XIII. Диагностика хронической эмпиемы плевры.
Диагностика хронической эмпиемы не отличается от таковой при острой эмпиеме плевры и пиопневмотораксе. Для уточнения локализации и размеров гнойной полости, конфигурации ее стенок показаны плеврография, фистулография. Большое значение для оценки состояния легкого и выбора лечебной тактики имеют томография, бронхография и ангиопневмография.
Бронхография проводится для: 1) выявления состояния бронхиального дерева в коллабированном легком; 2) диагностики бронхоплевральных свищей, нередко сопутствующих эмпиеме; 3) установления в ряде случаев причины эмпиемы, т.е. выявление бронхоэктазов, абсцессов, предшествовавших и способствовавших ее возникновению.
Подготовка включает в себя два основных момента – санацию полости эмпиемы и санацию бронхиального дерева. В качестве контрастного препарата для проведения бронхографии используется йодолипол.
При бронхографии изменения характеризуются следующими рентгенологическими симптомами: 1) наличие «пустой зоны», т.е. отсутствие разветвлений бронхов соответственно области локализации мешка эмпиемы; 2) сближение бронхов между собой; 3) различные виды искривлений, деформаций, перегибов концевых ветвей бронхов.
Плеврография (введение контрастного вещества в плевральную полость с последующей многоосевой рентгеноскопией и рентгенографией) является вспомогательным методом исследования для уточнения размеров и конфигурации полости эмпиемы. У ряда больных при плеврографии контрастное вещество проникает через свищ в бронхиальное дерево, в связи с чем у них возникает кашель с отделением мокроты, содержащей следы контрастного вещества, что являлось ценным диагностическим признаком наличия бронхоплеврального свища.
Фистулография проводится больным с плевро-кожными и плевро-кожно-бронхиальными свищами.
При длительном существовании хронической эмпиемы в коллабированном легком наступают необратимые морфологические изменения, значительно нарушающие функциональные возможности легкого.
XIV. Лечение хронической эмпиемы плевры.
При обострении гнойного процесса задачи общего лечения те же, что и при острой эмпиеме плевры. В стадии ремиссии, когда заболевание проявляется в основном наличием плеврокожного свища без признаков интоксикации и выраженных нарушений гомеостаза, проводится лишь общеукрепляющее лечение и лечение сопутствующих заболеваний, если таковые имеются. В период предоперационной подготовки должны быть использованы все средства, способствующие устранению задержки гноя в полости, очищению стенок эмпиемы и уменьшению размеров остаточной плевральной полости.
Задачи хирургического лечения хронической эмпиемы плевры сводятся к устранению очага инфекционного процесса и ликвидации стойкой остаточной плевральной полости.
Декортикация легкого при хронической эмпиеме по сравнению с острой значительно затруднена в связи с плотными сращениями фиброзных шварт с висцеральной плеврой и имеет успех на I стадии заболевания. После декортикации, пневмолиза и диафрагмолиза обязательно выполняется плеврэктомия.
При наличии гнойно-деструктивных очагов в легком (абсцесс, бронхоэктазии, множественные бронхиальные свищи) плеврэктомия сочетается с частичной резекцией легкого. Необходимость одновременной резекции легкого планируется еще до операции на основании рентгенографических и бронхографических исследований, а объем резекции окончательно определяется после визуального и пальпаторного исследования легкого во время вмешательства.
У больных с остеомиелитом ребер, а также при наличии инородных тел в остаточной полости эффективная санация и ликвидация полости возможны только после удаления этих очагов инфекции.
При длительном существовании хронической эмпиемы плевры происходят необратимые изменения в коллабированных отделах легкого (карнификация), и оно теряет способность к расправлению даже после декортикации. В таких случаях ликвидировать остаточную полость можно лишь торакопластикой или мышечной пластикой. В некоторых случаях для качественной предоперационной санации полости прибегают к формированию широкой торакостомы путем подшивания кожи к надкостнице ребра или к внутригрудной фасции (Clagett и Geraci, 1963).
Экстраплевральная торакопластика (J. Estlander, 1879), предусматривающая резекцию ребер над полостью эмпиемы, в настоящее время практически не применяется из-за недостаточной эффективности, так как при этом не иссекаются париетальная и висцеральная шварты и после операции, как правило, сохраняется щелевидная гнойная полость.
Рис.1 ТОРАКОПЛАСТИКА ПО SCHÄDE: А – линия кожного разреза намечена пунктиром; Б – кожно-мышечный лоскут отпрепарирован и отвернут кверху; В – остаточная полость эмпиемы широко открыта; реберноплевральный лоскут иссекается.
Интраплевральная торакопластика (Schäde, 1890) предусматривает резекцию не только ребер, но и париетальной шварты с межреберными мышцами, сосудами и нервами (рис.1). Техника операции состоит в том, что разрезом от края большой грудной мышцы на уровне IV ребра вниз до X ребра, затем по ходу X ребра до лопаточной линии и, поворачивая кверху, рассекают все мягкие ткани по внутреннему краю лопатки; огромный кожно-мышечный лоскут отпрепаровывают и отворачивают кверху. Обнаженные ребра вместе с тканями межреберных промежутков и париетальной швартой иссекают единым блоком. После тщательного гемостаза кожно-мышечный лоскут помещают на свое место, фиксируя отдельными швами к висцеральной шварте, особенно в зоне бронхиального свища. Под лоскут подводят несколько дренажей, и рану послойно ушивают с наложением давящей повязки с пелотом.
Эта операция позволяет успешно ликвидировать полость даже при запущенной хронической эмпиеме, однако высокая летальность (20–50 %), чрезвычайная травматичность и неизбежная инвалидизация больных из-за резкой деформации скелета значительно сократили показания к этому вмешательству. Для уменьшения травматичности операцию расчленяют на несколько этапов, выполняемых через 1–2 месяца.
а)
б)
в)
Р
ис.2.
ЛЕСТНИЧНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА ПО Б.Э.ЛИНБЕРГУ:
а) ребра резецированы, пересечение
межреберий при глубокой полости эмпиемы;
б) тампонада полости эмпиемы через
прорези по ходу ребер; в) закрытие раны.
Лестничная торакопластика по Heller (1912) и Б. Э. Линбергу (1945) является одной из разновидностей интраплевральной торакопластики (рис.2). При этой операции обнажают и поднакостнично резецируют ребро над полостью эмпиемы. Через ложе резецированного ребра вскрывают полость. Определяют размеры эмпиемы и резецируют остальные ребра, заходя за край полости на 2–3 см. Рассекают надкостницу и вскрывают полость по ходу резецированных ребер, иссекают париетальную шварту, выскабливают внутреннюю стенку эмпиемного мешка. Образовавшиеся «перекладины» тканей межреберных промежутков при глубокой полости (свыше 3 см) рассекают поочередно: одну спереди, другую сзади. Образовавшиеся лоскуты погружают до висцеральной плевры. После тщательного гемостаза в каждый разрез рыхло вводят тампон, не подводя его под «перекладины». Кожно-мышечный лоскут фиксируют швами и накладывают давящую повязку.
Методы мышечной пластики полости эмпиемы предложены F. Konig (1878) для ликвидации верхушечной остаточной полости и А.А. Абражановым (1899) для закрытия легочно-плеврального свища. В зависимости от локализации эмпиемной полости и состояния мышц грудной стенки можно использовать большую грудную мышцу, широчайшую мышцу спины, реже – ромбовидную, зубчатую или длинные мышцы спины. Сущность операции заключается в выкраивании мышечного лоскута на ножке соответственно кровоснабжению и с таким расчетом, чтобы величина лоскута соответствовала размеру полости, а при повороте его для заполнения остаточной полости не нарушалось кровоснабжение мышечной ткани.
Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивается активным дренированием полости и раны мягких тканей, что наряду с герметичным ушиванием раны и давящей повязкой обеспечивает хорошее соприкосновение тканей и облитерацию полости.
Большинство костно-пластических операций на грудной стенке ведут к резкой деформацией грудной клетки, снижению функции плечевого пояса и нарастающим необратимым функциональным расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Интраоперационные осложнения.
Наиболее частым является кровотечение из сращений и сосудов грудной стенки, иногда из сосудов легкого, средостения и диафрагмы. Кровотечение из множественных мелких сосудов сращений напоминает паренхиматозное и может приводить к значительной кровопотере (700–1000 мл).
При повреждении вен малого круга кровообращения возможно поступление воздуха в сосудистое русло из остаточной плевральной полости или полости в легком и развитие воздушной эмболии сосудов мозга.
Опасным осложнением во время оперативных вмешательств является острая дыхательная недостаточность вследствие закупорки бронхиального дерева гноем, слизью или кровью.
Повреждение легкого во время пневмолиза и декортикации.
Повреждение диафрагмы, перикарда, пищевода во время плеврэктомии.
Послеоперационные осложнения.
1) внутриплевральное кровотечение и развитие свернувшегося гемоторакса;
2) аррозивное кровотечение из-за некроза и разрушения стенки культи сосуда под действием ферментов гноя в условиях эмпиемы (чаще гнилостной);
3) ателектаз легкого и пневмония вследствие закупорки бронхиального дерева мокротой, слизью или кровью;
4) остаточные полости плевры и рецидив эмпиемы;
5) тромбозы и эмболии легочных сосудов,
6) метастатические септические гнойники мозга, почек и других органов.
ВОПРОСЫ.
Что такое хроническая эмпиема плевры?
Какие основные причины развития хронической эмпиемы плевры?
Из каких слоев состоит стенка хронической эмпиемы плевры?
Какие клинико-морфологические стадии проходит в своем развитии хроническая эмпиема плевры?
Чем характеризуются эти стадии с клинической точки зрения?
Какие основные осложнения хронической эмпиемы плевры Вы знаете?
Для чего проводят бронхографию, плеврографию и фистулографию при хронической эмпиеме плевры?
Почему декортикация легкого при хронической эмпиеме плевры часто бывает малоэффективна?
В чем смысл интраплевральной торакопластики по Schaede?
Какой метод торакопластики менее травматичен, чем метод Schaede?
Какой метод пластики применяется для закрытия легочно-плеврального свища?
Какие интраоперационные и послеоперационные осложнения встречаются при хронической эмпиеме плевры?