95% всех форм малокровия. Физиологическая потребность детского организма в железе составляет 0,5- 1,2 мг/сут; суточная потребность взрослого человека – 1-1,1 мг/сут. Распределение железа в организме представлено на рис. 1.

40