1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство
.pdf70 Глава 3. Составляющие терапии
сего помощью данными, когда они имеются, и лучше взаимодейство- вать с другими специалистам в той же самой области медицины сна.
Главное преимущество ПСГ над самостоятельным оцениванием и ак-
тиграфией (см. ниже) заключается в том, что при таком измерении обна-
руживается, что сон не является однозначным состоянием. Это означает, что сон — это не такое состояние, в котором можно либо находиться, либо не находиться. Любопытно, что даже самоанализ приводит к тако-
му выводу. Очевидно, что имеется неглубокий и глубокий сон, сон со
сновидениями и без сновидений. И одно только это предполагает от двух
до четырех стадий или состояний сна. С появлением полисомнографии было обнаружено, что подобные впечатления действительно коренятся
вчем-то таком, что можно объективно измерить.
Втом виде, в каком ПСГ применяется для ÿ™ состояний
сознания, состоит из трех измерений: электроэнцефалографии (ЭЭГ),
электромиографии (ЭМГ) и электроокулографии (ЭОГ). И хотя каждое изэтихизмерений основывается на разных потенциалах источника тока,
вних выгодно используется возможность измерять электрические токи,
естественно протекающие в кожном покрове черепа, мышцах и глазах
человека. Эти токи можно представить в виде непрерывного графика,
вычерчиваемого во времени. Такие графики дают момент за моментом
представление о деятельности головного мозга, моторной деятельности
идвижениях глаз. Объединяя эти графики, можно выявить и выделить
не менее пяти стадий сна:1-ю-4-ю стадии, а также стадию быстрого сна, т.е. сна с быстрым движением глаз (БДГ — REM).
Внастоящее время не принято считать, что пациенты, страдающие
первичной бессонницей, проявляют архитектурные аномалии, хрони-
чески относящиеся ко сну (аномальные пропорции одной или больше
стадий сна), или разновидность сердечно-легочных аномалий, наблюда-
емых методом ПСГ и причисляемых к другим видам внутренних наруше-
ний сна (например, к синдрому остановки дыхания во сне или периоди-
ческому движению конечностей во сне).
Следовательно, ПСГ не показана в настоящее время для оценивания
первичной или вторичной бессонницы. Но если пациент не поддается
КПТБ или фармакологическому лечению, то ПСГ в период последующе-
го клинического наблюдения обычно оказывается вполне обоснован-
ной, а сама процедура может выявить скрытые нарушения (внутренние
74 Глава 3. Составляющие терапии
одни — направляться поставщиком медицинских услуг (например,
медицинским учреждением или лечащим врачом). Первый контакт
с пациентом чаще всего происходит через секретарский персонал или
автоответчик. На этом уровне в некоторых клиниках может быть про-
веден поверхностный осмотр, чтобы убедиться, подходит ли пациент для лечения. А сдругой стороны, первый контакт может ограничиваться получением адреса и отправкой брошюры потенциальному пациенту.
Преимущество последней стратегии заключается в том, что пациенты,
предвзято относящиеся к своему диагнозу и лечению, получают возмож-
ность привыкнуть к мысли о “ поведенческой службе” .
Некоторые службы могут пользоваться Интернетом для предоставле-
ния или получения предварительных сведений. Такая форма обладает тем преимуществом, чточерезИнтернет могутбыть полученынекоторые или все ретроспективные опросники. Но зачастую основная ценность такого интернет-портала состоит в исследовательских протоколах, кото-
рые требуются для обследования пациентов, в отличие от клинических
служб, которые могут представить лучшие услуги при личном контакте. В настоящее время разработаны веб-ориентированные инструменты для обследования пациентов. Примеры таких инструментов можно най-
ти в Интернете.
76 Глава 4. Посеансовая КПТБ
5. Решить вместе с пациентом, стоит ли теперь тратить время и силы на лечение.
6. Определить для пациентов, употребляющих лекарства, продавае- мые без рецепта или предписанные снотворные лекарства, желают ли они прекратить употребление подобных препаратов, и объяс-
нить им возможные стратегии.
7. Сориентировать пациента на процесс ведения дневника сна. Если
применяются актиграфы, сориентировать пациента на примене-
ние актиграфа. Пояснить ему, почему применяются оба эти инстру-
мента измерения состояния его сна и бодрствования.
8. Пояснить пациенту, зачем нужны исходныеданные. Побудить пациен-
та ни в коем случае не менять свой привычный режим или привычки.
Прелставиться пациенту
Каким бы нелепым ни показалась необходимость ввести первый кон-
такт с пациентом в перечень неотложных задач, такой контакт состо-
ит из последовательного ряда моментов, в течение которых пациенту,
вероятнее всего, придется решать, насколько клиницист соответствует своей профессии. И хотя можно лишь гадать, какие именно факторы определяют такое решение, нам кажется, клиницист должен относиться к пациенту дружественно, тепло, а, может быть, даже непринужденно, но сразу же взять инициативу в свои руки, предъявив свои полномочия и установив повестку дня на сеанс терапии. В приведенном ниже диало-
ге приведен соответствующий тому пример.
Диалог 2. Психотерапевт представляется пациенту
Психотерапевт: Здравствуйте, мистер Джонс. Меня зовут доктор
Смит. Я старший клиницист в данной службе и буду работать с вами сегодня, чтобы оценить степень нарушения у вас сна. В ходе сегод-
няшнего приема мы приступим к процессу выяснения, насколько бес- сонница у вас соответствует вашему представлению о ней и насколь-
ко наша служба вам подходит. С этой целью вам придется заполнить
несколько опросников.... Мы просмотрим их вместе, а затем выясним
последующие шаги.
78 Глава 4.Посеансовая КГТТБ
Провести клиническое собеселование
и выяснить, полхолитли пациент0;O КПТБ
Как отмечалось выше, в предлагаемой нами программе лечения кли-
ницист просматривается материал по мере заполнения пациентом каж- дого опросника в качестве инструмента терапии. Это дает клиницисту возможность отметить те пункты,которым следует уделить центральное
место в собеседовании с пациентом. В самом прямом смысле централь-
ные вопросы собеседованиякасаются определения,соответствует ли па- циент критериям включения или исключения из терапии.При проведе-
нии клинических исследований несоответствие критериям включения или исключения вынудит пациента обращаться в какое-нибудь другое
место для лечения. А в клинической практике труднее определить, ле-
чить или не лечить пациента.
В последующихразделах,посвященных показаниямипротивопоказа-
ниям для КПТБ, описывается принятый нами практический, хотя и не-
традиционный подход. Вместо того чтобы выяснять на основании диа- гноза, показано ли пациенту лечение, мы предоставляем для этой цели
концептуальную схему или алгоритм,как показано на рис.4.1.По этому алгоритму можно определить, во-первых, проявляются ли у пациента
факторы,на которые нацелена КПТБ, а,во-вторых,противопоказана ли
КПТБ из-за наличия искажающих факторов.
Показания 0;O КПТБ
Самыйпростойметод состоит в том,чтобы,прежде всего,установить,
может ли КПТБ быть показана. Это можно сделать, установив перечис- ленные ниже мерила.
•Имеются ли у пациента существенные нарушения непрерывно-
сти сна, так называемые нарушения начала и поддержания сна (ННПС — DIMS)?
Требуется ли пациенту 30 или больше минут,чтобы заснуть? Бодрствует ли пациент 30 или больше минут в течение ночи?
Случаются ли эти нарушения регулярно на протяжении недели
(триили больше ночей в неделю)?
