5 курс / Госпитальная педиатрия / Справочник_по_поликлинической_педиатрии

Таблица 7-5. Принципы выбора антибактериальных лекарственных средств у детей

с бактериальными инфекциями верхних отделов респираторного тракта

Клинические	Основные бактериаль-	Лекарственные средства	Альтернативные лекарственные
варианты	ные возбудители	выбора	средства
О. фарингит /	S. рyogenes	Амоксициллин.	Цефалоспорины 2-го поколения –
О. тонзиллит		Феноксиметил-	цефаклор, цефуроксим аксетил
		пенициллин.	Амоксициллина / клавуланат.
		Цефалоспорины 1-го	При непереносимости β-лактамов –
		поколения – цефалек-	макролиды.
		син, цефадроксил	При непереносимости бета-лакта-
			мов и макролидов – линкомицин,
			клиндамицин
Синусит	S. pneumoniae	Амоксициллин	Цефалоспорины 3-го поколения –
Острый	H. influenzae	Амоксициллина /	цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим.
средний	Moraxella	клавуланат.	При непереносимости β-лактамов –
отит	catarrhalis	Цефалоспорины 2-го	макролиды
		поколения – цефаклор,
		цефуроксим аксетил

Патогенетическая и симптоматическая терапии при ОРИ

Жаропонижающие средства. Лихорадка при инфекционном воспалении, являясь защитно-биологической реакцией организма, в то же время может вызывать целый ряд негативных последствий. Такие ситуации возникают у детей при наличии тяжелой сопутствующей патологии и риске ее декомпенсации на фоне гипертермии. Негативные последствия повышения температуры тела до фебрильных цифр могут проявляться тахикардией, нарушением сердечного ритма (чаще экстрасистолии) вследствие активации симпато-адреналовой системы цитокинами; повышением артериального давления в фазе подъема температуры тела и его падением вплоть до коллаптоидного состояния при ее снижении и др. Возникающие нарушения со стороны центральной нервной системы (общемозговая симптоматика) связывают с высвобождением b-эндорфинов под влиянием TNFα и ИЛ-1.

При анализе температурной реакции врачу важно оценить не только величину ее подъема, продолжительность и суточные колебания, но также сопоставить эти данные с состоянием и самочувствием ребенка, клиническими проявлениями заболевания. Это необходимо для выбора правильной тактики лечебных мероприятий, а также проведения дальнейшего диагностического поиска. Показания к назначению жаропонижающих средств зависят от клинического варианта лихорадки, выраженности температурной реакции, наличия или отсутствия факторов риска и осложнений (см. часть IV, глава 10, «Лихорадка») (табл. 7-6).

При выборе анальгетиков-антипиретиков у детей необходимо ориентироваться на высокоэффективные лекарственные средства с наименьшим риском возникновения побочных реакций. Парацетамол и ибупрофен (детям с 3-ме- сячного возраста) отвечают критериям высокой эффективности и безопасно-

150

сти в педиатрической практике и официально рекомендуются ВОЗ, а также национальными программами в качестве жаропонижающих средств. Рекомендованные разовые дозы: ибупрофен – 5–10 мг/кг 3–4 раза в сутки (не более 30 мг/кг/сут), парацетамол (ацетаминофен) – 10–15 мг/кг (не более 60 мг/кг/ сут). Ибупрофен может применяться в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно (FDA, 1992). В тех случаях, когда лихорадка у ребенка сопровождается болевым синдромом, терапию целесообразнее начинать с ибупрофена. При «бледной» лихорадке жаропонижающие средства целесообразно комбинировать с сосудорасширяющими лекарственными средствами.

Таблица 7-6. Показания к назначению жаропонижающих средств

Клинический вариант	Факторы риска развития осложнений лихорадки
лихорадки	Отсутствуют	Имеются
«Розовая» лихорадка	t ≥ 38,5–39,0 °С	t ≥ 38 °С
«Бледная» лихорадка	t ≥ 38,0 °С	t ≥ 37,5 °С

Применение комбинированных анальгетиков-антипиретиков (парацетамол + ибупрофен) у детей нецелесообразно, поскольку их назначение может увеличивать риск развития нежелательных эффектов каждого из действующих компонентов. Так, накопление в почечной ткани продуктов окисления парацетамола в условиях ее ишемии под влиянием ибупрофена может вызывать острый тубулоинтерстициальный нефрит и острую почечную недостаточность. Ацетилсалициловая кислота при вирусных инфекциях у детей не назначается в связи с риском развития синдрома Reye – токсической энцефалопатии с жировой дегенерацией внутренних органов, в основе которой, как предполагается, лежит мультиорганная митохондриальная дисфункция. Кроме того, сопутствующие нарушения в виде дегидратации, метаболического ацидоза у детей с лихорадкой влияют на кумулятивную дозу ацетилсалициловой кислоты и повышают риск развития других осложнений (желудочно-ки- шечные кровотечения, тромбоцитопатия, геморрагический диатез, гепатит). Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты в качестве жаропонижающего средства у детей до 12 лет, а Фармакологический государственный комитет РФ – при острых респираторных вирусных инфекциях у детей до 15 лет.

Побочные эффекты метамизола натрия (анальгин, баралгин) в виде развития жизнеугрожающих состояний часто непредсказуемы. Применение метамизола может вызвать анафилактический шок и коллаптоидное состояние у детей вследствие критического снижения температуры тела; серьезным побочным эффектом является агранулоцитоз. Однако при ургентных состояниях (злокачественная гипертермия) и других клинических ситуациях, не поддающихся иной терапии, метамизол натрия используется парентерально в составе литических смесей.

151

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лекарственные средства, влияющие на кашель. Устранение кашля за-

нимает важное место в лечении заболеваний респираторного тракта у детей, являясь одним из методов симптоматической терапии. Воздействие повреждающего инфекционного фактора на слизистые оболочки дыхательных путей вызывает острое воспаление, характеризующееся увеличением количества бокаловидных клеток, выделяющих слизистый секрет, при снижении санирующей и эвакуационной функций реснитчатого эпителия.

По механизму действия лекарственные средства, влияющие на кашель, разделяют на три основные группы: противокашлевые, муколитические и отхаркивающие. Некоторые из них имеют комбинированный механизм действия или обладают разнонаправленным воздействием на кашель. Для правильного выбора лекарственных средств, влияющих на кашель, необходимо:

определить причину кашля; оценить характер кашля (продуктивность, интенсивность, время его по-

явления, продолжительность, степень влияния на состояние ребенка) и бронхиального секрета;

выявить наличие или отсутствие бронхоспазма; учитывать фармакологические характеристики средств, влияющих на кашель.

Противокашлевые лекарственные средства подавляют кашлевой реф-

лекс в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга (центрального действия) или за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева (периферического действия). Выделяют также противокашлевые средства комбинированного действия. Противокашлевые ЛС показаны при сухом, «непродуктивном», мучительном и болезненном кашле, приводящем к рвоте, нарушению сна и аппетита ребенка. Необходимость подавления кашлевого рефлекса возникает при ларинготрахеите, трахеите, коклюше, сухом плеврите, в начальном периоде острого бронхита, а также при переломе ребер, травме грудной клетки и в случаях, когда имеется угроза аспирации.

Наркотические противокашлевые лекарственные средства центрального действия (Коделак, Терпинкод, Кодтерпин и др.) в педиатрической практике практически не используются, поскольку даже в терапевтических дозировках могут угнетать дыхательный центр, а также вызывать развитие наркотической зависимости. Ненаркотические противокашлевые ЛС центрального действия подавляют кашлевой рефлекс за счет угнетения кашлевого центра (окселади-

на цитрат (Тусупрекс), бутамирата цитрат (Синекод)). Противокашлевые ЛС периферического действия угнетают кашлевой рефлекс за счет снижения чувствительности рецепторов нервных окончаний блуждающего нерва, рас-

положенных в органах дыхания (преноксиндиазин гидрохлорид (Либексин)).

Некоторые средства сочетают противокашлевой и другие эффекты (муколитический, бронхолитический, отхаркивающие) – Стоптуссин (бутамират +

гвайфенизин), Туссин плюс (декстраметорфан + гвайфенизин), Бронхолитин (глауцина гидробромид + эфедрина гидрохлорид) и др.

152

Общие противопоказания для назначения противокашлевых средств: гиперсекреция слизи при любых заболеваниях верхних и нижних дыха-

тельных путей; бронхообструктивный синдром; легочные нагноения; легочное кровотечение;

первые сутки после ингаляционного наркоза.

Муколитики разжижают мокроту путем расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации. Показаны при заболеваниях органов дыхания с продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудно отделяющейся мокротой. В последние годы основные муколитические средства представлены производными цистеина – ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, карбоцистеин. Из-за опасности «заболачивания» легких муколитические средства нельзя комбинировать с противокашлевыми.

Отхаркивающие лекарственные средства. К средствам афферентного действия относят обволакивающие средства, которые воздействуют на рецепторный аппарат слизистой оболочки дыхательных путей как мягкие анестетики и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса (растительные сборы, сиропы, чаи и таблетки для рассасывания, содержащие фитоэкстракты, а также глицин, мед и другие компоненты). Их применяют

восновном при кашле, возникающем при раздражении слизистой оболочки верхних отделов респираторного тракта, их действие основано на создании защитного слоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки, уменьшающего рефлекторную стимуляцию кашля. Афферентное действие на кашлевой рефлекс оказывает также увлажнение слизистых оболочек респираторного тракта (ингаляции физиологических растворов, растительных экстрактов).

Отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия содержат алкалоиды или сапонины, возбуждающие рецепторы нервных окончаний

вжелудке с последующей активацией центра рвоты в продолговатом мозге и развитием гастропульмонального рефлекса; в результате этого усиливается перистальтика бронхиол и активизируется продвижение мокроты из нижних отделов дыхательных путей. К отхаркивающим относят ЛС, содержащие экстракт плюща (сироп Гелисал), гвайфенизин, траву термопсиса, корень алтея

(табл. Мукалтин), экстракт корня солодки (табл. Глицирам, Эликсир грудной),

экстракт травы тимьяна и плюща (сироп Бронхипрет) и др. Отхаркивающие средства при острых респираторных инфекциях показаны при малопродуктивном кашле с «невязкой» мокротой.

Лекарственные средства с опосредованным противокашлевым дей-

ствием (бронхолитики, антигистаминные, противовоспалительные) имеют ограниченные показания для лечения собственно кашля, однако важны для купирования причин, его вызывающих. При бронхообструктивном синдроме в настоящее время предпочтение отдается селективным β2-адреномиметикам

(сальбутамол, фенотерол), М-холинолитикам (ипратропия бромид) или их

153

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

комбинациям: Беродуал (ипратропия бромид + фенотерол), используемым в виде растворов для ингаляций через небулайзер.

Фенспирида гидрохлорид (Сиресп 2 мг/мл – 150 мл и др.) оказывает противовоспалительный, спазмолитический и бронходилятирующий эффекты за счет антагонистической активности на уровне H1-гистаминовых и α1-адре- норецепторов, снижения продукции провоспалительных факторов (цитокинов, производных арахидоновой кислоты и др.). Обладает тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей, приводит к уменьшению воспалительного процесса респираторного тракта (отека слизистой оболочки, гиперсекреции мокроты).

Включение гипосенсибилизирующих средств в комплекс лечения пациентов с респираторным синдромом является нецелесообразным. «Подсушивающее» действие на слизистую оболочку дыхательных путей H2-блокаторов 1-го поколения может значительно ухудшить реологию секрета и его элиминацию. В случае необходимости назначения предпочтение отдается Н1-гиста-

миноблокаторам 2–3-го поколений (лоратадин, цетиризина гидрохлорид, терфенадин, дезлоратадин).

Симптоматическая терапия предусматривает использование местных средств, применяемых при рините, фарингите и др. С целью санации носовых ходов проводят инстилляции физиологического раствора (Ринолюкс, Аквамарис, Физиомер и др.); наряду с разжижением густой слизи и уменьшением раздражения слизистой оболочки дыхательных путей он оказывает увлажняющий эффект, стимулирует функциональную активность мерцательного эпителия. При остром рините патогенетически обосновано назначение назальных сосудосуживающих капель (ксилометазолин, оксиметазолин, фенилэфрин, нафазолин); их концентрация для детей первых 2 лет жизни не должна превышать 0,01%, для детей до 6 лет – 0,025%, от 6 до 12 лет – 0,05%; курс лечения не более 7 дней, ЛС желательно чередовать каждые три дня. Назальные сосудосуживающие спреи: детям с 3 лет – Ринофлуимицил (туами-

ногептана сульфат + ацетилцистеин), детям с 6 лет – Назол (0,025–0,05% рас-

твор оксиметазолина) и другие позволяют при меньшей дозе средства более удобно его распределять. При затяжном рините, синусите эффективно растительное лекарственное средство Синупрет (капли, сироп детям с 2 лет), обладающий секретолитическим, противовоспалительным и противоотечным эффектом. При гнойном рините к лечению присоединяют протаргол (2% раствор) или колларгол, можно рекомендовать комбинированные сосудосуживающие и антибактериальные средства для назального применения (Полидекса-М,

Изофра).

Профилактика ОРИ. Частые и повторные респираторные инфекции у детей раннего возраста могут приводить к нарушению физического и нервнопсихического развития, к социальной дезадаптации ребенка, способствуют снижению функциональной активности иммунной системы. Специфическая профилактика острых респираторных вирусных инфекций, в частности гриппа,

154

заключается в активной иммунизации гриппозной вакциной. Ежегодно с целью обеспечения максимальной защиты от гриппа ВОЗ пересматривает состав вакцин, приводя в соответствие серотип вакцинного штамма с серотипом циркулирующего вируса.

Неспецифическая профилактика включает:

здоровый образ жизни (рациональный режим дня, соблюдение температурного режима в помещении, закаливание ребенка с рождения, длительные прогулки на свежем воздухе, сохранение естественного вскармливания детей грудного возраста, сбалансированное и полноценное питание, общеукрепляющая физкультура и др.);

своевременное выявление и лечение рахита, нарушений питания, анемии и др.;

фитотерапию (при отсутствии аллергических реакций); рациональную витаминотерапию;

проведение иммунокорригирующей терапии у детей с рекуррентными респираторными инфекциями.

Фармакологическая иммунокоррекция рассматривается в качестве одного из основных компонентов патогенетической терапии рецидивирующих респираторных инфекций и их профилактики. Для экстренной профилактики ОРИ могут быть использованы некоторые химиотерапевтические препараты (арбидол, тилорон, инозина пранобекс), интерфероны и их индукторы, гомеопатические средства. При всем многообразии ЛС, оказывающих иммуномодулирующее действие, необходим строгий подход к включению в комплексную терапию конкретного средства. При этом следует учитывать возраст ребенка, частоту и тяжесть переносимых им респираторных заболеваний, сопутствующую патологию, состояние иммунной системы и многое другое.

Детям с реккурентными респираторными инфекциями, очагами хронической инфекции для профилактики бактериальных осложнений ОРИ можно рекомендовать иммуномодуляторы микробного происхождения: синтетические аналоги мембранных фракций (Ликопид, Биостим); топические бактериальные лизаты: ИРС-19 (назальный спрей, 20 мл), Имудон (табл. 50 мг для рассасывания), Бронхо-мунал (капс. 3,5 мг и 7,0 мг), Рибомунил (табл. 0,25 мг,

гр. 0,75 мг).

ИРС-19 – спрей для интраназального применения, содержит лизатыStreptococcuspneumoniae,Neisseriaflava,Neisseriaperflava,Enterococcusfaecalis,Klebsiealls pneumoniae, Moraxella catarrhalis,, Staphylococcus aureus, Actinobacter, Hemophilus influenzae. Действует преимущественно на систему местного иммунитета верхних отделов респираторного тракта и носоглотки: увеличивает содержание лизоцима, стимулирует фагоцитоз, увеличивает синтез секреторного IgA, нормализует биоценоз носоглотки. Для профилактики ОРИ назначается детям с 6 лет по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в сутки в течение 2 недель. В острой стадии респираторных заболеваний с терапевтической целью ИРС-19 назначают, в зависимости от возраста, по 1 дозе в каждую половину носа от 2 до 5 раз в сутки до исчезновения симптомов.

155

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рибомунил (табл. 0,25 мг; гранулят для раствора в пакетиках по 0,75 мг) – рибосомальный иммуномодулятор, содержит высокоочищенные рибосомы бактериальных клеток и протеогликаны Klebsiella pneumomiae; отсутствие липополисахаридов клеточной стенки обеспечивает минимальный риск побочных эффектов при применении. Принимается внутрь 1 раз в сутки (утром, натощак) по 1 разовой дозе независимо от возраста, курс лечения по схеме: 1-й месяц: первые 4 дня недели – в 1–3-ю неделю месяца; 2–6-й месяцы: курс первые 4 дня каждого месяца.

Имунорикс (пидотимод) фл. 400 мг/7 мл – иммуномодулятор мультинаправленного действия пептидной структуры, рекомендованный ВОЗ с целью иммунокоррекции у пациентов с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей. Для профилактики: детям с 3-летнего возраста внутрь по 1 флакону (400 мг) 1 раз в день, c 12 лет – по 2 флакона 1 раз в сутки; курс составляет от 15 до 90 дней. В острой стадии респираторных заболеваний суточная доза Имунорикса увеличивается в 2 раза и назначается до исчезновения симптомов ОРИ.

Для проведения иммунокоррекции могут использоваться растительные средства: Тонзилгон Н (содержит активные компоненты алтея, хвоща, тысячелистника) по 5–15 капель в зависимости от возраста длительностью 4–6 недель. У детей с реккурентными респираторными инфекциями развивается относительная витаминная недостаточность по типу гиповитаминоза, поэтому рекомендуется назначать курсами поливитаминные комплексы с микро-

элементами (Супервит, Мультитабс, Витрум и др.).

ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛофарингит

Острый тонзиллофарингит – воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин). Наиболее значимым бактериальным возбудителем тонзиллита и, в меньшей степени, фарингита является S. рyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А – БГСА). Другие возбудители острого тонзиллита/фарингита: стрептококки групп С и G, стафилококк, пневмококк, анаэробы, энтеровирусы (герпетическая ангина), вирус Коксаки, спирохеты (ангина Симановского–Плаута– Венсана), грибы рода Candida и др. Выделяют вторичные острые тонзиллиты – поражение миндалин при острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, инфекционный мононуклеоз, туляремия, брюшной тиф, сифилис), алиментар- но-токсической алейкии, заболеваниях крови (агранулоцитоз, лейкозы).

БГСА-тонзиллит/фарингит (МКБ-10: стрептококковый тонзиллит J03.0; стрептококковый фарингит J02.0) вызывается S. рyogenes. Заболевают преимущественно дети в возрасте 5–15 лет и лица молодого возраста. Источник инфекции – заболевший или бессимптомный носитель (реже). БГСА передается воздушно-капельным путем. Вероятность заражения увеличивается при высокой обсемененности и тесном контакте; характерно быстрое распростра-

156

нение инфекции, особенно в организованных коллективах. В патогенезе тонзиллитов/фарингитов определенную роль могут играть сниженные адаптационные способности организма к холоду, резкие сезонные колебания условий внешней среды (температура, влажность и др.), наличие хронических воспалительных процессов в полости рта, носа и придаточных пазух.

Клинические признаки и симптомы острого cтрептококкового тон-

зиллита представлены ниже.

Инкубационный период (от нескольких часов до 2–4 дней): познабливание или озноб; головная боль; общее недомогание; боль в горле, усиливающаяся при глотании.

Начало (острое): лихорадка выше 38°С; покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки.

Развернутая клиническая картина (на 2-е сутки) – миндалины: гипере-

мия, отек, гнойный налет желтовато-белого цвета, легко удаляемый шпателем без кровоточащих дефектов; увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов; артралгии и миалгии (нередко).

Гнойные (ранние) осложнения БГСА-тонзиллита: отит, синусит, паратон- зиллярныйабсцесс,шейныйлимфаденитмогутразвиватьсяна4–6-йдниболез- ни. Наряду с фарингитом и тонзиллофарингитом к поверхностным вариантам течения БГСА-инфекции относят стрептодермию, рожу; к инвазивным – некротизирующий фасциит или миокардит, сепсис; к токсинопосредованным – скарлатину, синдром стрептококкового токсического шока (StrepTSS). БГСА также провоцирует развитие иммуно-опосредованных заболеваний у предрасположенных лиц (острый гломерулонефрит, острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый артит, синдром PANDAS).

При выявлении лица с заболеванием острым тонзиллитом (обострением хроническоготонзиллита)медицинскийработникорганизуетбактериологическое обследование – мазки из ротоглотки и носа до начала антибактериальной терапиинадифтерию;посевнамикрофлорусопределениемчувствительности, а также их доставку в ЦГЭ. Сбор материала проводится в течение 3–4 часов с момента обращения пациента в амбулаторно-поликлиническую организацию здравоохранения. БГСА-этиология тонзиллита подтверждается микробиологическим исследованием. Имеющиеся в настоящее время экспресс-ме- тоды диагностики (иммунохроматографические тесты) антигена бета-гемоли- тического стрептококка группы А в мазках из зева обладают высокой специфичностьюичувствительностью.Повторное микробиологическое исследование по окончании антибактериальной терапии показано: пациентам с ревматической лихорадкой в анамнезе; при вспышках БГСА-тонзиллита в организованных коллективах; в период высокой заболеваемости острой ревматической лихорадкой в данном регионе.

Врач посещает заболевшего ребенка первые 3–4 дня ежедневно и на 7-й день заболевания. Кроме бактериологического обследования на 9–10-й день от начала заболевания проводится общий анализ крови и мочи, через 2–3 не-

157

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

дели – ЭКГ; при необходимости – биохимическое исследование крови (протеинограмма, С-реактивный белок, титр антистрептолизина и др.). В квартирном очаге проводятся противоэпидемические мероприятия: изоляция заболевшего БГСА-тонзиллитом, текущая дезинфекция.

Госпитализация в инфекционный стационар (инфекционное отделение) осуществляется по клиническим, эпидемиологическим и социальным показаниям.

Лечение. Лекарственные средства первого выбора при остром БГСА-тон- зиллите – аминопенициллины (амоксициллин детям до 12 лет 40 мг/кг/сут; старше 12 лет – 1,5 г в 3 приема). Противопоказанием к их назначению служат анамнестические данные об аллергических реакциях, в данном случае средствами выбора являются цефалоcпорины 1–2-го поколения. При непереносимости b-лактамов назначаются макролиды (кларитромицин, мидекамицин, ровамицин и др.); эритромицин в настоящее время не рекомендуется детям раннего и дошкольного возраста. Альтернативные антибактериальные средства при непереносимости макролидов – линкозамиды (линкомицин, клиндамицин). Эффект от стартовой антибиотикотерапии через 12–36 часов свидетельствует о бактериальной этиологии тонзиллита; длительность курса антибиотиков составляет 10 дней (исключение – азитромицин, длительность лечения – 5 дней, дозировка – 12 мг/кг/сут). При тонзиллите/фарингите, вызванном S. рyogenes, не показаны: сульфаниламиды, ко-тримоксазол, тетрациклины (резистентность, токсичность). Для снижения повышенной температуры тела, уменьшения боли назначаются нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен).

Пациентам из группы риска по развитию острой ревматической лихорадки на 10-й день от начала заболевания БГСА-тонзиллитом рекомендовано введение бензатин бензилпенициллина (Бициллин-5 однократно в/м детям до 10 лет – 750 000 тыс. ЕД; старше 10 лет – 1,5 млн ЕД).

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Пневмония – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся воспалительным поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме. В соответствии с МКБ-10 «пневмония» кодируется в рубриках J.10-J.18 в зависимости от этиологии. Из рубрики «пневмония» исключены поражения легких, обусловленные физическими и химическими факторами, а также заболевания, имеющие аллергический и сосудистый генез.

Согласно национальной «Рабочей классификации болезней органов дыхания у детей» пневмония классифицируется:

158

по месту возникновения:

внебольничная (синоним: домашняя) – возникшая у ребенка вне стационарного учреждения здравоохранения или в первые 48 часов пребывания в лечебном учреждении;

госпитальная (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) – развившаяся после 48 часов пребывания ребенка в стационаре или в течение 48 часов после выписки из лечебного учреждения. Госпитальная пневмония:невентиляционная пневмония; вентиляционная – развившаяся у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ): ранняя (в первые 5 суток на ИВЛ) и поздняя (после 5 суток ИВЛ). У новорожденных выделяют внутриутробную (врожденную) и постнатальную (приобретенную), которые также могут быть внебольничной и госпитальной;

по этиологии (с указанием возбудителя): бактериальная, хламидийная,

микоплазменная, вирусная, грибковая, паразитарная, смешанная;

по клинико-рентгенологическим формам: очаговая, очагово-сливная,

сегментарная, долевая (крупозная), интерстициальная; по тяжести: средней тяжести, тяжелая.

Осложнения пневмонии: легочные (ателектаз, абсцесс легкого, булла, плеврит, пневмоторакс, пиопневмоторакс); внелегочные (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром).

Различают острое (длительностью до 6 недель) или затяжное (более 6 недель) течение пневмонии.

Отдельно выделяют пневмонии, которые развиваются у детей с существенными преморбидными нарушениями ведущих звеньев противоинфекционной защиты организма (например, аспирационная – J69.0). В таком случае в диагнозе пневмонию указывают как проявление или осложнение других болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Для внебольничных инфекций характерен ограниченный и достаточно стабильный спектр наиболее вероятных возбудителей. Типичные бактериальные возбудители внебольничной пневмонии (ВП): Streptococcus pneumoniae

(чаще 1, 3, 6, 14, 19-й типы), Haemophilus influenzae, Мoraxella (Branhamella) catarrhalis, стрептококки (β-гемолитический и др.), Staphylococcus aureus.

В редких случаях этиологическим агентом внебольничной инфекции легких может быть Klebsiella pneumoniae, у пациентов с наследственными и врожденными заболеваниями легких – Pseudomonas aeruginosa. На долю «атипичных», внутриклеточно расположенных возбудителей приходится от 8 до 30% случаев заболевания ВП в детском возрасте (Mycoplasma pneumonia, предста-

вители семейства Chlamydiaceae, значительно реже – Legionella pneumophila).

Уноворожденных преобладает внутриутробное (анте- и интранатальное)

инозокомиальное инфицирование. Развитие пневмонии у детей 1–6 месяцев жизни чаще обусловлено привычной аспирацией пищи вследствие гастроэзофагеального рефлюкса и/или дисфагии. Основные этиологические возбудители в данной возрастной группе: представители семейства Enterobacteriaceae

159

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/