Раздел 6. Психические расстройства в детском возрасте

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ

К ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

С РЕЧЕВЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ

Абрамов К.В., Панкова О.Ф.

Москва

Известно, что церебральные параличи остаются одной из важнейших проблем современной медицины, не­смотря на ее достижения. В настоящее время точных дан­ных о количестве инвалидов с ДЦП и его последствиями в России нет. По данным К.А. Семеновой (2007), заболевае­мость ДЦП среди подростков от 15 до 18 лет в течение де­сятилетия с 1992 по 2002 гг. увеличилась более чем в 3 раза. Учитывая характер и тяжесть патологии, ДЦП является од­ной из главных причин детской инвалидности. Это порождает целый ряд этических, социальных и экономических проблем, уровень решения которых является одной из важнейших харак­теристик современного общества. Если целью реабилитации инвалидов, имевших нормальное детство и потерявших трудос­пособность после 16-18 лет является их реабилитация, то есть интеграция в общество, то применительно к детям-инвалидам, в том числе вследствие ДЦП, речь должна идти об абилитации - системе лечебно-педагогических мероприятий, имеющих це­лью предупреждение и лечение у детей раннего возраста, еще не адаптировавшихся к социальной среде, тех патологических состояний, которые приводят к стойкой утрате возможности трудиться, учиться и быть полезным членом общества. Все дети с церебральными параличами, независимо от уровня интеллек­туального развития, способны существенно развивать свои возможности при соответствующем лечении, физической реа­билитации и логопедической коррекции. Анализ литературных данных позволяет сделать вывод о том, что моторное, познава­тельное и речевое развитие у детей с ДЦП не просто задержа­но в темпе, а качественно нарушено на каждом этапе. Поэтому важнейшим фактором успешного развития ребенка является наиболее раннее начало грамотно выстроенной индивидуально обусловленный системы коррекционной работы.

Доказано, что современные методики, применяемые у больных с ДЦП, имеют достаточно высокую эффективность при абилитации больных, начинающейся в возрасте от несколь­ких недель до двух лет. В этих случаях у 60-80% больных уда­ется добиться разной степени восстановления двигательных и речевых функций, что дает им возможность обслуживать себя, получать образование, участвовать в трудовой деятельности и социальной жизни, иметь семью и полноценное потомство. Возможности восстановительного лечения традиционными ме­тодами детей, которым такое лечение не проводилось и которые стали инвалидами к 4-10 годам, значительно меньше.

Основой коррекционной работы при ДЦП является комплексная помощь, включающая медицинскую, психоло­гическую, педагогическую, логопедическую и социальную, направленная на обеспечение максимально полной и ранней социальной адаптации, общего и профессионального обучения. В сфере медицинской помощи, наряду с неврологом, ортопедом и другими специалистами, важнейшая роль должна принадле­жать врачу-психиатру Многие дети с церебральными паралича­ми имеют нормальный, или выше среднего уровень интеллекта, но при том испытывают выраженные сложности в общении и соответственно в социальной адаптации. На грубую органичес­кую патологию неизбежно наслаивается воздействие социаль­ных факторов, оказывающих психотравмирующее действие. В частности, в связи с переживанием чувства неполноценности, у ребенка возникают психогенные реакции, которые в случае гиперкомпенсации формируются в двух направлениях: пассив­но-оборонительном и агрессивно-защитном. В результате дви­гательная недостаточность в сочетании с рядом сопутствующих ей факторов может приводить к формированию патологических свойств личности по дефицитарному типу по В.В. Ковалеву.

Целью настоящего исследования явилось изучение реально существующей системы оказания комплексной помо­щи детям, страдающим ДЦП, на примере г.Москвы. На базе од­ного из филиалов Главного бюро МСЭ по г. Москве нами было изучено 300 пациентов. Все они являлись инвалидами по ДЦП. В качестве сопутствующей патологии выступали речевые рас­стройства: у 72% пациентов в виде специфического расстройс­тва речевой артикуляции (F 800), у 14,7% - специфических расстройств речи и языка, включая алалию(Е80), у 13,3% - дру­гие расстройства речи (F808). Официально диагноз умственной отсталости был выставлен у 45 пациентов (15%), однако данные психического статуса на момент осмотра и анализ анамнести­ческих сведений позволяют говорить о гораздо большей рас­пространенности умственной отсталости у детей-инвалидов с ДЦП. В большинстве случаев врачи, начиная с раннего детства и до 5-летнего возраста больных предпочитают ограничиваться диагнозом задержки психического развития.

Что касается обращаемости родителей или законных представителей больных детей за специальной помощью, то выявленные показатели свидетельствуют о крайне неблагопо­лучном положении. Если у невролога и хирурга-ортопеда прак­тически все дети наблюдались с раннего возраста, начиная от

169

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

кВи

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

6 Ч ^

£°о

4нл pqhM н и < <-J <: S2

Й ^ s^

2 о ^ Ё « -

Гч ^U ^

И н ■—

ь=1

н *

н и

в

170

н н 1-1

о

н и « о

и

Н в"

В Е

8 В

и В

о н

s ^л 5

SHS

доя >■ <: В

им В" «и о

S'B" й s з

Нв§

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

H в < Sum m В h

нескольких недель или месяцев, то обращение за консультацией к психиатру отмечено лишь в 40% наблюдений. Причем пер­вичное обращение в возрасте до года было у 7% пациентов, от года до трех лет - у 22%, с трех до пяти лет - у 5% и у 6% после пяти лет. Несколько чаще было обращение к психологу - всего в 57% наблюдений. Более благоприятную картину, на первый взгляд, оставляла логопедическая помощь больным, 79% из которых обращались к логопедам. Однако раннее обращение (до года) имело место лишь в 22% наблюдений, в 48% - от года до трех, 10% - после трех-пяти лет. Сами занятия также харак­теризовались нерегулярностью или прекращением, ввиду их неэффективности.

Одной из главных причин подобного отношения к кон­сультации врача-психиатра и необходимой при этом терапии явилось опасение родителей детей с ДЦП, что будет выставлен диагноз умственной отсталости. Все это, в конечном итоге, не­благоприятно сказывалось на абилитационных возможностях, касающихся различных сфер психики (когнитивной, эмоцио­нально-волевой), психического развития в целом и возможнос­тях социальной адаптации.

Таким образом, проведенное исследование выявило неблагополучное положение с оказанием необходимой психо­лого-психиатрической и логопедической помощи детям с ДЦП, имеющим речевую и психическую патологию. Все это требует совершенствования организации помощи таким детям на базе научно обоснованных рекомендаций, с которыми должны быть, как можно раньше, ознакомлены родители больных детей, а также врачи-педиатры и неврологи, наблюдающие пациентов с данной патологией с раннего возраста.

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА В ШКОЛЕ

Агеева И.А., Коржова О.А., Киселева О.В., Лысенкова И.А.

Кыргызско-Российский Славянский Университет, г. Бишкек, Кыргызская Республика

По мнению исследователей, психопрофилактика явля­ется важнейшим компонентом психологической службы сис­темы образования. Ряд научных школ и обществ психологов в различных странах считают целесообразным рассматривать психологическую службу в школах как службу профилактики психического здоровья, поскольку школа имеет доступ к боль­шому количеству детей в течение длительного времени и, та­ким образом, у школьных психологов и педагогов появляются значительные возможности влиять на социальное и эмоцио­нальное развитие детей.

Основной задачей профилактической работы в системе службы практической психологии образования является пре­дупреждение нервно-психических нарушений у учащихся, ро­дителей и педагогов. Однако в настоящее время о превентивной работе как реальности можно говорить только в отдельных слу­чаях и с большой долей условности. Как правило, превентивная работа упоминается только в связи с детскими правонарушени­ями и отклонениями в развитии. В то же время опыт близких к образованию оздоровительной (медицинской) и социально-пе­дагогической практик показывает, что без развернутой, масш­табной организации такой деятельности невозможно добиться эффективных результатов. В связи с этим исследователи отме­чают, что важнейшей задачей службы практической психоло­гии образования является проведение психопрофилактической работы не только с отдельными детьми или «группами риска», но и на уровне образовательной среды в целом.

В связи с вышесказанным целью данной работы являет­ся представление структуры психопрофилактической програм-

мы, разработанной нами на основании данных, полученных в ходе исследовательской работы в школьной системе.

Мы считаем, что в школе необходима систематическая работа в области психопрофилактики, причем она должна на­чинаться в младших классах и заканчиваться в выпускных, и проводиться с учетом психологических особенностей разных возрастных периодов, и должна опираться на фундаментально разработанную методологию на основании проведенных иссле­дований. Такой подход необходим в связи с тем, что если свое­временно не скомпенсировать донозологические проявления нарушений эмоций и поведения у учащихся, то эти нарушения могут стать почвой для развития тех или иных психических, или психосоматических заболеваний, в том числе девиантного поведения и наркозависимости.

На наш взгляд, психопрофилактика должна быть ори­ентирована в первую очередь не на предупреждение возник­новения нервно-психических расстройств, а на формирование личностной гармонии. Предложенная нами психопрофилакти­ческая модель, направленная на реорганизацию взаимоотноше­ний между подсистемами «учителя», «учащиеся», «родители» и внутри подсистем в школьной системе, что, собственно, и явля­лось целью психопрофилактической программы, адаптирована к реальным условиям школы и позволяет проводить эффектив­ную профилактическую работу в привычных для учащихся, учителей и родителей учащихся условиях, не отрывая их от образовательного процесса.

Основой для разработки психопрофилактической про­граммы послужил системный, интегративный и полисубъект­ный подходы, а также следующие принципы: принцип единства диагностики и коррекции, принцип приоритетности патогене­тической психотерапии, деятельностный принцип коррекции, принцип учета возрастно-психологических и индивидуальных особенностей.

Содержание системной интегративной психопрофи­лактической программы определялось выявленной структурой эмоциональных состояний у учащихся и учителей, а также использованием родителями учащихся неконструктивных стратегий воспитания, которые и обусловливали этапность в процессе взаимодействия, как с учителями, так и с учащимися и их родителями.

Данный подход предусматривает возможность выбора оптимального темпа прохождения этих этапов и учета индиви­дуальных особенностей индивида, за счет проводимого психо­логом согласования с ним целей и задач каждого этапа, а также обсуждения с индивидом выбора используемых методов тера­пии и результатов, достигаемых на каждом этапе.

Нами были выделены следующие этапы работы: «При­соединения», «Когнитивно-поведенческий», «Терапевтичес­кий», «Заключительный».

На этапе "Присоединения" очень важно, чтобы индивид чувствовал себя в безопасности во время работы с психологом, что достигалось использованием положений гуманистического подхода. Согласно гуманистическому подходу психолог входит в такой контакт с индивидом, который воспринимается им не как лечение и изучение его с целью диагностики, а как глубо­ко личный контакт. Очень важно на этом этапе психологу быть недирективным.

На этом этапе основными методами работы явля­лись: 1 - участие в педсоветах; 2 - проведение тематических семинаров-тренингов и обучающих семинаров; 3 - проведе­ние психологического консультирования (индивидуального и группового).

На этом же этапе проводилась психодиагностика уча­щихся и их родителей, а также учителей.

Второй этап "Когнитивно-поведенческий" направлен на развитие навыков самопознания, саморегуляции, общения и межперсонального взаимодействия, основой которого был ког-нитивно-бихевиоральный подход. Однако и на этом этапе мы

опирались на положения гуманистической психологии. На этом этапе одним из основных методов работы был тренинг, стиму­лирующий личностный рост, с использованием видеообратной связи.

При разработке социально-психологического тренинга (СПТ) использовались техники и приемы, применяемые в раз­личных психологических и психотерапевтических школах: в большей степени когнитивно-поведенческой направленности, а также с опорой на методологию гуманистического и психоди­намического подходов.

На третьем этапе "Терапевтическом" основой для проведения психотерапии как индивидуальной, так и группо­вой, являлась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Л.-о. (р.) п. Именно трехчленная структура Л.-о. (р.) п. также позволяет использовать поэтапную смену домини­рующих теоретических подходов и соответствующих им ме­тодических приемов при работе с конкретным индивидом или психотерапевтической группой.

Л.-о. (р.) п. по своей сути, скорее психодинамическая, однако также активно ассимилирует идеи гуманистической психологии, фиксирующей внимание на интегрирующем эмо­циональном переживании и атмосфере психотерапевтического воздействия. Для закрепления когнитивных и эмоциональных изменений в Л.-о (р.) п. используются принципы и методы пове­денческой психотерапии.

На четвертом этапе «Заключительном» обсуждалось дальнейшее взаимодействие учащихся, учителей и родителей учащихся с психологом.

Подводя итоги, можно сказать, что предложенная нами психопрофилактическая модель, направленная на реорганиза­цию взаимоотношений между подсистемами "учителя", "уча­щиеся", "родители" и внутри подсистем в школьной системе, адаптированная к реальным условиям школы, позволяет прово­дить эффективную профилактическую (в том числе и психокор-рекционную, и психотерапевтическую, и консультативную) работу в привычных условиях для учителей, учащихся и роди­телей учащихся, не отрывая их от образовательного процесса.