Бригадный подход в организации работы психотерапевтического отделения

Савельев В.П., Сгибов В.Н., Орлов В.В., Декало Е.Э.

ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова»НПЦ «Психотерапия», г. Пенза

Задачи совершенствования лечебно-диагностической, профилактической, реабилитационной психотерапевтичес­кой помощи населению находится в центре внимания специ­алистов в области пограничной психиатрии и организации психиатрической помощи. На современном этапе все большее внимание уделяется биопсихосоциодуховной модели изучения дезадаптивных состояний и психокоррекцилонных механизмов, рассматриваемых на различных уровнях и подсистемах взаи­модействий, в т.ч. бригадных взаимодействий. В рамках этого направления с 2010 г. в Пензенской ОПБ им. К.Р.Евграфова рабо­тает психотерапевтическое отделение «Центр реабилитации».

Основными направлениями деятельности психотера­певтического отделения являются: изучение нозологических особенностей невротических состояний, совершенствование и

изучение эффективности различных систем комплексной тера­пии с использованием современных медико-психологических программ, поиск инновационных стратегий улучшения психо­лого-психиатрической помощи различным группам населении. Базисным механизмом организации является пропагандируе­мая методология многоуровневого сотрудничества: лечебно-диагностического, научно-методического и технологического единства, интеграция психологической и социальной помощи в традиционную медицинскую модель помощи пациентам, ак­тивная разработка бригадной полипрофессиональной модели оказания психотерапевтической помощи, совершенное оснаще­ние психотерапевтического отделения.

Совершенствование технологии «мгновенной мно­гофункциональной диагностики» благодаря приобретению новейшего лечебно-диагностического оборудования расши­ряет возможности более качественно и в более короткие сро­ки оказывать медицинскую психотерапевтическую помощь в скрининговой диагностической системе: Диагностический комплекс «Гемодин» позволяет оценить состояние нервной и сердечно-сосудистой системы пациента в течение 40-50 сек. на основе метода осциллометрии высокого разрешения и оп­ределить риск развития сердечно сосудистых осложнений, прогнозировать заболевание и простроить профилактическую программу; «АМП» - медицинский прибор, позволяющий без взятия крови, а путем наложения сверхчувствительных элект­родов на биологически активные точки тела получить данные о 117 показателях: формулы крови, водного обмена, состоянии ферментативной и иммунной системы и т.д. Прибор подсказы­вает лечащему врачу направления дальнейшего углубленного обследования, дает перечень возможных заболеваний, при ко­торых встречается данная патология.

Современные реабилитационные системы позволяют совершенствовать структуризацию антистрессовых механиз­мов релаксационных программ психотерапии: «Аутогравита-ционный комплекс с компьютерным управлением «Грэвитрин» - уникальное тренажерно-гравитационное устройство для проведения реабилитации пациентов с сочетанной патологи­ей вертеброгенного и психогенного характера; используется в сочетании с массажем, физиотерапией, мануальной тера­пией; «Комната целебного климата» оборудована соляным фильтром с природной ионизацией воздуха, используется в терапии заболеваний бронхо-легочной системы, аллергичес­ких состояний, вегето-сосудистой дистонии, невротических расстройств; комплекс для проведения телесной терапии «Кедровая бочка» помогает избавлению от синдрома «хрони­ческой усталости», очищает организм от шлаков и токсинов, снимает мышечное переутомление, восстанавливает и укреп­ляет нервную систему, применяется в лечении невротических расстройств при нарушениях сна; программно-аппаратный резонансно-акустический реабилитационный комплекс ПРАК особым образом оборудованное помещение с комплектом специальной аудиовизуальной аппаратуры с компьютерным программным управлением: основным терапевтическим компонентом комплекса ПРАК является генератор резонан­сно-акустических колебаний - звуковых волн с особыми па­раметрами, которые позволяют воздействовать на различные органы и нервную систему пациентов за счет индукции инт-ракраниальных биений.

Система высокотехнологичных технологий в рамках организационной работы психотерапевтического отделения включена в комплексную психотерапевтическую систему: нейрофизиологические комплексы свето-звуковой терапии используют более 100 программ, направленных на релаксаци-онно-медитационные задачи; широко используются физиотера­певтические, телесно-ориентированные комплексы.

Базисная стратегия организации работы психотерапев­тического отделения - целевая индивидуализация процесса лечения на основе глубинной психологической коррекции лич-

ностных механизмов, приводящих к дезадаптации: использу­ются интегративные экспериментальные психотерапевтические программы, включающие методы суггестивной психотерапии (транзактного анализа) и когнитивно-поведенческой психо­терапии, показавшие высокую эффективность, определяют методологию программ вмешательства и «подбирают» допол­нительные методики (выражения творческого потенциала в рамках арт-терапии; телесно-ориентированные релаксацион­ные методики).

Одним из основных направлений психотерапевтичес­кой работы является проведение сеансов группового и эрик-соновского гипноза, направленного на гармонизацию работы сознательных и бессознательных элементов психики. Основой транзактного анализ является модель эго-состояний и концеп­ция сценария жизни: личные изменения рассматриваются с точки зрения модели решений. В основе всей терапии лежит убеждение в психокоррекционной пластичности и изменяе­мости ранних решений и выборов: при этом клиент и терапевт несут взаимоответственность за достижение целей, которые направлены на обеспечение выхода из сценария и достижения автономии. Главной целью экспериментальной программы транзактной психотерапии психотерапевтического отделения является изменение личности, уровня осознания проблем и понимания причинных механизмов: осознание не рассматри­вается, как конечная цель, а представляет собой инструмент для изменения личности в процессе знакомства с возможнос­тями решения, выбором варианта и активных стратегий по его реализации.

Основой изучения и планирования психокорекционных направлений в применении экспериментальной программы отделения по внедрению когнитивно-поведенческой психоте­рапии становятся индивидуальные стили переработки инфор­мации, процессы формирования на их основе иррациональных систем мышления и поведения, эмоционально-мотивационные и психосоматические взаимосвязи, проявляющиеся на раз­личных этапах формирования невротических состояний. Ре­зультаты исследования данных стилей относительно процесса лечения больных невротическими расстройствами позволяют направленно формировать стратегии медико-психологическо­го воздействия: введение понятия «когнитивно-поведенческие стили» позволяют определить классификационную детализа­цию и типологию психокоррекционных направлений когнитив­но-поведенческих методов и структур.

В целях совершенствования лечебно-профилактичес­кой деятельности отделения в области применения и исследо­вания эффективности современных методов психотерапии и внедрения психолого-психиатрического научно-практического комплексного подхода, на базе отделения создана эксперимен­тальная Клинико-психологическая исследовательская лабора­тория, функциями и задачами которой являются:

35. Научно-исследовательская - подготовка и проведе­ние исследований особенностей заболевания и эффективности программы психотерапии: разработка, внедрение программ психотерапии, психокоррекции, реабилитации, изучение их эффективности, создание системы изучения перспективных на­правлений развития проводимых мероприятий, с дальнейшей коррекцией лечебно-диагностического процесса.

36. Информационная - привлечение внимания специ­алистов к наиболее актуальным проблемам и перспективным медико-психологическим направлениям

37. Образовательная - подготовка и внедрение обра­зовательных программ диагностики, лечения, реабилитации, психопрофилактики.

38. Координационная - установление контактов, взаимо­действие с другими организациями.

39. Психопрофилактическая - подготовка программ для работы с группами населения в области профилактики психи­ческого здоровья.

Основными направлениями работы лаборатории на данном этапе являются: Разработка «интегративной модели невротического дефекта»; Исследование саногенетических ме­ханизмов адаптации и реабилитации, включение в программу психотерапии; Исследование индивидуально-типологических особенностей личности и поведения пациентов, определение специфики и условий эффективности психотерапевтического процесса (модальности, направлений, индивидуально-груп­повых форм и т.п.); Внедрение лечебно-реабилитационной программы с применением методов КИТ, исследование эффек­тивности на разных группах больных; Разработка образователь­ной программы с самомотивацией пациентов с использованием «психотерапевтических тетрадей».

В организации работы отделения особое внимание уде­лено психопрофилактическим программам и междисциплинар­ным проектам совместной работы с различными организациями области. Разработаны и внедрены: программа «анти-стресс» для различных групп населения, психокоррекционные тренин­ги для работы с родственниками пациентов, психопрофилакти­ческие программы для работы с детьми и молодежью в средних и высших общих и специализированных учебных заведениях, организованы «женские тренинги» для работы с целевыми за­просами (с беременными женщинами по психопрофилактике нервоно-психических послеродовых нарушении; программы работы созависимыми женщинами по повышению адаптации и решению проблемных ситуаций), создан «клуб выписанных пациентов», «арт-терапевтическая гостиная». Активное сотруд­ничество с различными общественными организациями (об­ластная библиотека им. Лермонтова, издательский дом «Сура», встречи и беседы со священнослужителями, проведение встреч с выдающимися деятелями искусства Пензенской области) во многом способствует расширению доступных пациентам пси­хотерапевтического отделения культурно-досуговых мероп­риятий и полностью оправдывает биопсихосоциодуховную модель оказания психиатрической помощи.

«Центр реабилитации» психотерапевтического отделе­ния совместно с клинико-психологической исследовательской лабораторией строят свою работу на принципах преемственнос­ти. Соединение основных направлений работы клинико-психо­логической лаборатории и психотерапевтического отделения позволило осуществить реструктуризацию бригадного подхода и создание новой системы взаимодействий внутри самой брига­ды, а так же создание научно-практического базы.

Благодаря реструктуризации организованных направ­лений психотерапевтического отделения №3 ПОПБ им. К.Р Ев­графова достигнуты следующие цели:

• интеграция психологической и социальной помощи в традиционную медицинскую модель помощи пациентам,

• повышение комплаентости, что значительно повыша­ет эффективность лечения, укрепление самомотивирующих ус­тановок пациента и сождание определенного климата доверия «врач-пациент»;

• активная разработка бригадной модели оказания психотерапевтической помощи, внедрение в практику принци­пов и создание организационных условий по взамодействию специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь; проведение «совместных обходов», с участием заведующего отделением, врачей, медицинских психологов, медицинских сестер; организация практики «ведение пациент» от момента поступления до его выписки бригадой психотерапевта, меди­цинского психолога, физиотерапевта, специалиста по соци­альной работе с целью проведения системной психотерапии индивидуальной направленности;

• совершенствование психодиагностической системы: расширение нозологической структуры с включением опре­деления ведущего патопсихологического симптомокомплек-са и индивидуального «когнитивно-поведенческого стиля» пациента;

-	<
	со
2	<
ч	и
и	^
«	<
о	fct
и	о
и	1-4
£	(N1 о
н	(N1
Рч	Й=|
н	Рч
■<	ш
в
н
и	о
в	"О
«	V
	2
<
РО
н
и
<
1-4
Рч
о

35

н н

ни

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

иВ* SHS

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В «и о

S'B" й S 3

мйо

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

иВЯ

gel

кИ«

6 ч ^

й=| " Р

И Н < m В я

-	м-Ч <
	со
2	<
ч	и
и	t^
н	<
о	fct
и	О
и	Мч
£	О
н	(N
Рч	Й=|
н	См
<:	ю
н
в
и	о
в	fri
«	V
	2
<
РО
н
н
<:
1ч
ем
О

36

н н

41

о

н и « о

и

В Е 8 В о н

SHS go's

^ < в

э°Вг

им а/ «и о

S'B~

й s я

ИЯО

5 2 ем оВгВ

s"a

К. щ Л к ^ U

<'£%

osg g S1

К М и

6 ч ^

IP³ й=| " р

<;sm

wp<

Ыб&

"HP gg>:

Sow

m В к

• избавление от «стигматизации» самих врачей-психи­атров и их пациентов;

• улучшение качества лечения амбулаторных и стацио­нарных больных с одновременным уменьшением сроков этого лечения.

Эффективность программ психотерапии системно изучается, направления и методологии совершенствуются: в качестве оценки эффективности используются современные стратегии исследования, среди которых: изучение Качества жизни пациентов, уровня осознания психологических меха­низмов заболевания, сиптомологических нозологических ха­рактеристик, функциональных структур, уровни адаптации и психо-социального функционирования пациентов, изменение отношения к заболеванию и лечению.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ анализ

РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ

ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Садыкова Э.М., Идрисов К.А.

Кафедра психиатрии и наркологии Чеченского государственного университета, г. Грозный

В настоящей статье рассмотрены основные тенденции распространенности психических расстройств среди населения Чеченской республики (ЧР). Анализ проведен на основе данных ежегодных статистических отчетных форм «Сведения о заболе­ваниях психическими расстройствами и расстройствами пове­дения» (ф№10,ф №36) за период с 2005 по 2011 гг

В 2005 г. доля больных, с впервые установленным диа­гнозом психического заболевания составила 3,5%, от всего числа больных. В 2011 г. этот показатель значительно вырос и составил 7,6%.

Абсолютное число больных с впервые в жизни уста­новленным диагнозом психического заболевания в 2008 г. со­ставило 617 человек, показатель заболеваемости психическими расстройствами составил 51 на 100000 человек населения, более чем в два раза превысив показатель 2005 г. В 2011 году отмеча­ется снижение этих показателей.

Общее число больных с психическими расстройствами составило 608 человек, из них 170 человек, больные шизофре­нией. Показатель заболеваемости шизофренией составил 13.0 на 100 000 населения. Следует отметить тот факт, что в 2011 г., общий показатель психозов и состояний слабоумия снизился, между тем как уровень психических расстройств непсихотичес­кого характера значительно увеличился. В 2008 г., абсолютный показатель психических расстройств непсихотического харак­тера составил 5.0 на 100 000 населения, в 2011г., этот показатель составил 18,6 на 100 000 населения. В основном это связано с повышением уровня организации психиатрической помощи, улучшением выявления больных и качества оказываемой пси­хиатрической помощи.

В структуре заболеваемости психозами и слабоумием у взрослых 170 (59,4%) случаев занимали шизофренические расстройства: собственно шизофрения 122 случая; шизотипи-ческие расстройства - 28 случаев; шизоаффективные психозы - 19 случаев; при этом 92% всех случаев шизофренических рас­стройств приходится на возрастную группу 20-39 лет.

По данным обследования стационарного контингента больных в РПНД за 2011 год было госпитализировано 482 че­ловека, из которых у 292 (60%) диагностирована шизофрения. Общие закономерности распределения форм течения сводились к тому, что наибольшая доля приходится на приступообразно-прогредиентную форму (62,8%), а также на приступообразную форму с умеренной прогредиентностью (32,4%), малопрогре-

диентная форма встречается наиболее редко (5,1 %), а тяжелое непрерывное течение составляет 28,7%. Средняя длительность пребывания больных в стационаре колеблется в промежутке от 60 до 120 дней. Длительность средней ремиссии за 2011 год составляет 2-6 месяцев. Количество повторных обращений для госпитализации составляет: мужчины-17%, женщины- 22%.

Статистические различия заболеваемости шизофрени­ей среди мужчин и женщин показали, что доля женщин соста­вила (119) 41%, мужчин (173) 59%, Таким образом показатель учтенной болезненности шизофренией среди мужчин в 2011 г. несколько превышает аналогичный показатель среди женщин, что возможно, отражает общую тенденцию связанную с тем, что содержать и контролировать мужчин в состоянии деком­пенсации вне стационара значительно труднее, чем женщин.

Основной контингент больных приходится на возраст­ную группу 25-35 лет-30,9%; 18- 25 лет- 24%; 35-40 лет-15,2%; 45-50 лет-9,5 %; 50-55 лет-2,8%; 55 лет и выше-1,2%.

Для анализа распространенности наиболее тяжелых случаев изучены показатели инвалидности и ее структуры. Установлено, что 45,5 % являются инвалидами. Из которых, инвалиды первой группы - 7%, инвалиды второй группы бес­срочно- 8,2%, инвалиды второй группы- 86,4%. Не инвалиды составили 54%, от общего контингента больных.

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ

СТАЦИОНАРЕ

Семенова Н.В.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский

психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева,

Санкт-Петербург

Контроль качества в медицине, в том числе в психиат­рии, приобретает все большее значение. Целью исследования явилось изучение качества стационарной психиатрической по­мощи. Инструментом, позволяющим количественно оценивать качественную сторону процесса оказания медицинской помо­щи, послужила специально разработанная «Карта экспертной оценки лечения пациента в психиатрическом стационаре», ко­торая состояла из блоков, отражающих сбор информации о па­циенте, диагностические исследования, лечебные мероприятия и качество оформления медицинской документации.

Экспертная оценка проведена на материале 300 стацио­нарных историй болезни взрослых пациентов. Среди пациентов, чьи истории болезни были подвергнуты экспертной оценки, было практически поровну мужчин (50,7%) и женщин (49,3%). Сред­ний возраст пациентов составил 45,8 ± 2,12 лет. Самому младше­му пациенту было 18 лет, самому старшему - 89 лет. Из общего числа всех пациентов 18 человек (6%) составили недееспособные пациенты, а 16 (5,3%) - случаи недобровольной госпитализа­ции в психиатрический стационар. Из общей группы больных 91% составили пациенты с психическими расстройствами, а 9% - больные наркологического профиля. По диагностическим группам пациенты распределились следующим образом: шизоф­рения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-F29) - 148 человек (49,3%); деменции различной этиологии (F00-F02) - 75 человек (25%); алкогольные психозы (F10.4-F10.5) - 27 (9%); орга­нические психические и поведенческие расстройства (F06-F07) - 23 (7,7%); умственная отсталость (F70-F79) - 17 (5,7%); аффек­тивные расстройства (F30-F39) - 10 (3,3%).

Оценка медицинской документации по разделу «Сбор информации о пациентов» оказалась достаточно высокая - «от­лично». Практически во всех историях болезни были представ­лены существенные данные по анамнезу жизни и заболевания, имелись копии медицинских сведений из амбулаторной служ­бы, из психиатрических стационаров, прилагались копии доку-

ментов, подтверждающих статус опекуна для недееспособных больных. Замечания по разделу «Сбор информации о пациен­тов» (недостатки сбора объективного анамнеза) имелись лишь в 2 случаях (0,7% экспертируемых документов), оба случая были связаны с первичными госпитализациями в ДПБ.

Оценка по разделу «Диагностические исследования ока­залась на нижней границе оценки «хорошо». Почти 90% исто­рий болезни получили замечания по разделу «Диагностические исследования»: отсутствие повторных анализов (64,6%), плано­вых консультаций специалистов при поступлении - терапевта (24,6%), невролога (33,8%), окулиста (56,9%), гинеколога (20%), отсутствие инструментального обследования (70%). Среди при­чин, обусловливающих невыполнение нормативов по разделу «Диагностические исследования», можно выделить следующие: нехватка медицинской диагностической техники для проведе­ния исследований; отсутствие взаимодействия с другими меди­цинскими учреждениями, такую технику имеющими; дефицит внутренней организационно-распорядительной документации, регламентирующей объем и срок выполнения диагностических исследований и процедур; недостаточный внутренний контроль выполнения диагностических мероприятий.

Оценка по разделу «Лечебные мероприятия» оказа­лась на уровне «хорошей». Эффект от проводимой терапии был полностью отражен в 66,3% историй болезни. Соответствие терапии выставленному диагнозу отмечено в 95,3% истории болезни, соответствие клиническим рекомендациям - в 75,3% случаев. Комбинации назначаемых лекарственных препара­тов признаны рациональными в 73,7% случаев. Однако важно подчеркнуть, что примерно четверть пациентов получали ме­дикаментозное лечение в стационаре, не соответствующее ут­вержденным нормативным рекомендациям и не отвечающее критериям рациональной психофармакотерапии.

Основные замечания по этому разделу были следу­ющие: назначение трех и более препаратов одной группы (преимущественно нерациональные сочетания типичных ней­ролептиков в таблетированной и пролонгированной инъекци­онной форме), полипрагмазия, нерациональные комбинации типичного и атипичного нейролептика, отсутствие сосудистой и нейрометаболической терапии при наличии показаний, от­сутствие или несвоевременное назначение антидепрессантов при наличии показаний.

Общая оценка по разделу «Оформление медицинской документации» оказалась самой низкой - на уровне «удовлет­ворительной». 89% историй болезни получили замечания по оформлению и качеству ведения записей. Треть всех нарушений пришлось на оформление комиссионного осмотра на выписку. В частности, в записях отсутствовало описание динамики со­стояния больного на фоне лечения, не был описан психический статус при выписке, не был сформулирован заключительный диагноз или отсутствовало его обоснование, отсутствовали рекомендации. Также значительное количество замечаний было сделано в адрес сроков дневниковых записей: описания статусов больных, находящихся на общем режиме, делались лечащими врачами не чаще чем через 7 и даже через 10 дней, дневниковые записи больных, находящихся на I режиме (стро­гий надзор), делались реже, чем в три дня.

Неинформативные, скудные, формальные статусы и дневниковые записи были отмечены в 24,3% от общего числа экспертируемых документов. Дефекты оформления комисси­онного осмотра при поступлении больного были выявлены в 21,3% историй болезни: формальное описание статуса пациента, несоответствии описываемого статуса пациента устанавливае­мому диагнозу, отсутствии обоснования диагноза, отсутствии плана лечения, отсутствии комиссионного характера осмотра (заведующий отделением и лечащий врач являлись одним фи­зическим лицом). Дефекты оформления бланков согласия на госпитализацию и лечение были выявлены в 12,3% от общего числа экспертируемых документов.

Общая интегративная оценка по всем разделам соот­ветствовала «хорошей». Однако были выявлены следующие основные нарушения: недовыполнение плановых диагности­ческих нормативов; нерациональная психофармакотерапия (у четверти пациентов); острый дефицит реабилитационных ме­роприятий; отсутствие актуальной внутренней организацион­но-распорядительной документации, регламентирующей объем и срок выполнения диагностических исследований и процедур, а также требования к ведению медицинской документации; не­достаточный внутренний контроль качества ведения медицин­ской документации.

Указанные основные недостатки вполне могут быть ус­транены, с одной стороны, путем более четкой регламентации требований на административном уровне (информационные со­общения на общебольничных конференциях, издание соответс­твующих приказов и инструкций и т.п., усиление контроля со стороны заведующих отделениями, начмедов, создание группы экспертов по качеству, системой взысканий и поощрений за вы­явленные или отсутствующие нарушения и т.п.), а с другой - по­вышением уровня профессиональной компетентности врачей, проведением регулярных лекций, семинаров на тему современ­ных подходов и методов психофармакотерапии, психотерапии и реабилитации при различных психических расстройствах.

СОСТОЯНИЕ СЕТИ

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РФ