5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Спирографическая_диагностика_нарушений_вентиляционной_функции_легких

водит к уменьшению ЖЕЛ и пропорциональному снижению объемных скоростей выдоха;

смешанный с нарушением проходимости дистальных бронхов, при котором уменьшение ЖЕЛ и ограничение потока в конце форсированного выдоха обусловлены воспалительными изменениями в ди-

стальных бронхах (отек, спазм, гиперсекреция).

Для дифференциальной диагностики этих типов вентиляционных нарушений предлагается использовать индекс МОС50/ЖЕЛ≥1,4. При выполнении неравенства диагностируют рестриктивные нарушения, при его невыполнении - смешанные с нарушением проходимости дистальных бронхов.

Если умеренное снижение ЖЕЛ сопровождается умеренным снижением ОФВ1/ЖЕЛ, имеют место умеренные нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу. При значительном и резком снижении ОФВ1/ЖЕЛ необходимо дифференцировать обструктивный и смешанный тип нарушений. Для этого используется индекс ФЖЕЛ/ЖЕЛ≥0,8. Выполнение неравенства свидетельствует о наличии смешанного варианта. Если неравенство не выполняется – это означает, что умеренное уменьшение ЖЕЛ обусловлено бронхиальной обструкцией.

Необходимость дифференциальной диагностики между рестриктивным и смешанным типами нарушений возникает при сочетании значительно и резко сниженной ЖЕЛ и нормального ОФВ1/ЖЕЛ, так как выраженные изменения эластических свойств легочной ткани в сторону уменьшения ее растяжимости могут нивелировать проявления бронхиальной обструкции. Для этого также используется неравенство МОС50/ЖЕЛ≥1,4. При выполнении этого неравенства диагностируют рестриктивный вариант нарушений, при невыполнении – смешанный. Степень бронхиальной обструкции в случае смешанных нарушений необходимо диагностировать по степени снижения ОФВ1/ЖЕЛ с учетом степени уменьшения ЖЕЛ. Так, при значительно сниженной ЖЕЛ степень обструкции диагностируют на одну градацию ниже, чем в соответствии с приведенными в табл. 2-4, при резко сниженной ЖЕЛ – на две градации.

При нормальных значениях ЖЕЛ переходят в область диагностики об-

структивных нарушений (рис. 6).

Наличие обструктивного синдрома и степень его выраженности определяют по уменьшению величины индекса ОФВ1/ЖЕЛ. Снижение величины ОФВ1/ЖЕЛ может наступить в результате недостаточности усилия в начале маневра. Поэтому предварительно проверяется адекватность приложенного усилия по уменьшению МОС50, поскольку МОС50 не зависит от усилия.

При нормальных значениях ЖЕЛ и ОФВ1/ЖЕЛ переходят в область диа-

гностики нарушений проходимости дистальных бронхов (рис. 6).

Предварительно по величине МОС25 проводят проверку правильности входа в диапазон скоростей, не зависящих от усилия, а по отношению ФЖЕЛ/ЖЕЛ (>95%) – правильности завершения маневра форсированного выдоха. Если имеется снижение указанных параметров, маневр повторяется. При правильном выполнении маневра анализируют МОС75. Её снижение свидетельствует об ограничении проходимости мелких дыхательных путей.

20

Рис. 5. Область диагностики смешанных нарушений

Умеренные

да

МОС50, МОС75

да

нарушения ВФЛ

снижены,

по рестриктив-

и

ному типу

МОС50/ЖЕЛ ≥1,4

Умеренные нарушения ВФЛ

нет

по рестриктивному типу.

Нарушение на уровне ди-

стальных бронхов

Умеренные наруше-

да

ния ВФЛ по

смешанному типу

Значительные

да

да

нарушения ВФЛ по

ФЖЕЛ/ЖЕЛ ≥

обструктивному,

0,8

умеренные по ре-

стриктивному типу

нет

Значительные

нарушения ВФЛ по

обструктивному

типу

да

да

ФЖЕЛ/ЖЕЛ ≥

0,8

нет

Резкие нарушения ВФЛ

Резкие нарушения

по обструктивному,

умеренные по ре-

ВФЛ по обструк-

стриктивному типу

тивному типу

ИТ норма

нет

ИТ снижен умеренно

нет

ИТ снижен значительно

нет

ЖЕЛ норма

нет

да

ЖЕЛ снижена умеренно

нет

ЖЕЛ снижена значительно

нет

ИТ снижен	ЖЕЛ снижена
резко	резко

да		да

ИТ норма

нет

ИТ снижен умеренно

нет

ИТ снижен значительно

МОС50/ЖЕЛ

≥1,4

нет

Значительные

да нарушения ВФЛ по рестриктив-

ному типу

Умеренные нарушения

ВФЛ по обструктивному, значительные по рестриктивному типу

	да	Значительные
		нарушения ВФЛ по
		смешанному типу
да		Значительные нарушения
		ВФЛ по рестриктивному,
		резкие по
		обструктивному типу

да					да	МОС50/ЖЕЛ			да	Резкие нарушения
		ИТ норма
										ВФЛ по ре-
						≥1,4
										стриктивному
			нет							типу
							нет
	Резкие нарушения					Резкие нарушения ВФЛ по ре-
			ВФЛ по			стриктивному,				значительные
	смешанному типу					по обструктивному типу

21

Область диагностики обструктивных нарушений

Область диагностики нарушений дистальных бронхов

ЖЕЛ норма

да

Исследование да повторить

Умеренные нарушения ВФЛ по обструк- да

тивному типу

Значительные нару-

шения ВФЛ по об- да структивному типу

Резкие нарушения ВФЛ по обструк- да

тивному типу

ИТ норма

да

МОС25

да

ФЖЕЛ/ЖЕЛ

норма

≤ 1,0

нет

да

нет

МОС50 норма

Исследование

МОС50

нет

повторить

норма

ИТ снижен

да

умеренно

Возможна

нет

внегрудная

МОС75

обструкция

норма

дыхательных

ИТ снижен

путей

да

значительно

Показатели вен-

нет

тиляционной

функции легких в

ИТ снижен

пределах нормы

резко

нет

нет

нет

Исследование

повторить

МОС75 норма

нет

Нарушение

проходимости на уровне дистальных бронхов

Рис. 6. Область диагностики обструктивных нарушений и область диагностики нарушений дистальных бронхов

22

Известно, что после выдоха 75% ЖЕЛ объемная скорость выдоха вновь начинает зависеть от прилагаемого усилия, в связи с чем, обструктивные нарушения на уровне дистальных бронхов могут не сопровождаться снижением МОС75. Дополнительным критерием диагностики в этих случаях может служить уменьшение МОС50. Соответствие МОС50, МОС75 должным величинам свидетельствует о нормальной вентиляционной функции легких.

Алгоритм диагностики при оперативном вмешательстве на легком

Всем больным, подлежащим оперативному вмешательству на легком, необходимо проводить по возможности расширенное функциональное обследование. Основными спирометрическими критериями для планируемого вмешательства служат ФЖЕЛ и ОФВ1. Больные могут подвергнуться пульмонэктомии если ФЖЕЛ превышает 50% должной величины, ОФВ1 больше 50% должной величины или больше 2 л. Больным, у которых ОФВ1 меньше 2 л, но больше 1,4 л, может быть выполнена лобэктомия. Больным с более низкими показателями проводят дополнительные исследования (зональная реография легких, пульмоносцинтиграфия и др.) с целью уточнения разумности операционного риска и прогнозирования вентиляционной функции легких после оперативного вмешательства.

Оценку степени вентиляционных изменений после оперативного вмешательства проводят в соответствии с алгоритмом диагностики для рестриктивных нарушений, указывая градацию снижения ЖЕЛ. В случае смешанных нарушений степень снижения ОФВ1/ЖЕЛ анализируют без учета степени уменьшения ЖЕЛ.

Максимальная вентиляция легких

Максимальная (произвольная) вентиляция легких (МВЛ, МВВ, MVV) -

максимальный объем воздуха, который пациент может провентилировать за указанный промежуток времени (1 мин). Единицы измерения л/мин. МВЛ имеет тесную связь с физической работоспособностью и степенью одышки, поэтому используется для оценки дыхательного резерва, позволяет выявить ранние признаки утомления дыхательных мышц.

Исследование проводят только в положении сидя. Во время исследования пациенту предлагается в произвольной форме дышать так глубоко и часто, как только он сможет в течение 12-15с. Допустимое отклонение во времени при выполнении исследования – 3%. Частота дыхания при измерении МВЛ не стандартизована, идеальный вариант 90-110 дыханий в минуту с глубиной дыхания

– 50% ЖЕЛ. С дальнейшим указанием, при какой частоте дыхания было проведено измерение, например МВЛ90.

Исследование предполагает выполнение 2 приемлемых попыток. Вариабельность между маневрами – 20%. Воспроизводимость MВЛ – 10 % или ±15 л/мин. Результаты измерения существенно зависят от прилагаемого усилия и желания пациента. У пациентов с миастенией исследования проводят с особой осторожностью, поскольку возможно развитие острой дыхательной недостаточности. Рассчитывается отношение MVV/(40xFEV1), при значениях коэффициента меньше 0,80 следует подозревать нервно-мышечное, неврологические либо вентиляционные нарушения.

23

В настоящее время тест МВЛ не имеет большого значении и в значительной степени заменен ОФВ1, поскольку последний более доступен и прост в применении. Тест назначают в дополнение к спирометрическому исследованию для оценки механизмов не связанных с изменением ОФВ1

БРОНХОДИЛАТАЦИОННЫЕ ПРОБЫ

Высокая диагностическая ценность, относительная безопасность, доступность и простота применения бронходилатационных проб позволяет широко использовать их не только в специализированных учреждениях, но и в условиях поликлинического приема, профилактических осмотрах при скрининг диагностики бронхообструктивного синдрома. В соответствии с международными стандартами постбронходилатационные изменения параметров ПОФВ, его интегрального показателя ОФВ1 служат одним из основных критериев постановки диагноза и оценки серьезности ХОБЛ, контролируемости БА.

Цель проведения исследования

Определение обратимого и выделения необратимого компонентов обструкции;

Выявление предполагаемого механизма обструкции;

Диагностика ранних ("скрытых") обструктивных нарушений;

Уточнение тяжести заболевания, динамики процесса, прогноз течения заболевания;

Подбор оптимального лекарственного средства и оптимальной дозы препарата;

Оценка эффективности лечения бронхолитиками.

Учитывая то, что обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания, тест на выявление обратимого компонента обструкции рекомендуется проводить пациентам вне обострения.

Методика проведения бронходилатационных проб

Перед проведением исследования пациент должен быть хорошо информирован о самой процедуре и побочных эффектах, которые могут возникнуть при проведении ингаляционных провокационных проб. Условия проведения методики описаны нами ранее для стандартной спирометрии и должны строго соблюдаться в части отмены приема лекарственных препаратов во избежание искажения результатов.

В качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов на обратимость обструкции у взрослых традиционно применяют короткодействующие β2-адреномиметики и М-холинолиноблокаторы, либо комбинацию этих препаратов. Для проведения пробы используют дозированные аэрозоли для ингаляций. Испытуемый получает 2 стандартные дозы ингалируемого вещества. Изучение бронходилатационного ответа проводится через 15 минут после введения β2- адреномиметика и 30 минут после М-холинолиноблокатора, если используется комбинированный препарат, реакция оценивается дважды через 15 и 45 минут.

24

ß2-агонисты короткого действия: беротек Н (международное название – фенотерол); сальбутамол (международное название – сальбутамол). Промышленный выпуск осуществляется в виде дозированных ингаляторов, с подачей активного вещества 100 мкг на 1 ингаляцию. Дисперсность аэрозоля составляет 3-5 мкм. Бронхолитический эффект наступает через 3-5 минут после введения лекарственного вещества, достигает максимума к 15 минуте и сохраняется 4-6 часов. По началу фармакокинетического действия и по фармакодинамике препараты равнозначны. Допустимые побочные эффекты от введения препарата – тахикардия, тремор рук, головная боль, головокружение, чувство тревоги, эти симптомы не требуют приема дополнительных медикаментозных препаратов и проходят самостоятельно через несколько минут.

М-холинолиноблокатор: атровент Н (международное название – ипратропий бромид) содержит 20 мкг/доза активного вещества. Бронходилатирующий эффект препарата начинается через 20-30 минут, достигает максимума через 1,5-2 часа и продолжается в течение 6-8 часов.

Допустимый побочный эффект на введение препарата – сухость во рту, повышенная вязкость мокроты.

Комбинированный препарат: беродуал Н (международное название – ипратропий бромид или фенотерол) содержит 20 мкг/50 мкг активного вещества в одной дозе). Препарат более благоприятен при проведении исследования пожилым людям.

Контрольные измерения вентиляционной функции легких проводятся последовательно до и после ингаляции фармакологического вещества. Рассчитывается изменение абсолютных значений показателей кривой ПОФВ и соотносятся в процентах к исходной величине (∆, %).

ОФВ1 после бронхолитика – ОФВ1 до бронхолитика

∆ОФВ1 =

× 100%

ОФВ1 до бронхолитика

Абсолютные противопоказания для проведения пробы

ß2-адреномиметик: повышенная гиперчувствительность к компонентам препарата, нарушения ритма (выраженная тахикардия, желудочковые экстрасистолы, мерцание желудочков), синдром WPW, заболевание сердца и сосудов с выраженными органическими изменениями (высокая степень артериальной гипертензии), тиреотоксикоз, эпиприпадки, закрытоугольная глаукома, приобретенные пороки субкомпенсированные, синдром сдавления полой вены, беременность (3 триместр), тяжелые маточные кровотечения, отслойка плаценты.

М-холинолитик: повышенная чувствительность, закрытоугольная глаукома (увеличение внутриглазного давления) обструкция мочевыводящих путей, 1 триместр беременности по показаниям).

При имеющихся у пациента относительных противопоказаниях к лекарственному средству, при проведении пробы препарат должен быть заменен на препарат другой фармакологической группы либо использоваться в комбинации.

25

Правильность выполнения ингаляций:

1.Введение препарата в дыхательные пути пациента осуществляется только медицинской сестрой.

2.Перед употреблением баллончик обязательно взбалтывать, с целью равномерного поступления действующего препарата.

3.Предложить пациенту слегка закинуть голову назад и приподнять подбородок, глубоко спокойно выдохнуть, губами плотно обхватить мундштук ингалятора и сделать глубокий медленный вдох через рот с последующей задержкой дыхания не менее 5 с на высоте субмаксимального вдоха. Введение вещества из баллончика выполняется медсестрой в начале вдоха, затем мундштук изо рта пациента удаляется. Выдох осуществляется медленно в произвольной форме. При последующей ингаляции вся процедура повторяется.

4.Интервал времени между 2 ингаляциями не должен превышать 10 сек.

Наиболее частые ошибки при выполнении ингаляции:

1.Неправильное расположение баллончика;

2.Несогласованность вдоха с подачей ингалируемого вещества;

3.Слишком быстрый вдох;

4.Отсутствие задержки дыхания на высоте вдоха;

5.Вдох выполнен пациентом через нос;

6.Отсутствие лекарственного вещества в баллончике.

Проверка баллончика ингалятора

1.Обязательный контроль количества активаций;

2.Если при погружении в воду, баллончик ингалятора (без защитного колпачка) плавает под углом 30º и менее, он подлежит замене (рис. 7).

Рис. 7. Проверка баллончика на количество доз.

Баллон рассчитан на 200 ингаляций. Двойной контроль необходим, поскольку уменьшение или отсутствие в нем активного вещества может привести к неправильной интерпретации результатов пробы.

Критерии оценки пробы

В основу критериев диагностики положен расчет количественных значений изменений параметров ПОФВ, полученных в результате пробы и представляющих собой верхние границы доверительных интервалов для средних величин у здоровых лиц (табл. 5 на стр. 30).

26

Общепринятым стандартом оценки бронходилатационных проб считается прирост показателя ОФВ1 более, чем на 12% от исходного уровня (или прирост более 200 мл). Однако, отклонение любого из параметров на величину, превышающую установленную границу, следует считать патологическим, при этом, статистически значимое изолированное изменение ЖЕЛ при тяжелых обструктивных заболеваниях легких, либо изолированный прирост скоростных показателей (МОС50, МОС75, МОС25-75) также может свидетельствовать о бронхоспазме.

Прирост показателей, превышающий верхнюю границу нормального диапазона, свидетельствует о положительной бронхолитической пробе и наличии у данного пациента обратимого компонента обструкции, при исходно нормальных показателях бронхиальной проходимости указывает на латентный ("скрытый") бронхоспазм и наличие измененной реактивности дыхательных путей. Следует помнить, что чувствительность бронходилатационных проб в выявлении гиперреактивности бронхов невысока (приблизительно 35-40%).

Снижение показателей за нижнюю границу нормального диапазона свидетельствует об ухудшении бронхиальной проходимости и парадоксальной реакции на ингалируемый препарат, указывая на наличие холин- и адренергического дисбаланса. Однозначной интерпретации результатов в этом случае нет.

Одной из причин изменения реакции на β2-симпатомиметик может быть кратковременная десенситизация β-адренорецепторов, которая возникает вследствие назначения высоких доз препарата, либо при длительном их применении. Ухудшение показателей бронхиальной проходимости на М-холинолитик скорее всего связано с дисфункцией М2-мускариновых рецепторов, приводящей к неконтролируемому выбросу ацетилхолина. По некоторым данным после лечения таких больных, в том числе препаратами ИГКС и метилксантинового ряда, происходит нормализации реакции на бронхолитические препараты. Другая из возможных причин получаемой парадоксальной реакции связана индивидуальной гиперчувствительностью к любым составляющим компонентам препарата.

При тяжелом течении хронических БОД выявляется разнонаправленный сдвиг показателей: достоверное увеличение ЖЕЛ, ОФВ1 и снижение скоростных параметров (МОС50, МОС75, МОС25-75). В этом случае пробу расценивают как положительную с приростом показателей.

Снижение ФЖЕЛ с одновременным приростом скоростных показателей следует трактовать как неправильно выполненный маневр форсированного выдоха, пробу целесообразно повторить.

При изменении показателей ВФЛ меньше установленных границ диапазона, проба расценивается как отрицательная. У больных бронхиальной астмой полученные результаты частично могут указывать на временное отсутствие реакции к препарату, связанное с наличием у пациента большого количества мокроты препятствующей проникновению лекарства к рецепторам слизистой, возможном рефракторном периоде, устойчивости и привыкании к препарату, а также ином механизме обструкции.

Особое внимание следует уделять пожилым людям, у которых обратимый компонент обструкции может уменьшаться с возрастом и быть связан с исходно более низкой функцией легкого.

27

Таблица 1

Диапазон воспроизводимости и повторяемости основных показателей кривой поток-объем форсированного выдоха

Показатель	Единица измерения		Взрослые*				Дети**
		ные значе-	должной	ные значе-		должной	должной
		Воспроизводимость		Повторяемость			Воспроиз-
							водимость
		абсолют-	% от	абсолют-		% от	% от
		ния	величины	ния		величины	величины
ЖЕЛ	л	0,23	5,8	0,28		7,4	-
ФЖЕЛ	л	0,19	5,0	0,23		6,2	9,6
ОФВ1	л	0,15	4,6	0,20		6,5	5,7
ИТ	%	5,5	6,6	6,3		7,6	8,4
ПОС	л/с	0,64	8,8	0,74		10,2	13,3
МОС25	л/с	0,50	7,6	0,67		10,1	13,3
МОС50	л/с	0,48	9,9	0,57		11,9	13,1
МОС75	л/с	0,30	13,6	0,37		16,4	25,7
СОС25-75	л/с	0,38	19,6	0,48		12,6	16,3
Примечание: *		– данные Р.Ф.Клемента и соавт. (1987);
	** – данные И.С.Ширяевой и соавт. (1990).

Таблица 2

Критерии нормы и градации отклонения от нормы основных показателей кривой поток-объем (% от должной величины) для мужчин*

	Показа-		Условная		Снижение
		Норма		Умерен-	Значи-		Крайне
	тель		норма			Резкое
				ное	тельное		резкое
	ЖЕЛ	88,6	81,3	62,6	50,2	44,0	< 44,0
	ФЖЕЛ	87,5	79,5	63,8	53,4	48,2	< 48,2
	ОФВ1	87,8	80,0	63,8	53,0	47,6	< 47,6
	ИТ	90,4	84,2	65,1	52,4	46,0	< 46,0
	ПОС	84,3	74,2	48,7	31,7	23,2	< 23,2
	МОС25	81,6	69,8	44,3	27,4	18,9	< 18,9
	МОС50	77,2	62,6	32,6	22,7	2,4	< 2,4
	МОС75	72,4	54,8	27,4	7,4	–	–
	СОС25-75	79,0	65,5	34,0	12,9	2,7	< 2,7

Примечание: * – использованы данные Р.Ф.Клемента и соавт. (1987) с изменениями. Указанные в таблице числа обозначают нижнюю границу градации.

28

Таблица 3

Критерии нормы и градации отклонения от нормы основных показателей кривой поток-объем (% от должной величины) для женщин*

	Показа-		Условная		Снижение
		Норма		Умерен-	Значи-		Крайне
	тель		норма			Резкое
				ное	тельное		резкое
	ЖЕЛ	86,7	78,2	59,6	47,1	40,9	< 40,9
	ФЖЕЛ	85,6	76,3	60,7	50,3	45,0	< 45,0
	ОФВ1	86,2	77,4	61,2	50,4	45,0	< 45,0
	ИТ	91,3	85,8	66,7	54,0	47,6	< 47,6
	ПОС	82,8	71,8	46,3	29,3	20,8	< 20,8
	МОС25	80,0	67,2	41,8	24,8	16,8	< 16,8
	МОС50	76,1	60,2	30,8	10,8	< 10,8	–
	МОС75	72,7	55,3	27,9	7,9	< 7,9	–
	СОС25-75	74,3	57,9	26,4	5,3	< 5,3	–

Примечание: * – использованы данные Р.Ф.Клемента и соавт. (1987) с изменениями. Указанные в таблице числа обозначают нижнюю границу градации.

Таблица 4

Критерии нормы и градация отклонения от нормы основных показателей кривой поток-объем (% от должной величины) для лиц моложе 18 лет*

	Показа-		Условная		Снижение
		Норма
				Умерен-	Значи-		Крайне
	тель		норма			Резкое
				ное	тельное		резкое
	ЖЕЛ	87,4	79,3	60,6	48,2	41,9	< 41,9
	ФЖЕЛ	86,7	78,1	62,4	52,0	46,7	< 46,7
	ОФВ1	86,7	78,1	61,9	51,1	45,6	< 45,6
	ПОС	83,0	72,0	46,4	29,3	20,8	< 20,8
	МОС25	82,8	71,7	46,2	29,2	20,7	< 20,7
	МОС50	82,7	71,5	40,9	20,5	10,3	< 10,3
	МОС75	76,4	61,2	36,1	19,4	11,0	< 11,0
	СОС25-75	75,5	59,7	28,1	7,0	< 7,0	–

Примечание: * – использованы данные Р.Ф.Клемента, Н.А.Зильбер (1994) с изменениями. Указанные в таблице числа обозначают нижнюю границу градации.

29

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/