Сравнительные результаты применения антидепрессантов и краткосрочной психо­динамической психотерапии в лечении психогенной аменореи у молодых женщин

Бронфман С.А., Кудаева Л.М., Агарков В.А., Лаукарт Е.Б., Цветкова УН.

ГБОУВПО Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова, Москва

По мере развития цивилизации отмечается отчетли­вая тенденция к росту заболеваемости функциональными расстройствами репродуктивной функции среди молодых женщин.

Менструальный цикл, в отличие от эстрального, свойс­твенного всем млекопитающим, кроме высших приматов, впервые в процессе эволюции предполагает ежемесячную воз­можность зачатия и является, как и новая кора, ярким примером качественного скачка, «эволюционного сдвига», что и опреде­ляет наибольшую уязвимость к воздействиям неблагоприятных факторов. Наиболее существенными из них, по мнению ряда авторов, являются, прежде всего, психологический стресс, реже

- несбалансированное питание вследствие соблюдения «косме­ тических» диет.

Вторичная нормогонадотропная функциональная аменорея (ВНФА), или психогенная вторичная аменорея (фун­кциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) в терминах, принятых за рубежом) является ярким примером таких нару­шений. Однако многие вопросы алгоритма диагностики и лече­ния пациенток с этим диагнозом в настоящий момент остаются нерешенными.

Распространенность стойкой вторичной аменореи

- прекращение менструаций на срок не менее 6 месяцев - у здоровых молодых женщин, т.е. исчезновение менструальных циклов в отсутствие клинически явных нарушений в системе гипоталамус - гипофиз - яичники или других эндокринных системах, составляет не менее 2% , а среди студенток ВУЗов от 3,5% до 5%.

Основным патогенетическим звеном формирования вторичной нормогонадотропной функциональной аменореи (ВНФА) являются центральные нейротрансмиттерные из­менения, приводящие к расстройству импульсной секреции гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) гипоталамусом. Это расстройство проявляется, в первую очередь, в снижении час­тоты и амплитуды импульсов лютеинизирующего гормона (ЛГ). Содержание остальных тройных гормонов гипофиза у па­циенток с ВНФА соответствует нормальным показателям.

Однако механизм уменьшения импульсов ГнРГ при ВНФА остается невыясненным. Наиболее вероятным меха­низмом считается возможное ингибирующее воздействие на

гонадолибериновые клетки избытка таких нейромедиаторов как дофамин и эндорфины при недостатке серотонина и но-радреналина, обычно наблюдающееся при депрессивных и тревожных расстройствах. С этой гипотезой согласуются клинические наблюдения, указывающие на стресс и деза­даптацию, сопровождающуюся депрессивной и\или тревож­ной симптоматикой, как наиболее частую причину развития ВНФА.

Целью нашего исследования было сравнение эффек­тивности антидепрессанта из группы СИОЗСН (дулоксетин) и краткосрочной психодинамической психотерапии в лечения вторичной нормогонадотропной функциональной аменореи (ВНФА) у женщин раннего репродуктивного возраста.

Материалы и методы: В исследование были вклю­чены 60 пациенток в возрасте от 18 до 25 лет с жалобами на отсутствие менструации (с установленным диагнозом вторич­ной нормогонадотропной функциональной аменореи (ВНФА)) с депрессивной симптоматикой и длительностью заболевания более года.

Все пациентки (60 человек) были рандомизированы на три сопоставимые по клинико - функциональным харак­теристикам группы. В одной из них пациентки принимали антидепрессант (АД) из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (ду­локсетин - 60 мг\сут) в течение 6 месяцев, во второй - прохо­дили сеансы краткосрочной психодинамической психотерапии (ППК) с частотой 2 раза в неделю в течение такого же проме­жутка времени, пациенткам третьей группы была назначена общепринятая гормонально -заместительная терапия (ЗГТ) препаратом «Фемостон 2\10».

Результаты и их обсуждение. Прием АД оказался эф­фективным у 85% пациенток с ВНФА, эффективность ППК со­ставила 67 %, а ЗГТ была эффективна в 37% случаев.

Однако, как показала оценка отдаленных исходов вос­становительного лечения пациенток с ВНФА по результатам на­блюдения в течение 6 месяцев после окончания исследования, хотя эффективность антидепрессантов в лечении пациенток ис­следуемой была сравнима по эффективности с краткосрочной психодинамической психотерапией, регулярный менструаль­ный цикл установился только у 20% пациенток, для которых терапия АД оказалась эффективной. У остальных пациенток менструальный цикл оставался нерегулярным, со склонностью к опсо- и олигоменорее (скудным и редким менструациям), с за­держками от 10 до 35 дней. Напротив, у пациенток, для которых оказалась эффективной психотерапия, в 67% случаев наблю­дался регулярный менструальный цикл практически с момента его восстановления.

Выводы: Таким образом, краткосрочная психодинами­ческая психотерапия является высокоэффективным и патогене­тически обоснованным методом лечения больных с вторичной нормогонадотропной функциональной аменореей раннего реп­родуктивного возраста, сравнимым по эффективности с при­менением антидепрессантов из группы СИОЗСН и достоверно превосходящим эффективность заместительной гормональной терапии. Однако результаты отдаленных наблюдений показы­вают достоверно более высокую (р<0,05) эффективность крат­косрочной психодинамической психотерапии в восстановлении регулярного менструального цикла в сравнении с применением антидепрессантов.

иОЗ

О Рн *

S|S

н5°

as?

H H m

В н

H H

Й5

4

о H и

95

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

кВи

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

6 Ч ^

£°о

ИНК

оой

О Рн *

«*°

i|@

н5 ° as?

H H m

Й W H H

о H и

4

96

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

&§!

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

И н •< Sum m В h

РОЛЬ МОРФОКОНСТИТУЦИИ

В ФОРМИРОВАНИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ

СДВИГОВ (ПОВЫШЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА)

В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ АТИПИЧНЫМИ

АНТИПСИХОТИКАМИ, БОЛЬНЫХ

С ШИЗОФРЕНИЧЕСКИМ СПЕКТРОМ

РАССТОРОЙСТВ

Буланов B.C., Горобец Л.Н.

ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России», Москва

Цель исследования: Выявить влияние морфоконститу-ции, как фактора предиспозиции на развитие повышения массы тела в период терапии атипичными нейролептиками.

Материал и методы исследования: 77 пациенток (средний возраст 29,5±7,9 лет) с диагнозами по МКБ-10: пара­ноидная шизофрения, приступообразно-прогридиентная форма F 20.1 - 40 (64,9%) чел.; параноидная шизофрения с непрерыв­ным типом течения F 20.00 - 25 (32,5%) чел.; шизоаффективное расстройство, смешанный тип F 25.2 - 12 (15,6%) чел. Средняя длительность заболевания составляла 5,2±3,8 лет. Пациентки находились на терапии атипичными антипсихотиками, сред­няя длительность терапии составляла 11,06±5,5 мес, от всех исследуемых было получено информационное согласие на участие в исследовании. Методы исследования: клинический, антропометрический.

Дизайн исследования. На момент обращения пациен­ток, принимающих атипичные нейролептики, с жалобами на повышение массы тела, проводилось антропометрическое ис­следование, которое включало: измерение массы тела и роста пациента, расчет ИМТ, определение типа морфоконституции (МК) по методике J.Decourt, J.M.Doumic, Кроме того, учиты­вались анамнестические данные пациенток и, прежде всего, данные о массе тела до назначения последнего курса терапии атипичным нейролептиком.

Результаты исследования. Было выявлено, что на­иболее часто с проблемой повышения массы обращались па­циентки с бисексуальный типом МК 23 чел. (29,9%), их масса до терапии была выше, чем в остальных группах, и составля­ла 71,2±18,3 кг (ИМТ 26,4±3,7кг/м1). После терапии их масса в среднем увеличивалась до 85,9±14,1 кг (ИМТ 31,9±4,1 кг/м1), а средняя прибавка массы тела была самой высокой по сравне­нию с другими морфотипами и составила 14,7±4,2 кг. На втором месте по частоте встречаемости повышения массы тела был от­мечен инфантильно-маскулинный тип 16 чел. (20,8%), где масса тела до терапии составляла 60,6±10,2 кг (ИМТ 21,3±3,3кг/м1), а после терапии 71±8,4 кг (ИМТ 25,1±2,8 кг/м1). Среднее увеличе­ние массы тела за период терапии составило 10,1±3,2 кг. Частота развития повышения массы тела у пациенток с маскулинным типом МК была несколько ниже, чем в предыдущем типе МК, и составляла 12 чел. (15,6%). В данной группе масса тела до те­рапии составляла 68,1±12,4 кг (ИМТ 24,8±3,1кг/м1), после тера­пии - 79±8,1 кг (ИМТ 28,9±2,2 кг/м1) среднее увеличение массы тела составило 10,9±2,7 кг. Таким образом, выраженность по­вышения массы тела у пациенток с маскулинным типом МК занимает вторую позицию. Следующим по частоте повышения массы тела является инфантильный тип 11 чел. (14,2%). Данный тип конституции характеризовался изначально более низкой массой тела до терапии 53,5±5,4кг, (ИМТ 18,9±2,0кг/м1). После терапии масса тела увеличилась до 58±9 кг, (ИМТ 20,7±1,8 кг/ м1) и среднее увеличение массы тела составило 5,3±2,9 кг. Реже повышение массы тела наблюдалось у пациенток с гипергини-ческим, евнухоидным и условно-пропорциональным типами МК. Так в группу пациенток с гипергиническим типом вошло 5 чел. (6.5%) масса до терапии 63,5±5,6 кг (ИМТ 22,9±1,9кг/м1) после терапии 77,2±6 кг, (ИМТ 27,5±3,8 кг/м1) среднее увеличе­ние массы тела составило 10,0±6,2 кг. При этом стоит отметить,

что несмотря на низкую встречаемость гипергинического типа при повышении массы тела, выраженность антропометричес­ких показателей находится на уровне показателей пациенток с маскулиннным и инфантильно-маскулинным типом МК. Для пациенток с евнухоидным типом МК характерны низкие пока­затели встречаемости - 5 чел. (6.5%), а так же выраженности - 59,2±4,7 кг, до начала терапии (ИМТ 19,9±2,2кг/м1) и 67,2±4,4 кг, (ИМТ 22,5±2,4 кг/м1) после терапии. Среднее увеличение массы тела составило 6±3,4 кг. По своим характеристикам ус­ловно-пропорциональный тип незначительно отличается от предыдущего типа МК, встречаемость 5 чел. (6,5%) масса тела до терапии 62,2±4,4 кг, (ИМТ 23,4±3,1кг/м1) после терапии 66,4±4,6 кг, (ИМТ 24,6±3,3 кг/м1) среднее увеличение массы тела составило 4,2±2,1 кг.

Выводы: таким образом, антропометрическое ис­следование показало повышение массы тела на фоне терапии атипичными антипсихотиками; были выявлены наиболее уяз­вимые типы МК (бисексуальный, инфантильно-маскулиннный, маскулинный), в то время как пациентки с другими типами МК оказались менее уязвимы в отношении проблемы повышения массы тела.