V. Рентгенодиагностика эмпиемы плевры и

ПИОПНЕВМОТОРАКСА.

Основными рентгенологическими исследованиями, применяемыми для диагностики эмпиемы плевры, являются рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография и плеврография.

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки в двух проекциях показаны всем больным для уточнения локализации и количества жидкости и воздуха в плевральной полости, степени коллабирования и состояния легочной ткани, а также смещения органов средостения.

Латероскопия и латерография (рентгенологические исследования в горизонтальном положении больного) позволяют провести дифференциальную диагностику гидроторакса с плевральными спайками. Исследование в латеропозиции на больном боку помогает выявить действительное количество жидкости, которая под влиянием силы тяжести скапливается в наиболее низких частях плевральной полости – между наружной стенкой грудной клетки и поджавшимся к корню легким и вследствие капиллярности затекает в междолевые щели. Свободное перемещение экссудата в плевральной полости при изменении положения больного впервые было описано R. Lenk в 1924 году и получило в литературе обозначение феномена Ленка.

Томография обычно выполняется после опорожнения плевральной полости от гноя и воздуха и частичного или полного расправления легкого для выявления характера деструкции, числа и локализации полостей в легочной паренхиме, а возможно, и остаточных плевральных полостей.

Контрастные исследования (бронхография и плеврография) у больных эмпиемой плевры в острой фазе выполняются редко (в основном при хронической эмпиеме плевры) и направлены на уточнение локализации бронхоплевральных свищей.

Рентгенологическая картина эмпиемы плевры зависит от количества жидкости, скопившейся в плевральной полости. В начале жидкость скапливается над диафрагмой, повторяя ее форму, а уже затем начинает изливаться в паракостальное пространство и отображаться в виде затемнения реберно-диафрагмаль-ных синусов. В связи с этим выделяют две фазы накопления выпота: диафрагмальную и диафрагмально-костальную.

В диафрагмальной фазе накопления выпота в плевральной полости в прямой проекции при достаточном количестве жидкости можно увидеть кажущееся высокое стояние куполов диафрагмы и, кроме того, увеличение расстояния между газовым пузырем желудка и нижним краем легкого, а также сопроводительную полоску затемнения, располагающуюся в заднем реберно-диафрагмаль-ном синусе.

В диафрагмально-костальной фазе накопления жидкости в полости плевры отрицательное давление над диафрагмой уже не может удержать жидкость под легким и все большее ее количество изливается в паракостальное пространство, заполняя реберно-диафрагмальные синусы. В большинстве случаев затемнение наружного реберно-диафрагмального синуса свидетельствует о наличии очень большого (приблизительно равного 1000–1500 мл) количества жидкости, располагающейся в основном над диафрагмой.

При исследовании в вертикальном положении верхняя граница выпота соответствует линии Эллиса–Дамуазо. Она идет от позвоночника несколько кнаружи и кверху, достигая высшей своей точки у внутреннего края лопатки, затем опускается немного вниз. По средней подмышечной линии она дает снова небольшой подъем и затем спускается по направлению к среднеключичной линии. Наибольшая высота экссудата у внутреннего края лопатки и в подмышечной области. При наличии в плевральной полости воздуха верхняя граница выпота всегда имеет строго горизонтальную линию при любом положении тела больного.

Прогрессирующее накопление экссудата при тотальной эмпиеме наряду с нарастанием ряда клинических симптомов характеризуется дистопией тени средостения в здоровую сторону, причем наиболее она бывает заметна при вдохе.

Ограниченные (осумкованные) эмпиемы плевры дают чрезвычайно вариабельную рентгенологическую картину. Наибольшее значение в топической диагностике этих эмпием имеют многоосевое рентгенологическое исследование и томография. При пристеночных эмпиемах определяется полуверетенообразная форма, с широким основанием у грудной стенки и выпуклым внутренним контуром. Междолевые эмпиемы плевры наблюдаются чаще справа, локализуются обычно в главной междолевой щели и при исследовании в боковой проекции проявляются линзоподобной тенью с двояковыпуклыми контурами и заостренными краями. Тень парамедиастинальных эмпием в области средостения чаще атипична, что создает необходимость исследования больного в косых проекциях, а также проведения томографии; последняя позволяет на фоне сердечной тени выявить вертикально расположенное тенеобразование, имеющее передаточную пульсацию.

При развитии пиопневмоторакса на рентгенограммах определяются более или менеё выраженное коллабирование легкого и широкий горизонтальный уровень экссудата в плевральной полости, свободно перемещающийся при изменении положения тела. При напряженном пиопневмотораксе рентгенологически обнаруживаются полное спадение легкого, резкое смещение средостения в «здоровую» сторону, прослойки воздуха в клетчатке средостения (пневмомедиастинум), а также перистый характер рисунка в области грудных мышц из-за проникновения воздуха между мышечными пучками.

ВОПРОСЫ.

1. Что такое латероскопия и латерография?

2. Какие фазы накопления выпота в плевральной полости выделяют при рентгенологическом исследовании? Что такое линия Эллиса–Дамуазо?

3. Какая рентгенологическая картина характерна для свободного гидроторакса?

4. Какая рентгенологическая картина характерна для тотального гидропневмоторакса?